CC BY
84
ИННОВАЦИИ И ИНВЕСТИЦИИ
УДК 332.025
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ*
Л. С. ЗАСИМОВА, кандидат экономических наук, доцент кафедры государственного управления и экономики общественного сектора, ведущий научный сотрудник лаборатории экономических исследований общественного сектора E-mail: zassimova@mail. ru Национальный исследовательский университет-Государственная школа экономики
В работе проанализированы основные факторы, влияющие на инновационную активность медицинских учреждений в двух регионах России (Калужская область и г. Санкт-Петербург). На основе результатов обстоятельных интервью, проведенных с главными врачами больниц и руководителями региональных органов управления здравоохранением, в статье выделяются общие для двух регионов проблемы внедрения новых медицинских технологий. Рассматриваются региональные особенности, влияющие на применение указанных технологий.
Ключевые слова: региональное управление здравоохранением, внедрение медицинских технологий, модернизация здравоохранения.
В последние годы сфера здравоохранения России стала объектом растущего внимания со стороны государства и общества. Так, только в рамках национального проекта в 2006—2007 гг. в 10 тыс. лечебно-профилактических учреждений
первичного звена было поставлено более 42 тыс. единиц рентгенологического, ультразвукового, лабораторного, эндоскопического и электрокардиографического оборудования [4]. Несмотря на увеличение расходов на закупку новых технологий и реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье», вопросы, связанные с внедрением в практику передовых технологий в регионах России, по-прежнему стоят крайне остро. В этой связи представляются актуальными проблемы, возникающие при внедрении новых медицинских технологий на региональном уровне.
Данные для настоящей статьи были получены в ходе обстоятельных интервью с руководителями и заведующими отделениями девяти государственных медицинских учреждений, собственниками и руководителями пяти частных медицинских учреждений, тремя представителями органов управления здравоохранением в двух регионах
* В статье использованы материалы проектов «Анализ роли экономических институтов в процессе модернизации российского здравоохранения» и «Институциональные условия модернизации российского здравоохранения», подготовленные автором в 2009—2010 гг. в Центре фундаментальных исследований НИУ-ВШЭ под руководством С. В. Шишкина.
России — г. Санкт-Петербурге и Калужской области. Всего было проинтервьюировано 26 человек в 2009—2010 гг. Два столь непохожих региона для пилотного исследования были выбраны неслучайно — анализ интервью позволил выделить общие для двух регионов проблемы, возникающие при внедрении новых медицинских технологий, а также определить региональные различия.
I. Факторы, влияющие на процесс внедрения инноваций в медицинских учреждениях в мире
Наиболее полная классификация факторов, влияющих на внедрение новых технологий в медицинских учреждениях, разработана К. Рай и Д. Кимберли (см. таблицу). Авторы выделяют четыре группы факторов: во-первых, это влияние внешней среды, к которой относят наличие спроса на новые технологии, уровень конкуренции, особенности государственного регулирования и прочие институциональные факторы. Во-вторык, на внедрение новых медицинских технологий сильное влияние оказывает наличие связей между организациями сферы здравоохранения. Речь может идти о связях между научными организациями и больницами, поликлиниками и больницами, между региональными и федеральными центрами и т. д. Кроме того, важную роль могут играть и отношения внутри медицинской организации. В-третьих, на внедрение технологий могут влиять особенности медицинской организации — ее организационная структура, ресурсные возможности, стратегия развития и т. д. И,
наконец, в-четвертых, степень влияния зависит от характеристик конкретной технологии.
Рассмотрим подробнее, как разные группы факторов могут влиять на внедрение технологий в медицинских учреждениях.
К наиболее важным факторам внешней среды относят:
Во-первых, платежеспособный спрос, который зависит от экономического развития страны/региона и финансирования здравоохранения. Многие исследователи считают, что на распространение инноваций (которые, как правило, дороги) значительное влияние оказывают уровень доходов в стране/регионе проживания и объем расходов на здравоохранение [15, 16, 23].
Данная закономерность может быть объяснена двумя факторами. С одной стороны, страны/регионы с низкими доходами в большей степени вынуждены ограничивать расходы на медицину, на дорогие новые технологии. С другой стороны — медицинские технологии чаще разрабатываются и апробируются в более развитых странах или регионах, потому и внедряются в первую очередь там, где были изобретены.
Во-вторых, государственное регулирование. Государство оказывает сильное влияние на работу медицинских организаций. В исследованиях отмечают два основных фактора государственного воздействия — это механизм закупок медицинской техники для нужд медицинских учреждений1
1 См., например, у Jacob&McGregor, 1997 [12], НаДеу et а1., 2000 [8], Juzwishin et а1., 1996 [13].
№ п/п Фактор влияния Содержание фактора, влияющего на внедрение инноваций
1 Влияние внешней среды Спрос. Государственное регулирование. Конкуренция. Прочие характеристики внешней среды
2 Наличие связей Связи между организациями. Связи между агентами внутри организации
3 Характерные черты организации Организационная структура. Индивидуализм и коллективизм внутри организаций. Организационное обучение, климат и взаимоотношения. Ресурсы, доступные для инноваций. Стратегическое позиционирование
4 Характеристики технологии Выгоды от инновации. Затраты на внедрение инновации. Расходы по дальнейшему использованию
Источник: [20].
