CC BY
28© Коллектив авторов, 2016 Для корреспонденции
УДК 616.89 (159.923.2) Кабанова Татьяна Николаевна - кандидат психологических наук,
научный сотрудник Лаборатории психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119992, Москва, Кропоткинский пер., 23 Телефон: +7 (495) 637-10-18 E-mail: tatianak0607@yandex.ru
Д.С. Калинкин1,0.В. Кайзер1, Т.Н. Кабанова2, А.А. Дубинский2
Особенности восприятия болезни и риск криминализации психически больных
Peculiarities of perception of an illness and the risk of criminalization of the mentally ill
D.S. Kalinkini, O.V. Kaiseri, T.N. Kabanova2, A.A. Dubinsky2
1 ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №15» Департамента здравоохранения г. Москвы
2 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
1 GBUZ "Psychiatric dinical hospital №15" of the Department of health of Moscow
2 V.Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
На выборке 60 пациентов мужского пола Психиатрической клинической больницы № 15 изучены особенности восприятия болезни и связь с риском криминализации психически больных. Проведено сравнительное изучение особенностей восприятия болезни у психически больных лиц, совершивших общественно опасные деяния (ООД), и пациентов с нормосообразным поведением. Выделены особенности восприятия болезни в зависимости от нозологической принадлежности. Определены взаимосвязи составляющих восприятия болезни с особенностями социального функционирования психически больных с криминальным анамнезом. Использовались такие методы исследования, как формализованная карта обследования, анкета «Система оценки правонарушителя», сокращенная методика «Тип отношения к болезни», Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R, экспериментально-психологическое исследование. Полученные результаты позволили сделать заключение о целесообразности разработки понятия «восприятие болезни» в отечественной практике и обосновать мишени для психокоррекционной работы в целях профилактики совершения ООД лицами с психическими расстройствами.
Ключевые слова: восприятие болезни, социальное функционирование психически больных, риск криминализации, мишени психокоррекционной работы
Peculiarities of perception of an illness and its relationship to the risk of criminalization of mental patients have been studied on a sample of 60 male patients of the psychiatric clinical hospital № 15. We have carried out the comparative study of the peculiarities of perception of an illness by those mental patients, who had committed the socially dangerous acts (SDAs), and by the patients, whose behavior adheres to the norm. We have identified the peculiarities of perception of an illness, depending on the nosology. The interconnections between the components of perception of an illness and the peculiarities of social functioning of mental patients with criminal history have been determined. Research methods included the formalized examination chart, the "System of offender evaluation" questionnaire, the abbreviated version of the "Type of attitude
to disease" questionnaire, the "Severity of psychopathologicalsymptoms" check-list (SCL-90-R), and the experimental-psychological examination. The obtained results made it possible to arrive at the conclusion that it is advisable to develop the concept of the "perception of an illness' in Russian practice, and to provide justification for the choice of targets for psychological interventions, aimed at preventing the socially dangerous acts (SDAs), committed by mental patients.
Keywords: perception of an illness, social functioning of mental patients, risk of criminalization, targets for psychological intervention
Необходимость совершенствования профилактических мероприятий, а также разработка новых тактик лечения и реабилитации с учетом кли-нико-социальных и патопсихологических факторов криминализации психически больных по-прежнему являются актуальными научно-практическими задачами. Для совершенствования системы профилактики общественно опасного деяния (ООД) лиц с психическими расстройствами необходимо более углубленное изучение не только непосредственных причин самого деяния, но и реального отношения пациентов к своей судьбе в связи с новым для них социальным статусом - статусом лиц, признанных психически больными и направленных на принудительное лечение (ПЛ). Каждый пациент имеет обо всем этом свои представления. Это его самоосознание, его понимание роли и позиции своего «Я» в совершенном ООД и связанные с ним новые реалии социального положения. Специфичной для судебно-психиатрической практики составляющей функциональной диагностики является определение факторов, сдерживающих насилие. Без учета последних оценка риска будет несбалансированной, что может привести к неточным прогнозам. С учетом значимости факторов риска, их роли в криминальном поведении лиц с психическими расстройствами особое внимание следует обратить на те факторы, которые сдерживают агрессивные проявления [1-3]. Работу с протективными факторами следует проводить в двух направлениях. Во-первых, выявление, поддержание и развитие в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий во время ПЛ. Во-вторых, в случае отсутствия либо недостаточного количества таких факторов необходимы целенаправленные действия для их создания в процессе специальной психокоррекционной работы [4]. При прогнозировании социальной опасности либо же при оценке эффективности реабилитационных мероприятий учет таких факторов должен быть на первом месте [5-8].
