Научная статья на тему 'СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТАЗОВОГО ПРОЛЯПСА (обзор литературы и результаты собственных исследований)'

СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТАЗОВОГО ПРОЛЯПСА (обзор литературы и результаты собственных исследований) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
132
26
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Бабанин, Е. А. Пустовгар

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТАЗОВОГО ПРОЛЯПСА (обзор литературы и результаты собственных исследований)»

Следовательно, превышение числа случаев рака ЩЖ, зарегистрированное в постлатентный период над фоновыми спонтанными показателями (1986-1990гг) можно считать радиационно обусловленным (рис.6). Отсюда следует, что если из выявленных случаев рака ЩЖ в 1991-1995 гг. и в 1996-2000 гг. вычесть спонтанные раки, то мы получим истинный численный прирост радиогенных раков ЩЖ.

Подводя итог анализа заболеваемости раком ЩЖ у населения Белгородской области можно с уверенностью утверждать, что возросшая тиреоидная онкопатология у детей и взрослого населения связана с действием "неучтенных" радионуклидов йода, достигших территории в апреле-мае 1986 г. после аварии на Чернобыльской АЭС. Аналогичная картина неоднократна описана для наиболее пострадавших территорий, где рост тиреоидной онкопатологии с действием радионуклидов Чернобыля вполне обоснован.

Объяснить рост заболеваемости раком ЩЖ за период 1992-2000 гг. природными или экологическими особенностями региона, а также имеющейся легкой степенью йодной недостаточности не представляется возможным, поскольку это веками сложившаяся и в последнее время не меняющаяся обстановка. Широкомасштабных скри-нинговых обследований не проводилось и поэтому связать повышение заболеваемости за счет ранней диагностики весьма затруднительно.

Выводы

1. В Белгородской области заболеваемость раком щитовидной железы как у детского, так и у взрослого населения до аварии на Чернобыльской АЭС и в первые пять лет после аварии (1986 - 1990 г.г.) была ниже Российских показателей (2,3 на 100 тыс.) и в целом в популяции колебалась в пределах 0, 37-1, 0 случаев на 100 тыс. населения.

2. Начиная с 1991 - 1992 г.г., т.е. после завершения минимального латентного периода, характерного для радиогенных раков щитовидной железы, отмечен значительный рост тиреоидной заболеваемости во всей популяции и ее уровень в 1996 г. составил 10,57 на 100 тыс. населения, превышая российские данные, более чем в 3 раза (3,71 случай на 100000 населения РФ).

3. В пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС территориях, где не проводились широкомасштабные дозиметрические исследования, связь роста онкоза-болеваемости ЩЖ с действием радиации необходимо устанавливать по наличию описанных выше характерных клинических признаков: увеличение заболеваемости среди детского и взрослого населения после завершения минимального латентного периода, агрессивности течения детских раков, отсутствию роста онкозаболеваемости щитовидной железы у детей, родившихся после распада радионуклидов йода.

Список литературы

1. Абросимов А.Ю., Лушников Е.В., Франк Г.А. Радиогенный (Чернобыльский) рак щитовидной железы. // Архив патологии. -2001. Т. 63 № 4. -С. 3-8.

2. Медицинские последствия Чернобыльской арарии. Результаты пилотных проектов АИФЕКА и соответственных национальных программ. // Научный отчет ВОЗ. -Женева. -1995.

3. Присяжнюк А.Е., Грищенко В.Г., Федоренко З.П. Эпидемиологическое изучение злокачественных новообразований у пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Итоги, проблемы и перспективы. // Международный журнал радиационной медицины. -1999.№2 С. 42-50.

4. Тронько Н.Д., Богданова Т.И., Олейник В.А. и др. Заболеваемость раком щитовидной железы у детей и подростков Украины на протяжении 15 лет после Чернобыльской катастрофы. // Киев. -2001. -С. 121.

5. Baverstock К., Egloff В., Pinchera A. et al. // Nature.-1992.-vol.359, № 3 Р.21-22.

6. Beral V., Reeves G. Childhood thyroid cancer in Belarus (letter) // Nature, 1992,v.359, M. - 6397, -P. 680-681.

7. Palle W. Salomaa S.: Radiogenic thyroid cancer in Belarus: Fact of fiction. J.Radiol Prot .-1994.-V.14,-№ 3.-P. 285-286.

