CC BY
91
Лекфя
Lecture
УДК 616.931-036.1-053.2 КОЛОСКОВА O.K., 1ВАНОВА Л.А., МАРУСИК У.1., БСЛАШОВА О.В., ГАРАС М.Н.
Буковинський державний медичний унверситет, кафедра педiатрil та дитячих iнфекцiйниххвороб, м. 4epHiBц
ОСОБЛИВОСТ ДИФТЕРИ У ДНЕЙ
Ускладнення. До ускладнень дифтери вщносяться дифтерiйна кардiопатiя, мiокардит, токсична полшей-ропат1я, метаболiчна енцефалопатя, набряк головного мозку, токсичний нефрозонефрит, iмунокомплексний нефрит, гостра ниркова недостатнiсть, шфекцшно-ток-сичний шок (1ТШ), синдром дисемiнованого внутрш-ньосудинного згортання кровi (ДВЗ-синдром), сер-цево-судинна недостатнiсть, дихальна недостатнiсть, полюрганна недостатнiсть. Неспецифiчнi ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмония.
Одним iз найбтьш небезпечних ускладнень при дифтери е серцево-судинна недостатнiсть. Так, озна-ками порушення циркуляци кровообiгу е:
1. Зниження систолiчного артерiального тиску та тдвищення дiастолiчного.
2. Пароксизмальний пульс (зменшення пульсово! амплiтуди пiд час вдиху).
3. Альтернуючий пульс (ршмчна змiна високого та низького систолiчного тиску) свiдчить про лiвошлу-ночкову недостатнють.
4. Тахiкардiя.
5. Кардюмегатя.
6. Поява додаткових 3-го та 4-го тошв серця, хоча вони можуть зустрiчатися у здорових дггей.
Iншi прояви кардiальноl недостатностi:
1. Застш у легенях та !х набряк, що супроводжують-ся диспное, тахшное чи !х поеднанням, жорстке дихан-ня, вологi хрипи та щаноз внаслiдок лiвошлуночковоl недостатностi.
2. Правошлуночкова недостатнiсть (рiдко зусщча-еться при дифтери): гепатомегалiя, асцит iз помiтним випинанням яремних вен.
3. Послаблення перифершно! перфузи (позитив-ний симптом «бшо! плями»), периферiйнi набряки на спинi, руках, шдшюрно-жировш клiтковинi та пери-орбгтальш набряки при право-лiвiй шлуночковiй недо-статностi.
4. Зниження дiурезу при лiвошлуночковiй недо-статностi внаслiдок зменшення нирково! перфузи.
5. Порушення свщомосп внаслiдок зниження церебрально! перфузи.
Для визначення порушення кровообiгу необхщно провести ряд додаткових дослiджень, таких як:
1. Рентгенолопчне дослщження органiв грудно! клiтки у фронтальнш i саптальнш проекцiях для визначення розмiрiв серця. Затримка рщини в легенях на рентгенограмi проявляеться перифокальною вуаллю та епiзодичним плевральним випотом.
2. Електрокардiографiчне дослiдження:
— збгльшення шлуночкiв 3i змiною електрично! по-зици серця, змша зубщв Р та Т, комплексу QRS;
— iшемiя мiокарда, вогнищевi пошкодження;
— метаболiчнi порушення в мiокардi на фонi гшо-глiкемii та гшокальщеми;
— аритми, у тому числГ i порушення провiдностi;
— кардюмюпатая.
3. Дослiдження газiв артерГально! кровi, наявнiсть респiраторного чи метаболiчного ацидозу.
4. Визначення рiвня електролтв у кровi (K, Na, Cl), кальцiю, магнiю, концентраций сечовини, креати-нiну для оцiнки стану нирок i виключення пренирково! азотеми.
5. Визначення центрального венозного тиску.
6. Облш добового балансу ргдини.
7. Ультразвукове дослiдження серця, перикарду, плевральних i черевно! порожнини на наявнють вгль-но! р!дини.
Невролопчш ускладнення в сучасних умовах у дггей зустрГчаються при середньотяжких та тяжких формах дифтери, найчастше у нещеплених.
Ураження нервово! системи можна тдроздшити на первинш, що виникають п1д впливом ди дифтершного токсину (полшейропати), та вториннГ, що зумовленi ускладненнями з боку нервово! системи при наявнос-та первинного ураження внутрГшнГх органiв та систем (серце, нирки), — гострГ порушення мозкового крово-о6Ггу (тромбози, емболи), метаболiчна енцефалопатiя, набряк головного мозку.
