CC BY
230
Лекфя
Lecture
УДК 616.931-036.1-053.2 КОЛОСКОВА O.K., 1ВАНОВА Л.А., МАРУСИК У.1., БСЛАШОВА О.В., ГАРАС М.Н.
Кафедра neAiaTpii та дитячих нфек^йниххвороб, Буковинський державний медичний унверситет, м. 4epHiBц
ОСОБЛИВОСТ ДИФТЕРИ В ДПЕЙ
Резюме. УлекцП описанi етюлопя, епiдемiологiя, класифiкацiя та клiнiчнi особливост дифтери в дтей з урахуванням рiзноíлокалiзацií, висвiтленi питання^агностики. Лiкування дифтери в дтей проводиться зпдно з наказом МОЗ Украни № 354 в'щ 9 липня 2004 року вщповщно до форми та тяжкост захво-рювання.
Ключовi слова: дифтерiя, симптоми, дiагностика.
Дифтерiя (шифр МКХ: А.36) — гостре антропо-нозне шфекцшне захворювання, зумовлене токсиген-ними коринебактерiями дифтери, характеризуемся запальними змшами слизових оболонок чи шири з утворенням фiбринозних птвок на мющ швази збуд-ника, явищами загально! iнтоксикацii та специфiчним ураженням органiв, переважно серцево-судинноТ та нервово! систем.
Короткi юторичш вiдомостi
Захворювання вiдоме ще з праць Гiппократа, Га-лена. У XIX ст. (1826) П. Бретон, а шзшше його учень А. Труссо подали класичний опис хвороби, видтивши Г! як самостiйну нозолопчну форму пiд назвою «дифтерит», а попм «дифтерiя» (грец. сКрШНега — пивка, пере-тинка). Е. Клебс (1883) виявив збудник у пивках iз ротоглотки, через рк: Ф. Леффлер видiлив його iз чисто! культури. Е. Ру та А. 1ерсен у 1889 рощ видтили спе-цифiчний дифтершний токсин (екзотоксин), а Е. Бе-рiнг, Ш. Китазато, Я. Бардах виготовили антитоксич-ну протидифтерiйну сироватку (1892—1894). У 1923 р. Г. Рамон розробив протидифтершний анатоксин. До застосування протидифтершноТ сироватки летальнють вщ дифтери становила 70—80 %, а вщ токсично! форми дифтери та крупу — майже 100 %.
Значний внесок у вивчення дифтери зробили Н.Ф. Фиатов, С.М. Розанов, Д.Д. Лебедев, М.Г. Дани-левич, Л.В. Громашевський, Т.Г. Фтатова.
Етюлопя
Збудником дифтери е СогупеЬас(епит сКрМНепае, що належить до роду СогупеЬа^егшт (грец. согупе — булава). Це прямi або злегка зинуп палички, тонкi, до-вжиною 1—8 мкм. Спор i капсул не утворюють, нерухо-мi, грампозитивнi. Головною морфолопчною ознакою дифтерiйних паличок е !х типове розташування в мазках — тд кутом одна до одно! у виглядi латинських ль тер V або W, що пов'язано з наявнютю мiкрокапсули й включень у протоплазмi, що розташовуються в по-товщенiй частинi бактери. Цi потовщення е зернами
волютину (зерна Бабеша — Ернста). При забарвленш за Нейсером тiло мкроба коричнево-жовтого кольору, а волютиновi зерна — синього.
Дифтершна паличка досить стшка в зовнiшньому середовищi: збериае життeздатнiсть при температурi —20 °С до 7 днiв, добре переносить висихання та збе-рiгаeться на предметах, до 7 дшв збериаеться у водi та молоцi. Водночас C.diphtheria високочутлива до висо-ко! температури (за температури +58 °С гине протягом 30 с) та дезрозчишв (лiзолу, фенолу, сулеми).
Палички невибагливi до поживних середовищ i кра-ще ростуть у селективних середовищах (цистин-телу-ритовий кров'яний агар), що обмежують рiст супутньо! флори та забезпечують колонiям C.diphtheria шро-чор-не забарвлення. Модифiкованi середовища Tinsdale, Loeffler чи Раi е додатковими. 1дентифкащя Грунтуеть-ся на виявленш росту типових колонiй протягом 48 год у середовищах Loeffler чи Раi та забарвленш за Грамом.
За бiохiмiчними властивостями видтяють три куль-турально-бiохiмiчнi типи (бiовари) коринебактерш: gravis, mitis, intermedius. За можливютю виробляти токсин вiдрiзняють токсигеннi та нетоксигенш штами. Власне захворювання на дифтерш спричиняють токси-геннi штами C.diphtheriae. Вiдмiчаeться взаемозв'язок мiж типом збудника та тяжюстю захворювання. Так, тип gravis — найбтьш токсичний та вiрулентний, час-тiше видтяеться хворим на токсичну форму дифтери'.