8. Parshkov E., Tsyb A., Sokolov V., Barnes J., Proshin A. The increase of thyroid cancer incidence in the population affected by the Chernobyl accident -a new approach to interpretation. // Health effects of low-level radiation, BNES, 2002.

СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТАЗОВОГО ПРОЛЯПСА (обзор литературы и результаты собственных исследований)

В. Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, A.B. Бабанин, E.A. Пустовгар

Белгородская областная клиническая больница, кафедра клинических дисциплин ИПМО БелГУ

Тазовый проляпс - синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании (A.G.Parks и соавт. 1966; M.M.Henry и соавт., 1982; S.Jackson и соавт., 1996; S.P.Marinkovic, S.L.Stanton, 2004 и др.). По современным представлениям (J.C.Goligher, 1988; M.M.Henry, 1988 и др.) понятие «тазовое дно» кроме мышц левато-ров и диафрагмы таза включает также наружный и внутренний сфинктер заднего прохода. Синдром тазового проляпса всегда сочетается с патологическими изменениями со стороны органов малого таза, которые могут включать комбинации цистоцеле, ректо-целе, проляпс матки, энтероцеле и др. Высокая частота этой сочетанной патологии у женщин всех возрастов определяет актуальность данной проблемы.

Тщательная диагностика этих патологических состояний необходима при планировании как консервативного, так и оперативного лечения, в целях улучшения функциональных результатов и снижения риска развития рецидива. В настоящее время для диагностики тазового проляпса все более широко используется ультрасонография (L.V.Rodriguez, S.Raz, 2001 и др.). В настоящее время существуют различные методы ультразвукового сканирования органов малого таза и тазового дна: трансабдоминальный, промежностный, интроитальный, интраректальный, интравагинальный. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, а также показания. Нет также единого мнения по поводу методики исследования тазового дна (G.Sarnelli, C.Trovato, M.Imarisio et al., 2003 и др.).

Трансабдоминальный метод был предложен еще в 80-х годах прошлого века и является самым простым. При его выполнении используются линейные и секторальные датчики. Он позволяет визуализировать мочевой пузырь, матку, их положение, форму и всегда выполняется как первый этап исследования при тазовом проляпсе, предворяя собой более сложные и точные методики. Секторальный датчик позволяет визуализировать уретровезикальный сегмент, его подвижность, измерить задний уретровезикаль-ный угол. Однако если последний смещен ниже лонного сочленения, а также у тучных пациенток трансабдоминальный метод неинформативен (А.С.Переверзев, Д.В.Щукин, 2000; F.Demirci, P.M.Fine, 1996; G.Sarnelli, C.Trovato, M.Imarisio et al., 2003 и др.).

После трансабдоминального сканирования обычно выполняется более информативные промежностное и интраитальное УЗИ, которые практически не отличаются друг от друга. При промежностном исследовании используются линейные или кон-вексные датчики, которые устанавливаются непосредственно на промежности; при ин-траитальном - конвексные, секторальные или высокочастотные эндовлагалищные датчики, которые располагают между малыми половыми губами, или слегка вводя в преддверие влагалища. Последние дают более четкое изображение (H.P.Dietz, B.T.Haylen, J.Broome, 2001; E.Merz, W.Bader, 2004 и др.). Методика позволяет получить качественное изображение уретровезикального сегмента в покое и при напряжении, т.к. не влияют на их подвижность, а также в положении стоя. Указанные структуры обычно визуализируются без какого-либо контрастирования. На этапе освоения методики можно ввести в уретру катетер, что не влияет на результаты исследования (А.С.Переверзев, Д.В.Щукин, 2000). По мнению многих авторов, она вполне способна заменить латеральную уретроцистографию (W.Bader, R.Tunn, V.Viereck, E.Merz, 2004 и др.).

H.H.Dietz, B.B.Haylen, J.J.Broome (2001) сравнивали данные интраитальной соно-графии и клинические данные. Ими обследовано 145 пациенток с урогенитальным про-ляпсом. Корреляция составила 77% при опущении матки, 72% при опущении передней стенки влагалища и 53% при опущении задней стенки влагалища.