Залежно вГд часу розвитку невролопчних ускладнень з боку перифершно! нервово! системи розрГзня-ють раннi та пГзнГ полiнейропатГi. У патогенезi розвитку раннiх полшейропатш (1-2-й тиждень вГд початку захворювання) переважае ГнтоксикацГйний компонент. У патогенезГ пГзнГх полГнейропатГй (3-8-й тиждень та шзшше), що виникають пГсля затихання гострих мю-цевих запальних явищ i лГквГдаци штоксикаци, основна роль належить автоГмунному процесу, а саме — розвитку шфламацшно-демГелшГзуючо! полшейропати.
Адреса для листування з авторами: Колоскова О.К. E-mail: sunocher@ukr.net
© Колоскова О.К., 1ванова Л.А., Марусик У.1.,
Белашова О.В., Гарас М.Н., 2014 © «Актуальна шфектолопя», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Кшшчний перебiг неврологiчних ускладнень за-лежить вiд 1'х поширеноста, характеру змiн у нервовiй тканиш, iмунобiологiчних властивостей органiзму. Захворювання в бтьшосп випадкiв характеризуеть-ся прогредiентним перебiгом i тривалими клiнiчними проявами полшейропатй.
Несприятливий прогноз неврологiчних ускладнень оч^еться у випадках виникнення парезiв мiжребер-них м'язiв та м'язiв дiафрагми, поеднання висхiдного варiанту перебйу полiнейропатií з тяжкими формами мюкардиту та розвитку гострих порушень мозкового кровообйу.
Серед нефрологiчних ускладнень домшуе гострий токсичний нефроз. Безпосередне ураження токсином епiтелiю ниркових канальцiв супроводжуеться 1'х деге-неративними змiнами (дифтершний тубулонефрит). Прояви цього ускладнення вщдзеркалюють ступiнь i тривалiсть дифтершно! штоксикацй. Виявляються, як правило, субклiнiчнi змши. Дiагноз встановлюеться на пiдставi результат загального аналiзу сечi (пщвищення вмюту бiлка, наявнiсть в осадi значно'1 кiлькостi лейко-цитiв, еритроцитiв, палшових цилiндрiв). При сприят-ливому переб^ дифтери прояви гострого токсичного нефрозу е нетривалими. Прогноз сприятливий.
Одним 1з найбiльш частих та життево небезпечних ускладнень при дифтерй е ураження серцево-судинно!' системи, зокрема мюкардит. За даними р1зних авторiв, питома вага мюкардипв серед хворих на дифтерш зна-ходиться в межах вщ 6,4 до 40 %. Причому в ушх спо-стереженнях вщзначаеться ч1ткий паралелiзм частоти та тяжкост уражень серця з формою дифтерй'. Так, при локал1зованих формах дифтерй' ротоглотки мюкардити рееструються у 10 % дорослих хворих, а при токсич-них — у 70—100 %, у дггей — вщповщно 23 г 88,9 %.
У патогенез! дифтершних мiокардитiв важливе зна-чення мають безпосередня д1я дифтерiйного токсину
та 1мунн1 мехашзми. Причому якщо в патогенезi раншх мiокардитiв, що виникають на 5-9-й день дифтершно! iнфекцй, переважае безпосередня д1я дифтерiйного токсину, то в механiзмi розвитку п1зн1х мiокардитiв, що виникають на 10—21-й день захворювання, переважне значення мають 1муиш мехашзми. Чим рашше вини-кае мюкардит, тим тяжчий його перебй.
Дiагноз мiокардиту у хворих на дифтерш встанов-люють на пiдставi ознак, що свiдчать про ураження мюкарда i виявляються за допомогою клшчного об-стеження (анамнез, пальпащя, перкушя, аускульта-ц1я), шструментального (електро- (ЕКГ) i фотокардь ографiя, ехокардiографiя (ЕхоКГ)) та лабораторного (загальний аналiз кров1, креатинфосфокiназа (КФК), лактатдепдрогеназа (ЛДГ), аспартатамiнотрансфераза та 1н.) дослщження.
Критерй дiагностики дифтерiйного мiокардиту наведет у вигляд1 дiагностичного алгоритму в табл. 1.
Дiагноз дифтершного мiокардиту вважаеться в1-рог1дним за наявносп 2 абсолютних i 5 вщносних ознак.
За ступенем тяжкост1 розр1зняють середньотяжкий i тяжкий перебiг дифтершного мюкардиту. Тяжысть дифтерiйного мiокардиту визначаеться комплексом клштэ-шструментальних даних: розм1ри серця, наяв-н1сть серцево'1 недостатностi, ознаки iшемiчних i мета-6ол1чних змш на ЕКГ, характер аритмiй, стан малого кола кровообйу.
