CC BY
110
Педиатрия
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 616.12-008.331.1-053.2-07
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
А.Н. Биянов1, Л.В. Софронова1, Е.В. Зубов2,
'ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера»,
2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 3», г. Пермь
Биянов Алексей Николаевич - e-mail: [email protected]
Обследованы дети с артериальной гипертензией 1-й степени с целью изучения особенностей исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у данной категории пациентов. Показано, что дети, страдающие артериальной гипертензией, достоверно чаше имели повышенное влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы и неблагоприятные гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический типы реакции на нагрузку, что отражает недостаточность адаптационных ресурсов организма при артериальной гипертензии. Пациенты с данными типами вегетативной реактивности требуют регулярного наблюдения.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, дети, исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность.
To analyze the peculiarities of the initial vegetative tonus and vegetative reactivity there have been examined children with arterial hypertension (1 group). It was stated that children with arterial hypertension had the increased influence of sympathetic part of vegetative nervous system and unfavorable hypersym-pathicotonic and asympathicotonic types of reaction to load more often; it reflects the insufficiency of adaptative resources of the organism in case of arterial hypertension. Patients with such types of vegetative reactivity should be regularly observed.
Key words: arterial hypertension, children, initial vegetative tonus, vegetative reactivity
Артериальная гипертензия (АГ) у детей и подростков представляет собой важную медико-социальную проблему, поскольку у взрослых пациентов одной их основных причин инфарктов, инсультов и летальных исходов является гипертоническая болезнь, истоки которой формируются в детстве.
Именно в этот возрастной период впервые выявляются различные нарушения вегетативной регуляции, которые первоначально имеют функциональный характер, однако в последующем способствуют прогрессированию АГ и формированию гипертонической болезни. По данным эпидемиологических исследований распространенность АГ у школьников в России составляет 12-18% [1, 2]. Нередко заболевание длительно протекает бессимптомно и не диагностируется своевременно. У детей, имеющих высокое нормальное артериальное давление (АД), с возрастом сохраняется тенденция к его повышению. В дальнейшем оно остается повышенным у 33-42%, а у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы артериального давления, в последующем возможно формирование гипертонической болезни [2]. Изучение исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности (ВР) позволяет составить представление об особенностях вегетативной регуляции сердечнососудистой системы и организма в целом. Рядом авторов показана важность выделения пациентов с гиперсимпатико-тонией и гиперваготонией с гиперсимпатикотонической реактивностью в группу риска по развитию АГ. Гиперсимпатикотонический ответ на нагрузку и стресс, или исходная гиперсимпатикотония, часто приводят к возникновению повышения АД [3, 4].
Анализ результатов кардиоритмограмм в покое позволяет оценить фоновые вегетативные влияния на сердечный ритм, однако более полное представление о состоянии вегетативной регуляции дает исследование в условиях функциональной нагрузки. Ортостатическая проба считается наиболее универсальным тестом для оценки резервов вегетативной регуляции. Проба позволяет уточнить информацию о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и диапазоне ее адаптации к нагрузкам и является одной из важнейших методик исследования показателей кровообращения. Известно, что в норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит активация симпатической нервной системы и мобилизация органов системы кровообращения, что отражается в увеличении показателей амплитуды моды (АМо) и индексе напряжения (ИН). Показатель вариационного размаха, напротив, снижается, что свидетельствует о снижении уровня вагусной регуляции ритма сердца [3].
Цель исследования: изучить особенности исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у детей с артериальной гипертензией 1-й степени.
Материалы и методы
Обследованы 52 ребенка в возрасте от 12 до 15 лет (13,4+0,97 года) с артериальной гипертензией 1-й степени. Среди них было 25 девочек и 27 мальчиков. В исследование вошли пациенты, средние уровни АД которых были равны или превышали значения 95-го процентиля, для данного возраста, роста и пола, при условии, что показатели АД превышали 99-й процентиль не более чем на 5 мм рт.ст. и отсутствовали признаки поражения органов-мишеней, что соот-
Педиатрия
ветствует артериальной гипертензии 1-й степени. Из исследования исключались дети с вторичной артериальной гипертензией. Всем детям было проведено клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, которое помимо общеклинических анализов включало в себя: биохимический анализ крови с оценкой липидного спектра, уровня сахара, калия, натрия и креатинина, электрокардиографию, эхокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование почек и надпочечников. В группу сравнения вошли 20 детей, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту и не имевших АГ.
Всем пациентом проводилась кардиоритмография на аппаратно-программном комплексе «Валента». При анализе полученных результатов оценивали следующие показатели: исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативную реактивность (ВР). Обследование проводили в первой половине дня, через 1 ч после еды, после 10-15-минутного отдыха в комфортных для ребенка условиях. До обследования не проводили медицинских манипуляций и процедур, которые могли повлиять на вегетативные показатели. При анализе цифровых значений для статистической обработки рассчитывали основные показатели вариационной пульсометрии по методике Р.М. Баевского: Мо (мода, с), ДХ (дельта Х, с), АМо (амплитуда моды, %), ИН (индекс напряжения). В качестве нагрузки использовали клиноортостатическую пробу (КОП), которая дает важную информацию о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и диапо-зоне ее адаптации к нагрузкам и является одной из важнейших методик исследования показателей кровообращения. Оценку ИВТ проводили по фоновому ИН следующим образом: эйтония (сбалансированное состояние регуляторных систем ВНС) - при ИН от 30 до 90 усл.ед.; ваготония - при ИН от 1 до 29 усл. ед.; умеренная симпатикотония - ИН от 91 до 160 усл. ед.; гиперсимпатикотония - при фоновом ИН выше 160 усл. ед. ВР оценивали после перевода пациента в вертикальное положение, ВР характеризовалась отношением ИН на 1-й минуте ортостаза (ИН1) к фоновому ИН и интерпретировалась как «нормотоническая», «гиперсимпатикото-ническая» и «асимпатикотоническая», с учетом закона исходного уровня Уайдлера [4]. Полученные результаты обработаны с помощью стандартных методов вариационной статистики в программе Microsoft Excel (2007), а также с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, США).