Промежностное УЗИ дает возможность визуализировать наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода, мышцы, поднимающие задний проход, их целостность, степень расхождения и атрофии, ректовагинальную фасцию и ее дефекты, а также эн-тероцеле. Это помогает выбрать способ оперативной коррекции ректовагинальной перегородки, о чем будет сказано в следующей главе. Неинвазивность методики позволяет использовать ее в послеоперационном периоде для оценки эффективности вмешательства (H.H.Dietz, B.B.Haylen, J.J.Broome, 2001 и др.).

Трансвагинальное УЗИ с использованием высокочастотных линейных датчиков позволяет получить еще более качественное изображение уретровезикального сегмента. Однако по данным некоторых авторов, использование эндодатчика ограничивает его подвижность при напряжении, особенно при узком и коротком влагалище (J.Beco, D.Leonard, R.Lambotte, 1994). Другие исследователи показывают, что гиперподвижность шейки при использовании этого метода не ограничивается (L.Mouristen, C.Stradberg, 1994; M.Hol, C.V.Bolhuis, M.E.Vierhout, 1995 и др.). Относительная инва-зивность методики затрудняет ее использование в послеоперационном периоде при влагалищном доступе. В этих случаях его можно заменить трансректальным исследованием. A.H.Liapas и соавт. (1993) с успехом используют его для оценки результатов кольпосуспензии в послеоперационном периоде.

На рисунках 1-3 представлены ультрасонограммы больной В, 66 лет, страдающей стрессовым недержанием мочи и ректоцеле. Исследование проводилось в положении лежа с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами в покое и при натужи-вании. Как видно из рисунков, подвижность уровезикального сегмента составляет более 1 см, хотя уретровезикальный угол остается в пределах нормы. Данные промежно-стного и эндовагинального исследования не отличаются друг от друга и соответствуют результатам латеральной урографии. На рисунке 4 (б) представлены результаты эндо-ректального исследования ректовагинальной перегородки у этой же больной, на котором ясно визуализируются дегенеративные изменения ректовагинальной фасции (апоневроза Денонвилье). Для сравнения на рисунке 4 (а) представлено эндоректальное УЗИ ректовагинальной перегородки нерожавшей женщины 25 лет с неизмененной ректовагинальной фасцией.

а

Рис.1. Промежностное сканирование: 1 - симфиз; 2 - уретра; 3 - мочевой пузырь; 4 - расстояние от середины нижнего края симфиза до уретровезикального сегмента: а - в покое (18 мм); б - при натуживании (32 мм).

ОКБ г б.пгооа.

а '

V - .

»г/ое/е* 1» из шве 7нн. г?г

06*. К ВНЕ«» Объ.н ВНЕ ни ^Вгд {Гсь я 15. Вия

А

^ШИс вй

в2/вв/«4 I«'21:I ШЯЭ 7ИН* Г ■>}

Объем ВНЕмл

к РЯ К--

!НЯ Объон DHF.1I

а б

Рис. 2. То же при эндовагинальном сканировании: а - в покое; б - при напряжении.

ОКБ г. Билгоро* 812

02/06/04 10 18 09 М100 7КНг Е721

ш

06*гп БН^рп

Д К 111ГР<

ВНЕил

Объем ПНСяп О

Я I1I ГО!

А

0>/Н6/01 10 04

июо ?мн*

НЕп» 06>Р» ВНСпп

Рис.3. Эндовагинальное сканирование: 1 - симфиз; 2 - уретра; 3 - мочевой пузырь; 4 - расстояние от середины нижнего края симфиза до уретровезикального угла: а - в покое (18 мм); б -при натуживании (32 мм).

г ОЛ/ПИ/П"! К) ЛЭ I ь

ОКБ т Г.-п. опоя Н10П /НН* 1721

кко

Юг м

0 0 78 V '.И

Объем ВНГмп Объгм ВНСмл Объгм ПШ.мл

НИ<0 4

б

Рис.4. Эндоректальное сканирование ректовагинальной перегородки: а - апоневроз Денон-вилье в норме у нерожавшей женщины 25 лет; б - истончение апоневроза у женщины с ректоце-ле. Апоневроз показан стрелкой. Схема: 1 - прямая кишка, 2 - влагалище, 3 - ректовагинальная перегородка и апоневроз Денонвилье.