Збудники дифтери' мають два основш типи ан-тигенiв: термостабiльнi О-антигени та поверхневi термолабiльнi К-антигени (видосжцифГчш, Гмуно-геннi). Екзотоксин коринебактерiй дифтери' — це 1му-ногенний протеш, що складаеться з двох фрагмент: А-термолабiльного та В-термостабiльного, поеднаних мГж собою дисульфщними мiстками. За певних умов (да протеаз) дисульфщш мютки руйнуються й молекула
© Колоскова О.К., 1ванова Л.А., Марусик У.1.,
Белашова О.В., Гарас М.Н., 2014 © «Актуальна шфектологш», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
158
И
□ Yci випадки И У дггей
■ Летальы випадки
102
35
59
55
6.4
19
13
ш>
2002 2003 2004 2005 2008 2009 2010
Рисунок 1. Захворюван/сть на дифтерю в Укра(н1
токсину розпадаеться на 2 iзольованих (нетоксичних) фрагменти А та В. Основною функщею В-фрагмента е формування трансмембранних кан^в, утворення яких зумовлюе дестабшзацш цитоплазматично! мемб-рани та сприяе перемщенню А-фрагмента в цитозоль. Проникнення А-фрагмента в клггину зумовлюе пору-шення синтезу бтка та смерть клiтин.
Окрiм екзотоксину С.diphtheriae видтяють нейра-мiнiдазу, палуротдазу, гемолiзин, корд-фактор та iншi продукти, що мають бiологiчну активнiсть. С.diphtheriae ферментують глюкозу, розщеплюють цисте!н, вщнов-люють нiтрати в нiтрити.
Ешдемюлопя
Масова iмунiзацiя дiтей дифтерiйним анатоксином, що здiйснюеться з 40-х роив минулого сторiччя, привела до рiзкого зниження захворюваностi та бактерю-носiйства. У 80-тi роки в бврош вiдмiчалось двi хвилi захворюваност на дифтерiю: перша — 1982—1985 рр. та друга — 1989—1997 рр. Максимальна питома вага за-хворюваносп на дифтерш припадала на Росш та Украшу — 96,9 %. 1з 1996 року рiвень захворюваностi став поступово знижуватись. На рис. 1 подано статистичт данi щодо захворюваностi на дифтерш в Укра!т з 2002 по 2010 рк: (рис.1)
Дифтерiя — типова антропонозна шфекщя. Дже-рело шфекцп — хвора людина або бактерюносш ток-сигенних штамiв, причому ешдемюлопчна небезпека хворого майже в 10 разiв вища, нiж ношя. Хворий на дифтерiю може бути заразним починаючи з останньо-го дня шкубацшного перiоду й особливо небезпечний у перюд розпалу хвороби. Можливий шлях передачi через реконвалесцентав хвороби, оскiльки вони видь ляють збудник ще 15—20 дiб (до 3 мюящв). Основний шлях передачi шфекцп — повпряно-краплинний. Мож-ливi шляхи передачi — через побутовi предмети, вод-ний, харчовий. Вхiднuмu воротами для коринебактерш дифтери е слизовi оболонки мигдалик1в, носа, горла, горташ, статевих органiв, кон'юнктиви очей, пошко-джена шкiра, пуповинна ранка. Хворшть на дифтерiю дiти, яю не мають антитоксичного iмунiтету або в яких вш вiдзначаеться низькою напруженютю (вмiст анти-
токсину в 1 мл кровi нижче вщ 0,03 МО). 1ндекс кон-тапозносп — 0,15. Найбiльша кiлькiсть захворювань рееструеться в осiнньо-зимовий перiод (вересень — лютий).
Патогенез
Дифтерiя належить до захворювань, патогенез яких зумовлений взаемодiею органiзму з дифтершни-ми бактерiями та токсином, який вони виробляють. У мющ проникнення дифтершш мiкроби розмножу-ються та видтяють екзотоксин, що викликае запальнi явища (гiперемiя та набряк) з утворенням коагуляцш-ного некрозу й звтьненням тромбокiнази. Дiючи на нервовi закшчення судин, токсин сприяе !х розши-ренню, парезу з явищами регюнально! гiпогемоди-намiки та пiдвищення проникносп стiнок. У мiсцях ураження слизово! оболонки утворюеться ексудат, що мютить фiбриноген. Пiд впливом тромбокiнази фiбриноген згортаеться, перетворюеться у фiбрин, утворюеться фiбринозна плiвка — характерна ознака дифтери.
При виникненнi запального процесу на слизових оболонках, покритих одношаровим цилшдричним епi-телiем (гортань, трахея), розвиваеться крупозне запа-лення. При цьому некрозу тдлягае лише епiтелiальний шар, плiвка зв'язана з п!длеглими тканинами немiцно та вiдносно легко вщдшяеться вiд них. У патогенезi крупу важливу роль вiдiграе рефлекторний спазм гор-танних м'язiв. Водночас через незначне проникнення екзотоксину в кровоносне русло при круш симптоми штоксикаци виражеш слабко. При розвитку процесу на слизових оболонках, укритих багатошаровим плоским епiтелiем (ротогорло), некротизуеться не лише епiтелiальний покрив, а й пдслизова тканина. Плiвка при цьому щiльно зв'язана з тканинами й важко вщдь ляеться. Це дифтеритичне запалення.
Дифтерiйний токсин не тльки пiдвищуе прони-кливють епiтелiю кровоносних судин, але й викликае парез лiмфатичних судин, що е причиною формування набряку. Набряк виникае спочатку в дтянщ мигда-лик1в, потiм поширюеться не ттьки на шию, але й на грудну клiтку.
