CC BY
179
Л.С. Засимова,
к.э.н., доцент кафедры государственного управления и экономики общественного сектора НИУ-ВШЭ, г. Москва, Россия, Lzasimova@hse.ru
ОСОБЕННОСТИ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЧАСТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА1
УДК 332.025
Засимова Л.С. Особенности внедрения новых медицинских технологий в частных медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (Национальный исследовательский университет Высшая школа экономики, г. Москва) Аннотация: В статье рассматриваются основные факторы, влияющие на инновационную активность частных медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга. На основе результатов глубинных интервью, проведенных с собственниками и руководителями больниц, анализируются особенности принятия решений о внедрении новых медицинских технологий в частных больницах. Обсуждаются проблемы, связанные с внедрением новых технологий в частных медицинских учреждениях: административные барьеры, кадровые проблемы, устаревшие технические нормы, ценовая конкуренция с государственными больницами и стратегические проблемы государственной политики в сфере частной медицины.
Ключевые слова: медицинские технологии, частная медицина, управление инновациями
В России в последнее время широко обсуждались вопросы, связанные с закупкой и внедрением нового оборудования и медицинской техники для нужд государственных лечебно-профилактических учреждений (в рамках Национального проекта «Здоровье», целевых программ и т.д.). При этом мало что известно о практике принятия решений о внедрении новых медицинских технологий в частных клиниках. Чтобы восполнить данный пробел, в настоящей статье приведены результаты анализа интервью с руководителями и собственниками 5 ведущих частных клиник Санкт-Петербурга. В ходе интервью представителям частных клиник задавались вопросы о мотивах, доминирующих при внедрении медицинских технологий, и критериях их оценки; об организации процесса принятия решений о внедрении новых технологий и его ключевых участниках; а также о проблемах, препятствующих внедрению новых технологий.
Мотивация и критерии оценки технологий
Согласно многочисленным зарубежным исследованиям, посвященным распространению новых технологий [1, 2, 4, 5, 6], больницы при внедрении инноваций ориентируются на три критерия: «финансовый, или экономический эффект», «престиж больницы и косвенные выгоды» и «медицинская (клиническая) эффективность». В первом случае технологии оцениваются с точки зрения перспектив повышения рентабельности больницы, и технологии внедряются, если ожидаемая чистая приведенная стоимость доходов превышает ожидаемые затраты в течение всего полезного срока ее использования.
Если больницы внедряют новые технологии, ориентируясь на косвенные выгоды, они могут не обращать внимания на стоимость технологий. В этом случае критерием внедрения технологии является ее влияние на имидж больницы, возможность стать технологичес-
1 Статья основана на результатах исследования, проведенного в 2010 г. в Центре фундаментальных исследований НИУ ВШЭ: «Институциональные условия модернизации российского здравоохранения».
© Л.С. Засимова, 2011 г.
№12 Менеджер
зон 1
здравоохранения
ким лидером в своей сфере и на этой основе привлечь пациентов и лучших врачей. При этом руководство больницы может вложить деньги даже в убыточные технологии, которые, однако, способствуют повышению известности больницы.
Если же внедрение новых технологий связано с клинической эффективностью, то рассматриваются исключительно терапевтические последствия внедрения новых технологий вне зависимости от стоимости и прибыльности.
Во многих зарубежных работах подчеркивается, что все три мотива могут сосуществовать в рамках одной больницы [3, 4, 7], однако, как правило, какой-то из них преобладает.
Большинство руководителей частных клиник Санкт-Петербурга на первое место поставили медицинскую целесообразность, на второе — финансово-экономическую эффективность, на третье — престиж. Чаще всего руководители частных клиник подчеркивали, что в основе всего процесса организации медицинской помощи должен быть пациент и его нужды: «Скорее клиническая эффективность, а именно формирование закрытого цикла... нужно прежде всего понять, что мы возьмем за основу. Есть определенные столпы истины. Вот в медицине таким столпом является пациент. Ни врач с его интересами, ни хозяева клиники, как ни странно, работающий персонал, а именно, пациент. Исходя из этого понимания, и принимаются решения о том, что и когда делать», — считает руководитель одной из клиник. Такого же мнения придерживаются и другие руководители. Тот факт, что все без исключения руководители частных клиник на первое место поставили именно медицинскую целесообразность, на первый взгляд, кажется удивительным. Однако в силу того, что частная медицина в России развивалась «с нуля», на первых порах приходилось бороться с недоверием, с необходимостью завоевать авторитет и уважение у пациентов. Именно внимательное отношение к нуждам пациентов позволяет завоевать их доверие и в конечном счете обеспечить прибыльность. Стратегия
ориентации на нужды пациента, по мнению большинства руководителей, «принесет и репутационный момент, и принесет дополнительные деньги, но опосредованно через то, что мы будем работать качественно, качественно реализуя свои задачи». Руководители частных клиник поясняют, что экономический мотив как таковой не может быть доминирующим: «Если экономически это очень эффективно, а клинически это вообще не дает ничего, то есть вообще никаких результатов, то мы не принимаем решение брать... потому, что... мне с этим пациентом жить дальше», — рассказывает руководитель сети частных стоматологических клиник. Главный врач другой клиники с ним согласен: «у нас стратегия развития долгосрочного взаимодействия с пациентами».
