CC BY
35
называемая анатомическая «дуоденизация» отводящей кишки, обусловленная моделированием формы подковы ДПК, способствуют синхронизации перистальтических движений обеих кишок, что ведет к восстановлению нормальной моторики ДПК и, в конечном итоге, обеспечивает своевременность, ритмичность и порционность эвакуации дуоденальных соков.
В послеоперационном периоде умерла 1 больная, оперированная по жизненным показаниям на высоте кровотечения из пептической язвы ГЭА. У нее после ререзекции желудка по Ру - Юдину - Витебскому с двусторонним отключением ДПК с формированием ПАДЕС и стволовой поддиафрагмальной ваготомии наступила несостоятельность швов ГЭА с развитием послеоперационного перитонита с полиорганной недостаточностью.
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены в сроки от 1 года до 6 лет у 16 больных. У 15 больных отмечены отличные и хорошие результаты, у 1 - удовлетворительные.
В реконструктивной хирургии ургентных осложнений пептических язв ГДА и ГЭА ререзекция желудка в модификациях Ру, дополненная стволовой поддиафрагмальной ваготомией, является операцией выбора. Преимуществами ререзекции желудка по Ру - Никитину являются сохранение культи ДПК в верхнем этаже брюшной полости и анатомическая «дуоденизация» отводящей кишки. При
необходимости двустороннего отключения ДПК ее дренирование для пассажа пищеварительных соков следует осуществлять изоперистальтическими вариантами ДЕС.
Литература
1. Жерлов Г.К. и др. // Хир.- 2003.- № 5.- С. 19-22.
2. Кузин НМ. и др.// Хир.- 2006.- № 3.- С. 4-10.
3. Кузнецов В., Федоров И.// Хир.- 1991.- № 3.- С. 60-64.
4. Овчинников В. Меньков А. // Хир.- 2000.- №11.- С. 15.
УДК 616.351-007.44-073.43-089.844-055.2
ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕГО РЕКТОЦЕЛЕ III СТЕПЕНИ У ЖЕНЩИН
А.В. ДРЫГА, В.А. ПРИВАЛОВ, О.С. ЛАВРЕНТЬЕВА*
Введение. Хронический колостаз является актуальной проблемой колопроктологии. Одной из причин хронического колостаза у женщин является переднее ректоцеле III степени. Заболевание характеризуется выпячиванием передней стенки прямой кишки во влагалище за пределы анального сфинктера [7]. Исследования [4, 7] показали, что одним из компонентов ректовагинальной перегородки являются мышцы, поднимающие задний проход (леваторы). Помимо участия леваторов в формировании родового канала им отводится очень важная роль в акте дефекации [3]. Родовые травмы, воспалительные процессы, повышение внутрибрюшного давления [5, 6] приводят к
расхождению леваторов и пролабированию передней стенки прямой кишки во влагалище. В большинстве случаев диагностика ректоцеле не вызывает трудностей и проводится с использованием клинических методов [6]. Предложено много способов и модификаций хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию дивертикулообразного
выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище и укрепление ректовагинальной перегородки. Но значительное число неудовлетворительных результатов лечения этого заболевания говорит об отсутствии совершенного способа коррекции [ 1 ]. Если при переднем ректоцеле I степени положительных результатов лечения можно добиться консервативными мероприятиями, то лечение ректоцеле П-Ш степени - только хирургическое. Наиболее распространенным способом хирургической коррекции ректоцеле является передняя леваторопластика, выполняемая и промежностным, и
трансвагинальным доступами, при этом производится
укрепление ректовагинальной перегородки и создание удерживающего каркаса прямой кишки [2].
Цель исследования — изучение возможности эндоректальной ультрасонографии в диагностике и выборе хирургической тактики в лечении переднего ректоцеле.
