CC BY
32
ДИАГНОСТИКА ПЕРЕДНЕГО РЕКТОЦЕЛЕ У ЖЕНЩИН ПО ДАННЫМ ЭНДОРЕКТАЛЬНОЙ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ
А.В.Дрыга, В. А. Привалов, В.В. Аксенов, О.С. Лаврентьева ЧГМА, г. Челябинск
Представлены результаты исследования ректовагинальной перегородки у женщин при ректоцеле по данным УЗИ. Разработана методика диагностики ректоцеле. Описаны варианты операций при ректоцеле.
Ректоцеле - выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище - является одной из частых причин нарушения акта дефекации у женщин [6]. Показано, что ректовагинальная перегородка образована коллагеновыми волокнами, фиброзной тканью и гладкомышечными волокнами
[5]. Поперечно-полосатые мышечные волокна, входящие в состав ректовагинальной перегородки (волокна мышцы, поднимающей задний проход), обеспечивают поддержание прямой кишки, участвуют в образовании задней стенки родового канала. Очень важная роль отводится мышцам поднимающим задний проход (леваторам) в акте дефекации [1]. Причиной ректоцеле является расхождение передних порций леваторов, ослабление мышечного каркаса и ткани ректовагинальной перегородки
[6] вследствие травм, воспалительных процессов, повышения внутрибрюшного давления. Одной из причин ректоцеле считают наличие врожденного глубокого Дугласового пространства [14].
Диагноз ректоцеле устанавливается по анамнестическим данным (травмы промежности, родовые травмы), на основе клинических проявлений (запоры, нарушение эвакуаторной функции прямой кишки) и с помощью ректального пальцевого исследования - пролабирование передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища за пределы анального жома. Однако ультразвуковые методы для диагностики ректоцеле и оценке структурных изменений ректовагинальной перегородки при этом не применяются, что приводит к позднему выявлению заболевания.
Для диагностики заболеваний прямой кишки использовался метод трансанальной ультрасоно-графии [15]. Однако, в связи с ограниченностью технических возможностей данная методика не нашла применения. И только в последние 20 лет, благодаря техническому прогрессу, эндоректаль-ное ультразвуковое исследование все шире внедряется в медицинскую практику. Широкое применение при трансанальной ультрасонографии нашел линейный ректальный датчик различных модификаций, позволяющий изучать строение позадиматочного, позадишеечного и ректоваги-нального пространства [7, 9, 11]. Используя методику циркулярной анальной эндосонографии, определили нормальную картину строения анального канала. Высокую информативность несет транса-
нальная ультрасонография при диагностике острого парапроктита [4, 8, 13]. Результаты применения трансперинеальной и эндоанальной эхографии при диагностике дисфункции тазового дна показали обязательность данного исследования наряду с проктографией и клиническими методами исследований [10, 12]. Ранее нами описана возможность использования эндоректальной ультрасонографии при ректоцеле [2]. Поэтому количественная оценка структурных изменений ректовагинальной перегородки по данным ултразвукового исследования (УЗИ) с использованием системного подхода является актуальной проблемой.
Задачи исследования
1. Исследовать структурные изменения ректовагинальной перегородки у здоровых и больных ректоцеле.
2. Оценить связь между величиной расхождения леваторов и структурными изменениями ректовагинальной перегородки.
3. Разработать методику диагностики ректоцеле по данным УЗИ.
