CC BY
231
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 614.21:336.13
О НЕКОТОРЫХ ПОДХОДАХ К УПРАВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ В УСЛОВИЯХ ДЕФИЦИТА ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ
Н.А. Полина,
НОУ ВПО «Нижегородский институт менеджмента и бизнеса»,
ГБУЗ НО«Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода»
Полина Нина Александровна - e-mail: na-polina@yandex.ru
В здравоохранении первостепенное значение приобретает совершенствование управления отраслью, что требует внедрения новых форм, методов и моделей управления всеми звеньями системы. На уровне многопрофильных лечебно-профилактических учреждений экономическая составляющая проблемы медицинского обслуживания становится более значимой особенно в условиях дефицита финансовых средств. Администрации больниц стремятся к уменьшению затрат внутри самих медицинских учреждений, поиску финансовых резервов, увеличению дохода от платных услуг. Основными способами достижения этих целей являются: совершенствование методов организации и управления медицинским учреждением, полный статистический и финансовый контроль деятельности ЛПУ, оптимизация лечебного процесса, касающаяся прежде всего платных услуг, создание системы поощрения на основе анализа работы непосредственных исполнителей медицинских услуг.
Ключевые слова: управление деятельностью медицинского учреждения, оптимизация затрат на содержание учреждения, распределение функций управления, показатели эффективности медицинской деятельности.
In health care is paramount improving sector management, which requires the introduction of new forms, methods and models for the management of all parts of the system. At the level of multidisciplinar health care institutions the economic component of the problem of health care is becoming increasingly important especially in the shortage of funds. Administration hospitals seek to reduce costs within the medical institutions themselves, finding financial reserves, increased revenue from paid services. The main ways of achieving these objectives are: improving the methods of organization and management of a medical institution, a complete statistical and financial control activities of health facilities, the optimization of the treatment process, relating primarily paid services, a system of promotion based on the analysis of the direct perpetrators of medical services.
Key words: management of medical institutions, optimizing the cost of maintaining the institution, the distribution of control functions, performance of medical activity.
В Государственной программе развития здравоохране-н ия до 2020 г. определены этапы реализации программы и механизмы финансирования. В числе приоритетных задач - оптимизация государственных расходов на здравоохранение, повышение эффективности инвестиций, поэтапное развитие медицинского страхования, повышение конкурентоспособности государственных медицинских организаций [1]. Состояние здравоохранения становится вопросом национальной безопасности.
Среди основных стратегических экономических векторов модернизации России намечается достижение передовых позиций в производстве отдельных видов медицинского оборудования, сверхсовременных средств диагностики, медикаментов для лечения вирусных, сердечно-сосудистых, онкологических и неврологических заболеваний.
В настоящее время в сложных экономических условиях, в которых находится наша страна, для решения задач по модернизации здравоохранения Правительством РФ должно прилагаться максимум усилий для того, чтобы сохранить уровень ресурсной обеспеченности федеральных учреждений и реализуемых программ и проектов. Аналогичную политику следует проводить субъектам РФ и муниципалитетам.
Сочетание бюджетных и внебюджетных источников должно обеспечивать необходимую экономическую самостоятельность учреждений здравоохранения, их финансовую стабильность.
Целью статьи является определение наиболее острых проблем, прежде всего финансовых, с которыми в настоящее время столкнулись государственные медицинские учреждения, изучение опыта управления крупных медицинских учреждений по их решению и обеспечению финансовой устойчивости.
Главными системообразующими факторами эффективного функционирования здравоохранения являются совершенствование организационной системы, обеспечивающей оказание качественной бесплатной медицинской помощи гражданам РФ (в рамках государственных гарантий); достаточное количество подготовленных медицинских кадров; развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения на основе инновационных подходов и стандартизации. Модернизация здравоохранения потребовала развития всех этих взаимосвязанных между собой факторов, гармоничного развития системы в целом.
В 2013 г. завершены региональные программы модернизации здравоохранения в РФ, на которые было выделено более 664 млрд руб. Фондооснащенность государственных медицинских учреждений в субъектах РФ возросла в 2013 г. в 2,5 раза по сравнению с 2011 г.: с 7,7 тыс. до 19 тыс. руб. на 1 м2 [2]. В Нижегородской области на реализацию региональной программы модернизации израсходовано 10,8 млрд руб.
Основная часть лечебно-профилактических учреждений в РФ - государственные и муниципальные, финансирование которых осуществляется прежде всего за счет средств обязательного медицинского страхования, а также федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ.