Однако подобные высказывания не означают, что клиническая целесообразность является доминирующим критерием в частных клиниках, поскольку все руководители отмечают и важную роль финансово-экономического мотива: «Безусловно, деньги считаю, безусловно», — говорит один из руководителей частной клиники. «Мы смотрим экономическую составляющую», — подтверждает другой, «безусловно, мы смотрим экономические (параметры), насколько это эффективно», — утверждает руководитель третьей.
Важно, что под «экономическим эффектом» понимаются комплексные экономические оценки с учетом всех составляющих: и стоимости оборудования, и условия его приобретения, и стоимость расходных материалов, и качество гарантийного обслуживания. «Мы, конечно, о сервисе думаем», — говорит один руководитель. Другой поясняет: «Потому что купил аппарат и потом он сломался, и через полгода только механик приедет, — мне это тоже уже не нужно». В расчет принимаются также расходы, связанные с установкой, ремонтом помещения, обучением персонала и т.д. «А оборудование стоит дорого и занимает много места. А место — это тоже деньги, арендная плата», — считает руководитель частной клиники. «Для того, чтобы компьютер-
№12
2011
ный томограф установить, надо готовить площадку. Мало купить томограф — это же целое инженерное сооружение. Электричество тяни, плиту антивибрационную устраивай, практически в треть стоимости надо готовить площадку, где его установить. Очень сложные и дорогие инженерные сети. А обслуживать потом?» — поясняет руководитель другой клиники. Важно также, что, помимо учета всех составляющих стоимости новых технологий, в частных клиниках рассчитывается не только отдача непосредственно от данного оборудования, но анализируется комплексная эффективность его использования: «для меня всегда два компонента: за сколько сам аппарат впрямую окупается и какой вклад он вносит в целом в работу клиники», — поясняет директор одной из клиник.
Руководители частных клиник специально подчеркивали, что фактор престижа как таковой для них не имеет значения: «для нашей клиники мотив купить, чтобы мы были круче всех..., не звучит». Однако им иногда все-таки приходилось инвестировать в технологии, чтобы не навредить своей репутации. Так, например, чтобы не потерять пациентов, практически все частные клиники приобрели собственное лабораторное оборудование, хотя экономически выгоднее было перенаправлять пациентов на анализ в государственные ЛПУ. Вот как рассказывает об этом руководитель одной из клиник: «Оборудование для исследования гормонов мы покупали, исходя из того, что нам надоели бесконечные ошибки у смежников... Оборудование для инфекций, передаваемых половым путем, мы купили только из-за этого. Там ситуация была еще хуже, чем с гормональными тестами... Мы постоянно выслушивали жалобы по принципу: вы ничего не нашли, а у меня есть жалобы, у меня нет жалоб, вы нашли. Как только мы купили свое оборудование и поставили у себя, этот класс жалоб, связанных с некачественностью и неточностью во времени (то есть обещали завтра, а сделали через неделю), закончился».
Положительный имидж ЛПУ дает возможность ее руководству нанять на работу высококвалифицированных специалистов. Для определенных специальностей (например, стоматолог, хирург и т.д.) хорошее оборудование часто важнее многих других факторов, оно облегчает условия труда, снижает бремя физических нагрузок, экономит время, снижает риски неблагоприятных последствий. В ситуации нехватки медицинского персонала новые технологии — важный фактор в конкуренции врачей: «врачи идут сюда, а не в другие стационары».
Руководители частных клиник отмечали, что иногда престижное оборудование закупается без необходимости, но ради удержания так наываемых «врачей-звезд». «Есть люди как исключение, для которых почти все исполняется. Но это то, что называется звездой, на которую идут люди, у которой реально хорошие результаты и у нее действительно запись», — рассказывает руководитель частной клиники. Аналогично происходит и в других ЛПУ: «не как правило, но в индивидуальных случаях» происходят покупки техники «под врача». По просьбе уникальных специалистов оборудование может закупаться, даже если руководство осознает, что реальной потребности в нем нет.
В целом в каждой из клиник имеются примеры, когда в одной ситуации решение принималось, преимущественно исходя из экономических расчетов, из медицинской целесообразности, и когда первостепенную роль играли репутационные моменты. Имеются примеры доминирования всех мотивов в зависимости от конкретной ситуации, и сами руководители часто подчеркивали взаимосвязь всех критериев при выборе технологий.
Ключевые участники принятия решений о внедрении новых технологий
Основные субъекты процесса внедрения новых медицинских технологий в частных медицинских учреждениях — это собственни-
Э-
ки или их представители, руководители медицинских учреждений (менеджеры), заведующие отделениями медицинских учреждений, врачи и прочие специалисты, включая технический персонал.
Собственники, как правило, не вникают в детали, а интересуются конечным результатом того или иного решения, связанного с закупкой технологий. Возможны различные варианты участия собственника в принятии решений о закупке нового оборудования и внедрении новых технологий, зависящие от типа ЛПУ, его размера и т.д.