У патогенезi злояк1сних форм, особливо гемора-пчно! та гiпертоксичноl дифтерГ!, що розвиваються виключно за вiдсутностi антитоксичного iмунiтету, мають значення вiрулентнiсть збудника, стушнь ток-синоутворення й швидк^сть резорбци токсину, а також преморбiдний стан дитини до даного захворювання (попередня сенсибшзащя, перенесет та супутш захворювання, наявнють в анамнезi частих шфекцшних захворювань).
Токсин iз мiсцевого вогнища по лiмфатичних суди-нах проникае вглиб тканин, у репонарш лiмфовузли та мiжм'язовi простори, де утворюеться ексудат, форму-еться набряк пиширно! основи (бактерiемiя нехарактерна). Дифтершний токсин пригнiчуе синтез бiлкiв, що найбтьше проявляеться в тропних тканинах — мю-кардi, шваннiвських китинах оболонок нервових стов-бурiв, нирковш паренхiмi та iнтерстицií.
У мiокардi вiдбуваються запально-дегенеративш процеси з формуванням iнтерстицiйного мюкардиту, що часто е причиною смерт в дiтей. Токсичний мю-кардит розвиваеться на 10—14-й день захворювання. Змши в нервовш системi (на 2-7-му тижнi) перебиа-ють за типом периферичного паренхiматозного невриту з ураженням мiелiнових та швашвських оболонок. У надниркових залозах (на 1-му тижш) виникають вог-нища некрозу, крововиливи, що призводить до пору-шення обмiнних процесiв. У нирках (на 2-4-му тижнi) вiдмiчаються крововиливи, дегенеративнi процеси, пе-реважно в штерстици, рiдше в канальцях i клубочках (дифтерiйний нефрозонефрит). У селезшщ виявляють гiперплазiю фолiкулярного апарату.
Класифжащя
М1жнародна класифжащя ВООЗ:
I. За формою: машфестна, субклiнiчна форма.
II. За локаизащею:
— А.36.0 Дифтерiя глотки (мигдаликiв);
— А.36.1 Дифтерiя носоглотки (дифтерiйний назо-фаринггг, фарингiт);
— А.36.2 Дифтерiя горташ (ларингеальна дифтерiя, дифтерiйний ларинготрахеТт);
— А.36.3 Дифтерiя шкiри;
— А.36.8 1нша дифтерiя;
— А.36.9 Дифтерiя не уточнена.
III. За поширенютю: локaлiзовaнa (запальний про-цес обмежений одним органом), поширена (два та бiльше сусщш органи), комбiнована (два та бтьше вщ-далеш органи).
IV. За характером мюцевих проявiв: катаральна; осщвцева; плiвчаста.
V. За степенем тяжкостк легка; середньо! тяжкостi; тяжка.
VI. Злоякюш форми: гiпертоксична (IТШ); гемора-гiчна (ДВЗ-синдром); гангренозна.
Робоча класифжащя дифтерп за тяжюстю:
1. Легка форма:
— локалiзованi форми: дифтерiя ротоглотки (ост-рiвцева), дифтерiя носа, ока, статевих оргашв, вуха, шыри.
2. Середньотяжка форма:
— локалiзованi форми: дифтерiя ротоглотки (плiв-часта), дифтерiя носоглотки, локалiзований круп;
— поширенi форми: дифтерiя ротоглотки, носа, ока, вуха, статевих оргашв.
3. Тяжка форма:
— токсичш та гшертоксичш форми: дифтерiя ротоглотки, носа, ока, статевих оргашв, вуха, шыри. По-ширений та низхiдний круп.
Робоча класифжащя дифтерп за переб1гом:
— дифтерiя з ускладненням i без ускладнень.
Робоча класифiкацiя дифтершного бактерюносш-
ства:
— реконвалесцентне;
— транзиторне (однократне видiлення збудника);
— короткочасне (до 2 тижшв);
— середньо! тривалост (вщ 2 тижшв до 1 мюяця);
Рисунок 2. Набряк ши'1 у хворого на дифтерю
— затяжне (1-6 мюящв);
— хрошчне (понад 6 мюящв).
Приклад формування дiагнозу:
1. Дифтерiя мигдалиыв, локалiзована плiвчаста форма, середньо! тяжкостi.
2. Дифтерiя носа та мигдалиыв, поширена плiвчас-та тяжка форма.
3. Дифтерiя носа, субклiнiчна легка форма.
4. Дифтерiя гортанi, локалiзований дифтерiйний круп, стенотична стадiя, середньо! тяжкостi.
КлЫка
Iнкубaцiйний перiод тривае вiд 2 до 10 дiб. За поширенютю запального процесу дифтерш подтяють на локaлiзовaну, поширену та комбшовану.
Локал1зована дифтергя дiaгностуеться тодi, коли на-шарування розтaшовaнi лише на мигдаликах.