Факторы, влияющие на внедрение инноваций в медицине
и способ оплаты услуг, оказываемых при помощи новых технологий2.
В-третьих, конкуренция. Традиционно считалось, что высокая конкуренция между поставщиками медицинских услуг способствует распространению новых технологий. Эмпирические доказательства данного утверждения можно найти, например, у Хирта [10] или Брюса и Клайна [5]. Однако некоторые исследователи подчеркивают, что высокая степень конкуренции между больницами может приводить к избыточному внедрению новых технологий [5, 8].
В-четвертых, прочие характеристики среды, связанные с особенностями поведения индивидов, распространением информации, культурой, ролью ведущих специалистов и т. д., могут существенно влиять на распространение новых технологий.
Согласно классической работе Роджерса [18], а также исследованиям многих других авторов [21, 26] распространение инноваций в здравоохранении носит характер ^-кривой, т. е. сначала появляется небольшое число первых пользователей (инновато-ров), затем происходит стадия бурного распространения новой технологии среди последователей, и, наконец, на более позднем этапе к ним присоединяются «отстающие». По Роджерсу, именно мнение ранних «инноваторов» относительно эффективности внедренной технологии оказывает наибольшее влияние на распространение инноваций (это влияние даже сильнее, чем выводы, полученные на основе доказательной медицины). Роль технологических «инноваторов», лидеров, формирующих мнение среди медицинских специалистов (opinion-leaders), обсуждалась в исследовании Грир [6]. В нем было показано, что мнение признанных специалистов, опробовавших на раннем этапе новую технологию, чрезвычайно важно для ее дальнейшего распространения. Важно, что после того, как это мнение сформировалось и распространилось через неформальные каналы общения медицинского сообщества, его эффект достаточно сложно изменить даже через другие каналы (специализированная научная литература и т. д.).
Влияние связей с другими организациями на внедрение инноваций. Технически выявить связи внутри организаций и между организациями, а тем более определить, каким образом они могут влиять на внедрение инноваций, достаточно сложно. В
2 См., например, у Halm &Gelijns, 1991 [9], Ikegami, 1988 [11], Hirth et al, 2000 [10].
нескольких работах по США отмечалось положительное влияние связей больниц с учебными заведениями на внедрение новых технологий в больницах [17, 19]. Это объясняется тем, что в учебных заведениях (медицинских школах) выполняется большой объем исследований. Поэтому медицинские учреждения, аффилированные с образовательными, быстрее узнают о преимуществах новых технологий, а иногда принимают участие в их разработке и/или апробации. Это, в частности, подтверждается в работе Кетли и Вудс [14]. Авторы определили, что в разных районах степень применения тром-болитической терапии существенно отличалась в зависимости от участия районов в экспериментах по ее апробации. Таким образом, наличие связей между образовательными, научными и лечебными учреждениями положительно сказывается на инновационной активности больниц: выполнение медицинской организацией функций обучения повышает ее интерес к медицинским технологиям.
Влияние характеристик больницы на внедрение инноваций. Формальные характеристики (размер, статус, форма собственности, специализация). В большинстве исследований отмечается положительное влияние размера больницы на вероятность внедрения новых технологий. Это связано с эффектом масштаба, а также с тем, что у крупной больницы больше ресурсов на покупку нового оборудования. Другие формальные характеристики больниц, такие как форма собственности, статус, специализация также могут оказаться значимы [7, 16, 19, 24].
Неформальные характеристики. В некоторых работах изучалось влияние неформальных характеристик больниц на внедрение новых технологий. Как правило, в этих работах авторы старались учесть особенности менеджмента и принятия решений в организации. Так, например, высокая степень участия персонала в принятии решений в противовес сильной роли главного врача положительно сказывается на внедрении технологий [24]. Среди значимых факторов, положительно влияющих на внедрение информационных технологий в больницах, может и быть «поддержка со стороны топ-менеджмента» [25]. Исследование, проведенное в Гонконге, выявило, что поддержка со стороны руководителя отделения, в котором внедрялись технологии, наличие ответственного за внедрение технологии, организация тренингов для сотрудников положительно сказываются на внедрении технологий [22].
Влияние характеристик технологии на внедрение инноваций. Многочисленные исследования показывают, что степень и скорость распространения технологии зависит от ее особенностей. Чаще всего в исследованиях отмечают следующие особенности, влияющие на степень распространения новых технологий в медицине:
а) дополнительные (по отношению к действующим технологиям) преимущества новой технологии;
б) риски, связанные с внедрением новой технологии;
в) стадия развития новой технологии;
г) технологические ограничения по внедрению новой технологии.
Дополнительные преимущества новой технологии являются существенным фактором, способствующим ее распространению. Речь идет как о клинической эффективности новой технологии, так и об экономической отдаче от ее внедрения. [25]. Ван дер Ват и Преториус [24] на основании проведенного исследования утверждают, что относительные преимущества технологии и риски, связанные с ее внедрением, не просто влияют на ее распространение, но являются ключевыми факторами. В исследовании, посвященном внедрению телемедицины в Гонконге [22], отмечался фактор зрелости технологии: более зрелую (апробированную) технологию внедрили с большим успехом.
Стоит также отметить, что для некоторых видов инноваций характерны существенные технологические ограничения. Они могут быть связаны со специальными требованиями к оборудованию помещения, но чаще с несоответствием действующих стандартов или несовместимостью с имеющимся оборудованием. Так, в исследовании Вонга и соавторов [27], посвященном распространению телекоммуникационных технологий, отмечалось, что их внедрение было сильно затруднено из-за различных стандартов хранения данных.