Для ЛПУ, функционирующих в форме ОАО, роль собственников сводится к тому, чтобы принять или отклонить предлагаемые руководством ЛПУ решения, а контроль осуществляется со стороны представителей акционеров. Собрание акционеров утверждает бюджет ЛПУ, в том числе рассматривая вопросы, связанные с закупкой медицинского оборудования. «Бюджет есть на месяц, на квартал, на полугодие, на год. Это все утверждается собранием акционеров, многие выясняют, зачем мы хотим потратить такие деньги, во что мы собираемся инвестировать, какие привлекать ресурсы, на чем собираемся зарабатывать. Очень большое внимание уделяется именно программам обновления оборудования».
Участие в принятии решений может происходить не напрямую, а через представителя собственника. Вот как описывает такие взаимоотношения один из руководителей: «У нас очень вменяемый человек, который работает от холдинга снами... Его можно убедить. Он слушает. Он не на все согласен. Однозначно. Но это человек, которого можно убедить и можно получить ресурсы на какие-то вещи. Он не вникает (в детали).., никогда не спрашивает, «представь мне, пожалуйста, конкретно, какой получился результат». Нет. Только конечные точки.., его интересует интегрально вопрос, логичный результат. Это очень важно».
У менеджеров частных клиник существует достаточно большая степень свободы в
подготовке и принятии решений при рамочном контроле со стороны собственника. Можно утверждать, что, в отличие от государственных ЛПУ, в большинстве частных клиник ведущая роль, если не в принятии всех решений, то, по крайней мере, в их подготовке и проработке, лежит на менеджерах — управляющих медицинской организацией. В некоторых клиниках у менеджеров имеется определенная доля акций клиники, то есть они совмещают роли собственника и менеджера. В одной частной клинике топ-менеджер совмещал роль директора и главного врача.
Однако чаще всего менеджеры, даже если первое полученное ими образование — медицинское, не совмещают управленческую работу с врачебной практикой. Из всех опрошенных руководителей только в одной из клиник топ-менеджер иногда выполнял и работу врача. Между тем он сам признавал такую ситуацию неправильной.
По мнению опрошенных руководителей частных клиник, необходимо разделять функции врача и менеджера, в том числе и при принятии решений о покупке новой медицинской техники. Вот как это аргументирует директор одной частной клиники: «Я вообще считаю, что надо вводить такую должность как директор больницы... Потому что лечебники они либо лечебники, либо хозяйственники, извините, завхозы. Что он там напринимает? Главный врач игрушек напокупает... Я считаю, что больницей должен управлять не главный врач.., а должен управлять медицинский директор с экономическим образованием. Главный врач должен отвечать за качество лечебного процесса. А директор должен отвечать за все остальные вещи». Другие руководители с ним соглашаются, также полагая, что необходимо и в государственных клиниках разделять функции главного врача и управляющего.
Чаще всего внедрение новых технологий в ЛПУ и покупка оборудования, по мнению руководителей ЛПУ, обусловлены необходи-
№12
2011
мостью замены выбывшего оборудования, улучшения качества традиционных видов диагностики и лечения, оказания новых, дополнительных услуг, развития того или иного отделения, направления, которое, по мнению руководства, имеет приоритет. Часто главные врачи указывали на необходимость приобретения оборудования, которое является неотъемлемым элементом технологического процесса лечения пациентов. Другой распространенный случай — оказываемая при помощи данного оборудования услуга необходима для комплексности услуг.
Руководители отделений частных медицинских учреждений в первую очередь заинтересованы в повышении престижа своего подразделения и потому стараются убедить руководство клиники в приоритетности технологий, требуемых для своих отделений. Руководители клиник признаются, что, поскольку сами не могут разбираться во всех областях медицины, вынуждены полагаться на мнение заведующих отделений.
В отношении врачей руководители частных клиник отмечают, что «к сожалению, врачей очень немного думающих, чаще всего врачи любят покупать игрушки. Я это расцениваю именно как игрушки. И это нормально, такова жизнь». Тем не менее, некоторые руководители частных клиник отмечали, что отношение врачей к закупаемому оборудованию у них разительно отличается от того, что происходит в государственных клиниках. Врачи, работающие в частной компании, проявляют понимание, становятся более адекватными в вопросах покупки техники: «врачи, проварившись в этом соусе, они, так скажем, не сильно, но тоже начинают считать деньги предприятия, что является положительным моментом. Можно, образно говоря, купить «игрушку» за 100 рублей, а лучше давайте купим за 50, она нам как раз то, что нужно... Я не скажу, что они совсем уж такие правильные, ...но они как бы взвешивают целесообразность, разумность и достаточность приобретения и необходимость того или иного
оборудования..., они не экономят на оборудовании. Это, наверное, скорее корпоративная культура. Она так постепенно выросла. Они говорят: «Нам вот это хотелось бы, но мы без этого обойдемся, лучше взять вот это, потому что это точно нам нужно», — рассказывает один из руководителей клиники.