Среди клинико-психологических факторов общественной опасности зарубежные и отечественные исследователи выделяют нонкомплайентность и некритичность. Оппозитные характеристики этих конструктов являются защитными факторами. Анализ теоретической разработки и эмпирического
наполнения психологической составляющей факторов риска совершения ООД лиц с психическими расстройствами выявил недостаточное внимание в судебной и клинической психологии к особенностям восприятия своего заболевания у пациентов с криминальным анамнезом [9]. Подобные работы в судебной психиатрии единичны [10]. В большинстве исследований авторы оперируют такими понятиями, как «отношение к болезни», «внутренняя картина болезни», «тип реагирования на заболевание».
Отечественная клиническая психология опирается на понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ), в которой выделяют три компонента: эмоциональный, когнитивный, мотивационный (поведенческий). В современной литературе чаще используют более простое определение ВКБ как суммы ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием [11-13]. Значимость изучения ВКБ велика, поскольку в одних случаях она играет роль фактора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других же, наоборот, формирует негативные прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями. Многочисленные работы А. Гольдшейдера, Р.А. Лурия, В.В. Николаевой, Г.А. Ариной, А.Ш. Тхостова и др. создали прочную теоретическую платформу для патопсихологического исследования субъективного отражения разных аспектов болезни в психике человека при соматических и психических расстройствах. Ряд работ посвящен ВКБ лиц с тяжелыми психическими расстройствами [14-17].
Субъективное качество данного феномена не позволяет говорить о едином представлении ВКБ, которое можно использовать в качестве референтного критерия при обследовании пациентов. В то же время В.В. Николаева подчеркивает важность рассмотрения вопроса об адекватности или объективности субъективной картины болезни [18].
Помимо ВКБ в отечественной психологии также принято оперировать таким понятием, как «отношение к собственной болезни», которое рассматривается с позиций концепции В. Н. Мясищева [19] в эмоциональном, поведенческом и когнитивном ракурсах. Психологический анализ отношения к болезни, проводимый с точки зрения этих трех составляющих, позволяет описать психические фе-
номены в личности больного, связанные с его заболеванием. Известна типология отношения к болезни, предложенная А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым [20, 21].
Исследование ВКБ при психических заболеваниях очень схоже с исследованием критики у психически больных. Тем не менее это разные понятия, описывающие разные стороны реальности психической болезни. Невозможно оценить внутреннюю картину болезни, так же как и ее правильность, возможно лишь качественно охарактеризовать тип ВКБ и сделать предположение о его адаптивности. Информация о внутренней жизни пациента в болезни - очень важное звено в построении лечебной стратегии для каждого отдельного пациента. Понимание внутренней картины болезни также помогает медицинскому психологу найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определенных форм коррекции.
В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией [24].
В зарубежной литературе, посвященной изучению осознания болезни, используется термин «инсайт», который определяется как формирование у пациента адекватных суждений о своей болезни, ее проявлениях и последствиях, совпадающих с культурно-социальной реальностью общества, частью которого он является [22-24]. В современных зарубежных клинических исследованиях развивается подход к изучению так называемого инсайта, т.е. осознанию психической болезни. Это понятие определяет формирование у больного суждений о своей болезни, адекватных и совпадающих с культурно-социальной реальностью сообщества, членом которого пациент является. Успех данного концепта отмечается при изучении осознания психической болезни при шизофрении [25].
Осознание психической болезни включает следующие аспекты:
• наличие психического расстройства - характеризует обобщенное представление о наличии психической болезни у больного;
• симптомы психического расстройства - соотносится с представлениями пациента об обусловленных болезнью ощущениях и состояниях;
• необходимость лечения - отражает особенности представлений больного о необходимости медицинского лечения;
• эффект медикаментов - характеризует представления больного о динамике своего психического состояния в связи с медикаментозным лечением;
• социальные последствия болезни - характеризует степень признания социальных последствий в связи с психическим заболеванием и адекватность перестройки преморбидной мотивационной структуры у психически больных;
• определение психического расстройства - характеризует целостность восприятия психического расстройства как группы разнообразных симптомов и патологических проявлений;
• называние психического расстройства - описывает особенности формализации представления о болезни в названии заболевания.
В качестве понятия, характеризующего целостное отражение в сознании пациента ВКБ, восприятия имеющейся симптоматики, ее тяжести, а также типа отношения к болезни, целесообразно ввести операциональный конструкт «восприятие болезни». Понятие «восприятие болезни» представляется нам более широким по сравнению с понятием ВКБ, тип отношения к заболеванию или реагирования на болезнь.