У больных ректоцеле, как следующий этап после промежностного сканирования, мы производим исследование вагинальным датчиком с боковой оптикой после введения в прямую кишку баллона, заполненного водой. Эта методика позволяет определить толщину ректовагинальной перегородки, степень расхождения леваторов и их атрофии. Используя указанный метод обследования у 100 пациенток после реконструкции ректоцеле, мы выявили группу больных (п=10), у которых рецидив был обусловлен атрофией мышц. Несмотря на произведенную ранее леваторопластику мышечный слой в центральной части перегородки не визуализировался. Последняя была истончена: толщина ее в центральной части средней трети влагалища составляла, в среднем,

0,4 ±0,075 см, для сравнения у здоровых нерожавших женщин ее толщина в этой же области составляет 0,6± 0,056 см (п= 25), а у женщин после удачно произведенной лева-торопластики она еще больше за счет сшивания по средней линии мышц-леваторов и составляет, в среднем 1,1 ±0,15 см (п=50), Р<0,05. Ретроспективный анализ историй болезни показал, что у всех этих пациенток до операции было диагностировано ректоцеле III степени. На момент настоящего обследования у 4-х диагностировано ректоцеле III степени, у 6-и - ректоцеле II степени. На рис. 5 представлена ультрасонограмма ректо-вагинальной перегородки после леваторопластики с хорошим анатомическим и функциональным результатом (а) и с рецидивом за счет атрофии мышц, поднимающих задний проход. На первом снимке мышечный слой непрерывный, хорошо выражен, ректо-вагинальная перегородка имеет достаточную толщину. На втором снимке определяется резко выраженная аторофия мышечного слоя, который определяется только по боковым частям перегородки. Последняя истончена.

ее

'Sep. recfoi/ag,

Рис.5. Ультрасонограммы ректовагинальной перегородки: а- полное восстановление непрерывности мышечного слоя после передней левыторопластики; б - раслождение мышц и истончение ректовагинальной перегородки при рецидиве ректоцеле.

Эти данные позволили нам сделать вывод о том, что у части больных, оперированных по поводу ректоцеле, рецидивы обусловлены резкой степенью атрофии мышечного слоя, и традиционной чрезсвлагалищной или чрезпромежностностной коррекции для его устранения недостаточно. В таких, достаточно редких случаях, мы дополнительно укрепляем ректовагинальную перегородку синтетической сеткой.

Мы широко используем ультразвуковое сканирование и при дифференциальной диагностике ректоцеле и энтероцеле. Как видно из рис. 6, эндовагинальное исследование при этой патологии является более информативным. Петли тонкой кишки расслаи-авают ректовагинальную перегородку и опускаются до уровня шейки матки. Такие же результаты получены при промежностном сканировании. В сомнительных случаях исследование проводится в положении стоя.

3

Схема: 1 - матка; 2 - прямая кишка; 3 - петли тонкой кишки.

Jfe

V

Схема: 1 - влагалище; 2 - прямая кишка; 3 - шейка матки; 4 - петли тонкой расслаивающие ректовагинальную перегородку.

Рис. 6. Ультрасонограммы больной энтероцеле (а - трансабдоминальное сканирование; б - эндовагинальное сканирование).

Эндоректальное УЗИ, помимо использования для исследования уретровезикально-го сегмента, позадиматочного, позадишеечного и ректовагинального пространства (С.Г.Хачкурузов, 1998) позволяет осмотреть анальный канал, нижнеампулярный, сред-неампулярный и часть верхнеампулярного отдела прямой кишки, изучать строение рек-товагинальной перегородки (Т.И.Тамм, А.Я.Бардюк, А.Б.Даценко, В.В.Седак, 2001; А.В.Дрыга, В.А.Привалов, Е.М.Ермак, 2003; J.H.Simanowski, 2004). При данном методе отмечается более четкая детализация волокон внутреннего и наружного сфинктеров (Л.П.Орлова и соавт., 1999; 2001). По мнению A.Salzano и соавт. (1998), C.Bartram (2001), эндоанальное УЗИ - идеальное исследование при анальной инконтиненции, показывающее дегенерацию внутреннего сфинктера, повреждения внутреннего и наружного сфинктеров.