Проведенi дослщження дають пiдставу вважати, що легкого перебйу дифтерiйного мiокардиту не бувае. Як правило, тд легким перебйом дифтерiйного мюкар-диту розум1ють синдром дифтершно! кардiопатй, який ранiше описували як синдром iнфекцiйного серця.
Для визначення ступеня тяжкост ураження серця у дггей, хворих на дифтерш, використовують комплекс ознак, що наведеш у табл. 2.
Таблиця 1. Критерй'д1агностики дифтер1йного мюкардиту
Абсолюты ознаки Вiдноснi ознаки
Збтьшення розмiрiв серця або дилата^я його камер Бiль у дтянц серця
Зниження скорочувально'| функци мюкарда (за даними ехокардюграфи) Послаблення 3By4H0CTÍ 1 тону на BepxiB^ i в V точц
Зв'язок клУки ураження мiокaрдa з дифтерiйною н фекцieю Taxi- або брадикардiя
Ритм галопу
Апiкaльний систолiчний шум
Синоаурикулярна блокада
Змiни iнтервaлу P-Q
Екстрaсистолiя
Зниження вольтажу комплексiв QRS
Змщення iнтервaлу S-T
Зниження та деформа^я зубця Т
Зменшення ампл^ди 1 тону на верxiвцi, його розши-рення i деформaцiя
Пщвищення в кровi кaрдiоспецифiчниx фрaкцiй iзо-ферментiв ЛДГ, МЛГ, КФК
Таблиця 2. Комплекс ознак для визначення ступеня тяжкост ураження серця у дтей, хворих на дифтерiю
Ознаки Синдром дифтершноТ кардюпатм Мiокардит
Середньотяжкий Тяжкий
Збтьшення розмiрiв серця Вiдсутнe noMipHe Значне
Зниження скорочувально! функци серця Вiдсутнe Незначне Значне
Задишка Вiдсутня Вщсутня Виявляеться
Цiаноз Вiдсутнiй Вiдсутнiй Виявляеться
Збiльшення печЫки Вiдсутнe Вiдсутнe Вiдзначаеться
Активнiсть кардiоспецифiчних фер-ментiв (ЛДГ, МЛГ, КФК) Нормальна Нормальна або незначно пщвищена Значно пщвищена
Дiагностика дифтери. Дифтерiя — шфекцшне за-хворювання, при якому своечасний дiагноз набувае особливого значення. Найважливше вчасно дiагнос-тувати токсичш форми дифтери ротоглотки або !х ком-бiнацií, що потребують негайно! специфiчноl терапи та реанiмацiйних заходiв.
Комплексне лабораторне дослiдження складаеться:
— з бактерюскопи мазкiв iз мюць ураження;
— бактерiологiчного дослiдження слизу зiву та носу: виявлення коринебактерш дифтери, визначення И ток-сигенних i бiохiмiчних характеристик;
— РПГА кровi з дифтерiйним дiагностикумом у ди-намiцi хвороби (дiагностичний титр 1 : 40);
— РНА з комерцшним дифтершним антигеном;
— РПГА кровi з еритроцитарним дiагностикумом до введення протидифтершно! сироватки (ПДС).
Негативш результати бактерiологiчних дослiджень при типовш клiнiчнiй симптоматицi захворювання не виключають дiагнозу дифтери.
Враховуючи трудношд, що iснують у дiагностицi дифтери, можливо пропонувати таку класифiкацiю ви-падюв дифтери:
— пiдозрiлий випадок: наявнють щтвчасто! ангiни у нещеплено! чи неправильно щеплено! дитини, у дггей iз соцiально неблагополучних имей, у дiтей, яю часто хворшть, з iмовiрними iмунодефiцитними станами, iз вогнищем дифтери, при поеднаннi тонзилпу та стенозу гортанi, набряку п^дширно! клiтковини ши!. Дiагноз «пщозртий випадок на дифтерiю» може бути встанов-лений лише при первинному оглядi лiкарем, у такому випадку необхщна госmталiзацiя;
— iмовiрний випадок визначаеться у дггей iз наяв-нiстю плiвчастого тонзилiту з набряком ротоглотки, наявнютю щiльних фiбринозних нальопв, що виходять за мигдалики, особливо при поеднанш з набряком п^дширно! клiтковини ши!, наявнiстю фiбринозних нальопв у нещеплено! дитини, дитини з вогнищем ш-фекци, наявнiстю стенозу горташ, який поеднуеться з фiбринозним нальотом у зiвi. Ймовiрний дiагноз може бути виставлений або при первинному оглядi хворого, або в стацюнар^ у такому випадку необхщна госшталь зацiя та введення ПДС;
— питверджений випадок: визначаеться у вшх хворих на тонзилп; стеноз гортанi, у яких видтено токси-
генний штам дифтершно! палички. При ймовiрному дiагнозi та вщсутносп бактерiологiчного пщ-верджен-ня дiагноз дифтери може бути поставлений на основi клМчних даних.