Поскольку подобных исследований в отношении психически больных, совершивших ООД, не проводилось, это определило постановку цели исследования: изучение особенностей восприятия болезни и риска криминализации психически больных. В ходе работы решались следующие задачи: 1. Сравнительное изучение особенностей восприятия болезни у психически больных лиц, совершивших ООД, и пациентов с нормосообразным поведением. 2. Выделение особенностей восприятия болезни в зависимости от степени общественной опасности психически больных и нозологической принадлежности. 3. Определение взаимосвязи составляющих восприятия болезни с особенностями социального функционирования психически больных с криминальным анамнезом. 4. Обоснование мишеней для психокоррекционной работы в целях профилактики совершения ООД лицами с психическими расстройствами.
Материал и методы
В исследование включены пациенты мужского пола Психиатрической клинической больницы № 15 (филиал №3 - ПНД №19) г. Москвы. Основную группу (32 чел.) составили совершившие ООД лица, находящиеся на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра (АПНЛ) и состоящие на активном диспансерном наблюдении (АДН). Группу сравнения (28 чел.) составили лица, находящиеся на диспансерном наблюдении или получающие консультативно-лечебную помощь и не совершившие ООД. Нозологический и возрастной состав обследуемых представлен в табл. 1.
Таблица 1. Нозологический и возрастной состав обследуемых
Диагноз Основная группа Группа сравнения
абс. % средний возраст абс. % средний возраст
Шизофрения 19 59,38% 39 17 60,71% 38,5
Органические психические расстройства 13 40,62% 37,6 11 39,29% 34,3
Всего 32 100% 38,3 28 100% 36,7
Клинико-социальные характеристики лиц с криминальным анамнезом. Анализ социальных и клинико-психопатологических факторов выявил следующие их особенности (¿<0,05). В основной группе было значимо меньше лиц, имеющих высшее образование (х2=3,675), большинство пациентов имели среднее и среднее специальное образование. Пациенты, совершившие ООД, гораздо реже состояли в официально зарегистрированном браке (х2=5,714). Среди особенностей социализации в детский и подростковый периоды пациентов основной группы значимо отличали такие показатели, как дисфункциональность родительской семьи (Х2=4,545), школьная дезадаптация, выражающаяся в академической неуспеваемости (х2=3,824) и частых конфликтах со сверстниками (х2=4,418). Кроме того, их значимо отличали социально-бытовая неустроенность (х2=3,825), небольшой стаж трудовой деятельности (х2=4,427), преимущественная занятость низкоквалифицированным трудом (х2=5,671). Среди коморбидных расстройств в основной группе значимо чаще встречались хронический алкоголизм (х2=3,750), злоупотребление алкоголем (х2=3,802), черепно-мозговые травмы (х2=2,650).
Пациентов основной группы отличали следующие патопсихологические характеристики: низкий общий уровень познавательной сферы, узкий объема сведений и знаний (¿<0,05); ограниченная способность ориентировки в практических житейских ситуациях (¿<0,05), низкий уровень обучаемости (¿<0,05), снижение активности и колебания внимания (¿<0,01), снижение объема запоминания (¿<0,01), колебания темпа работоспособности (¿<0,05), инертность мыслительных процессов (¿<0,05), неравномерность уровня обобщения (¿<0,05), неадекватность ассоциативной сферы (р<0,05).
Среди методик исследования использовались формализованная карта обследования, анкета «Система оценки правонарушителя» (СисОП), сокращенная методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), Опросник выраженности психопатологической симптоматики БС1_-90-Р (в адаптации Н. В. Тарабриной), данные экспериментально-психологического исследования, методы математической обработки данных (х2, У-Мапп^И^пеу, корреляци-
онный анализ, критерий Спирмена). Критерий статистической достоверности получаемых выводов - ¿><0,05.
Результаты и обсуждение
Особенности восприятия болезни у психически больных лиц, совершивших ООД
Сравнительное изучение особенностей восприятия болезни у психически больных лиц, совершивших ООД, и пациентов с нормосообразным поведением (не имеющих криминального анамнеза) показало, что среди пациентов основной группы преобладают следующие типы отношения к болезни: эргопатический (¿<0,01), анозогнозический (р<0,05) и паранойяльный (¿<0,05). В группе сравнения значимо чаще встречается гармоничный (¿<0,01), ипохондрический (¿<0,05) и сенситивный типы (¿<0,05) реагирования на заболевание.