M.Barthet и соавт. (2000) провели сравнительную оценку дефекографии и эндорек-тальной ультрасонографии в диагностике функциональных нарушений тазового дна. Исследования проводили в покое и при натуживании. Использовали линейный датчик с частотой 7,5 МГц. Была выявлена следующая корреляция между данными ультрасонографии по отношению к дефекографии: ректоцеле 86% (прямую кишку заполняли водой); внутреннее выпадение прямой кишки: 80%. Их исследования, а также исследования других авторов (M.Oberwalder, J.Connor, S.D.Wexner, 2003 и др.) показали, что хотя дефекография и является более точным методом диагностики указанной патологии, УЗИ позволяет визуализировать сфинктерный аппарат прямой кишки и его повреждения, что является очень важным при планировании оперативного лечения.

Для эндоректальных исследований используют как линейные высокочастотные датчики частотой 5-7 МГц, так и осевые эндоректальные ультразвуковые зонды с ротационным датчиком и изображением в 360°. Последние особенно удобны для детального анализа анатомических структур (В.Н.Эктов, А.И.Наливкин, Р.В.Попов, 2001 и др.) (рис. 7). Согласно исследованиям R.Woods, F.Voyvodic, A.C.Schloithe и соавт. (2003), данные ультрасонографии сфинктерного аппарата прямой кишки при его слабости на фоне выпадения кишки четко коррелируют с такими методами исследования, как анальная манометрия и электромиография.

Рис. 7. Эндоанальное ультразвуковое сканирование с использованием центрального датчика: а - сфинктерный аппарат в норме (наружный сфинктер указан большими стрелками, светлая часть; внутренний маленькими, темная часть); б - повреждение задней порции наружного сфинктера (указано большими стрелками) и передней порции наружного и внутреннего сфинктера (указано маленькими стрелками). Р(РоБ1епог) - задняя полуокружность.

Мышцы, поднимающие задний проход, с нашей точки зрения, лучше визуализируются из промежностного доступа, используя конвексный датчик (рис. 8). Можно определить степень расхождения леваторов, их разрывы и атрофию.

|кь г 1 Е.*«горая мэе 4ни» сэъа ... г

'-як*. * > к. л ■ 'М "п ■ ■ ■ / , л""

ка Ос. пич €6 V ■к 1 , 4*

А <• 44 Зон ПИ<в 4

Рис. 8. Промежностное сканирование сфинктерного аппарата прямой кишки у больной ректоцеле. Жирной стрелкой показаны мышцы, поднимающие задний проход, обычной стрелкой - анальный канал.

Несмотря на то, что ультразвуковое исследование является перспективным в обследовании органов малого таза и тазового дна при проляпсе, большое количество исследований и публикаций, посвященных этому вопросу, методики до сих пор не стандартизированы. Исключение составляет исследование уровезикального сегмента при стрессовом недержании мочи. Метод стандартизирован урогинекологической группой на конференции в Цюрихе (1995 г.). Резолюция опубликована в 1995 и пересмотрена в 2003 г. Согласно последнему решению, в качестве основного анатомического ориентира используется лонный симфиз, в частности его нижний край. Принятый стандарт подвижности уретровезикального сегмента эквивалентен 1 см. Уретровезикальный угол, хотя и имеет определенное значение в диагностике стрессового недержания мочи,

все же является весьма относительным показателем, т.к. его значения варьируют достаточно широко. Нормой принято считать, что в покое он не превышает 125°, а при напряжении 130°. При стрессовом недержании мочи он увеличивается до 140° в покое и 160-170° при напряжении (W.Bader и соавт., 2004).

Таким образом, как и при исследовании других анатомических областей, ультрасо-нография органов таза и тазового дна - недорогое и необременительное для пациента исследование. Дальнейшее развитие и стандартизация этого метода, возможно, позволит исключить из арсенала обследования больных с пролапсом более дорогие и инва-зивные методы, такие как видиорентгенография. (Д.Ю.Пушкарь, 1996; M.C.Dupont, M.E.Albo, S.Raz, 1996; G.Sarnelli, C.Trovato, M.Imarisio et al., 2003 и др.).

Литература

1. Дрыга А.В., Привалов В.А., Ермак Е.М. Возможности трансректальной ультрасонографии при диагностике ректоцеле. Колопроктология, 2003; №4(6): 15-19.