Поширена дифтергя мигдапик1в встановлюеться при поширенш нашарувань за межi мигдалиыв на сусiднi aнaтомiчнi структури. Характеризуеться вираженими симптомами iнтоксикaцii, температура сягае 39-40 °С. Нашарування брудно-шрого кольору, слизова оболон-ка iз цiaнотичним вiдтiнком, набряк слизово! оболон-ки зiвa та мигдaликiв. З'являеться солодкуватий запах iз рота, вщчутний на вiдстaнi. Важливим показником тяжкост процесу е набряк клiтковини ши!. Вiн тюту-ватий, неболючий, шыра над ним блiдa, не береться пальцями, напружена (рис. 2).
Комбтована форма дифтерИ Найчастше зус^ча-ються тaкi вaрiaнти: дифтерiя мигдалиыв i дифтерш-ний фaрингiт; дифтерiя мигдалиыв i переднiх вiддiлiв носа; дифтерiя мигдaликiв i ларингеальна дифтерiя. Комбiновaну форму дифтери за тяжкютю перебiгу ощ-нюють на порядок вище, нiж кожну iзольовaну тае! само! локaлiзaцii.
За характером мюцевих змш дифтерiя бувае ката-ральною, острiвцевою та плiвчaстою.
Рисунок 3. Остр1вцева форма дифтери мигдаликв
Катаральна форма дифтерп мигдаликв е атиповою, характеризуеться наявшстю гшереми слизово! обо-лонки зiва, вiдсутнiстю нашарувань на мигдаликах, але бактерiологiчним чи серологiчним пiдтвердженням дiагнозу дифтери.
Острiвцева форма дифтерп мигдаликв — це атипо-ва, частше легка форма дифтери. Нашарування мають вигляд ос^вщв, штрихов, крапок (рис. 3).
Плiвчаста форма дифтерп мигдаликв — це типова форма, частше переби середньотяжкий. Захворюван-ня зазвичай починаеться гостро з пiдвищення темпе-ратури тiла до 37,5—38,5 °С, появи помiрних симптомiв iнтоксикацií (загальна слабкiсть, розбитiсть, головний бть). Бть у горлi помiрний чи незначний. Надалi не-здужання посилюеться, бть у горлi зменшуеться, температура тта iнодi знижуеться до нормальних цифр. Пальпуються збiльшенi, помiрно болюш тонзилярнi лiмфатичнi вузли. При оглядi ротоглотки виявляються помiрна гiперемiя слизово! оболонки, набряк тканини мигдаликiв. Плiвки на мигдаликах гладкi, блискучi з перламутровим вiдтiнком, сiрувато-бiлi або брудно-сь рi з чiткими краями, шби наповзають на слизовi оболонки, що прилягають (плюс-тканина). Нашарування важко зшмаються, поверхня пiд ними кровоточить, не розтираються мiж предметним склом, тонуть у рiдинi. Вiдмiчаеться динамша мiсцевих проявiв: 1-ша — 2-га доба — помiрна гiперемiя зiва, цiаноз, набряк мигда-ликiв, нашарування у виглядi павутини, слизоподiб-ш, легко знiмаються, але швидко з'являються знову; 2-га — 4-та доба — нашарування стають типовими фь бринозними, зшмаються важко, поверхня мигдалиыв шсля зняття плiвок кровоточить; 5-14-та доба — плiв-ки втторгаються у виглядi щiльних злiпкiв.
За тяжыстю перебiгу розрiзняють легку, середньо-тяжку, тяжку та гiпертоксичну форми дифтери.
Дифтерiя мигдалишв легкого ступеня тяжкостi: початок гострий; температура тта нормальна або субфебрильна, тривае 1-2 дш; збiльшення мигдали-кiв рiвномiрне кулясте; гiперемiя слизово! оболонки мигдалиыв iз цiанотичним вiдтiнком; нашарування фiбринозного або частково фiбринозного характе-
ру — еластична плiвка, щiльно поеднана з поверхнею мигдалиыв, не розтираеться мiж шпателями, зберь гае форму у вод^ знiмаеться важко або без труднощiв, поверхня слизово! оболонки ротоглотки шсля зняття нашарування кровоточить або не кровоточить, воно розмщене на одному або обох мигдаликах у виглядi острiвцiв бiлувато-сiрого або бтого кольору; можли-вi розмiщенi на мигдаликах нашарування гншного характеру; бть у горлi незначний; регiонарний шд-щелепний лiмфаденiт; головний бiль, слабысть, кво-лiсть; епiдемiологiчнi данi — контакт iз хворим на дифтерш дорослим або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтери.
Дифтерiя мигдалишв середньотяжка: гострий початок; температура тта фебрильна, субфебрильна, тривае 2-3 дш; бiль у горлi помiрний, нерiдко не вщ-повтае характеру й поширеностi процесу; збтьшення пiднебiнних мигдаликiв рiвномiрне кулясте; гiперемiя слизово! оболонки ротоглотки здебiльшого iз шано-тичним вiдтiнком; нашарування плiвчастi, фiбриноз-ного характеру, щiльнi, блискуч^ сiруватого кольору, розмiщенi на одному або обох мигдаликах у виглядi ос^вщв або суцiльноí' плiвки, важко зшмаються, ого-люючи поверхню, що кровоточить, нертко виходять за меж! мигдалиыв; набряк мигдалиыв, слизових обо-лонок ротоглотки, що значно виражешший порiвняно з мiсцевою гiперемiею; репонарний пiдщелепний або шийний лiмфаденiт; головний бть, слабысть, кво-лiсть, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота; блщсть шыри; тахiкардiя; епiдемiологiчнi данi — контакт iз хворим на дифтерш, порушення календаря щеплень проти дифтери.