Лiкування дифтери (зпдно з наказом МОЗ Укра!ни № 354 вщ 09.07.2004).
1. Госmталiзацií пiдлягають усi хворi, однак залежно вiд тяжкостi — до боксованого чи реашмацшного вщдь лення шфекцшного стацiонару.
2. Дiета — вгтамЩзована, калорiйна, щадно обро-блена !жа.
3. Першочерговою е специфiчна терапя — введення протидифтершно! сироватки, доза та кратшсть введення залежать вщ ступеня тяжкостi та клЫчно! форми дифтери. Шсля встановлення дiагнозу дифтери чи вiрогiднiй пiдозрi на не! ПДС вводиться негайно в першi дв годи-ни шсля госппатзацй. ПДС не вводиться диям, у яких дiагноз дифтери встановлений шсля 7-го дня захворювання i вiдсутнi симптоми штоксикацй та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тльки пiсля постановки внутрiшньошкiрно! проби. Введення першо! дози сироватки проводять дрiбно за методом Безредко: спочатку внутрiшньошкiрно у внутрiшню поверхню передплiччя вводять 0,1 мл розведено! (1 : 100) сироватки, через 30 хв за умови негативно! реакцй (папула на мiсцi внутрш-ньошюрного введення менше 10 мм) пщшюрно у зо-внiшню поверхню плеча вводять 0,2 мл нерозведено! сироватки i за умови вiдсутностi реакци через 1 год — решту дози внутршньом'язово (у зовшшньоверхнш квадрант сiдницi або в передш м'язи стегна). Сироватку дозують у антитоксичних одиницях.
При легкий формi дифтери вся доза ПДС вводиться одноразово внутршньом'язово i становить 20 000— 40 000 МО. Повторне введення сироватки в цш же дозi можливе при збереженнi через добу симптомiв штоксикацй та збереженш чи поширеннi нашарувань на мигдаликах. При легкш формi в умовах стацюнару, коли постановка дiагнозу дифтери викликае труднощi, можливе спостереження за хворим упродовж 8—24 годин до кшцевого встановлення дiагнозу без введення ПДС.
При середньотяжкш формi дифтери перша доза ПДС становить 50 000-80 000 МО, через 24 год при необхщносл вводиться повторна доза.
При тяжкш форм1 дифтерй' курсова доза ПДС ста-новить 90 000-120 000 МО — 120 000-150 000 МО. Перша доза мае складати 2/3 курсово!'. У першу добу госпiталiзацй вводять 3/4 курсово'' дози. Кратнiсть введення ПДС становить 12 год, якщо вся доза сиро-ватки вводилася внутрiшньовенно, iнтервал — 8 год. За вкрай тяжких форм показане внутршньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахова-но'' дози вводять внутршньовенно, другу половину — внутршньом'язово (табл. 3).
Таблиця 3. Доза протидифтер1йноУ сироватки залежно вд тяжкост дифтерй'
Тяжкють дифтерГГ Перша доза сироватки (МО)
Легка форма 20 000-40 000
Середньотяжка форма 50 000-80 000
Тяжка форма 90 000-120 000
Дуже тяжка форма (1ТШ, ДВЗ-синдром) 120 000-150 000
4. Антибактер1альна тератя: при легких формах — еритромщин або рифамтцин усередину, при середньо-тяжких та тяжких — парентерально антибютики пеш-цил1нового або цефалоспоринового ряду. Тривалють курсу антибактерГально'' терапй становить 10-14 дшв. Препарати призначають у в1кових дозах.
5. Мiсцева санацiя ротоглотки — полоскання та зрошення ротоглотки дезшфшуючими розчинами.
6. Дезштоксикацшна тератя глюкозо-сольовими та коло'дними розчинами при середньотяжкш г тяжкий формах з обл1ком добово'' потреби в ргдиш та патоло-г1чних витрат.
7. Глюкокортикостеро'ди: при середньотяжк1й фор-м1 — у доз1 2-3 мг/кг за предшзолоном, при тяжкш форм1 — у доз1 10-20 мг/кг за предшзолоном.