2. Дрыга А.В., Привалов В.А., Ермак Е.М. К вопросу об ультразвуковой диагностике ректоцеле. Акт. вопросы коло проктологии: тез. докл. I съезда колопроктологов России с междунар. участием, Самара, 2003; 57.

3. Орлова Л.П., Капуллер Л.Л.. Маркова Е.В., Талалакин А.И. Эндоректальная ультрасонография в оценке состояния запирательного аппарата прямой кишки. Акт. проблемы колопроктологии: тез. докл., Ростов-на-Дону, 2001; 52.

4. Орлова Л.П., Коплатадзе A.M., Филиппов Д.Ю., Камалова Г.И., Трубачева Ю.Л. Ультрасонография в диагностике острого парапроктита. Колопроктология, 2002; №1: 2-7.

5. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. Харьков: Факт, 2000; 360 с.

6. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.

7. Тамм Т.Н., Бардюк А.Я., Даценко А.Б., Седак В.В. Метод ультразвукового исследования в диагностике острого парапроктита. Акт. проблемы колопроктологии: тез. докл., Ростов-на-Дону, 2001; 66-67.

8. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии: симптоматика, диагностические трудности и ошибки. СПб., 1998-99, 656с.

9. Эктов В.Н., Наливкин А.И., Попов Р.В. Применение ультразвука в диагностике и лечении парапроктита. Акт. проблемы колопроктологии: тез. докл., Ростов-на-Дону, 2001; 88.

10. Bader W., Tunn R., Viereck V., Merz E. Introital and perineal sonography in diagnosing stress urinary incontinence - possible clinical applications. Ultraschall Med., 2004; 25 (3): 181-90.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. Barthet M., Portier F., Heyries L., Orsoni P., Bouvier M., Houtin D., Barriere N., Salducci J., Grimaud J.C. Dynamic anal endosonography may challenge defecography for assessing dynamic anorectal disorders: results of a prospective pilot study. Endoscopy, 2000; 32 (4): 300-305.

12. Bartram C. Radiologic evaluation of anorectal disorders. Gastroenterol. Clin. North. Amer., 2001; 30 (1): 55-75.

13. Beco J., Leonard D., Lambotte R. Study of the artifacts inducted by linear array transvaginal ultrasound scanning in urodynamics. Word. J. Urol., 1994; 12: 329-332.

14. Demirchi F., Fine P.M. Ultrasonography in Stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J., 1996; 7: 125-132.

15. Dietz H.P., Haylen B.T., Broome J. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001; 18 (5): 511-514.

16. Dupont M.C., Albo M.E., Raz S. Diagnosis of urinary stress incontinence. Urol. Clin. N. Amer., 1996; 23: 407.

17. Henry M.M., Parks A.G., Swash M. The pelvic floor musculature in descending perineum syndrome. -Br. J. Surg., 1982; 69: 470-472.

18. Hoi M., Bolhuis C.V., Vierhout M.E. Vaginal ultrasound studies of bludder neck mobility. Brit. J. Obstet. Gynecol., 1995; 102 (1): 47-53.

19. Jackson S., Avery N., Tarlton J., Eckford S., Abrams P., Bailey A. Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet, 1996; 347: 1658-61.

20. Liapis A.H., Kalovidoyris A., Logis C.D., Hassiakos D.K., Zourlas P.A. Transvaginal sonography in postoperative evaluation of colposuspension. J. Gynecol. Surg., 1993; 9 (3): 155-159.

21. Marinkovic S.P. Stanton S.L. Incontinence and voiding difficulties associated with prolapse.J. Urol., 2004; 171 (3): 1021-1028.

22. Merz E., Bader W. Sonographic diagnosis of stress urinary incontinence in females. Ultraschall Med., 2004; 25 (3): 179-180.

23. Mouritsen L., Strandberg C. Vaginal ultrasonography versus colpo-cysto-urethrography in the evaluation of female urinary incontinence. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1994; 73 (4): 338-342.

24. Oberwalder M., Connor J., Wexner S.D. Meta-analysis to determine the incidence of obstetric anal sphincter damade. Br. J. Surg., 2003; 90 (11): 1333-1337.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.