Использование критерия U-Mann-Whitney для проверки значимости различий оценки психопатологических симптомов пациентами основной группы и группы сравнения позволило выявить следующее (¿<0,05). Пациенты, совершившие ООД, имеют более высокие показатели по шкалам O-C (обсессивность-компульсивность), Int (межличностная сенситивность), Par (паранойяльность). Можно сказать, что для этой группы пациентов характерны обсессивно-компульсивная симптоматика в виде мыслей, поступков и действий, переживаемых больным как постоянные и непреодолимые, чувство неадекватности и неполноценности в общении с окружающими, негативный настрой в межличностных отношениях, а также подозрительность, проекция враждебности на других людей, страх потери независимости. Оценочные показатели по данной методике (GSI, PTSD, PSI) в основной группе оказались ниже, чем в группе сравнения (¿<0,05), что можно объяснить меньшей осознанностью и представленностью на когнитивном и чувственном уровнях ВКБ общего числа симптомов (PSI). Общий индекс тяжести симптоматики и индекс наличного симптоматического дистресса (GSI и PTSD) в основной группе более низкие. Это отражает факт более низкого уровня критичности к своему заболеванию у пациентов, совершивших ООД, по сравнению
с пациентами контрольной группы. Можно предположить, что данные оценочные показатели, отражающие количество симптомов, субъективно воспринимаемых пациентами, также указывают на снижение комплайентности больных основной группы и, как следствие, на увеличение риска совершения повторных ООД.
В контрольной группе показатели индекса тяжести симптомов, наличного дистресса и общее количество симптомов, субъективно воспринимаемых пациентами, выше, чем в экспериментальной. Это свидетельствует о более высоком уровне осознания своего заболевания, большем уровне испытываемого дистресса от заболевания.
Особенности восприятия болезни у психически больных лиц, совершивших ООД, в зависимости от нозологической принадлежности
Сравнение выявленных типов отношения к болезни в группе пациентов, совершивших ООД, в зависимости от нозологической принадлежности выявило (р<0,05), что для пациентов с шизофренией и органическим психическим расстройством (ОПР) одинаково характерны анозогнозический, паранойяльный и эргопатический типы отношения к болезни. Вместе с тем у пациентов с ОПР чаще встречаются дисфорический (х2=2,239), а у больных шизофрений - ипохондрический (х2=1,460) типы. Содержательная характеристика эргопатическо-го, анозогнозического и паранойяльного типов предполагает нежелательные в плане лечения и реабилитации установки и паттерны поведения. Среди них можно перечислить отрицание симптомов заболевания, нежелание соблюдать режим лечения и врачебные рекомендации, игнорирование возможной тяжести психопатологической симптоматики, подозрительность по отношению к медперсоналу и методам лечения, «бегство» от болезни в какие-либо виды деятельности.
Анализ ведущих типов отношения к болезни в основной группе в зависимости от нозологической принадлежности показал, что тот или иной тип отношения к болезни соотносится с характерной для того или иного расстройства симптоматикой. Анозогнозия и эргопатия, как не нарушающие социальную адаптацию пациентов, тем не менее, связаны с критичностью этой группы больных, которая существенно снижена. Паранойяльный тип отноршения к болезни с характерными ему подозрительностью, недоверием, мыслями о том, что болезнь является следствием «злого умысла», соответствует подозрительности, недоверчивости, внешенобвиняющим тенденциям у больных как в преморбидном, так и морбидном периоде.
Были выявлены отличия в профилях типов отношения к болезни у пациентов с диагнозами шизофрении и ОПР. Для больных с шизофренией характерно преобладание ипохондрического типа
отношения к болезни, для больных с ОПР - дис-форического. Использование критерия U-Mann-Whitney для проверки значимости различий восприятия психопатологических симптомов пациентами основной группы в зависимости от нозологической принадлежности позволило выявить следующее (р<0,05). Пациентов с диагнозом «шизофрения» отличают межличностная сенситив-ность, паранойяльность в качестве оценки своей симптоматики. Как следствие, они испытывают проблемы в межличностных контактах.
Для лиц с диагнозом ОПР характерны значимо более высокие показатели по шкале враждебности (HOS), т.е. мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния, злобного аффекта, агрессии, раздражительности.
Определение взаимосвязи составляющих восприятия болезни с особенностями социального функционирования психически больных с криминальным анамнезом
Анализ данных медицинской документации показал, что для больных, находящихся на АПНЛ и АДН, значимо чаще, чем для контрольной группы, характерны госпитализации в стационар (Х2=5,350, р<0,05), нарушения режима амбулаторного лечения и неявка на контрольные осмотры (Х2=7,186, р<0,01), отказ от приема препаратов и неисполнение рекомендаций лечащего врача (Х2=6,429, р<0,05), негативное отношение к лечению в целом, связанное в том числе с недоверием к медицинскому персоналу. Пациенты в контрольной группе реже госпитализируются с обострением психопатологической симптоматики, обусловленным нарушением режима лечения.