У л1куванн1 дифтершного крупу важливою е бо-ротьба з1 стенозом дихальних шлях1в (кисень, вгдсмок-тування слизу й пл1вок 1з дихальних шлях1в тощо). У раз1 потреби вдаються до штучного вгдновлення про-х1дност1 дихальних шлях1в (1нтубац1я, трахеотом1я).
При м1окардит1 слгд дотримуватися л1жкового режиму, тривалють якого залежить в1д тяжкост1 захворювання. Харчування малими порц1ями 5-6 раз1в на добу. З медикаментозних засоб1в застосовують аденозинтри-фосфат, кокарбоксилазу, анабол1чш препарати. Препарати строфантину потребують особливо'' обережност1, оскгльки е протипоказаними при порушеннях провгд-ност1 серця.
При дифтер1йних парезах 1 парал1чах рекоменду-ються л1жковий режим, в1тамши групи В, глутам1нова кислота, прозерин. У вгдновнш стадй, якщо немае про-типоказань з боку серця, призначають масаж, пасивну та активну пмнастику.
Треба враховувати, що при дифтерй важливу роль вщграють догляд за хворим 1 дотримання режиму. Мшмальш строки л1жкового режиму при токсичнш дифтерй I ступеня — 21-28 дшв, II ступеня — 40, III ступеня — 50 дшв. Тривалий л1жковий режим рекомен-
дуеться також при ускладненнях дифтерй — м1окардит1 та полшевропатй.
Терапiя дифтерiйного бактерiоносiйства. Носйв токсигенних штам1в коринебактер1й дифтерй обов'язково госштал1зують. Терап1я носйв токсигенних штам1в коринебактер1й включае призначення антиб1отика впродовж 7 дшв, антигютамшних препа-рат1в, м1сцеву санац1ю ротоглотки та носа. Найбгльш ефективним антиб1отиком е еритромщин — 98 %. За в1дсутност1 ефекту вгд еритром1цину рекомендуеться призначити курс рифамшцину.
Показания до госшталзацп: обов'язкова стосовно хворих, п1дозр1лих форм та носйв токсигенних штам1в коринебактерш дифтерй.
Заходи стосовно контактних. Медичний нагляд за контактними проводиться впродовж 10 дшв з моменту госштал1зацй хворого чи нос1я. Перш1 2 доби д1ти оглядаються л1карем каб1нету 1нфекц1йних захворю-вань та лор-л1карем, у наступн1 дн1 — щодня л1карем-пед1атром. Обов'язкове з'ясування задокументованого вакцинального анамнезу, взяття мазка з з1ва та носа для бактерюлопчного досл1дження на С.&рЫИегше, рекомендуеться антибютикопрофглактика макрол1дами.
Умови виписки. 1золяц1ю хворих 1 носйв токсигенних штам1в коринебактер1й припиняють шсля клш1ч-ного одужання та негативних результат1в двократного баквис1ву з з1ва та носа, що проводиться через 3 дш п1сля завершення антибютикотерапй з штервалом в 1 день.
Допуск в колектив. Реконвалесценти локал1зова-но'' форми дифтерй допускаються в колектив через 2-3 тижш п1сля виписки; поширено'' форми — через 3-4 тижш та токсично'' форми — через 1,5-2 мюящ та шсля негативних результат1в двох контрольних бактерюло-г1чних досл1джень 1з з1ва та носа, проведених з штер-валом у 2 дн1.
Диспансеризац1я. За в1дсутност1 ускладнень рекомендуеться нагляд дгльничого л1каря-пед1атра тривал1стю 6 мюящв 1з щом1сячним оглядом. Рекон-валесценти дифтерй спостер1гаються неврологом 1 кар-д1ологом у випадку розвитку ускладнень. За наявност1 дифтер1йного м1окардиту диспансерний нагляд тривае до 12 мюящв. Термш першого огляду — через 7 дшв т-сля виписки з1 стац1онару. Упродовж перших 6 мюящв дитину обстежують щом1сячно, а пот1м — кожн1 2 м1-сяц1. Проведення ЕКГ рекомендовано 1 раз на мюяць, ЕхоКГ — 1 раз на швроку. Д1ти 1з пол1нейропат1ею пе-ребувають на диспансерному обл1ку впродовж 6 мюящв. Термш першого огляду шсля виписки з1 стацюнару (1з залученням невролога) — не п1зн1ше шж через 1 м1-сяць, пот1м — не р1дше 1 разу на 3 мюящ.