Технический персонал. К мнению технического персонала прислушиваются, когда принимается решение о выборе в пользу оборудования той или иной марки. Их роль состоит в том, чтобы определить условия эксплуатации, совместимость с другим оборудованием и т.д.
Процесс принятия решений о внедрении новых технологий
Непосредственно процессы принятия решений о внедрении новых технологий и закупке оборудования сильно различаются в рассматриваемых клиниках: от авторитарного принятия решений топ-менеджером до коллективного, организованного в рамках формальных процедур. Такой разброс связан с размерами клиник (чем крупнее учреждение/сеть больниц, тем сильнее потребность в четко выстроенной системе управления всеми процессами, включая инновациями), с установившимися традициями, с влиянием учредителей, сертификацией по стандартам ИСО 2001-2008 и т.д.
Так, в одной из относительно небольших клиник руководитель (врач по образованию) рассказывает: «У нас, в нашей клинике много, что не совсем правильно, не так, как хочет бизнес. В нашей клинике... достаточно высока моя субъективная роль. Это не очень здорово. Выбираю и принимаю решения практически я сам, зачастую субъективно».
В другой клинике существенная роль отведена руководителям компании — генеральному директору с экономическим образованием и главному врачу, которые, являясь миноритарными акционерами клиники, отвечают за инвестиции в новые технологии и за покупку нового оборудования. Обычно процесс
покупки новой технологии в этой клинике связан с инициативой заведующих отделениями или врачей, которые приходят с просьбой приобрести для них оборудование с определенными характеристиками. Если главный врач и генеральный директор считают просьбу обоснованной, проводится тендер: «у нас есть менеджеры среднего звена соответственно, есть заведующие отделением, которые помогают в сборе первичной информации, какие-то определенные вещи зав. отделением могут сделать на своем этапе. То есть какие-то выводы, какую-то аналитику предоставить, но основные вещи стратегического принятия решения осуществляем мы вместе с главным врачом. То есть врачи могут рекомендовать, но потом при заключении договора мы все равно ориентируемся по цене, проводим тендер свой личный».
В крупных медицинских компаниях, в которых имеется сеть клиник, естественно, все процессы, связанные с управлением, с процессом внедрения инноваций, организованы сложнее. Так, две крупных компании для оптимизации процессов управления прошли сертификацию по стандартам ИСО 20012008, причем, как утверждают руководители данных клиник, «сертифицированы не просто так, на бумаге, а нормальной немецкой сертифицирующей фирмой», — рассказывает руководитель одной из таких клиник. «У нас имеется ИСО 2001-2008 года, мы не на бумаге отлицензировались, а де-факто нам уже потом бумаги на это дали. У нас вся инфраструктура по менеджменту качества, по менеджменту управления работает по международным стандартам», — комментирует директор другой клиники. Таким образом, процесс принятия решений о внедрении новых технологий и о покупке нового оборудования в этих двух медицинских организациях встроен в общую систему управления и является ее неотъемлемой частью. Процесс отстроен таким образом, что информация/ инициатива о новых технологиях может поступить от любого специалиста: будь то
врач, руководитель любого уровня, медицинский представитель и т.д. Важно, что полученная информация в системе не потеряется, она будет всесторонне проанализирована, технология будет изучена или апробирована и только при наличии выраженного экономико-медицинского эффекта внедрена. Процесс исследований и внедрения инноваций непрерывный. Вот как его описывает владелец и руководитель сети стоматологических клиник: «Комиссия по инновациям принимает решения, причем туда входят и технологии, и аппараты. Соответственно у нас выделяются человек или люди, которые проводят исследования... Дальше ведутся переговоры с той или иной кампанией, если мы принимаем на апробацию. Дальше мы проводим апробацию иной группой людей, и дальше это докладывается на комиссии по инновациям, и дальше уже комиссия по инновациям принимает решение о внедрении той или иной технологии. Если это медицинская техника, то принимает еще служба, отдел механиков, которые там все смотрят... Маркетинг тоже смотрит.. Так мы смотрим в первую очередь на клинические составляющие, на медицинские параметры и на физические параметры. Понимаете, у нас есть как бы простыня параметров, по которой выводится та или иная кривая. В рамках этой кривой какая кривая симпатичнее, вот по той кривой и принимается решение..».
Все руководители частных клиник подчеркивали различные подходы при обосновании покупки «стратегического», ранее не используемого оборудования, и замене выбывшего: «Изначально есть вещи, которые выработали свои физические ресурсы. Просто стандартная замена. Есть вещи, которые принципиальны, которые образуют новое направление, над которыми приходится очень серьезно думать». Как правило, замена выбывшего оборудования производится на основании оценки технического состояния парка медицинского оборудования. Вот как описывает это руководитель одной из клиник:
«Естественно, мы анализируем состояние технического парка медицинского оборудования, опять-таки проводится техническое обслуживание различными фирмами, представителями, и соответственно, мы понимаем ресурс работы». Причем оборудование может устареть и морально, тогда оно тоже нуждается в замене: «Есть оборудование имиджевое, которое имеет имиджевую составляющую. Это связано с пластической хирургией, в косметологии. У нас есть центр кос-метологический, когда действительно есть необходимость обновления парка с точки зрения морального устаревания. И чтобы выглядело красиво, и чтобы принесли какую-то изюмину, новизну в работу.., для того, чтобы пациент попробовал что-то новое».