Материалы и методы. Исследования проводили на аппарате Sono Ace 8800 с использованием микроконвиксного датчика в диапазоне частот 4-9 МГц с применением доплеровского сканирования. С этой целью эндоректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) проведено у 11 нерожавших женщин (I группа); у 5 женщин без клинических проявлений ректоцеле (II группа) и у 40 с клиническими проявлениями ректоцеле (III группа). При проведении эндоректальной ультрасонографии нами определялась толщина ректовагинальной перегородки (а), плотность тканей ее составляющих по гистограммам. Изучали толщину правого и левого леваторов. Проводили доплеровское сканирование леваторов. Определяли расстояние между леваторами (б). Исследование проводили в положении пациентки на левом боку, при этом переднюю поверхность бедер максимально приводили к передней брюшной стенке. Ультразвуковой датчик располагали в 3,0 см от края ануса так, чтобы его рабочая поверхность находилась в поперечном положении к передней стенке прямой кишки.
Результаты исследований. Анализ исследований показал, что в I группе у нерожавших женщин без патологии толщина ректовагинальной перегородки составляла 1,1±0,1 см (рис. 1а), во II группе - 1,6±0,1 см и в III - 1,9±0,1 см, причем различия между ними достоверны (рис. 2а, 3 а) (P<0,05). Толщина леваторов в I группе была достоверно меньше (P<0,05), чем во II и III группах и достигала 21,9±0,8 мм, 26,0±2,4 мм, 26,7±3,8 мм
соответственно. Анализируя эхогенную плотность тканей леваторов по данным гистограмм, установлено, что показатель средней амплитуды отражения ультразвуковой волны от леваторов в I группе составил 67,6±1,6 градаций серой шкалы, во II - 69,0±20,4, в III - 74,3±19,2, но различия между ними были не достоверны (P>0,05). На рис. 1а, 2а ректовагинальная
перегородка визуализируется в виде однородной структуры с четкими контурами, повышенной эхогенности. На рис. 3а ректовагинальная перегородка представляет собой неоднородную структуру смешанной эхогенности с нечеткими контурами, относительное утолщение ее объясняется складчатостью за счет снижения упруго-эластических свойств тканей.
Челябинская государственная медицинская академия, кафедра общей хирургии им. П.М. Тарасова
Рис. 1. Ультрасонограмма ректовагинальной перегородки нерожавшей женщины 20 лет (а); схематическое изображение структур ректовагинальной перегородки (б)
Доплерографические исследования показали, что в первых двух группах кровоток в области ректовагинальной перегородки имел магистральный тип (рис. 4а, 4б), показатели пиковой систолической скорости кровотока (ПСС) находились в диапазоне 26,7±2,4 см/с, тогда как в III группе отмечалась тенденция к значительному снижению ПСС - диапазон 9,9±0,8 см/с, при этом кровоток приобретал черты резистивного (рис. 2в), при этом различия между ними достоверны (Р<0,05).
Несмотря на высокую информативность методики исследования ультразвуковая интерпретация компонентов ректовагинальной перегородки затруднительна, так как
плотность ее структур в ряде случаев одинакова. Для улучшения визуализации границ ректовагинальной перегородки предлагаем усовершенствованную ультразвуковую методику исследования с применением «маркера» (патент РФ № 2262893 Яи С1 А 61 В 8/06, 8/00, 10.03.2004). Для этого использовали тампон типа «Татрах». Эндоректальное УЗИ с применением этого тампона позволило изучать границы стенок прямой кишки и влагалища, гистограмму элементов ректовагинальной перегородки (рис. 5а).
Рис. 2. Ультрасонограмма ректовагинальной перегородки женщины без клинических проявлений ректоцеле (а); схематическое изображение структур ректовагинальной перегородки (б)
Рис. 3. Ультрасонограмма ректовагинальной перегородки женщины с клиническими проявлениями ректоцеле (а); схематическое изображение структур ректовагинальной перегородки (б)
Рис. 4. Доплерограмма ректовагинальной перегородки: а - нерожавшей женщины, 20 лет; б - женщины без клинических проявлений ректоцеле; в - женщины с клиническими проявлениями ректоцеле
Рис. 5. Ультрасонограмма ректовагинальной перегородки б-й К. 48 лет с клиническими проявлениями ректоцеле Исследование при поперечно расположенном микроконвиксном датчике: а) до операции; б) спустя 14 месяцев после
Анализ ультрасонограмм по новой методике подтвердил рост толщины ректовагинальной перегородки, наличие ее складчатости, что говорит о снижении ее упруго-эластических свойств. На основании исследований диагностическими
критериями ректоцеле при эндоректальной ультрасонографии считаем утолщение ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости; расхождение леваторов >20 мм; снижение
эхогенной плотности ректовагинальной перегородки и скорости кровотока в леваторах (по данным доплерографии).