Каждый год в России принимается Программа госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению страны. Для обеспечения этой программы финансовых
средств хватает лишь на 50-80%. В большинстве субъектов РФ территориальные программы государственных гарантий РФ являются дефицитными. Так, в 2010 г. лишь 9 субъектов имели бездефицитные программы в финансовом обеспечении. Многие субъекты имеют дефицит финансирования программы от 40 до 53%. В 2012 г. в 66 регионах дефицит составил 166 млрд руб., а 54 субъекта России имеют дефицит в 2013 г. в сумме 120 млрд руб. [3].
У государства недостаточно финансовых средств для предоставления на бесплатной основе всем гражданам РФ всех видов медицинской помощи при всех известных заболеваниях. Отсутствует конкретизация государственных гарантий оказания медпомощи (по объемам, порядку и условиям оказания), которая предоставляется всем гражданам РФ на бесплатной основе. В отраслевых нормативно-правовых актах нет четкой регламентации платных медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями. А эта регламентация необходима.
Сбалансированность программы госгарантий в рамках имеющихся финансовых ресурсов должна быть достигнута за счет увеличения объемов финансирования отрасли, повышения эффективности существующих механизмов финансирования здравоохранения и конкретизации государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи [4].
Однако медицинские учреждения в последние годы столкнулись с рядом финансовых проблем. Не было предусмотрено увеличение финансирования:
- на расходные материалы для оборудования импортного производства, закупленного для лечебного процесса;
- на снижение стоимости курса рубля по сравнению к иностранной валюте;
- на повышение заработной платы.
Реформирование здравоохранения требует формирования новых подходов к управлению деятельностью учреждений здравоохранения.
Приобретение новейшего оборудования за счет средств, выделенных по программе модернизации региона, не решает проблему в отрасли по их освоению и использованию в лечебном процессе. Для работы этого оборудования нужны расходные материалы, но финансирование на эти цели не было предусмотрено, что вызвало необходимость максимально возможной экономии других имеющихся ресурсов. Однако в здравоохранении это недопустимо. Нельзя вылечить пациентов без диагностики, без лекарственных средств и т. п. Внедрение новых технологий в здравоохранении ведет к нарастающей ресурсоемкости (но никак не к удешевлению) медицинских учреждений и специалистов, что вполне логично и полностью соответствует требованиям инновационного развития. Это характерно и для многопрофильного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода.
Произошли изменения в оплате медицинской помощи по законченному случаю с учетом соответствующей клинико-статистической группы (КСГ) с января 2014 г. Это потребовало и принятия соответствующих управленческих решений. Однако из-за отсутствия опыта оплаты медицинских услуг по КСГ, а также недостаточной продуманности величин коэффициентов сумма оплаты не покрывает затрат ЛПУ, особенно
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
тех, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь. Во многих медицинских учреждениях введение этой системы оплаты медпомощи при действующих тарифах не всегда позволяет обеспечить стандарты и порядки оказания медицинской помощи населению, ведет к образованию значительного дефицита финансовых средств, к росту кредиторской задолженности.
Одна из проблем этого дефицита - эксплуатация приобретенного новейшего оборудования за счет средств, выделенных по программе модернизации региона, при том, что на расходные материалы тарифы по обязательному медицинскому страхованию не увеличиваются.
Вторая проблема, перед которой оказалось руководство учреждений, - повышение заработной платы медицинскому персоналу с января 2014 г. (врачам на 14%, среднему и младшему персоналу на 24%), проведенное Правительством Нижегородской области без увеличения тарифов по ОМС. Медицинским учреждениям приходится уменьшать расходы на медикаменты и текущее содержание учреждений. При этом увеличивается кредиторская задолженность перед поставщиками. Она составляет в зависимости от уровня учреждения от 5,0 до 30-40 млн руб. на начало месяца.
В связи с образованием значительного дефицита финансовых средств для решения насущных задач по обеспечению деятельности руководство ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» разрабатывает план мероприятий по оптимизации расходов в сторону их снижения, хотя это противоречит курсу на улучшение качества оказания медицинской помощи.
Принимаются меры по увеличению выручки от деятельности, приносящей доход, которая имеет большое значение для обеспечения финансовой устойчивости. Дополнительным источником содержания учреждения является оказание платных медицинских услуг. В 2012 г. доля платных медицинских услуг в общем доходе больницы составила 11,64%, а в 2013 г. - 10,3%.
Проводится анализ дохода по отделениям и структурным подразделениям еженедельно или ежедневно с помощью информационной системы учреждения.
В качестве мер, особенно уместных в условиях сложившейся ситуации при дефиците финансовых средств, выделим концентрацию ресурсов в тех сегментах, где уже был достигнут успех, введение инновационных методов лечения и обслуживания и сокращение непроизводственных расходов.