Закупка нового, ранее не используемого оборудования или расходных материалов требует внимательного изучения. Если «комиссия по инновациям», действующая в одной компании, или отдел «финансового анализа и стратегического планирования» в другой компании выносит положительное решение о внедрении относительно недорогой технологии (например, закупки нового расходного материала вместо ранее используемого), то такое решение, как правило, реализуется довольно легко. Тем не менее, если речь идет о приобретении дорогостоящего оборудования, здесь учитываются бюджетные ограничения и приоритеты компании. Вот как это происходит в одной из клиник: «Каждый год осенью мы начинаем процесс бюджетирования на следующий год, соответственно мы трясем всех, что они (врачи) хотели бы закупить на следующий год... Мы потом смотрим, что мы хотели бы ввести, какие филиалы, какие у нас планы развития. Соответственно этому закладываем бюджет... А дальше смотрим, что мы заработали. У меня нет денег на все заявки. Дальше происходит секвестр бюджета. Мы определяем вместе с нашими врачами наиболее актуальные, наиболее значимые направления... »
После принятия бюджета проекта или положительного решения о приобретении дорогостоящего оборудования происходит выбор поставщика этого оборудования. Выбор осуществляется с учетом многих факторов — не только физических и ценовых характеристик, но и дополнительных условий, которые могут предложить поставщики. Особое внимание уделяется гарантийному и постгарантийному обслуживанию, условиям поставки и оплаты (например, в рассрочку), дополнительным услугам, предоставляемым поставщиками (обучение, помощь в поиске кредита и т.д.). В одной из компаний обязательна предварительная апробация оборудования.
В целом все руководители частных ЛПУ подчеркивали, что при стратегических покупках дорогостоящего оборудования к оценке целесообразности его приобретения подключаются разные специалисты.
Руководители подчеркивают, что не стремятся к избыточному приобретению оборудования: «мы не стремимся, так сказать, к гипертратам на оборудование», —говорит генеральный директор одной из компаний. Руководители оценивают будущие потоки пациентов, возможности использования мощностей государственных ЛПУ, экономическую отдачу от инвестиций: «конечно, задумываюсь, насколько будет целесообразным дальше, насколько мы экономически оправдаем», — поясняет директор частной клиники.
Проблемы внедрения новых технологий в медицинских учреждениях
Административные барьеры.
Руководители частных ЛПУ отмечали, что существуют административные проблемы, мешающие нормальному функционированию клиник. Так, например, получение лицензии на дополнительные виды услуги, продление действующей лицензии — все организовано крайне неэффективно. Другой пример: проверки. «Нас ... дергают довольно жестко, довольно регулярно и периодически это
стоит нервов.., если Вы пришли по-настоящему проверить качество, я бы считал, что это правильно.., но именно формально подходят», — жалуется руководитель частной клиники. Решение данных проблем отвлекает много сил, требует времени и экономических затрат, но они не носят критического характера для развития частной медицины. Однако, несмотря на то, что бюрократичность многих процедур раздражает, респонденты отмечали, что некоторые вопросы все-таки стало проще решать, чем раньше. Так, например, в 2002 году одна из частных клиник одной из первых в городе установила стационарный рентген. По словам руководителя клиники, в то время они «пробили очень тяжелые препятствия со стороны надзирающих органов.. Там был полный абсурд. Мы были готовы выполнить любые требования. Только скажите, какие требования. Но для людей было страшно разрешить почему-то частной клинике. Еще были всякие неформальные компоненты, и это было очень тяжелое препятствие». В настоящее время получить разрешение на установку оборудования стало значительно проще: «несравнимо практически. По сравнению с тем, что было, — это вообще просто ерунда. Конечно, там шероховатости бывают, но они уже рабочего порядка. Даже если мы говорим про теневые или нетеневые вещи и прочее, но они уже обычные. А тогда это был, конечно, тяжелый момент». Аналогично легче стало и с проверками. Вот как комментирует эту ситуацию генеральный директор одной из клиник: «одно время допекали.. Они же ходили как? Приходили перед Новым годом, перед отпуском летом, понятно, какие это были хождения.. Но вот вышел указ, что только с разрешения генпрокуратуры, по постановлению прокуратуры, вот как-то не лезут уже два года.И я так слышу, общаясь с коллегами, с главными врачами частных клиник, что не ходят, побаиваются ходить. Нужно основание. А если жалоб на тебя нет, судебного иска нет, то, что идти-то?»
Проблемы с подбором персонала
Руководители частных клиник часто указывали на проблемы с подбором персонала. «Медицинские кадры — это главная проблема. Кадры на самом деле — это то, что очень сильно сдерживает развитие. Последние несколько лет мы активно занимаемся развитием сети и мы близки к пределу. Потому что нам не кем комплектовать клиники... Огромное количество людей с дипломами о высшем медобразовании и очень мало врачей. Вот такое несоответствие. Корочка есть, а врача нет», — комментирует ситуацию директор одной из клиник. «Профессиональные знания никакие. Если раньше купить экзамен или зачет было практически невозможно, то сейчас это на каждом шагу. И это очень прискорбно», — подтверждает другой.