Пациенты группы сравнения гораздо чаще самостоятельно обращаются к лечащему врачу с жалобами в преддверии сезонных обострений психических заболеваний, в связи с изменениями в психическом статусе (нарастание тревоги, нарушения сна, психотическая симптоматика), по вопросам лекарственного обеспечения. Они склонны обращать внимание на побочные действия фармакопрепаратов и консультироваться с врачом по этому вопросу. Пациенты основной группы в большем количестве случаев самостоятельно меняют дозировку и кратность приема лекарств.
Пациенты группы сравнения более реалистично оценивают свое социальное функционирование в связи с заболеванием, чаще самостоятельно обращаются к врачу для установления группы инвалидности, следят за своевременностью ее продления. Для группы пациентов, совершивших ООД, более характерны отказ от освидетельствования на медецинской судебной экспертизе для решения социальных вопросов, несвоевременное прохождения очередных переосвидетельствований (Х2=10,233, р<0,01). Таким образом, психически
больных, совершивших ООД, значимо отличают отсутствие заинтересованности в стабилизации своего социального статуса и меньшая степень признания социальных последствий своего заболевания.
Корреляционный анализ (критерий Спирмена) показал, что для больных, совершивших ООД, характерна взаимосвязь субъективной оценки вероятности криминального рецидива с такими проблемами в социальном функционировании, как трудности получения работы (ге=0,421), «беспокойство о разных вещах» (г5=0,396), отсутствие партнера (ге=0,415), неспособность следовать своим планам (гс=0,35, р<0,05).
На основе полученных данных методом корреляционного анализа определена взаимосвязь составляющих восприятия болезни с особенностями социального функционирования психически больных с криминальным анамнезом. Были выявлены взаимосвязи между такими параметрами восприятия болезни и особенностями социального функционирования, как «обссесивно-компульсивная симптоматика» и «беспокойство по разным поводам» (гс=0,543), «межличностная сенситивность», «получение работы» (гс=0,416) и «отсутствие партнера» (гс=0,561), «паранойяльность», «беспокойство по разным поводам» (гс=0,408) и «отсутствие партнера» (гс=0,351), «анозогнозия» и «следование своим планам» (гс=0,456), «эргопатия», «следование своим планам» (гс=0,487) и «получение работы» (гс=0,497), «паранойяльный тип реагирования» и «беспокойство по разным поводам» (г5=0,396). Результаты проведенного исследования позволили сформулировать ряд заключений:
1. Особенности восприятия болезни у лиц с психическими расстройствами, совершившими ООД, значимо отличаются от таковых в группе лиц с нор-мосообразным поведением.
1.1. Для пациентов с криминальным анамнезом характерно дисгармоничное восприятие своей болезни, проявляющееся в общей недооценке тяжести имеющихся симптомов, низкой представленности симптомов в эмоционально-чувственном уровне ВКБ, анозогнозическом, эргопатическом и паранойяльном типах реагирования на болезнь.
1.2. Следствием таких особенностей восприятия болезни являются снижение комплайенса, частые госпитализации в стационар и более низкий уровень социального функционирования.
2. Особенности восприятия болезни зависят от нозологической принадлежности пациентов. Лиц с диагнозом шизофрения значимо отличают ипохондрический тип отношения к болезни, межличностная сенситивность, паранойяльность, а лиц с диагнозом ОПР - дисфоричный тип отношения к болезни и более высокий уровень враждебности.
3. Для психически больных, совершивших ООД, характерны положительные связи с такими про-
блемами социального функционирования, как трудности получения работы, «беспокойство о разных вещах», отсутствие партнера, трудности следования своим планам, что связано с незаинтересованностью в стабилизации своего социального статуса и меньшей степенью признания социальных последствий своего заболевания.
4. Для психически больных, совершивших ООД, характерна взаимосвязь между такими параметрами восприятия болезни и особенностями социального функционирования, как «обсессивно-компульсив-ная симптоматика» и «беспокойство по разным поводам», «межличностная сенситивность», «получение работы» и «отсутствие партнера», «паранойяльность», «беспокойство по разным поводам» и «отсутствие партнера», «анозогнозия» и «следование своим планам», «эргопатия», «следование своим планам» и «получение работы», «паранойяльный тип реагирования» и «беспокойство по разным поводам».