Дифтерiя мигдалиыв тяжка: гострий початок; температура тта гектична, фебрильна в першi години захворювання, надалi субфебрильна або нормальна на фон попршення загального стану; головний бть, слабысть, кволють, ломота в м'язах та суглобах, порушення сну, знижений або втсутнш апетит, повторна блювота; бть у живота; бть у горлi помiрний, втчуття клубка у горлi, утруднене ковтання; блщсть шыри, пе-роральний щаноз; рiзко виражений набряк мигдалик^в та м'яких тканин ротоглотки дифузного характеру; нашарування фiбринозного характеру, щтвчасп, щтьш, сiрувато-бiлого або брудно-сiрого кольору, не зшмаються шпателем, поверхня слизово! пт ними кровоточить, розмщеш на мигдаликах та за !х межами — на птнебшних дужках, язичку, м'якому та твердому пт-небiннi, бiчнiй та заднш поверхнi горла; гiперемiя слизово! оболонки ротоглотки iз цiанотичним вттшком; регiонарний пiдщелепний та шийний лiмфаденiт; запах з рота солодко-гнильний, приторний; набряк пiд-шкiрно-жировоí' кштковини ши! рiзного поширення (в!д птщелепно! дiлянки до грудей, обмежений або поширений, однобiчний або симетричний); гемораги на слизовiй оболонцi твердого та м'якого птнебшня; раннi ускладнення.
Ппертоксична форма дифтерii' мигдалик1в: дуже гострий початок; бть у горлi при ковтанш; бiль у дiлянцi ши!; бть при вткриванш рота; бть при
пальпаци лiмфaтичних вузлiв; температура тта гек-тична; прогресуюча слабкють, млявiсть, запаморо-чення, нудота, багаторазове блювання, анорекшя; набряк мигдалишв та супутшх слизових оболонок ротоглотки рiзко виражений; гiперемiя ротоглотки iз Шанотичним вiдтiнком; регiонaрний пiдщелепний, шийний лiмфaденiт; нашарування на пiднебiнних мигдаликах плiвчaстi, фiбринознi. Загальний стан хворого вкрай тяжкий за рахунок розвитку шфекцш-но-токсичного шоку.
Геморапчна форма дифтерп мигдалитв проявля-еться тими ж клШчними симптомами, що й гшер-токсична. Геморaгiчнi прояви розвиваються вже в першi днi захворювання. Найбшьш рaннiми з них е кровотечi з носа та подовження часу кровотечi в мю-цях ш'екцш. На шкiрi вiдмiчaються петехп, кровови-ливи, вiдбувaеться дифузне геморaгiчне просочуван-ня пiдшкiрноi' клiтковини, виникае кровоточивють ясен, може бути блювота кров'ю, гемaтурiя, мелена. У ротоглотцi нашарування просочуються кров'ю та набувають червоного забарвлення. Одужання при цш формi дифтерп практично неможливе, на 4-7-й день дитина помирае вiд прогресуючоТ серцево-су-динноТ недостaтностi.
Особливостi переб^у токсичних форм дифтерiT в дiтей раннього вiку
У дiтей раннього вку, а також у виснажених уна-слiдок тяжко! супутньоi' патологи дггей старшого вiку вiдмiчaеться незначне збшьшення регiонaрних лiмфовузлiв i слабка виражешсть набряку шдшыр-ноТ жировоТ клiтковини шиТ, що часто не вщповщае класичному ступеню токсично! дифтерп мигдали-кiв. Отже, головним для ранньоТ дiaгностики токсичних форм у цих випадках е стушнь штоксикацп (висока температура, швидко наростаюча млявють, aдинaмiя, блiдiсть, повторне блювання, прояви токсичного шоку) в поеднанш зi значним набряком слизових оболонок мигдалишв, рaннiм значним формуванням фiбринозних плiвок та Тх швидким поширенням за межi мигдaликiв. Вiдсутнiсть по-вного пaрaлелiзму мiж загальними, мюцевими та регюнальними симптомами токсично! дифтерп в дией раннього вiку е характерною особливютю пе-ребiгу даного захворювання, що часто призводить на практиш до недооцшки ступеня тяжкост захворювання та неадекватно! терапп.
Ларингеальна дифтерiя (дифтерiя дихальних шля\1в, дифтер1йний ларинготрахе'гг, дифтер1йний (справжнш) круп): початок поступовий; температура тiлa субфебрильна; осиплiсть голосу в першi години (добу) хвороби, поим aфонiя; кашель спочатку гуч-ний, грубий, гавкаючий, поим беззвучний; швидке наростання симптомiв дихальноТ недостaтностi; у розпал хвороби характерне утруднення дихання шд час вдиху (шсшраторна задишка), шумне дихання з подовженим вдихом за участю допомiжноi' мускулату-ри; характерна стадшшсть: катаральна стaдiя — сте-нотична — асфштична.