II. Факторы, влияющие на внедрение новых технологий в регионах России Факторы внешней среды. Анализ интервью, проведенных как с руководителями государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), так и частных, показал, что государственная политика оказывает первостепенное влияние на внедрение медицинских технологий в регионах России. Отмечая положительный эффект от роста
инвестиций в сферу здравоохранения в последние годы, эксперты указывали на ряд проблем в области государственного регулирования процесса внедрения новых технологий в регионах.
Так, общей проблемой и для Калужской области, и для Санкт-Петербурга является неэффективная организация процесса планирования закупок новых технологий. Некоторые исследователи ранее отмечали нерациональность процесса планирования государственных закупок медицинской техники как на уровне государства, так и на уровне самого лечебного учреждения [2, 4]. Участники данного исследования отмечали преимущественно два вида проблем, проистекающих из-за нерационального планирования.
Во-первых, респонденты подчеркивали лоскутный характер инвестиций в новые технологии, обращая внимание на отсутствие комплексного планирования. Часто инвестиции направляются только на один из элементов технологической цепочки. Так, например, одной из больниц Санкт-Петербурга удалось получить деньги на покупку оборудования для реанимации новорожденных, но в покупке оборудования для их последующей реабилитации было отказано. Некоторые руководители ЛПУ считают, что подобное происходит, потому что в принятии стратегических решений в области здравоохранения не участвует профессиональное сообщество: «У нас пока, к сожалению, государственный регулятор главенствующий, и общественного регулятора не привлекают». Проблема усугубляется из-за того, что чиновники часто меняются, и каждому новому руководителю требуется немалое время на адаптацию, прежде чем он сможет начать эффективно работать.
Во-вторых, на этапе закупки новой техники существует масса проблем. Инициатива внедрения новой технологии и закупки новой техники может быть как «сверху», так и «снизу» — от самого медицинского учреждения.
«Сверху» оборудование поставляется больнице в процессе реализации федеральной, региональной либо муниципальной программы. Предполагается, что региональный орган управления здравоохранением (далее — РОУЗ) учитывает реальные потребности ЛПУ, собирая от них соответствующие заявки. Однако в действительности больницы далеко не всегда получают необходимое, по их мнению, оборудование. Распространено навязывание оборудования, часто ненужного или недостаточно
эффективного, т. к. у ЛПУ отсутствует возможность выбора: «Мы все ездим на учебу и конференции, и знаем, какие тенденции в мире медицины. Зная это, составляем список нужного оборудования. А нам говорят: а вот из Москвы прислали другой список. Мы возражаем: нам это не подходит. Тем не менее, нам впихивают ненужное оборудование».
Иногда заранее известно, что оборудование, спущенное «сверху», не может быть использовано из-за отсутствия врачей необходимой квалификации или наличия технических ограничений: «Приобретаются совершенно разные системы, которые не стыкуются». Иногда респонденты указывали на неполную комплектацию закупаемого оборудования, которая не позволяет его использовать на полную мощность: «Мы получаем нулевые базовые комплектации». Кроме того, по мнению одного из руководителей ЛПУ, «механизм принятия решения формирует отношение людей к этому решению». Сегодня отношение даже к правильным решениям, но «спущенным сверху», совершенно другое, чем было бы к «выстраданным собственным решениям, за которые люди несут ответственность».
Если инициатива закупки нового оборудования идет «снизу», от самого медучреждения, то оно сталкивается с проблемами другого рода. Как правило, ЛПУ должны согласовывать свой выбор с РОУЗ, особенно в случае приобретения дорогостоящего оборудования. «Мыуже добились того, чтобы дорогостоящие закупки типа компьютерной томографии согласовывались с комитетом по здравоохранению», — говорит один из руководителей РОУЗ в Санкт-Петербурге. И в Калужской области принято решение, согласно которому все закупки на территории области на сумму более 2 млн руб. осуществляются только после их утверждения первым заместителем губернатора. РОУЗ, даже при наличии средств, может отказать ЛПУ на основании региональных приоритетов или из-за недостаточной обоснованности заявки. В каждом регионе существуют свои правила (своя практика) формирования приоритетов, зависящая от особенностей медицинских учреждений региона, сложившихся традиций, финансовых возможностей, однако проблемы одинаковы.
Если РОУЗ признает необходимость закупки для ЛПУ определенного оборудования и готов выделить для этого необходимые средства, в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» все покупки на сумму
свыше 500 тыс. руб. проводятся на основе конкурсов. Больница подает только техническое задание на проведение конкурса, а сам конкурс проводит РОУЗ. В этом случае тендеры проходят в отрыве от пользователей оборудования, поскольку представителей медицинских учреждений на них не пускают. «Нас туда не подпускают. Говорят, что мы и без вас все решим», — делится своими грустными размышлениями заведующий отделением одной из больниц Калужской области. А главный врач одной из специализированных больниц Санкт-Петербурга рассказывает: «Комиссия по представлению РОУЗ проводит общий для медучреждений конкурс. И они не очень учитывают особенности каждого учреждения, и постоянно выпадают какие-то позиции». Кроме того, ЛПУ не могут участвовать в обсуждении условий договора, внесении своих пожеланий относительно условий поставки купленного для них же оборудования, его обслуживания и т. д.