Обоснование мишеней психологических воздействий
Полученные в ходе исследования данные позволяют выявить и обосновать основные направления психологических воздействий в отношении лиц с психическими расстройствами, находящихся на АПНЛ и АДН, в целях вторичной профилактики совершения ими повторных ООД. Основная задача - формирование целостного и адекватного восприятия своего психического расстройства. Это позволит повысить уровень комплайенса и в свою очередь снизит риск совершения повторных ООД. Психологические воздействия целесообразно разделить на несколько направлений в зависимости от выявленных особенностей восприятия болезни (табл. 2):
Психообразование и формирование приверженности лечению (повышение комплайенса). Этот вид психологической работы предполагает решение двух задач. Первая - повышение уровня осведомленности о заболевании, методах лечения, симптомах заболевания, побочных действиях препаратов для повышения осознания тяжести заболевания, его возможного исхода, необходимости выполнения назначений лечащего врача. Вторая задача - протективная эмоциональная поддержка (группы поддержки пациентов), когда пациент получает возможность делиться своими переживаниями, проблемами в социальном функционировании, трудностями в решении проблемных ситуаций, связанных в том числе с совла-данием с болезнью, стигматизацией и самостигматизацией. В связи с тем что у пациентов были обнаружены такие особенности восприятия болезни, как социально-дезадаптивные типы отношения к болезни, снижение критичности, низкий уровень осознания тяжести имеющейся психопатологической симптоматики, в этом направлении
Таблица 2. Направления психологических воздействий в зависимости от особенностей восприятия болезни
Направление Задачи Мишени
Психообразование Формирование приверженности лечению, повышение уровня осведомленности о заболевании, протективная эмоциональная поддержка Когнитивный уровень внутренней картины болезни, отношение к лечению
Психологическое консультирование Выявление имеющихся ресурсов личности и их активизация, расширение «словаря эмоций» Эмоционально-чувственный и поведенческий уровни внутренней картины болезни, проблемные зоны в социальном функционировании
Тренинговая работа Формирование и развитие навыков: 1) проблемно-решающего поведения; 2) совладающего поведения; 3) повышения коммуникативной компетентности и совладания с гневом Поведенческий уровень внутренней картины болезни
психологической работы целесообразно выделить следующие мишени: когнитивный уровень ВКБ, отношение к лечению.
Психологическое консультирование. Консультирование пациентов с криминальным анамнезом должно быть направлено на повышение уровня социального функционирования и оказание помощи в разрешении социальных вопросов, связанных с такими проблемами, как трудности получения работы, «беспокойство о разных вещах», отсутствие партнера, неспособность следование своим планам. Больший упор необходимо сделать на реабилитацию больных: социально-бытовую адаптацию, помощь в разрешении проблем в микросоциуме. Основные задачи - выявление имеющихся ресурсов личности и их активизация для самостоятельного разрешения имеющихся проблем, а также расширение «словаря эмоций». Основными мишенями воздействия
в данном направлении являются эмоционально-чувственный и поведенческий уровни ВКБ, а также проблемные зоны социального функционирования.
Тренинговая работа. Различные тематические тренинги должны быть направлены на формирование навыков проблемно-решающего поведения, развитие навыков совладающего поведения, повышение коммуникативной компетентности и совладания с гневом. Мишенью психокоррекционной работы в данном направлении является поведенческий уровень ВКБ.
Кроме того, в процессе психокоррекционной работы с лицами, имеющими криминальный анамнез, должен применяться общепринятый в психиатрии бригадный, полипрофессиональный подход. Разделение обязанностей специалистов одной бригады (лечащего врача, психотерапевта, медицинского психолога, медицинской сестры, социального работника) поможет охватить все аспекты реабилитационных задач.
Сведения об авторах
Калинкин Дмитрий Сергеевич - медицинский психолог, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Психиатрическая клиническая больница № 15» Департамента здравоохранения г. Москвы Email: ministrant.dk@gmail.com
Кайзер Олег Васильевич - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача, заведующий филиалом №3 (ПНД №19), Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Психиатрическая клиническая больница №15» Департамента здравоохранения г. Москвы Email: pkb15@zdrav.mos.ru
Кабанова Татьяна Николаевна - кандидат психологических наук, научный сотрудник Лаборатории психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Email: tatianak0607@yandex.ru
Дубинский Александр Александрович - младший научный сотрудник Лаборатории психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Email: aleksandr-dubinskij@yandex.ru
Литература
1. Булыгина В.Г. Психологические аспекты судебно-психиатриче-ской профилактики. М. : Спринтер, 2015. 296 с.
2. Булыгина В.Г. Психологическая концепция профилактики общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами: автореф. дис. ... д-ра психол. наук. М., 2015. 45 с.
3. Горинов В.В., Баева А.С. Влияние психогенных факторов на динамику расстройств личности и криминальное поведение // Психическое здоровье. 2011. № 10. С. 44-48.
4. Казаковцев Б.А., Булыгина В.Г., Макурина А.П., Кабанова Т.Н., Макурин А.А. Методика оценки протективных факторов при лечении и реабилитации психически больных : методические рекомендации. М. : ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Росздра-ва, 2013. 27 с.