Рисунок 4. Ф 'бринозн нашарування на голосових зв'язках
Початкова катаральна стaдiя характеризуеться не-значними або помiрними симптомами загальноГ ш-токсикаци, кашлем, що поступово втрачае звучшсть (через поширення фiбринозного нальоту на голосовi зв'язки). Ця стaдiя тривае близько доби, скорочуючись iнодi до кiлькох годин або збтьшуючись до 2-4 д^б.
Стенотичнш стади влaстивi поява iнспiрaторноi' задишки, шсшраторне втягнення поступливих мiсць грудноГ клики та участь допомiжних м'язiв у акп дихання. На початку стенотичноГ стади дитина справля-еться з нестачею повпря й залишаеться спокойною. У мiру розвитку кисневого голодування дитина стае неспокойною, кидаеться в лiжечку, зiскaкуе. З'являеться щаноз, чaстiшaе дихання.
В асфжтичнш стади дитина лежить байдужою. Дихання часте й поверхневе. Обличчя блще, з'являеться aкроцiaноз. Кiнцiвки холодш Серцевi тони приглуше-нi, пульс частий, аритмш; сплутана свiдомiсть, непри-томнiсть, судоми.
Пiд час ларингоскоп!! виявляють набряк, гшере-мiю слизовоГ оболонки, сiрувaтi плiвки в горташ та на iстинних голосових зв'язках, при поширеному круга пивки нaявнi в трахеГ та бронхах (низхщний круп, рис. 4).
Часто спостерпаеться поеднання iз дифтерiею миг-дaликiв та назофарингеальною дифтерiею.
Назофарингеальна дифтер1я (дифтер1йний назо-фаринг1т, дифтер1йний фарингiт): утруднення носового дихання; гугнявють голосу; бiль у горлi з iррaдiaцiею у вуха; видтення з носу сукровично-гнiйнi; вiдсутне видиме запалення в порожнинi носа; при заднш ри-носкопи набряк i помiрнa гiперемiя слизовоГ оболонки глоткового мигдалика i/aбо на його поверхш фiбри-нознi плiвки; списоподiбне нашарування, що сповзае по заднш стшщ глотки; репонарний (задньошийний) лiмфaденiт; прояви загальноГ штоксикацп помiрнi або значш (млявiсть, блiдiсть, aнорексiя, пiдвищення тем-ператури).
Рисунок 5. Дифтер'ш носа
Дифтерiя переднього ввддыу носа: утруднення носового дихання й смоктання в дггей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров'янисто-гншним видтенням; подразнення шкiри бiля отворiв носа з екскорiацiями та трщи-нами (рис. 5); температура тша субфебрильна, рiдко фебрильна; млявий тривалий затяжний перебiг; пiд час риноскопп — типовi фiбринознi дифтеритичнi нашарування на перегородщ носа, iнодi поверхневi ерозп, можуть бути на раковинах, дш носа, у навко-лоносових пазухах; починаеться з ураження одше! половини носа, потiм процес переходить на другу половину носа; набряки в дшянщ перешсся, щiк, шд очима — при тяжкiй формь
Дифтерiя шшо!' (рвдюсно'О локалГзацп: ураження очей, вух, пошкоджено! шкiри, зовшшшх статевих ор-ганiв, травного каналу (стравоходу, шлунка); частiше комбiнуеться з дифтерiею ротоглотки, гортанi, носа; характерш типовi мiсцевi змiни — фiбринознi нашарування, пiд якими у разi !х зняття виявляеться кровоточива поверхня; репонарний лiмфаденiт; набряк навко-лишньо! шдшырно! клiтковини; токсикоз незначно виражений.
Комбшована форма: найчастiше зустрiчаеться дифтерiя мигдаликiв i дифтерiйний фаринпт; диф-терiя мигдаликiв i переднього вщдшу носа; диф-терiя мигдалишв i ларингеальна дифтерiя; швидке наростання кшшчних симптомiв та !хня динамша; токсикоз значно виражений; полiморфiзм кшшч-них проявiв.
Список лператури
1. Carey A. Kunkle Analysis of a DtxR-Regulation Iron Transport and Siderophore Biosynthesis Gene Cluster in Corynebacteri-um diphtheriae / P. Schmitt Michael// Journal of Bacteriology. — 2005. — Vol. 187, № 2. — P. 422-433 — http://jb.asm.org.
2. Kliegman Robert M. Nelson textbook of Pediatrics / Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton et al. — 18th ed. — G.s. Saunders, 2007. — 3200р.
3. Krugman's infections diseases of children. — 11th ed. — 2003. — 820 p.
4. Randall G. Fisher. Moffet's Pediatric Infections Diseases: A Problem Approach / Fisher G. Randall, Boyce G. Thomas. — 4h ed. — 2005. — 1054p.
5. Возианова Ж.И. Дифтерия: современные аспекты / Ж.И. Возианова // Лкування та дiагностика. — 1996. — № 3. — С. 18-24.
6. Гладка О.А. Напружетсть популяцшного iмунiтeту проти дифтери тсля масовог iмунiзацü' та вдосконалення критерив його оцнки / О.А. Гладка // 1нфекцшт хвороби. — 2002. — № 3. — C. 31-34.