В результате наблюдается нерациональное использование государственных средств: закупка ненужного или фактически неиспользуемого оборудования и/или закупка по искусственно завышенным ценам вследствие централизации закупок. Так, например, в Калужской области «... оборудование покупается в районы и деревни по программе, но специалистов там нет, и это выброшенные деньги. Миллионные аппараты полгода не используются никак», — делится своими мыслями заведующий отделением одной из больниц. Данный пример подтверждается и официальными данными Росздравнадзора, согласно которым на конец 2007 г. простаивало более 3,2 тыс. единиц техники и оборудования (5,8 % общего числа), поставленных в 2006—2007 гг. на общую сумму 1,5 млрд руб. (4 % величины расходов национального проекта на эти цели) [1].
Другой пример, уже из Санкт-Петербурга: «Организовали монополию, и она снабжает все учреждения медикаментами и расходными материалами по ценам, ну скажем, опережающим. И эта монополия предъявляет нам конкретные цены, которые все время повышаются. И возникла ситуация, когда мне поставляют медикаменты и расходные материалы по ценам выше, чем я могу купить это в обычной аптеке».
Вообще, по оценкам руководителей частных клиник, цены на закупаемые по государственным программам технологии и оборудование в 2—3 раза выше, чем закупочные цены в частных кли-
никах! Так, например, генеральный директор сети частных клиник Санкт-Петербурга рассказывает: «Государство покупает по баснословным ценам... В неформальных беседах представители производителей... приносят цены, официальный прайс. Мы говорим: вы сверните его... я прекрасно знаю, сколько это стоит на рынке в Финляндии. Через некоторое время они приносят мне прайс с 70 %-ной скидкой». Как говорят, картинка с рынка. Комментарии излишни...
Недостаточное финансирование новых технологий также отмечалось в Санкт-Петербурге и в Калужской области в качестве важнейшего фактора, сдерживающего распространение новых технологий. Причем проблемы связаны не столько с расходами на приобретение нового оборудования, сколько с их последующим обслуживанием. «Расходные материалы стоят очень дорого, — рассказывает главный врач одной из больниц. — Из-за нехватки средств на ремонт или на расходные материалы новое оборудование простаивает или же для него закупаются самые дешевые материалы, которые могут привести к его более быстрому износу».. Ф. Н. Кадыров и Э. Ф. Кадырова объясняют данную проблему особенностью финансирования — при бюджетном финансировании или работе в системе ОМС медицинские учреждения не платят за централизованно поставляемое оборудование, однако зачастую вынуждены самостоятельно нести расходы по обслуживанию оборудования, закупке расходных материалов и т. д. [3].
Отсутствие экономических стимулов к внедрению новых технологий. В ряде случаев система государственного финансирования организована таким образом, что она стимулирует применение «худших» технологий, излишне долгое пребывание пациентов в больнице. Это связано с тем, что если врачи выписывают пациента по факту излечения, а не по нормативу, они теряют деньги: «Если больного выписали на 5-й день, мы получим всего 5 тысяч из возможных 20 тысяч рублей». Такая ситуация наблюдается повсеместно: «Мы знаем, что могли бы многих больных и в хирургии, и в гинекологии, и в урологии выписывать намного раньше, но у нас утвержден проект, по которому больной должен находиться у нас, и даже бывает невыгодно выписывать раньше... из-за тарифного соглашения».
И в Санкт-Петербурге, и в Калужской области респонденты отмечали, что политика в сфере поддержки отечественных производителей иногда
вступает в противоречие с политикой в области здравоохранения. Ранее подобная ситуация наблюдалась с оснащением создаваемых в регионах центров здоровья, перечень оборудования для которых не раз подвергался жесткой критике со стороны медицинских работников и общественности [1]. Теперь и руководители ЛПУ указывают, что в 2009—2010 гг. приоритет при выборе оборудования смещается в пользу российских производителей: «В этом году довольно жестко стоит вопрос, чтобы использовать отечественное оборудование». В каждом из регионов имеется множество примеров навязывания отечественного оборудования, которое не соответствует протоколам лечения, быстрее выходит из строя, чем зарубежные аналоги, а иногда приводит и к осложнениям у пациентов: «Мы перешли на штольцевские стойки, и мы стали оперировать, и мы лет 8 не ремонтировали их. Они у нас надежно работали. А видеостойки, другие, которые закупают (мы закупали воронежскую стойку и казанскую) — они ломаются быстро». Жалобы также поступают на отечественные мониторы, которые не работают, эндоскопы, на которых ничего не сделаешь, некачественные бронхоскопы, расходные материалы. Например, руководитель ЛПУ Калужской области рассказывает: «Эндоскопы нам давали наши. На них много чего не сделаешь. Пока что, увы, лучше один импортный, чем три наших».