Специфiчна профтактика (зг1дно з наказом МОЗ Укра'ни № 595 в1д 16.09.2011 «Про порядок проведення профглактичних щеплень в Укршш та контроль якост1 й об1гу медичних 1муноб1олог1чних препарапв»). Основним методом проф1лактики дифтерй е Гмунопро-ф1лактика. З ц1ею метою для профглактики дифтерй у 3, 4, 5 (вакцинащя) та 18 мюящв (перша ревакцинащя) проводяться щеплення АКДП (адсорбована кашлю-
ково-дифтершно-правцева вакцина). 1нтервали мГж першим i другим, другим i третГм щепленнями АКДП-вакциною дорГвнюють 30 днГв. 1нтервал мГж третам i четвертим щепленнями повинен становити не менше 12 мГсяцГв.
Щеплення датей до 4 рокГв поза строками календаря призначаються лГкарем з такого розрахунку, щоб дити-на встигла одержати чотириразову Гмушзащю АКДП до 3 роив 11 мГсяцГв i 29 днГв.
Для дГтей, яю отримали первинний вакцинальний комплекс для профглактики кашлюка, дифтери, прав-ця, ревакцинащя у 6 рокГв проводиться комбшованою кашлюково (ацелюлярний компонент)-дифтершно-правцевою вакциною Гз зменшеним умГстом антигешв (АКДП-М).
ДГтям вГком до 6 роив 11 мГсяцГв 29 дшв, як! мають протипоказання до вакцинаци проти кашлюка, щеплення проводиться АДП. ВакцинацГя проводиться триразово з штервалами мГж першим та другим щепленнями 30 дшв, мГж другим i третГм — 9—12 мюящв. Перенесений кашлюк в анамнез! не е протипоказан-ням до вакцинаци для профГлактики дано! хвороби з використанням комбшовано! вакцини АКДП.
Ревакцинащя для профГлактики дифтери та правця в 14 i 18 роюв проводиться анатоксином дифтершно-правцевим зГ зменшеним вмГстом антигену (АДП-М). ДГтям, щепленим для профГлактики правця з приводу травми анатоксином правцевим (АП) протягом остан-шх двох роив, чергову ревакцинацГю проводять диф-терГйним анатоксином Гз зменшеним вмютом антигену (АД-М).
Першу планову ревакцинацГю дорослих за вГком та епгдпоказаннями, яю ранГше були щепленГ, проводять АД-М з штервалом 5 роив пГсля останнього щеплення. ПодальшГ планов! ревакцинаци дорослих проводяться АДП-М Гз мМмальним Гнтервалом 10 рокГв вгд попере-днього щеплення АДП-М.
ШдлГткам i дорослим, яю ранГше не були щеплеш або не мають даних щодо вакцинацГ!, проводять щеплення АДП-М триразово (штервал мГж першим i другим щепленнями мае становити 30—45 дшв, мГж другим i третГм — 6—12 мюящв). Ревакцинацгя пщлГтв здш-снюеться з мшмальним Гнтервалом 3 роки тсля останнього щеплення для профГлактики дифтерГ! та правця.
Список лператури
1. Carey A. Kunkle. Analysis of a DtxR-Regulation Iron Transport and Siderophore Biosynthesis Gene Cluster in Corynebacterium diphtheriae / A. Kunkle Carey, P. Schmitt Michael // Journal of Bacteriology. — 2005. — Vol. 187, № 2. — P. 422-433 (http://jb.asm.org).
2. Kliegman Robert M. Nelson textbook of Pediatrics / Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton et al. — 18th ed. — G.s. SAUNDERS, 2007. — 3200р.
3. Krugman's infections diseases of children. — 11th ed. — 2003. — 820 p.
4. Randall G. Fisher. Moffet's Pediatric Infections Diseases: A Problem Approach / Fisher G. Randall, Boyce G. Thomas. — 4h ed. — 2005. — 1054p.
5. Возианова Ж.И. Дифтерия: современные аспекты / Ж.И. Возианова // Лкування та дiагностика. — 1996. — № 3. — С. 18-24.
6. Гладка О.А. Напружетсть популящйного iмунiтету проти дифтери тсля масовог' шуншаци та вдосконалення критерпв його оцтки / О.А. Гладка // 1нфекцшт хвороби. — 2002. — № 3. — C. 31-34.
7. Глушкевич Т.Г. Застосування полiмеразноí цепног реакци для вивчення токсигенностi у коринебактерш / Т.Г. Глушкевич, Н.М. Жеребко, О.М. Головня, Ю.Д. Гоц, М.М. Колесников, Г.А. Мохорт // Сучаст тфекци. — 2001. — № 2. — C. 33-38.