Методика исследования
Исследования проводились на аппарате БопоАсе 8800 с использованием микроконвексно-го датчика в диапазоне частот 4-9 МГц с применением цветового доплеровского картирования в режиме энергии отраженного доплеровского сигнала (ЭОДС). Эндоректальное ультразвуковое исследование проведено у 13 женщин без клинических проявлений ректоцеле и 18 женщин с клиническими проявлениями ректоцеле. Методика исследования заключалась в следующем: после очистительной клизмы больной укладывался на левый бок. На излучатель датчика надевался презерватив, который покрывался специальным гелем. Датчик вводился в просвет анального канала. Путем изменения угла наклона микроконвексного датчика получали изображение правого и левого леватора. Измеряли толщину ректовагинальной перегородки (ТБКУ(см)), правого (1ЛЭ(см)) и левого (Ь8(см)) леваторов, расстояние между левато-рами (РМЬ(см)), пиковую систолическую скорость кровотока (МВР(см/с)), плотность ректовагинальной перегородки (Г^КУ), правого (БЫ)) и левого (БЬБ) леваторов в единицах серой шкалы. Оценивали
особенности строения ректовагинальной перегородки, проводили гистографию компонентов, составляющих ректовагинальную перегородку и дуплексное сканирование.
Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета статистических программ STADIA. Вычислялись оценки среднего значения (М), ошибки среднего (т), дисперсии, среднего квадратического отклонения, асимметрии и эксцесса показателей. Проверка нормальности распределения показателей осуществлялась по критерию ХИ- квадрат и проверкой статистической гипотезы равенства нулю асимметрии и эксцесса. Гомоскедактич-ность групп проверялась путем сравнения дисперсий по критерию Фишера. Парные сравнения средних проводились по критерию Стьюдента, а множественные - с помощью дисперсионного
анализа. Системный подход в оценке показателей ректовагинальной перегородки обеспечивался проведением корреляционного анализа с построением максимального корреляционного пути (МКП) и факторным анализом с варимакс-ным вращением факторов и нормализацией Кайзера. У больных связь между расхождением леваторов (РМЬ) и факторами (новыми интегральными показателями ректовагинальной перегородки) выявляли с помощью пошаговой множественной регрессии. Критический уровень значимости (Р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
В табл. 1 представлено сравнение средних показателей ректовагинальной перегородки у здоровых и больных ректоцеле.
Таблица 1
Сравнение средних значений показателей ректовагинальной перегородки у здоровых и больных ректоцеле (М + т)
Показатели Здоровые Больные Р<0,05
TSRV 1,20 ±0,06 1,80 ±0,07 +
DSRV 85 ±7 80 ±7 -
MBF 26,40 ± 0,60 19,50 ± 3,30 -
LD 22,60 ± 0,50 25,30 ± 1,30 -
DLD 70 ±2 82 ±5 -
LS 22,20 ± 0,30 23,90 ±1,10 -
DLS 71+3 81 ±4 -
В 25 ±3 46 ±2 -
PML 0 2,60 ±0,20 +
Из табл. 1 видно, что у больных с ректоцеле достоверно увеличена толщина ректовагинальной перегородки и расстояние между леваторами. По остальным показателям эндоректального ультразвукового исследования достоверных различий не выявлено.
В табл. 2 представлена факторная структура показателей ректовагинальной перегородки у здоровых и больных ректоцеле.
Из табл. 2 видно, что у здоровых выявляется 2 фактора, а у больных с ректоцеле - 3. Это свидетельствует об изменениях в структуре ректовагинальной перегородки у больных с ректоцеле.
У здоровых самый значимый первый фактор (Ф]) определятся показателями кровотока (МБР), плот ностью леваторов (Е)1Л), БЬ8) и толщиной левого леватора (ЬБ). Его вклад в общую дисперсию показателей составляет 47 %. Второй фактор (Ф2) связан с показателями толщины ректовагинальной перегородки и правого леватора (Т811У, 1Л}) и плотностью ректовагинальной перегородки 0Э811У). Его значимость незначительно отличается от значимости первого фактора (43 %). Ф1 можно интерпретировать как фактор структуры леваторов, а Ф2 - фактор структуры ректовагинальной перегородки.