На современном этапе повышается значение системы менеджмента учреждения. Принимаемые учреждением меры являются ответом на воздействие внешней среды. Шансы выше в организациях, где хороший менеджер сумел распределить функциональные обязанности персонала. В период дефицита финансовых средств особенно важна скорость реагирования на перемены. В ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» составлена матрица распределения видов управленческой деятельности (таблица). В матрице для краткости не приведены названия структурных подразделений, а названы должности руководителей, возглавляющих эти подразделения.
Приведенная матрица распределения видов управленческой деятельности позволяет четко разделить их между руководством организации и подразделениями, определить технологическую последовательность операций управления
и четко закрепить операции за конкретными руководителями или специалистами. Составление аналогичных матриц можно рекомендовать другим медицинским учреждениям в целях улучшения управления организацией, повышения эффективности её деятельности.
ТАБЛИЦА.
Матрица распределения видов управленческой деятельности среди подразделений учреждения [5, 6]
Структурные подразделения
а 5 == а ? £ а
Наименование видов управленческой деятельности р в й ■о н са а я ь рас са з- Ё ч ^ ф 2 1 те о ра са ^ Ё 1 2 -в т р в Е £ 2 ^ ш 2 = ¡5 2 ° IV ь-рас т з- ^ 1 2 *
го = ГО = го = го = го =
1.Управление развития ЛПУ ЦР С ПС У У У
2.Организация системы управления ЦР С СИ У ПИ У
3.Управление персоналом ЦР С С У ПИУ РПИ
4.Управление социальным развитием Ц С С У У У
5.Управление экономическим развитием ЦР С ПС У У У
6.Управление финансами и бухгалтерским учетом ЦР С РПИ У У У
7.Управление лечебной деятельностью Ц РПИ У РПИ ПИУ «_»
8.Управление качеством лечебного процесса Ц РПИ У РПИ У «_»
9.Управление коммерческой деятельностью Ц С ПС У У У
10.Управление ремонтно-строительной работой Ц С ПСИ У «_» РПИ
11.Управление трудом и заработной платой Ц Р РПИ У У ПСИ
12.Управление охраной труда и техникой безопасности Ц С С У ПИУ ПРИ
13.Управление маркетингом Ц РПИ СИ У РПИ У
14.Управление информатизацией и компьютеризацией Ц С РПСИ У РПИ У
15.Управление транспортом Ц С С «_» «_» ПРИ
16.Управление обслуживающим хозяйством Ц С С «_» «_» ПРИ
17.Управление организационно-методической работой Ц РПИ С У РПИ У
18.Выявление проблемных ситуаций ЦР ПИ ПИ У П У
19.Анализ эффективности управления ЦР ПИ ПУ У УИ У
Примечания: условные обозначения операций управления: Ц - постановка цели, формирование задачи; Р - принятие решения, утверждение; П - подготовка решения, составление расчета; С - согласование, рассмотрение; И - исполнение, выполнение, контроль; У - участие, информирование, сбор данных; «_» - неучастие в выполнении операции.
Необходимо повышать ключевые показатели медицинской и социальной эффективности медицинского учреждения. Важное значение имеют финансово-экономические показатели. Отметим разные подходы к определению эффективности: с точки зрения контрагентов, с точки зрения пациентов, с точки зрения персонала, с точки зрения менеджмента. Их подходы и оценки могут не совпадать.
Повышение эффективности с точки зрения контрагентов (страховых организаций и других юридических лиц) достигается:
1. снижением количества жалоб пациентов, сокращением времени ожидания приема;
2. оптимизацией среднего количества оказанных услуг на одного пациента (политика предсказуемой цены, что особенно важно для страховых компаний);
3. снижением стоимости медицинских услуг;
4. снижением количества койко-дней. Важно, что при стационарных видах медицинской помощи часто дорогая операция может нивелироваться сокращением дней общего нахождения пациента в больнице;
5. контролем обоснования врачебных назначений пациенту, что особенно важно для сравнения эффективности отделений.
Эффективность с точки зрения пациентов обеспечивается за счет роста качества обслуживания пациента, сокращения жалоб, снижения времени ожидания на госпитализацию, обеспечения возможности свободной записи на специализированное исследование. Практически не бывает очередей при посещении в поликлинику, которая работает только на платной основе.
Повышение эффективности с точки зрения персонала достигается за счет сокращения времени приема, снижения требований по качеству предоставления медицинских услуг, снижения требований обоснования назначений, увеличения количества среднего медицинского персонала, обеспечения комфортности работы в коллективе, развития системы мотивации.
В связи с дефицитом финансовых средств особенно важно создать и удержать команду хороших врачей. Во-первых, личность врача свободна, врач не вписывается в статус военного. Во-вторых, хороший врач всегда востребован. Если такой врач уйдет, он неминуемо уведет за собой и часть клиентской базы. Потеря доверия к врачу - это потеря доверия к клинике [7].