Избыточное государственное регулирование и контроль, по мнению многих руководителей, не только отнимают время и силы медицинского персонала, но и лишают стимулов осуществление инновационной деятельности. В частности, врачи жалуются на крайнюю бюрократичность процедур отчетности по национальному проекту «Здоровье». Так, приходится вести огромное количество журналов и отчетных документов: «Там деньги целевые все, а каждый целевой на отдельном учете. По таблетке надо списывать. Столько журналов надо вести... бумагами нас обложили». Аналогично и с составлением заявок на оборудование, которые врачам приходится помногу раз переделывать: «Очень много времени мы тратим на то, чтобы скомпоновать эту заявку. Им не нравится наша заявка. Давайте меняйте. Хорошо. Потом еще 50раз. Вот чтобы получить эти системы, ну фактически чуть ли не квартал мы занимаемся этими заявками». Бесконечные проверки и все новые инструкции уничтожают положительную мотивацию у врачей, вынуждают их в итоге отказываться от инноваций. Приведем характерное высказывание руководителя
одного медицинского центра в Калужской области, наиболее четко отражающее мнение главных врачей ЛПУ: «Если государство пытается что-то слишком зарегламентировать, у людей появляется апатия. Отсутствует мотивация. И сразу такое, знаете, иждивенческое состояние. И такая готовность, знаете, «ну что барин прикажет?»Мысли уходят! Никаких инноваций... Новые технологии появляются там, где есть возможность себя реализовать. Для того чтобы себя реализовать, нужна определенная степень свободы. Контроль должен быть рамочный».
Проведенное в Калужской области и в Санкт-Петербурге исследование позволяет выявить некоторые региональные отличия, влияющие на внедрение инноваций.
В частности, в Санкт-Петербурге намного сильнее выражена конкуренция между ЛПУ и, как следствие, избыточное внедрение новых технологий, дублирование оборудования и использование его не на полную мощность. «Унас кардиологическое оборудование для проведения операций имеют как минимум три больницы, — рассказывает один из руководителей РОУЗ. — На самом деле по объему деятельности этого хватит на полбольницы. И по большому счету можно было бы все это поставить в одной больнице, и этого хватило бы». «За два года в городе приобретено 19 компьютерных томографов. Это больше, чем нужно. Вот томограф в больнице скорой помощи или там, где есть нейрохирургия, нужен, безусловно. Но очевидно и другое — во второстепенных медучреждениях он вряд ли необходим», — убежден главный врач одной из специализированных больниц. С ним согласен и заместитель руководителя РОУЗ: «По МРТ и КТ у нас, конечно, явный перебор. Можно было бы обойтись меньшим количеством за счет оптимизации».
Для Санкт-Петербурга характерна и более сложная система управления здравоохранением, поскольку в городе находится много учреждений разного уровня подчинения, имеющих возможность обратиться в курирующие их органы с целью получения оборудования. Иногда отсутствие согласованности между федеральными, региональными и муниципальными органами управления приводит к неоптимальным закупкам. Часто проблемы связаны со сложившейся системой управленческой децентрализации. Она выражается в том, что есть городские медицинские учреждения, подчиняю-
щиеся комитету здравоохранения, и есть районные учреждения, подчиняющиеся главам администрации районов. Заказы, идущие со стороны районных администраций, не всегда согласованы с комитетом здравоохранения, поскольку «глава района по статусу не ниже, чем председатель комитета, и попытка убедить его в чем-то не увенчается успехом... ». Таким образам, районные администрации, действуя в интересах своего района, могут противоречить общегородским интересам. Данная ситуация характерна для Санкт-Петербурга, тогда как в Калужской области местные бюджеты, как правило, не имеют достаточно средств для финансирования покупки оборудования.
Для Калужской области серьезной проблемой является нехватка квалифицированных кадров. «Унас нет достаточного количества вдумчивых и грамотных специалистов. Это жуткая проблема. Особенно в поликлиниках. А по стационарам мы тоже видим кадровый провал. Молодежи очень мало приходит перенимать эти высокотехнологичные методы», — констатирует заведующий отделением одной из городских больниц.
Ситуация вызвана низкими заработками работников сферы здравоохранения, особенно по сравнению с соседней Москвой. Соседство со столицей приводит к тому, что наиболее квалифицированные кадры переезжают в Москву в поисках более выгодной работы и, как правило, ее находят. Руководители государственных ЛПУ Санкт-Петербурга отмечали, что у них нет кадровых проблем: если требуется какой-либо специалист, они легко могут пригласить его, в т. ч. и из других регионов. Однако руководители частных клиник Санкт-Петербурга не согласны с их коллегами из государственных больниц. Они считают, что проблемы с кадрами есть и в Санкт-Петербурге: «По интерпретации КТ и МРТ специалистов не хватает... », — считает директор одной из частных клиник. С ним соглашается и другой: «Медицинские кадры — это главная проблема... Огромное количество людей — с дипломами о высшем медобразовании, и очень мало — врачей. Вот такое несоответствие. Корочка есть, а врача нет». Единодушие руководителей частных клиник в вопросах нехватки медицинских специалистов в Санкт-Петербурге связано с тем, что требования, выдвигаемые к врачам в частных клиниках, намного выше, чем в государственных. В частности, помимо профессионализма, знания иностранных языков важны и другие качества: «Ухоженный, подстриженный, чистый, с
чистым халатом и так далее, умеющий держаться, умеющий не приседать под пациентом и не хамить пациенту... », — так характеризует идеального врача директор частной клиники.