Для клиник, работающих в том числе с иностранцами, проблемой является поиск сотрудников, которые, помимо профессиональных навыков, знали бы иностранные языки: «в возрасте 50 почти не найти свободного английского. Это из Советского Союза и мне 54 и где там мой английский, какой у меня английский? Никакой, вот. Сейчас выпускники института еще не врачи, но английский бывает часто».
Требования, выдвигаемые к врачам в частных клиниках, не ограничиваются только профессиональными навыками и знанием иностранных языков: «такие факторы, как умение общаться с пациентом.. Должны быть люди, нормально выглядящие,. я имею в виду ухоженный, подстриженный, чистый, с чистым халатом и так далее, умеющий держаться, умеющий не приседать под пациентом и не хамить пациенту..», — рисует портрет идеального врача руководитель частной больницы.
Директора частных клиник отмечают, что по отдельным специалистам проблемы стоят особенно остро. Например, «...по интерпретации КТ и МРТ специалистов не хватает, они всюду мало-мальски работают, но мы хорошо знаем, что вот это исследование, мы пойдем вот сюда, а вот туда мы вообще не поедем. Только когда крайняя нужда, хотя там
и прекрасное оборудование..», — выражает общее мнение директор одной из клиник.
Другая проблема, которая волнует многих руководителей частных клиник — совместители. Во всех частных ЛПУ имеются совместители, и это оправдано во многих случаях: «там, где человек понимает, что он будет достаточно востребован, у нас штатные работники. Как только касается, например, хирургов, которые понимают, что здесь мало операций и он будет терять квалификацию, никто не идет, и мы не приглашаем. Мы хотим, чтобы люди были в рабочей форме», — рассказывает директор одной из клиник. Его коллега из другой клиники придерживается такой же точки зрения: «узкие специалисты, которых мы не можем загрузить, конечно, работают по совместительству, и это нормально. Это нормальная практика в Европе и Америке, когда врач до обеда в государственной клинике работает, после обеда — в частной. И никто не считает это преступлением» Однако, по его мнению, руководители государственных ЛПУ, а также заведующие отделениями и даже коллеги врача часто негативно относятся к совместительству: «У нас главные врачи встречают это в шты-ки.Во многом считается, что это увод пациентов от госклиники. Хотя мы зачастую сталкиваемся с обратным. У нас были некоторые случаи, когда дипломированные высококвалифицированные врачи делали у нас полный прием и предлагали оперировать на их базе».
Осознавая проблемы с кадрами, руководители частных клиник высказывают готовность осуществлять обучение врачей за свой счет: «Мы сейчас ищем контакт с лечебными учреждениями, мы готовы платить стипендии ординаторам, для того, чтобы они приходили уже к нам, закончив ординатуру» или собственными силами: «У нас такая серьезная проблема с кадрами, что мы готовы, и я об этом подумываю, чуть ли не при себе устраивать дополнительное обучение». Стоит отметить, что одна из компаний создала свой собственный институт последипломного образования, в котором проходят обучение врачи-стоматологи.
Устаревшие санитарные нормы и правила (санпины)
Руководители частных клиник выражают беспокойство в отношении устаревших санпи-нов, т.к. они не позволяют динамично развиваться новым технологиям и медицинским учреждениям, с одной стороны, и сохраняют крайнюю неэффективность использования помещений муниципальными и федеральными ЛПУ, с другой стороны. Вот как комментирует действие старых санпинов руководитель одной из частных больниц: «Дезсредства поменялись, лекарства поменялись, технологии оказания помощи поменялись. Площадей таких не нужно... По санпинам требуют огромные площади,. лаборатория мочевая должна быть аж 40 метров, а зачем она нам 40 метров?.. У нас сейчас закрытые системы, абсолютно безопасные, эффективные, безопасные для пациента, для врача, с точки зрения опасных инфекционных заболеваний. И это касается всего: и кабинета для УЗИ, для рентгена и так далее. Больницам просто столько не нужно площадей..». Сегодня современные анализаторы располагаются на гораздо меньших площадях, медицинская техника стала более компактной и безопасной, чем та, которая использовалась в 1960-70 гг. На необходимость изменения санпинов руководители частных ЛПУ указывали неоднократно, в том числе действуя через ассоциацию частных клиник.