5. Психокоррекционные методы в практике принудительного лечения психически больных: руководство для врачей / под ред. В.Г. Булыгиной. М. : ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2012. 354 с.
6. Психообразование и социально-педагогическая работа в психиатрической практике: руководство для врачей и других специалистов полипрофессиональных бригад / под ред. В.Г. Булыгиной, Б.А. Казаковцева. М. : ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2013. 426 с.
7. Винникова И.Н. Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 33 с.
8. Дмитриев А.С., Морозова М.В., Савина О.Ф. Проблемные зоны процесса реализации принудительных мер медицинского характера (психологический аспект) // Рос. психиатр. журн. 2014. № 4. С. 11-16
9. Белякова М.Ю., Токарева Г.М., Шмакова Е.В., Булыгина В.Г. Восприятие болезни больными шизофренией с криминальным анамнезом. Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / под ред. В.В. Вандыша. М. : ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России. 2015. Вып. 12. С. 16-28.
10. Дубинский А.А, Булыгина В.Г. Особенности взаимосвязи внутренней картины болезни и автобиографической памяти у больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия [Электронный ресурс] // Психологические исследования. 2015. Т. 8, № 44. С. 9. URL : http://psystudy.ru/index.php/num/2015v8n44/1213-dubinsky44.html (дата обращения: 28.06.2016.г).
11. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М. : Академия, 1999. 206 с.
12. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е изд. М.: Медицина, 1977. С. 37-52.
13. Николаева В.В. Внутренняя картина болезни при некоторых психических заболеваниях // Тезисы докл. конф. «Проблемы патопсихологии». М., 1972. С. 25-45.
14. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Федорова В.Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией // Сибирский психологический журнал. 2008. № 27. С. 67-71.
15. Сирота Н.А., Ярославская М.А. Внутренняя картина болезни в контексте субъективной реальности болеющего индивидуума. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России : электрон. науч. журн. 2011. № 2. URL : http://www.medpsy.ru/ mprj/archiv_global/2011_2_7/nomer/nomer04.php (дата обращения: 05.05.2015)
16. Иржевская В.П. Нарушения осознания психической болезни при шизофрении: автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 2009. 28 с.
17. Подосинова Т.В. Внутренняя картина болезни пациентов с опийной зависимостью, осложнённой вирусным гепатитом С: автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 2011. 26 с.
18. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М. : Смысл, 2002. 287 с.
19. Мясищев В.Н. Психология отношений: избранные психологические труды / под ред. А.А. Бодалева. Воронеж: НПО "МОДЭК", 1995. 356 с.
20. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных в меняющемся мире // Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. 1995. № 4. С. 175-182.
21. Психологическая диагностика отношения к болезни : пособие для врачей / под ред. Л.И. Вассермана СПб. : Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2005. 32 с.
22. Amador X.F., Strauss D.H., Yale S.A., Flaum M.M. The assessment of insight in psychosis // Am. J. of Psychiatry. 1993. Vol. 150. P. 873-879.
23. Amador X.F., Kronengold H. The description and meaning of insight in psychosis. Insight and Psychosis. NY : Oxford Univ. Press, 1998. P. 15-32.
24. Первомайский В.Б. Проблема оценки эффективности мер профилактики ООД психически больных. Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989-1999). Киев : Сфера, 2001. С. 25-32.
25. Amador X.F., Flaum M.M., Andreasen N.C., Strauss D.H., Yale S.A., Clark S.C., Gorman J.M. Awareness of illness in schizophrenia and schizoaffective and mood disorders // Arch, of Gen. Psychiatry. 1994. Vol. 51. P. 826-836.