Врачу нужно обеспечить достойную компенсацию труда, учитывающую результативность его работы; комфортные условия для работы (в т. ч. гибкий график); здоровый психологический климат в коллективе. Следует четко определить функциональные обязанности врача и создать ему возможности для профессионального роста.
Важно вовлекать персонал клиники в процесс принятия управленческих решений, что дает возможность каждому почувствовать свое место в клинике и быть самореализованным. Сейчас на рынке труда трудно найти хороших специалистов. Повышение квалификации молодых специалистов осуществляется как за счет средств основной деятельности медицинского учреждения, так и за счет дохода, получаемого от оказания платных услуг [8].
В связи с развитием медицинских услуг учреждения, в том числе государственные, расширяют маркетинговую деятельность. В больнице № 13 рационализация политики маркетинга достигается за счет прямого маркетинга в близлежащих районах города. Например: ведущие специалисты хирургического профиля проводят отборы в поликлиниках на госпитализацию в больницу.
Для продвижения услуг больницы большое значение имеет повышение репутационных характеристик клиники. На первое место в рейтинге механизмов продвижения платных медицинских услуг можно поставить фактор активности рекомендаций друзей и знакомых; на второе место -Интернет, четкость поисковых образов, понимание поведения целевой аудитории (наличие собственного сайта учреж-
дения, размещение информации на других сайтах медицинского профиля); на третье - достижения коллектива больницы № 13.
Итак, в создавшейся ситуации важно своевременно диагностировать финансовое состояние медицинского учреждения, необходимо сформировать новые подходы к управлению его деятельности, вовлекать персонал клиники в процесс принятия управленческих решений, шире применять инновационные технологии в лечебно-диагностическом процессе. Вместе с тем пока остается нерешенным вопрос о совершенствовании тарифов оплаты медицинской помощи в системе ОМС, что приводит к финансовому дефициту и росту кредиторской задолженности лечебных учреждений.
03
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственная программа развития здравоохранения РФ (Распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р).
Gosudarstvennaya programma razvitiya zdravookchraneniya RF (Rasporyazshenie Pravitel'stva RF ot 24 dekabrya 2012 g. № 2511-r).
2. Об итогах работы Министерства здравоохранения РФ в 2013 г. и перспективах развития отрасли // Заместитель главного по лечебной работе - 2014. № б - с. б-15.
Ob itogakch raboty Ministerstva zdravookchraneniya RF v 2013 g. perspektivakch razvitiya otrasli // Zamestitel' glavnogo po lechebnoy rabote -2014. № 6 - s. 6-15.
3. Материалы Президиума Госсовета «Задачи регионов по повышению доступности и качества медпомощи» 30.07.2013./ Интернет- ресурс http:// newsland.com/news/detail/id/122092б/дата обращения 08.10.2014.
Materialy prezidiuma Gossoveta" zadachi regionov po povysheniyu dostupnosti I kachestva medpomoschi" 30.07.2013./Internet - resurs http:// newsland.com/news/detai/id/1220926/data obrascheniya 08.10.2014.
4. Постановление Правительства РФ от 18 октября 2013 г. N 932 « О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 201б годов».
Postanovlenie Pravitelstva PF ot 18 oktyabrya 2013 g. N 932 " O programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okasaniya grazhdanam meditsinskoy pomoschi na 2014 god I na planovyy period 201512016 godov. "
Б. Кулагина Э.Н. Экономика и управление лечебно-профилактическим учреждением: Монография / Э.Н. Кулагина, С.В. Киселев, A3. Разумовский, НА Полина - Н. Новгород: НИМБ, 200б. -1б3 с.
Kulagina E.N. Ekonomika i upravlenie lechebno-profilakticheskim uchrezshdeniem: Monografiya /E.N. Kulagina, S.V. Kiselev, A.V. Razumovskiy, N.A. Polina - N. Novgorod: NIMB, 2006. -163 s.
6. Полина НА Управление многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением: Монография / НАПолина / - Н. Новгород: НИМБ, -2012. - 280 с.
Polina N.A. Upravlenie mnogoprofil'nym lechebno-profilakticheskim uchrezshdeniem: Monografiya / N.A. Polina / - N. Novgorod: NIMB, -2012. - 280 s.
7. Лобанов A.A. Управление медицинским центром в условиях кризиса // Менеджер здравоохранения - 2009. №7 - С.15-18.
Lobanov A.A. Upravlenie medicinskim centrom v usloviyakch krizisa // Menedzsher zdravookchraneniya - 2009. №7 - S.15-18.
8. Кадыров Ф.Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. 2-е издание. М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011. 4б9 с.
Kadyrov F.N. Ekonomicheskie metody otsenki effektivnosti deyatelnosti meditsinskikh uchrezhdeniy/2-e izdanie. M.: ID «Menedzher zdravookhraneniya», 2011.469 s.