Ключевая проблема, сдерживающая инновационное развитие частной медицины, по мнению руководителей частных медицинских учреждений, состоит в отсутствии четко определенных стандартов и гарантий государственной медицинской помощи. Де-факто государственные ЛПУ уже давно перестали быть бесплатными для населения. Руководитель одной клиники уточняет: «Государственные учреждения, хорошо оснащенные за бюджетные средства и оказывающие услуги по ценам неэкономического обоснования, а по демпинговым ценам, нас роняют очень сильно». Поскольку сегодня «практически любую услугу можно найти в государственной медицинской органи-
Менеджер
зации — приити, заплатить меньшие деньги», получается, что частная система медицинской помощи является не дополняющей, а конкурирующей с государственной, причем конкурирующей и по цене и по качеству. Все руководители частных клиник отмечали, что существуют в условиях «демпинга» со стороны государственных ЛПУ: «Это чувствует вся частная медицина, чувствует вот этот демпинг»»; «есть такая государственная система, которая коммерческая, реально де-факто коммерческая, но она демпингует». Это связано с тем, что оборудование в государственные больницы поставляется «бесплатно» для самой больницы: «80% тяжелой техники принадлежит государству или ведомственным структурам, которые за нее не платят и поэтому они имеют возможность оказывать услугу по демпинговым ценам». Кроме того, по мнению руководителей частных клиник, их коллеги из государственных ЛПУ не учитывают и других важных составляющих, влияющих на стоимость медицинской услуги: «Бюджет города платит, поэтому главному врачу никогда не выгодно считать, сколько у него там электричества сгорело, сколько воды, отопления вылетело в трубы». Таким образом, частные клиники изначально вынуждены закладывать в стоимость услуг гораздо больше издержек, чем врачи государственных клиник, когда устанавливают официальные расценки и тем более, когда речь идет о неформальных платежах. Учитывая высокую стоимость высокотехнологичной помощи и оборудования, на котором она оказывается, низкую платежеспособность спроса на такие услуги, частным клиникам невыгодно инвестировать в покупку целого ряда дорогостоящего оборудования: «в связи с существованием такой экономической модели частным клиникам недоступен очень большой пласт высокотехнологичной хирургии, диагностики. Все то, за что пациентне можетзаплатить сам.. Кактолько мы идем в сложную нейрохирургию, кардиохирургию, и все государство нас не финансирует, пациент за это сам заплатить не может».
Таким образом, в случае необходимости оказания высокотехнологичной помощи част-
ные клиники перепродают медицинские услуги клиникам-партнерам, в том числе государственным: «на самом деле мы перепродаем эту услугу. То есть это очень удобно всем. Государство дает возможность поработать всем». Роль частных клиник сводится к тому, чтобы выбрать наилучшего врача/больницу и обеспечить предоставление услуг.
Действующая система, с одной стороны, де-мотивирует частные клиники к инвестициям, а с другой стороны, позволяет частным клиникам заработать за счет государства: «мы заключаем договоры и отдаем эту услугу на аутсорсинг, поскольку мы не связываемся не с ремонтной базой и так далее... , учитывая гипертрофиро-ванность нашей экономики, в том числе в отрасли здравоохранения, мы спокойно заключаем с государственными медицинскими учреждениями договор на оказание платной услуги и по демпинговой абсолютно цене, которая не включает в себя амортизацию данного оборудования, поскольку оно работает в государственном учреждении, великолепно наши пациенты получают заключение с коммерческой точки зрения, по нормальной цене, не в убыток то есть. Мы извлекаем прибыль», — рассказывает руководитель одной из частных клиник.
В конечном итоге страдает в первую очередь пациент, поскольку не может получить качественную помощь, особенно если речь идет о комплексном оказании медицинских услуг: «С одной стороны, на сегодняшний день обывателю хорошо, что есть такая государственная система, которая коммерческая, реально де-факто коммерческая, но она дем-пингует, она позволяет мне по минимальным ценам у них лечиться. Это для меня как для обывателя большой плюс сегодня. Но это же мне не позволяет соответственно получать качественную медицинскую помощь, я могу получить отдельные виды специализированной, потому что там есть специалист... Но в целом то, что касается интеграционной медицины, эта медицина соответственно обречена.. вот требующую чуть-чуть смежника, хоть одного, двух смежников интергационно, — я все, обречен».
Кооперация с государственными ЛПУ
Описанная выше практика перепродажи услуги используется всеми клиниками. Под услуги, которые редко пользуются спросом, частным клиникам не имеет смысла закупать медицинскую технику, практичнее заключать контракты с партнерами, в том числе с государственными. Однако часто при таком партнерстве возникают проблемы качественного оказания медицинской услуги. Это может выражаться в разных формах. Во-первых, некоторые руководители указывали на то, что даже при полной оплате услуги по прейскуранту клиники все равно приходится неформально доплачивать врачам в государственных ЛПУ, так как в противном случае используются разные способы вымогательства: «Реально система выстраивается на вымогательстве. Все, что угодно, начинает делаться. И в коридор положат и ждут, пока не приехал и деньги не привез». Во-вторых, государственные клиники часто не готовы принять пациента быстро. В некоторых случаях оказывается проще отвезти пациента в Финляндию, чем в соседнее государственное ЛПУ: «К моему большому сожалению, проще отправить на экстренную коронарографию пациента в Хельсинки, чем в Институт кардиологии...».