С клиническими и ультрасонографическими проявлениями ректоцеле III степени оперировано 40 женщин. Операцией
выбора была передняя леваторопластика трансвагинальным
доступом. Изучение отдаленных результатов выявило рецидив заболевания у 3 женщин, причем у всех, по данным эндоректальной ультрасонографии, был резистивный тип кровотока в леваторах. С 2004 года у пациенток с резистивным типом кровотока в леваторах применена методика укрепления ректовагинальной перегородки фрагментом аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки (патент РФ № 2283038 ЯИ С1 А 61 В 17/00, 17/42, 11.04.2005). По данной методике оперировано 24 женщины. Изучение отдаленных результатов в сроки до 24 месяцев показало улучшение эвакуаторной функции прямой кишки, отсутствие рецидивов заболеваний. При контрольном (спустя 12-18 месяцев) УЗИ ректовагинальной перегородки поперечно расположенным микроконвиксным датчиком была определена ее однородная структура и эхогенность. Фиброзных изменений по линии послеоперационного рубца не было выявлено. Диастаз между леваторами отсутствовал. В толще регтовагинальной перегородки биотрансплантат ТМО был без явлений перифокальных деструктивных процессов (рис. 5б).
Арсенал объективных методов диагностики ректоцеле невелик. Наиболее распространен метод хирургического лечения переднего ректоцеле - передняя леваторопластика, доступ трансвагинальный. Выполнение операции по стандартной методике может вести к развитию рецидива заболевания. Причем последний развивается с дегенеративными изменениями в леваторах, сопровождающимися снижением васкуляризации мышц этой группы. Для диагностики дегенеративных изменений на догоспитальном этапе наиболее информативна эндоректальная ультрасонография с доплеровским сканированием, которая надо проводить с использованием микроконвиксного датчика и контрастированием влагалища. Выявление таких признаков, как увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости; расхождение леваторов >20 мм; снижение эхогенной плотности ректовагинальной перегородки; явное снижение скорости кровотока в леваторах (по данным доплерографии) говорит о наличии ректоцеле. Резистивный тип кровотока в леваторах определяет хирургическую тактику: стандартное оперативное пособие должно быть дополнено с укреплением ректовагинальной перегородки. Укрепление ректовагинальной перегородки аллогенным биотрансплантатом твердой мозговой оболочки является более физиологичным.
Выводы. Эндоректальное УЗИ в сочетании с доплерографией в диагностике ректоцеле является важным мероприятием. Хирургическое лечение больных передним ректоцеле III степени должно быть дифференцированным. При выявлении дегенеративных изменений в леваторах целесообразно дополнительное укрепление ректовагинальной перегородки. Имплантированный в структуры ректовагинальной перегородки фрагмент аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных передним ректоцеле.
Литература
1. Воробьев Г.И. и др. // Колопроктол.- 2004.- №8.- С. 8-14.
2. Воробьев Г.И. и др. // Колопроктол.- 2005.- №12.- С. 3-8.
3. Генри М.Н., Свош М. Колопроктология и тазовое дно / Пер. с англ.- М.: Медицина, 1988.- 464 с.
4. Краснопольский В.И. и др. Патология влагалища и шейки матки - М.: Медицина, 1999.- 272 с.
5МакаровО.,.МазоЕ.//Акуш-во и гинекол.-2000.-№1.-С. 42.
6. Основы колопроктологии / Под ред. Г.И. Воробьева.-Ростов-на-Дону: Феникс, 2001.- 416 с.
7. ФедоровВ.Д., Дульцев Ю.В. Проктология.- М., 1999.