8. Глушкевич Т.Г. Лабораторная диагностика дифтерии/ Т.Г. Глушкевич, Е.В. Демиховская, Н.Н. Жеребко // Лабораторная диагностика. — 1998. — № 4. — C. 25-29.
9. Гоц Ю.Д. Вивчення та оцтка iмунностi населення i хво-рих на дифтерт в м. Киeвi в перюд емдеми (1996—1998рр.) / Ю.Д. Гоц, М.М. Колестков, Г.А. Мохорт // Сучасш тфек-цп. — 2000. — № 1. — С. 17-20.
10. Гудима И.А. Вирусно-бактериально-грибковые ассоциации при хроническом тонзиллите у детей / И.А. Гудима, Л.И. Васильева, Л.Е. Брагина, И.Ю. Сучков // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2001. — № 5. — С. 16-19.
11. Демиховская Е.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика дифтерии в Украине/Е.В. Демиховская//Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — № 2. — С. 22-26.
12. Демиховская Е.В. Проблемы диагностики дифтерийной инфекции / Е.В. Демиховская // Лжарська справа. — 1999. — № 3. — С. 129-131.
13. Демiховська О.В. Епiдемiологiчна характеристика дифтери 90-х рокiв / О.В. Демiховська // 1нфекцтт хвороби. — 2001. — № 4. — C. 5-11.
14. Демiховська О.В. Епiдемiя дифтери в Украгш: тдсум-ки та узагальнення/ О.В. Демiховська, Л.М. Чудна// Украт-ський медичний часопис. — 1999. — № 3. — С. 56-58.
15. Дитячi iнфекцшнi хвороби (клтчт лекци) / За ред. С.О. Крамарева. — К. : Морюн, 2003. — 480 с.
16. Здановский А.Г. Структура и функции дифтерийного токсина /А.Г. Здановский, М.В. Здановская, Янковский В.Г., Янковский Н.К. // Молек. генетика, микробиол. и вирусол. — 1988. — № 12. — С. 3-10.
17.1нфекцтт хвороби в дтей: тдручник / За ред. С.О. Крамарева, О.Б. Надраги. — К..: Медицина, 2010. — 392 с.
18. 1нфекцтт хвороби у дтей / А.М. Михайлова, Л.О. Тршкова, С.О. Крамарев, О.М. Кочеткова. — К.: Здоров'я, 2000. — 418 с.
19. Карась С.Р. Некоторые особенности адгезинов Corynebacterium diphtheriae / С.Р. Карась, Д.Я. Касимова, Н.Н. Костюкова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1991. — № 5. — С. 17-19.
20. Колесников М.М. Вивчення тимчасовог' сприйнятли-востi до дифтертного токсину у щеплених тварин (Iповiдом-лення) / М.М. Колесников, Т.В. Пертусевич // Сучаст тфек-цп. — 2002. — № 4. — С. 69-72.
21. Костюкова Н.Н. Адгезивная активность дифтерийных штаммов в зависимости от особенностей вызываемого ими инфекционного процесса / Н.Н. Костюкова, С.Р. Карась // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1991. — № 11. — С. 24-27.
22. Костюкова Н.Н. Возбудитель дифтерии и условно-патогенные коринебактерии / Н.Н. Костюкова // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. — № 6. — С. 25-31.
23. Костюковская О.Н. Идентификация недифтерийных бактерий рода Corinebacterium и определение их антибиоти-кочувствительности / О.Н. Костюковская, Е.А. Гладкая // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1992. — № 9-10. — C. 29-31.
24. Литвиненко Л.М. Дiагностична оцтка антитоксичного протидифтершного iмунiтету у носив коринебактерш дифтерй'/Л.М. Литвиненко// 1нфекцшт хвороби. — 2002. — № 2. — С. 12-15.
25. Михайлова А.М. Основт тенденци розвитку епiдемiч-ного процесу при дифтери в Одеськш областi в 1986-2001рр. / А.М. Михайлова, А.И. Савчук, Л.Г. Засипка, Л.В. Красниць-ка, О.Г. Шевченко // 1нфекцшт хвороби. — 2003. — № 2. — С. 30-33.
26. Михайлова А.М., Руденко А.А., Васильев К.Г., Савчук Н.И. Дифтерия. — К.: Константа, 2003. — 312 с.