Невозможность участия в государственном заказе
Даже те компании, которые получили государственную лицензию на оказание высоко-
технологичной медицинской помощи, по факту не могут добиться, чтобы государство финансировало оказание услуг через частные клиники: «..мы не допускаемся к высокотехнологичной медицинской помощи. Несмотря на то, что имеем федеральную лицензию на оказание услуг, нам уже второй год отказывают во включении нас в список финансирования», — рассказывает руководитель частной клиники. Государство не допускает частные клиники к высокотехнологичной помощи даже несмотря на то, что по заверению руководителей клиник у них стоимость медицинских услуг будет ниже, чем в государственных ЛПУ, и показатели эффективности выше. Так, например, по мнению генерального директора, передача права оказания услуг по экстракорпоральному оплодотворению его частной клиники позволила бы помочь существенно большему числу бесплодных пар: «..А Вы считали, сколько у Вас будет стоить ребенок? Считали. И сколько? 900 тыс. рублей. А мы провели, у нас стоит 250, по-моему.. И нетответа. Потому что никому это неинтересно. Никому не интересно, что за эти деньги можно получить на 100 детей больше, если купить услугу у тех, кто умеет это делать..». При этом руководители понимают причины отказа — они признают, что государство будет в первую очередь поддерживать государственные ЛПУ даже при их очевидной более низкой эффективности.
Литература
1. Anderson G.F., Steinberg E.P. Role of the hospital in acquisition of technology/In: Ed. V.D. Holly. Adopting new medical technology. — Washington DC: National Academy Press. — 1994. — P. 61-70.
2. Finkler S.A. The Hospital as a Sales-Maximizing Entity//Health Service Research. — 1983. — № 18(2). — P. 117-133.
3. Greenberg D., Peterburg Y, Vekstein D., Pliskin J. Decisions to adopt new technologies at the hospital level: Insights from Israeli medical centers//International Journal of Technology Assessment in Health Care. — 2005. — №21(2). — P. 219-227.
4. Greer A.L. Adoption of medical technology. The hospital's three decision systems// Int J. Technol. Assess Health Care. — 1985. — № 1. — P. 669-680.
5. Lee M.I. A Conspicuous Production Theory of Hospital Behavior//Southern. Economic Journal. — 1971. — №38. — Nov. 7. — P. 48-58.
6. Pauly M, Redisch M. The Non-Profit Hospital as a Physician Cooperative//Ame-rican Economic Review. — 1965. — №63(1). — P. 87-99.
7. Teplensky J.D., PaulyM.V., Kimberiy J.R., Hillman A.L, Schwartz J.S. Hospital Adoption of Medical Technology: An Empirical Test of Alternative Models//Health Services Research. — 1995. — №30 (3). — P. 437-465.
UDK 332.025
Zasimova L.S. Adopting new medical technologies in Saint Petersburg private hospitals (National Research University Higher School of Economics, Moscow)
Annotation: The paper discusses factors impacting new medical technologies adoption in private hospitals of Saint Petersburg. I use interviews with hospitals' owners and top managers to study decision-making process of new medical technologies adoption. I outline common problems, associated with managing the introduction of new medical technologies in private sector, including: administrative barriers, medical staff, old technical requirements, price competition with public hospitals and strategic drawbacks in private healthcare policy. Keywords: medical technologies, private medicine, innovation management.
3дравоохранение-SO 1Л
ПРАВИТЕЛЬСТВО ОСВОБОДИЛО МЕДИЦИНУ И ОБРАЗОВАНИЕ ОТ НАЛОГА НА ПРИБЫЛЬ
В конце 2010 г. был принят закон, согласно которому медицинские и образовательные организации получали возможность применения до 1 января 2020 г. нулевой ставки по налогу на прибыль. Закон определил условия, которым должны соответствовать такие медицинские и образовательные учреждения, в частности, в нем говорилось, что правительство должно утвердить перечень видов деятельности, которые смогут подпадать под действие льготы.
Согласно постановлению правительства, размещенному в среду в банке нормативных и распорядительных актов, в перечень не вошла деятельность, связанная с санаторно-курортным лечением. Однако льготами могут воспользоваться организации, которые занимаются диетологией, лечебной физкультурой и спортивной медициной, медицинским массажем, общей врачебной практикой (семейной медициной), транспортировкой органов и тканей, забором, хранением и транспортировкой донорской спермы. Также в перечень вошли различные виды медицинских экспертиз, клиническая лабораторная диагностика, лабораторное дело, медицинская статистика, организация сестринского дела.
Что касается образовательной деятельности, то в перечень включены реализация основных программ дошкольного, начального общего, основного общего, начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального, послевузовского профессионального образования, а также реализация дополнительных образовательных программ и программ профподготовки.
Еще одним условием применения нулевой ставки по налогу на прибыль является наличие у организации лицензии на образовательную и медицинскую деятельность. Кроме того, доходы от медицинской и образовательной деятельности должны составлять не менее 90% доходов организации, не должны совершаться операции с векселями и с финансовыми инструментами срочных сделок, в штате учреждений должно быть не менее 15 сотрудников. Для медицинских организаций установлено дополнительное требование — численность медперсонала, имеющего действующий сертификат специалиста, в общей численности сотрудников должна быть не менее 50%. Если не соблюдается хотя бы одно из условий, то с начала налогового периода, в котором имело место несоблюдение, применяется обычная ставка налога на прибыль в размере 20%.
Источник: www.vedomosti.ru