References
1. Bulyigina V.G. Psychological aspects of forensic psychiatric prevention. Moscow, Sprinter, 2015: 296 p. (in Russian)
2. Bulyigina V.G. The psychological concept of prevention of socially dangerous acts among persons with severe mental disorders. Autoabstact of Diss. Moscow, 2015: 45 p. (in Russian)
3. Gorinov V.V., Baeva A.S. Influence of psychogenic factors on personality disorders and criminal behavior. Psihicheskoe zdorove. [Mental health]. 2011; Vol. 10: 44-8. (in Russian)
4. Kazakovtsev B.A., Bulyigina V.G., Makurina A.P. et al. Methods of evaluating protective factors in the treatment and rehabilitation of patients with mental disorders: guidelines. Moscow, 2013: 27 p. (in Russian)
5. Psychological methods in the practice of compulsory treatment of the patients with mentally disorders. Handbook for doctors. V.G. Bulyigina, ed. V.P. Serbsky SSC FSP. Moscow, 2012: 354 p. (in Russian)
6. Psychological education and social-pedagogical work in psychiatric practice. Handbook for doctors and polyprofessional brigade. Eds V.G.,
Bulyigina, B.A. Kazakovtsev. V.P. Serbsky SSC FSP. Moscow, 2013: 426 p. (in Russian)
7. Vinnikova I.N. Measures of medical prevention of socially dangerous
acts of patients with schizophrenia (therapeutic, rehabilitation and pharmaco-economic aspects of the compulsory treatment). Autoabstact of Diss. Moscow, 2009: 33 p. (in Russian)
8. Dmitriev A.S.., Morozova M.V., Savina O.F. Discharge from compulsory
inpatient treatment as a stress factor and ways of overcoming it (psychological aspect). Rossijskij psihiatricheskij zhurnal. [Russian Psychiatric Journal]. 2014; Vol.4: 11-6. (in Russian)
9. Belyakova M.Yu., Tokareva G.M., Shmakova E.V. et al. The perception
of illness among patients with schizophrenia having criminal history. Forensic psychiatry. Current problems. Moscow, 2015. Issue 12: 16-28. (in Russian)
10. Dubinskiy A.A, Bulyigina V.G. Features of the relationship of the perception of illness and the autobiographical memory of patients with schizophrenia who committed socially dangerous acts. [Electronic Recourse]. Psihologicheskie issledovaniya. [Psychological research]. 2015; Vol. 44 (8): 9. URL: http://psystudy.ru/index. php/num/2015v8n44/1213-dubinsky44.html (data obrascheniya: 28.06.2016.). (in Russian)
11. Zeygarnik B.V. Pathopsychology. Moscow, Academia, 1999: 206 p. (in Russian)
12. Luriya R.A. Perception of illness and iatrogenic disease. Moscow, Meditsina, 1977: 37-52. (in Russian)
13. Nikolaeva V.V. Perception of illness among patients with certain mental disorders Tez. dokl. Konferentsii «Problemyi patopsihologii». [Abstracts of the conference report: «Problems of abnormal psychology»]. Moscow, 1972: 25-45. (in Russian)
14. Vasserman L.I., Trifonova E.A., Fedorova V.L Personal disease picture in quality of life structure in individuals with physical illnesses. Sibirskiy psihologicheskiy zhurnal. [Siberian psychological journal]. 2008; Vol. 27: 67-71. (in Russian)
15. Sirota N.A., Yaroslavskaya M.A. Internal picture of the disease in the context of the subjective reality of the individual ill. [Electronic
Recourse]. Meditsinskaya psihologiya v Rossii: [Medical psychology in Russia]. 2011; Vol. 2. URL: http://www.medpsy.ru/mprj/ archiv_global/2011_2_7/nomer/nomer04.php (data obrascheniya: 05.05.2015). (in Russian)
16. Irzhevskaya V.P. Disorders of mental illness awareness among patients with schizophrenia. Autoabstact of Diss. Moscow, 2009: 28 p. (in Russian)
17. Podosinova T.V. Internal picture of the disease among patients with opioid dependence, complicated by hepatitis C. Autoabstact of Diss. Moscow, 2011: 26 p. (in Russian)
18. Thostov A.Sh. The psychology of corporeality. Moscow: Smyisl, 2002: 287 p. (in Russian)
19. Myasischev V.N. Psychology of relationships. Voronezh: NPO "MODEK",
1995: 356 p. (in Russian)
20. Kabanov M. M. Rehabilitation of patients with mental disorders in a changing world. Obozr. psihiatrii i medicinskoj psihologii. im.V.M. Behtereva. [Review of Psychiatry and Medical Psychology. V.M. Behtereva]. 1995; Vol. 4: 175-82. (in Russian)
21. Psychological diagnostics of attitude to the disease. Handbook for doctors. Ed. L.I. Vasserman. Saint-Petersburg: Psikhonevrologicheskiy institut im. V.M. Bekhtereva, 2005: 32 p. (in Russian)
22. Amador X.F., Strauss D.H., Yale S.A. et al. The assessment of insight in psychosis. Am. J. of Psychiatry. 1993; Vol. 150: 873-9.
23. Amador X.F., Kronengold H. The description and meaning of insight in psychosis. Insight and Psychosis. NY: Oxford Univ. Press, 1998: 15-32.
24. Pervomayskiy V.B The problem of evaluation of effectiveness of preventive measures social dangerous acts of mentally ill. Forensic psychiatric examination: article (1989-1999). Kiev: Sfera, 2001: 25-32. (in Russian)
25. Amador X.F., Flaum M.M., Andreasen N.C., Strauss D.H., Yale S.A., Clark S.C., Gorman J.M. Awareness of illness in schizophrenia and schizoaffective and mood disorders. Arch, of Gen. Psychiatry. 1994; Vol. 51: 826-36.