27. Мiрошниченко В.П. Iмунологiчнi показники у хворих на дифтерж i носив коринебактерш дифтерй'/ В.П. Мiрош-ниченко, Г.Ф. Вараксна, Г.Ф. Пономаренко, Л.Ф. Живи-ця, Т.6. Онщенко // Лабораторна дiагностика. — 2002. — № 3. — С. 11-14.
28. Мтус Н.В. Дифтерогди як один з етiологiчних фак-торiв при запаленнях ротоглотки / Н.В. Мтус, Ю.М. Ро-гальський // Сучаст шфекци. — 2000. — № 1. — С. 21-23.
29. Мосттк А.1. Сучасна дифтерiя: причини штенси-фжаци епiдемiчного процесу, дискуЫйт аспекти верифжаци дiагнозу, епiдемiологiчнi особливостi/ А.1. Мосттк, Е.А. Бич-швська, О.В. Прокомв // Сучаст нфекци. — 2002. — № 2. — C. 68-75.
30. Мохорт Г.А. Вивчення впливу сонячног' активностi на епiдемiчний процес дифтершног нфекци / Г.А. Мохорт, О.В. Галiмський// Сучаст Шфекци. — 2002. — № 3. — С. 3033.
31. Мохорт Г.А. Вплив гострог неспецифiчноí патологи лор-органiв на протидифтершний i протиправцевий iмунiтет та захворюватсть на дифтерм / Г.А. Мохорт // Сучасн н-фекци. — 2001. — № 3. — С. 40-44.
32. Мохорт Г.А. Клiнiко-епiдемiологiчний аналiз виявлен-ня коринеформног мжрофлори у хворих на патологю лор-ор-гатв /Г.А. Мохорт, Е.В. Балашевич, Н.В. Митус// Сучасн Ыфекци. — 2001. — № 4. — С. 26-31.
33. Мохорт Г.А. Шеплетсть i антитоксичний ÎMynimem в РПГА проти дифтери'та правця у населення м. Киева в 1987— 2000р. /Г.А. Мохорт, Т.В. Пертусевич // Сучаст тфекци'. —
2002. — № 1. — С. 23-27.
34. Педiатрiя / За ред. О.В. Тяжког — 3-те вид. — Вшни-ця: Нова Книга, 2009. — 1136 с.
35. Печнка А.М. Аналiз деяких можливих причин виник-нення етдеми' дифтери в Укра'Ы / А.М. Печнка // Сучаст шфекци. — 2003. — № 4. — C. 65-70.
36. Поздеев О.К. Медицинская микробиология / Под ред. акад. РАМНВ.И. Покровского. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 768 с.
37. Прокомв О.В. Еniдемiологiчнi особлuвосmi дифтери'у дтей за маmерiаламu етдеми' 1991—2002рр. у Львiвськiй об-ласmi/ О.В. Прокомв// Сучаст нфекци'. — 2005. — № 1. — С. 48-53.
38. Прокомв О.В. Впливрозладiв колотзацшног резистен-mносmi слизовог оболонки ротоглотки на перебiг дифтери' у дтей/ О.В. Прокомв, G.I. Бичшвська// Сучаснi нфекци. —
2003. — № 4. — С. 56-60.
39. Рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста: рук-во для практикующих врачей / Под ред. М.Г. Романцова, Т.В. Сологуб, Ф.И. Ершова. — М.: Литтерра, 2009. — 664 с.
40. Стопчанська А.Г. Рiвень бюсинтезу та особлuвосmi дифтерйного токсину шmамiв C.diphtheriae, iзольованuх у перюд емдеми' 90-х рокiв в Укра'Ы / А.Г. Стопчанська, В.Д. Винник, Н.В. Пархоменко, О.В. Демiховська, Т.Г. Глуш-кевич, Н.В. Пшпенко, В.1. Смiрнова // Журн. АМН Укра1-ни. — 2000. — Т. 6, № 2. — С. 405-411.
41. Тренин А.С. Гетерогенность дифтерийных коринебак-терий / А.С. Тренин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1986. — № 6. — С. 92-97.
42. Шпотин В.П. Клинико-лабораторные особенности течения локализованной формы дифтерии ротоглотки на фоне хронического тонзиллита / В.П. Шпотин, А.И. Проскурин, Х.М. Галимзянов, В.А. Жирнов//Вестник оториноларингологии. — 2001. — № 2. — С. 28-31.
43. Эмилоглу Н. Заболеваемость дифтерией в Европейском регионе ВОЗ по контролю, лечению и профилактике дифтерии / Н. Эмилоглу // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. — Т. 3, № 3. — C. 274279.
Отримано 19.09.14 ■