В Калужской области респонденты обозначили и еще одну проблему, не свойственную Санкт-Петербургу: нерациональная организация потока пациентов. Из-за наличия сельских регионов, в которых отмечается острая нехватка медицинского персонала, в специализированные больницы направляется значительное число пациентов с рядовыми случаями, не требующими высокотехнологичной помощи. Это приводит к тому, что внедрять новые технологии становится просто некогда. «На областную больницу искусственно вешается большое количестворутины, которая совсем не свойственна тому, чем мы должны заниматься, — убежден главный врач больницы. — Умирающие районы начинают выбрасывать сюда плановые сечения. Это не высокие технологии. Это операции для студента третьего курса при хорошем ассистенте. Имы начинаем загружаться оказанием первичной помощи. А когда валом идет «первичка», то откуда могут быть высокие технологии?!».
Недоверие к новому со стороны пациентов и врачей также отмечали преимущественно руководители ЛПУ и РОУЗ Калужской области. Они подчеркивали консервативность медицины, и особенно врачей с большим стажем работы. В частности, показательна ситуация, с которой столкнулись врачи и руководители РОУЗ в самом начале внедрения новых технологий в кардиологии (таких, как коронография и некоторых других). Врачам и руководителям РОУЗ приходилось совместно убеждать и пациентов, и лечащих врачей в необходимости лечения по новым технологиям. Новые технологии удалось внедрить «только благодаря нашей настойчивости. Я был главным хирургом, и мы выходили на других заведующих отделениями, приходили в терапевтическое отделение и теребили. Потому что врачи-терапевты и даже кардиологи, уважаемые люди, не воспринимали это, очень с неохотой направляли больных. Сейчас уже перелом психологии произошел немного».
Влияние связей с другими организациями. Так же как и зарубежные коллеги, российские врачи отмечают положительное влияние тесных связей с другими организациями — как отечественными, так и зарубежными. Наиболее эффективный механизм внедрения новых технологий, по мнению руково-
дителей ЛПУ, — участие в совместных программах по развитию новых медицинских технологий с зарубежными или отечественными медицинскими учреждениями. Врачи считают, что «внедрять новые методики лечения... можно только в процессе общения».
Почти все респонденты, участвовавшие в международных программах, отметили их положительную роль: «У нас замечательные программы, благодаря которым мы можем общаться с нашими зарубежными коллегами, — рассказывает главный врач специализированной больницы Санкт-Петербурга. — Мы ездим по несколько раз в год с визитами, и к нам приезжают — совместно обсуждаем пациентов». Иностранные специалисты, обладающие передовыми знаниями в области медицины, помогают российским коллегам осваивать новые технологии, новые методы лечения и диагностики. Многие программы были построены таким образом, что обучение новым технологиям сопровождалось приобретением оборудования. Так, в Санкт-Петербурге врачи участвовали в совместных программах, организованных с коллегами из Германии, США, Великобритании в различных сферах — кардиохирургия, ожоги, трансплантация и т. д. Приведем характерный рассказ руководителя одной из специализированных больниц Санкт-Петербурга: «Американские специалисты приехали и привезли нам самые новые технологии, новые методы лечения и новые методы диагностики. Этот обмен шел в течение нескольких лет на постоянной основе. Они ездили к нам по два раза в год. И наши, и американские врачи работали вместе — и по вопросам диагностики, и по вопросам лечения. Потом мы ездили к ним в США. Аналогичное сотрудничество у нас было и с Германией. Помощь была не только в обучении, но и в приобретении оборудования».
Следует отметить, что врачи положительно оценивают сотрудничество и с российскими коллегами. Так, в Калужской области практикуется сотрудничество с московскими центрами, в частности с Национальным медико-хирургическим центром имени Н. И. Пирогова, Научным центром сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева и др. Общение с московскими коллегами помогло узнать о новых технологиях и впоследствии внедрить их в практику. Например, «в начале Бакулев-ский институт приезжал к нам по субботам... и мы готовили 5—6 больных для операций. А с 2003г. наши хирурги стали сами делать коронарографию,
потом ангиопластику, потом стентирование».
Отличительной особенностью российской практики внедрения инноваций в здравоохранении является важная роль связей с представителями власти. Неоднократно руководители больниц подчеркивали, что благодаря хорошим отношениям с депутатами, главой района, губернатором, РОУЗ и т. д. удалось получить средства на то или иное оборудование или инициировать программу по нужному направлению. «У нас хорошие взаимоотношения с депутатами, и они идут нам навстречу», — рассказывают в Калужской области. Кроме того, соответствующий контингент, лечащийся в больнице, может содействовать в приобретении того оборудования, в котором нуждается ЛПУ: «И я купил за те же деньги итальянские кровати. Потому что мы прикрепили здесь всех Героев Советского Союза и Труда в нашем городе. Олимпийские чемпионы тоже здесь, заслуженные жители... Пытаются даже сами как-то нам помочь». На роль хороших отношений с властью, с «важными людьми» одинаково часто указывают и в Санкт-Петербурге, и в Калужской области.
Влияние характеристик больницы на внедрение инноваций. И в Санкт-Петербурге, и в Калужской области формальные характеристики больниц оказывают влияние на внедрение в них новых технологий. Проведенный анализ показал, что руководители РОУЗ при планировании расходов на покупку нового оборудования учитывают такие факторы, как размер больниц и их статус. Так, преимущество остается за большими учреждениями, так называемыми тысячниками (с количеством коек более 1 тыс. ед.). «Чтобы получить такой аппарат, — речь идет о новой модификации томографа производства компании Siemens, — нужно иметь, как правило, большие больницы, значимые для города, где большое количество пациентов, и скорая помощь, где оказывается неотложная помощь. Это тысячники так называемые.Эти больницы безусловно нуждаются в более частом обновлении оборудования, потому что нагрузка на него приличная».