7. Глушкевич Т.Г. Застосування полтеразног ланцюговог ре-акци для вивчення токсигeнностiу коринебактерш/ Т.Г. Глушкевич, Н.М. Жеребко, О.М. Головня, Ю.Д. Гоц, М.М. Колесников, Г.А. Мохорт //Сучаст шфекци. — 2001. — № 2. — C. 33-38.
8. Глушкевич Т.Г. Лабораторная диагностика дифтерии/ Т.Г. Глушкевич, Е.В. Демиховская, Н.Н. Жеребко // Лабораторная диагностика. — 1998. — № 4. — C. 25-29.
9. Гоц Ю.Д. Вивчення та оцнка iмунностi населення i хво-рих на дифтерт в м. Kиeвi в перюд емдеми (1996—1998рр.) / Ю.Д. Гоц, М.М. Колестков, Г.А. Мохорт // Сучасш тфек-цп. — 2000. — № 1. — С. 17-20.
10. Гудима И.А. Вирусно-бактериально-грибковые ассоциации при хроническом тонзиллите у детей / И.А. Гудима, Л.И. Васильева, Л.Е. Брагина, И.Ю. Сучков // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2001. — № 5. — С. 16-19.
11. Демиховская Е.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика дифтерии в Украине/Е.В. Демиховская//Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — № 2. — С. 22-26.
12. Демиховская Е.В. Проблемы диагностики дифтерийной инфекции / Е.В. Демиховская // Лжарська справа. — 1999. — № 3. — С. 129-131.
13. Дeмiховська О.В. Епiдeмiологiчна характеристика дифтери 90-х рокiв / О.В. Дeмiховська // 1нфекцшт хвороби. — 2001. — № 4. — C. 5-11.
14. Дeмiховська О.В. Епiдeмiя дифтери в Украiнi: тдсумки та узагальнення / О.В. Дeмiховська, Л.М. Чудна // Украгнсь-кий медичний часопис. — 1999. — № 3. — С. 56-58.
15. Дитячi iнфeкцшнi хвороби (клшчт лекци) / За ред. С.О. Крамарева. — К. : Морюн, 2003. — 480 с.
16. Здановский А.Г. Структура и функции дифтерийного токсина /А.Г. Здановский, М.В. Здановская В.Г., Янковский Янковский Н.К. // Молек. генетика, микробиол. и вирусол. — 1988. — № 12. — С. 3-10.
17. Iнфeкцшнi хвороби в дтей: мдручник /за ред. С.О. Крамарева, О.Б. Надраги. — К..: Медицина, 2010. — 392 с.
18. 1нфекцшт хвороби у дтей / А.М. Михайлова, Л.О. Тршкова, С.О. Крамарев, О.М. Кочеткова. — К.: Здоров'я, 2000. — 418 с.
19. Карась С.Р. Некоторые особенности адгезинов Corynebacterium diphtheriae / С.Р. Карась, Д.Я. Касимова, Н.Н. Костюкова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1991. — № 5. — С. 17-19.
20. Колесников М.М. Вивчення тимчасовог сприйнятли-востi до дифтершного токсину в щеплених тварин (Iповiдом-лення) / М.М. Колесников, Т.В. Пертусевич // Сучаст тфек-цп. — 2002. — № 4. — С. 69-72.
21. Костюкова Н.Н. Адгезивная активность дифтерийных штаммов в зависимости от особенностей вызываемого ими инфекционного процесса / Н.Н. Костюкова, С.Р. Карась // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1991. — № 11. — С. 24-27.
22. Костюкова Н.Н. Возбудитель дифтерии и условно-патогенные коринебактерии / Н.Н. Костюкова // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. — № 6. — С. 25-31.
23. Костюковская О.Н. Идентификация недифтерийных бактерий рода и определение их антибиотикочувстви-тельности / О.Н. Костюковская, Е.А. Гладкая // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1992. — № 9-10. — C. 29-31.
24. Литвиненко Л.М. Дiагностична оцтка антитоксичного протидифтершного iмунiтету в носив коринебактерш дифтерй'/Л.М. Литвиненко// 1нфекцшт хвороби. — 2002. — № 2. — С.12-15.
25. Михайлова А.М. Основт тенденци розвитку епiдемiч-ного процесу при дифтери в Одеськш областi в 1986-2001рр. / А.М. Михайлова, А.И. Савчук, Л.Г. Засипка, Л.В. Красниць-ка, О.Г. Шевченко // 1нфекцшт хвороби. — 2003. — № 2. — С. 30-33.
26. Михайлова А.М., Руденко А.А., Васильев К.Г., Савчук Н.И. Дифтерия. — К.: Константа, 2003. — 312 с.
27. Мiрошниченко В.П. Iмунологiчнi показники у хворих на дифтерж i носив коринебактерш дифтерй'/ В.П. Мiрош-ниченко, Г.Ф. Варакста, Г.Ф. Пономаренко, Л.Ф. Живи-ця, Т.6. Онщенко // Лабораторна дiагностика. — 2002. — № 3. — С. 11-14.
28. Мтус Н.В. Дифтерогди як один з етiологiчних фак-торiв при запаленнях ротоглотки / Н.В. Мтус, Ю.М. Ро-гальський // Сучаст тфекци. — 2000. — № 1. — С. 21-23.