Таблица 2
Факторная структура показателей эндоректального ультразвукового исследования у здоровых и больных с ректоцеле
Показатели Здоровые Больные
Ф, (47 %) Ф2 (43 %) Фі (31 %) Ф2 (25 %) Ф3 (23 %)
TSRV - 0,86 0,53 0,6 -
DSRV - -0,93 - - 0,88
MBF -0,96 - - 0,76
LD - 0,95 - 0,91 -
DLD 0,94 0,87 - —
LS 0,72 - - 0,79 -
DLS 0,89 - 0,93 - -
Интегративная физиология, восстановительная и адаптивная физическая культура_______________________________________
У больных ректоцеле первый фактор (ФО определяется толщиной ректовагинальной перегородки (ТЭКУ) и плотностями правого и левого леваторов (01ЛЭ,- БЬБ). Второй фактор (Ф2) связан с показателями толщины ректовагинальной перегородки и леваторов (ТвЛУ, Ы), ЬБ). Третий фактор (Ф3) характеризуется показателями кровотока (МБР) и плотности ректовагинальной перегородки (ОБКУ). Значимость Ф1 составляет 31 %, Ф2 -25 %, Ф3 - 23 %. Ф] можно назвать фактором деструктивных изменений структуры леваторов и ректовагинальной перегородки, Ф2 - фактором изменений размеров ректовагинальной перегородки и леваторов, Ф3 - фактором изменения кровотока ректовагинальной перегородки.
На рисунке показаны факторная структура и максимальный корреляционный путь показателей ректовагинальной перегородки у здоровых (а) и больных ректоцеле (б).
(DSFM'MIZK)
(mbfj
-0.23
(DL0 )Ф1 (31%}
0.78
(dls )
0.43
(TSRVj 0,62 j (LD)
0,57
(LS )Ф2(25%)
6)
Факторная структура и максимальный корреляционный путь показателей ректовагинальной перегородки у здоровых (а) и больных ректоцеле (б)
Из рисунка видно, что сумма ■ абсолютных значений коэффициентов корреляции у здоровых равна 5,03, а у больных ректоцеле - 3,20. Уменьшение этой суммы есть результат ослабления (или исчезновения) связей между показателями ректовагинальной перегородки, что является следствием развития ректоцеле. У здоровых все показатели ректовагинальной перегородки сильно (коэффициент корреляции (г) > 0,68)) связаны между собой. Наименьшая связь между кластерами показателей первого и второго факторов (г< 0,68).
а)
У больных ректоцеле наименьший коэффициент корреляции (-0,23) между кластерами показателей Ф3 и Фг. Значительно уменьшена связь между показателями DLS и TSRV (г = 0,43). Эти две наименьшие связи лежат в основе появления трех новых переменных (факторов) у больных ректоцеле вместо двух факторов у здоровых. Можно предположить, что причиной этого является изменение кровотока и, как следствие, дегенеративные процессы в ректовагинальной перегородке.
Связь показателя расхождение леваторов (PML) с интегральными переменными Фь Ф2, Ф3 была установлена с помощью пошаговой множественной регрессии: PML = 2,63 + 0,21®j на уровне значимости 0,006.
Переменные Ф2 и Ф3 были исключены из регрессии ввиду их малого вклада.
Стандартная ошибка равнялась значению
0,68, а коэффициент корреляции -0,44.
Результаты исследования показали, что у женщин при ректоцеле наиболее значимые изменения в интегральном показателе Фь который определяется переменными TSRV, DLD, DLS и характеризует морфологические изменения ректовагинальной перегородки. Выявлена достоверная связь между расхождением леваторов и интегральным показателем Фь а также получено уравнение регрессии, количественно описывающее эту связь и позволяющее оценить степень ректоцеле.
Разработанная нами методика ультразвуковой диагностики ректоцеле [3] апробирована в практике.
Все больные оперированы. Операцией выбора была передняя леваторопластика. После гидравлической рассепаровки ректовагинальной перегородки с задней стенки влагалища иссекался О-образный лоскут 6,0 х 4,0 см. Производился тщательный гемостаз. На переднюю стенку прямой кишки накладывались гофрирующие в поперечном направлении швы. Правый и левый леваторы мобилизовались. Далее леваторы сшивались отдельными узловыми швами. Рана задней стенки влагалища ушивалась отдельными швами.