Кроме того, преимущество в получении томографов и прочего оборудования для срочной диагностики имеют больницы скорой помощи. В случае реализации специальных программ (как федеральных, так и региональных) преимущества получают больницы, специализированные на лечении прописанных в программах заболеваний. Поми-
мо формальных характеристик, большое значение имеет и неформальный статус больницы — руководители РОУЗ признавались, что в лечебные учреждения, обслуживающие руководителей города и депутатов, поставки оборудования осуществляются в приоритетном порядке.
Влияние характеристик технологии на внедрение инноваций. И в Санкт-Петербурге, и в Калужской области респонденты отмечали, что часто
медицинские учреждения не имеют средств на эксплуатацию оборудования и оплату расходных материалов. Это связано с системой финансирования оплаты медицинских услуг, оказываемых за счет нового оборудования. В этой связи важную роль играет место, которое занимает конкретная технология и оборудование в технологическом процессе. Так, при работе в системе ОМС медицинские учреждения заинтересованы во внедрении таких технологий, без которых оказание медицинской помощи вообще невозможно, например, наркозное оборудование.
В то же время медицинские учреждения, как правило, экономически не заинтересованы в проведении углубленных методов обследования, таких как рентгеновские исследования с применением контрастных веществ, иммунологические исследования и т. д. Эти технологии требуют дорогостоящих расходных материалов, в то время как дополнительная оплата по ним в системе ОМС не предусмотрена. Поэтому ЛПУ и покупают «самые дешевые некачественные простые технологии и расходные материалы, менее затратные», — убежден главный врач специализированной больницы.
Другой важный фактор — технологические условия для внедрения нового оборудования. Многие респонденты соглашались, что могли бы приобрести новое оборудование, но под него нет необходимого помещения или же требуется дорогостоящий ремонт. «Вот губернатор согласилась купить нам гемокамеры, — рассказывает руководитель ЛПУ в Санкт-Петербурге, — надо отремонтировать помещение под это. Что мне делать? Я вот говорю, что в настоящее время было бы неправильно покупать аппараты за такие деньги... Если их поставят, то простаивать будет оборудование. Мне не запустить его без проекта и ремонта». Также имеются примеры, связанные с плохим качеством имеющейся инфраструктуры — респонденты жаловались на низкое качество связи, мешающее развитию телемедицины, на плохое качество дорог,
не позволяющих использовать некоторые виды оборудования в машинах скорой помощи.
Среди характеристик, положительно влияющих на вероятность внедрения новой технологии, руководители ЛПУ отмечали ее более высокую эффективность по сравнению с другими технологиями (например, лапароскопия против полостных операций), удобство для применения (например, маски с молекулярным фильтром против обычных масок), а также дизайн оборудования.
В заключение следует отметить, что в данной статье были проанализированы факторы, влияющие на внедрение новых технологий в российских медицинских учреждениях. Анализ интервью руководителей медицинских организаций в двух регионах (Санкт-Петербурге и Калужской области) показал, что для российских ЛПУ подтверждается значимость многих факторов, выявленных в других странах: важны характеристики больницы, внедряемая технология, связи с другими организациями. Для российских больниц по сравнению с другими странами при внедрении технологий сильнее значимы факторы внешней среды (по-видимому, из-за их нестабильности, а также из-за высокой роли государственного регулирования в данной области). Российские государственные ЛПУ не самостоятельны в выборе технологий, они сильно зависят не только от государственного финансирования, но и от навязанных «сверху» приоритетов.
Кроме того, в ходе исследования были выявлены факторы, характерные для российских ЛПУ, но не встречающиеся в зарубежной практике. Они связаны с особенностями государственного регулирования сферы здравоохранения и важной ролью неформальных связей при внедрении новых технологий. Эти особенности следует учитывать при планировании внедрения новых инновационных технологий в российских медицинских учреждениях. По этой же причине необходимо с осторожностью применять распространенные в других странах методы стимулирования инноваций в медицинских учреждениях.
Проведенный анализ показал, что факторы, связанные с характеристиками технологий, особенностями ЛПУ и характером отношений с другими организациями, имеют схожее воздействие на внедрение новых технологий как в Санкт-Петербурге, так и в Калужской области. Наиболее значимые препятствия для развития современной медицин-
ской помощи в регионах, по мнению большинства респондентов, заключаются в нерациональной организации процесса планирования и закупки новых технологий для нужд медицинских учреждений, недостаточном финансировании, отсутствии экономических стимулов для инноваций в здравоохранении и в избыточной бюрократии процесса внедрения новых технологий.
Основные региональные различия наблюдаются при анализе факторов внешней среды — конкуренции, институциональных особенностях и т. д. В Калужской области острее стоят проблемы нехватки врачей, их загруженности и нерациональной организации потока пациентов. В Санкт-Петербурге из-за наличия в городе большого количества ЛПУ разного подчинения имеются проблемы согласования решений между руководителями здравоохранения разного уровня. Также в Санкт-Петербурге нередко встречается дублирование оборудования и избыточная конкуренция.