29. Мосттк А.1. Сучасна дифтерiя: причини ттенси-фжаци епiдемiчного процесу, дискуцшт аспекти верифжаци дiагнозу, епiдемiологiчнi особливостi/ А.1. Мосттк, Е.А. Бич-швська, О.В. Прокомв // Сучаст тфекци. — 2002. — № 2. — C. 68-75.
30. Мохорт Г.А. Вивчення впливу сонячног' активностi на епiдемiчний процес дифтершног тфекци / Г.А. Мохорт, О.В. Галiмський // Сучаст тфекци. — 2002. — № 3. — С. 30-33.
31. Мохорт Г.А. Вплив гострог неспецифiчноí патологи ЛОР-оргатв на протидифтершний i протиправцевий iмунi-тет та захворюватсть на дифтерю/Г.А. Мохорт// Сучаст тфекци. — 2001. — № 3. — С. 40-44.
32. Мохорт Г.А. Клiнiко-епiдемiологiчний аналiз виявлення коринеформног мжрофлори у хворих на патологм ЛОР-ор-гатв /Г.А. Мохорт, Е.В. Балашевич, Н.В. Митус// Сучаст тфекци. — 2001. — № 4. — С. 26-31.
Колоскова О.К., ИвановаЛ.А., Марусик У.И., Белашова О.В., Гарас М.Н.
Кафедра педиатрии и детских инфекционных болезней, Буковинский государственный медицинский институт, г. Черновцы
ОСОБЕННОСТИ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ
Резюме. В лекции описаны этиология, эпидемиология, классификация и клинические особенности дифтерии у детей с учетом различной локализации, освещены вопросы диагностики. Лечение дифтерии у детей проводится согласно приказу МЗ Украины № 354 от 9 июля 2004 года в соответствии с формой и тяжестью заболевания.
Ключевые слова: дифтерия, симптомы, диагностика.
33. Мохорт Г.А. Шеплетсть i антитоксичний iMynimem в РПГА проти дифтери та правця у населення м. Киева в 1987— 2000р. /Г.А. Мохорт, Т.В. Пертусевич // Сучаст тфекци. —
2002. — № 1. — С. 23-27.
34. Педiатрiя / За ред. О.В. Тяжког. — 3-те вид. — Внни-ця: Нова книга, 2009. — 1136 с.
35. Печнка А.М. Аналiз деяких можливих причин виник-нення емдеми дифтери в Украгт / А. М. Печнка // Сучаст шфекци. — 2003. — № 4. — C. 65-70.
36. Поздеев О.К. Медицинская микробиология / Под ред. акад. РАМН В.И. Покровского. — М.: ГЭОТАР-мед, 2002. — 768 с.
37. Прокомв О.В. Еniдемiологiчнi особлuвосmi дифтери у дтей за маmерiаламu емдеми 1991—2002рр. у Львiвськiй об-ласmi/ О.В. Прокомв// Сучаст шфекци. — 2005. — № 1. — С. 48-53.
38. Прокомв О.В. Впливрозладiв колотзацшног резистен-mносmi слизовог оболонки ротоглотки на перебiг дифтери у дтей/ О.В. Прокомв, 6.1. Бичшвська// Сучаснi тфекци. —
2003. — № 4. — С. 56-60.
39. Рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста: Рук-во для практикующих врачей / Под ред. М.Г. Романцова, Т.В. Сологуб, Ф.И. Ершова. — М.: Литтерра, 2009. — 664 с.
40. Стопчанська А.Г. Рiвень бюсинтезу та особлuвосmi дифтерйного токсину шmамiв C.diphtheriae, iзольованuх у перюд емдеми 90-х рокiв в Украт / А.Г. Стопчанська, В.Д. Винник, Н.В. Пархоменко, О.В. Демiховська, Т.Г. Глуш-кевич, Н.В. Пшпенко, В.1. Смiрнова // Журн. АМН Украг-ни. — 2000. — Т. 6, № 2. — С. 405-411.
41. Тренин А.С. Гетерогенность дифтерийных коринебак-терий / А.С. Тренин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1986. — № 6. — С. 92-97.
42. Шпотин В.П. Клинико-лабораторные особенности течения локализованной формы дифтерии ротоглотки на фоне хронического тонзиллита / В.П. Шпотин, А.И. Проскурин, Х.М. Галимзянов, В.А. Жирнов//Вестник оториноларингологии. — 2001. — № 2. — С. 28-31.
43. Эмилоглу Н. Заболеваемость дифтерией в Европейском регионе ВОЗ по контролю, лечению и профилактике дифтерии / Н. Эмилоглу // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. — Т. 3, № 3. — C. 274279.
Отримано 06.10.14 Ш
Koloskova O.K., Ivanovo L.A., Marusyk U.I., Belashova O.V., Garas M.N.
Department of Pediatrics and Pediatric Infectious Diseases of Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
FEATURES OF DIPHTHERIA IN CHILDREN
Summary. The lecture describes the etiology, epidemiology, classification and clinical features of diphtheria in children, taking into account various sites, covers the issues of diagnosis. Treatment for diphtheria in children is carried as per the order of Ministry of Healthcare of Ukraine № 354 dated July 9, 2004 in accordance with the form and severity of the disease.
Key words: diphtheria, symptoms, diagnosis.