В сроки от 4 до 12 месяцев после операции у 12 пациентов проведены контрольные эндорек-тальные ультразвуковые исследования с цветовым доплеровским картированием, которые показали положительную динамику изменений. Диастаз между леваторами отсутствует, толщина реконструированной ректовагинальной перегородки уменьшилась на 37 %, контуры ее стали четкими, структура однородной, повысилась эхогенность.
Таким образом, применение эндоректальной ультрасонографии в сочетании с доплеровским сканированием является важным диагностическим мероприятием. Факторный анализ уменьшил признаковое пространство до трех факторов (новых интегральных переменных). Множественный пошаговый регрессионный анализ показал, что между
определяющим ректоцеле показателем расхождение леваторов (РМЬ) и лишь фактором <£>! (определяется переменными ТБЯУ, Ы), БЬБ) имеется достоверная связь. Это позволяет количественно оценить степень ректоцеле и оптимизировать его оперативное лечение.
Литература
1. Генри МН., Свош М. Колопроктология и тазовое дно / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1988. - 464 с.
2. Дрыга А.В., Привалов В.А., Ермак Е.М. Трансректальная ультрасонография в диагностике ректоцеле // Колопроктология. — N° 4 (6).— 2003. - С. 15-19.
3. Дрыга А.В., Привалов В.А., Лаврентьева О.С. № 2228142 Ш С17 А 61 В 8/06, 8/00. Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин. — № 2004107209/14; Заявл. 10.03.2004.
4. Метод ультразвукового исследования в диагностике острого парапроктита / Т.И. Тамм,
A.Я. Бардюк, А.Б. Даценко, В.В. Седак // Актуальные проблемы проктологии: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 66-67.
5. Патология влагалища и шейки матки /
B.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский, С.Н. Буянова и др. - М.: Медицина, 1999. - 272 с.
6. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология -М., 1984.-384 с.
7. Хачкурузов СТ. УЗИ в гинекологии: симптоматика, диагностические трудности и ошибки.-СПб., 1999.-656 с.
8. Эктов В.Н., Наливкин А.И., Попов Р.В. Применение ультразвука в диагностике и лечении парапроктита // Актуальные проблемы проктологии: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 88.
9. Эндоректальная ультрасонография в оценке состояния запирательного аппарата прямой кишки /Л.П. Орлова, Л.Л. Капуллер, Е.В. Маркова, А.И. Талалакин // Актуальные проблемы проктологии: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2001. — С. 52.
10. Dynamic transperineal ultrasound in the diagnosis ofpelvic floor disorders: pilot study / M. Beer-Gable, M. Teshler, N. Barzilai et al. // Dis Colon Rectum. - 2002. - Vol. 45. -Ns 2. - P. 239-245.
11. Law P.J., Bartman C.I. Anal Endosonogra-phy: Technique and Normal Anatomy // Gastrointest. Radiol. -1989. - Vol. 4. -Ns 14. -P. 349-353.
12. Planells KM., Sanahuja S.A., Garcia Miranda de Larra J.L. Prospective analysis of mar-lex mesh repair for symptomatic rectocele with obstructive defecation //Rev Esp Enferm Dig. - 2002. — Vol. 94.-Ns2.-P. 67-77.
13. Prime esperianze di ecotomografia trans-rettale nella patologia asce ssuale perianale / T. Cam-marota, L. Discalzo, F. Como et al. // RadiolГ med. (Torino). -1986. - Vol. 72. -№ 11.-P. 837-840.
14. Protsepko O.O., Drachevs'ka M.M., Kuk-hars'kyi V. V. Characteristics of the Douglas' cul-de-sac in women with rectocele and enterocele 7/ Lik Sprava. - 2002. -Ns 3-4. - P. 98-101.
15. Wild J, Reid J. Diagnostic use of ultrasound //Br.J. Physiol. Med. -1956. - Vol. 19.-P. 248.