Тем не менее, проведенный анализ показал, что даже в таких разных по уровню развития регионах, как Санкт-Петербург и Калужская область при внедрении новых медицинских технологий и закупке современного оборудования намного больше общих проблем, нежели региональной специфики.
Список литературы
1. Власов В. В. Нужны ли нам центры здоровья? // Медицинская газета. № 98 от 25.12.2009.
2. Воронцова Н. А., Кадыров Ф. Н., Николаева О. К. Проблемы экономической эффективности внедрения и использования медицинского оборудования // Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения. СПб.: ЦМСЧ, № 122, 2003. С. 22—29.
3. Кадыров Ф. Н., Кадырова Э. Ф. Оценка эффективности инвестиций в оборудование с учетом источников финансирования // Менеджер здравоохранения. 2009. № 2. С. 10—14.
4. Шейман И. М., Шишкин С. В. Российское здравоохранение. Новые вызовы и новые задачи. М.: Изд-во ГУ-ВШЭ, 2009.
5 . Bryce C. L., Cline K. E. The supply and use of selected medical technologies // Health Affairs, 1998, № 17(1). Р. 213—224.
6. Greer A. L. Adoption of medical technology. The hospital's three decision systems. Int J Technol Assess Health Care. 1985. № 1. Р. 669—680.
7 . Grossman J.M., Banks D. A. Unrestricted entry and nonprice competition: the case of technological adoption in hospitals // International Journal of Economics of Business, 1998 Vol. 5 Issue2. P. 223— 245.
8. Hailey D., Corabian P., Hartsall C., Schneider W. The use and impact of rapid health technology assessments // International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2000. № 16(2). P. 651— 656.
9 . Halm E. A., Gelijns A. C. An introduction to the changing economics of technological innovation in medicine, in A. C. Gelijns and E.A. Halm (eds), The Changing Economics of Medical Technology, National Academy Press, Washington, DC. 1991.
10 . Hirth R.A., Chernew M. E., Orzol S.M. Ownership, competition and the adoption of new technologies and cost-saving practices in a fixed-price environment, Inquiry, 2000, № 37. P. 282—294.
11. Ikegami N. Health technology development in Japan // International Journal of Technology Assessment in Health Care, 1988, № 4. P. 239—254.
12 Jacob R., McGregor M. Assessing the impact of health technology assessment // International Journal of Technology Assessment in Health Care, 1997, № 13(1). P. 68—80.
13. Juzwishin D., OlmsteadD., Menon D. Hospital-based technology assessment programmes: two Canadian examples, World Hospitals and Health Services, 1996, № 32(2). P. 2—9.
14 . Ketley D., Woods K. L. Impact of clinical trials on clinical practice: example of thrombolysis for acute myocardial infarction, Lancet, 1993, № 342. P. 891— 894.
15. L6zaro P., Fitch K. The distribution of 'Big Ticket' medical technologies in OECD countries // International Journal of Technology Assessment in Health Care, 1995, № 11(3). P. 552—570.
16 . Myung-Il Hahm, Eun-Cheol Park, Sun-Hee Lee, Chung Mo Nam, Hye-Young Kang, Hoo-Yeon Lee, Woo-Hyun Cho. Technol pattern and factors leading to the diffusion of magnetic resonance imaging in Korean hospitals //Assess Health Care. 2007. № 23 (2).
17. OECD Health technology and decision making,
2005
18. Rogers E. M. Lessons for Guidelines from the diffusion of innovations // Journal on Quality Improvement, 1995, № 21 (7). P. 324—328.
19 . Romeo A. A., Wagner J.L., Lee R.H. Prospective reimbursement and the diffusion of new technologies in hospital // Journal of Health Economics, 1984, № 3. P. 1—24.
20 . Rye C. B., Kimberly J. R. The adoption of innovations by provider organizations in health care // Medical Care Research and Review, 2007, № 64. P. 235—278.
21. Sillup G. P. Forecasting the adoption of new medical technology using the Bass model // Journal of Health Care Marketing, December, 1992, № 42—51.
22 . Sheng, Olivia R. Liu, Hu, Paul Jen-Hwa, Wei, Chih-Ping, Higa, Kunihiko, Au Grace Adoption and diffusion of telemedicine technology in health care organizations: a comparative case study in Hong Kong, Journal of Organizational Computing and Electronic Commerce, 1998, № 4. P. 247—275.
23 Slade E. P., Anderson G. F. The relationship between per capita income and diffusion of medical technologies // Health Policy, 2001, № 58. P. 1—14.
24 . Teplensky J. D., Pauly M. V., Kimberly J.R., Hillman A. L., Schwartz J. S. Hospital adoption of medical technology: an empirical test of alternative models // Health Services Research. 1995. 30 (3). P. 437—465.
25 . Thiri Naing, Zainuddin Y., Zailani S. Determinants of informational system adoption in private hospitals in Malasia. Paper presented at 3rd ICTTA International conference «Information and Communication Technologies: from theory to Applications». 7—11 April, 2008. Damascus, Syria.
26 . Van der Watt A. J.; Pretorius M. W. Management of engineering & technology, 2008. PICMET, 2008. Portland International Conference on 27—31 July 2008. P. 2251—2259.
27 . Wong Holly J.; Mark W. Legnini; Whitmo-re H. H., Taylor R. S. The diffusion of decision support systems in healthcare: Are we there yet? // Journal of Healthcare Management, Jul/Aug 2000.