Результаты и их обсуждение
Анализ частоты различных изменений вегетативного гомеостаза по данным кардиоритмограмм у больных АГ представлен в таблицах 1 и 2.
Как видно из таблицы 1, основная группа по данным кар-диоритмограммы характеризовалась преобладанием сим-патикотонии и гиперсимпатикотонии, которые регистрировались у пациентов этой группы статистически достоверно чаще, нежели в контрольной группе. В контрольной группе у 80% обследованных диагностирована эйтония или ваготония. Симпатикотония регистрировалась статистически достоверно реже, нежели у детей с АГ, а гиперсимпатикото-ния вообще не встречалась.
Как видно из таблицы 2, при исследовании ВР у детей основной группы нормальная ВР отмечалась у одной трети исследуемых пациентов, при этом в их число вошли оба
П е ди а тр и я
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ребенка с ваготоническим ИВТ, половина детей с умеренно выраженной симпатикотонией и 3 ребенка, имевших эйто-нический исходный вегетативный профиль, что свидетельствует о достаточности адаптационных ресурсов организма у этих пациентов (рис.).
ТАБЛИЦА 1.
Исходный вегетативный тонус по данным кардиоритмограмм у подростков с АГ
ТАБЛИЦА 2.
Вегетативная реактивность по данным кардиоритмограмм у подростков с АГ
Отмечено, что у детей с АГ чаще всего отмечался гипер-симпатикотонический тип ВР, это указывало на уменьшение парасимпатической кардиальной иннервации при относительной сохранности симпатической. Среди этих пациентов у 9 отмечалась эйтония, а у 12 - умеренно выраженная сим-патикотония (рис.). У четверти детей, имевших выраженную симпатикотонию как исходный уровень функционирования ВНС, отмечалась асимпатикотоническая ВР, что может быть
обусловлено предельным напряжением регулирующих систем. Следовательно, несмотря на преобладание адренергических влияний на сердечный ритм, у больных АГ происходит истощение функционального резерва симпатического отдела ВНС. Это является отражением структурных изменений автономной нервной системы.
В группе сравнения при анализе ВР было выявлено, что пациенты с асимпатикотоническим типом реакции отсутствовали, а у большей части обследованных детей был выявлен нормальный тип реакции вегетативной нервной системы на стрессорный фактор. Достоверно реже в этой группе регистрировался гиперсимпатикотонический тип ВР. Подростки с таким типом ВР в контрольной группе имели исходное выраженное преобладание влияний парасимпатического звена вегетативной нервной системы на регуляцию сердечного ритма.
Выводы
1. Как видно из полученных данных, дети, страдающие артериальной гипертензией, достоверно чаще имели исходный вегетативный тонус с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, что наряду с другими факторами могло способствовать развитию артериальной гипертензии.
2. При анализе вегетативной реактивности среди обследованных подростков основной группы достоверно чаще встречались неблагоприятные гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический типы реакций на нагрузку, что отражает недостаточность адаптационных ресурсов организма при артериальной гипертензии.
3. Считаем важным необходимость выделения группы пациентов с асимпатикотонической и гиперсимпатикотони-ческой вегетативной реактивностью для регулярного наблюдения и проведения мероприятий, направленных на восстановление вегетативного гомеостаза с целью профилактики серьёзных сердечно-сосудистых заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковалев И.А., Плотникова И.В., Безляк В.В. Современные аспекты профилактики факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков с применением информационных технологий. Педиатрия. 2009. № 3. С. 96-99.
2. Леонтьева И.В. Современное состояние проблем диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертонии у детей и подростков. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. № 1. С. 38-45.
3. Баевский Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2001. № 3. С. 108-127.
4. Энерт А.В., Самойлова Ю.Г., Иванов С.Н. и др. Особенности вегетативной регуляции у детей и подростков с сахарным диабетом первого типа. Педиатрия. 2010. № 5. С. 40-46.
Исходный вегетативный тонус Основная группа (n=52) Контрольная группа (n=20) Досто- верность
абс. % абс. %
Ваготония 2 3,8+0,4 10 50+2,6 p>0,05
Эйтония 12 23,1+0,8 6 30+2,4 p>0,05
Симпатикотония 24 46,1+0,69 4 20+2,1 р<0,001
Гиперсимпатикотония 14 26,9+0,9 0 0 р<0,001
Вегетативная реактивность Основная группа (n=52) Контрольная группа (n=20) Досто- верность
абс. % абс. %
Нормальная 17 32,7+0,9 17 85+1,9 p>0,05
Гиперсимпатикотоническая 21 40,4+0,9 3 15+1,9 р<0,001
Асимпатикотоническая 14 26,9+0,9 0 0 р<0,001
15
10
со
с
I
I 1
ГІ 1 1
ги перси м пати котоническая нормальная асимпатикотоническая
□ ваготония □ эйтония □ сим пати кото н ия ■ ги перси м пати котония
РИС.
Характеристика ИВТ при различных вариантах ВР у детей в контрольной группе.
