CC BY
15
Следовательно, превышение числа случаев рака ЩЖ, зарегистрированное в постлатентный период над фоновыми спонтанными показателями (1986-1990гг) можно считать радиационно обусловленным (рис.6). Отсюда следует, что если из выявленных случаев рака ЩЖ в 1991-1995 гг. и в 1996-2000 гг. вычесть спонтанные раки, то мы получим истинный численный прирост радиогенных раков ЩЖ.
Подводя итог анализа заболеваемости раком ЩЖ у населения Белгородской области можно с уверенностью утверждать, что возросшая тиреоидная онкопатология у детей и взрослого населения связана с действием "неучтенных" радионуклидов йода, достигших территории в апреле-мае 1986 г. после аварии на Чернобыльской АЭС. Аналогичная картина неоднократна описана для наиболее пострадавших территорий, где рост тиреоидной онкопатологии с действием радионуклидов Чернобыля вполне обоснован.
Объяснить рост заболеваемости раком ЩЖ за период 1992-2000 гг. природными или экологическими особенностями региона, а также имеющейся легкой степенью йодной недостаточности не представляется возможным, поскольку это веками сложившаяся и в последнее время не меняющаяся обстановка. Широкомасштабных скри-нинговых обследований не проводилось и поэтому связать повышение заболеваемости за счет ранней диагностики весьма затруднительно.
Выводы
1. В Белгородской области заболеваемость раком щитовидной железы как у детского, так и у взрослого населения до аварии на Чернобыльской АЭС и в первые пять лет после аварии (1986 - 1990 г.г.) была ниже Российских показателей (2,3 на 100 тыс.) и в целом в популяции колебалась в пределах 0, 37-1, 0 случаев на 100 тыс. населения.
2. Начиная с 1991 - 1992 г.г., т.е. после завершения минимального латентного периода, характерного для радиогенных раков щитовидной железы, отмечен значительный рост тиреоидной заболеваемости во всей популяции и ее уровень в 1996 г. составил 10,57 на 100 тыс. населения, превышая российские данные, более чем в 3 раза (3,71 случай на 100000 населения РФ).
3. В пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС территориях, где не проводились широкомасштабные дозиметрические исследования, связь роста онкоза-болеваемости ЩЖ с действием радиации необходимо устанавливать по наличию описанных выше характерных клинических признаков: увеличение заболеваемости среди детского и взрослого населения после завершения минимального латентного периода, агрессивности течения детских раков, отсутствию роста онкозаболеваемости щитовидной железы у детей, родившихся после распада радионуклидов йода.
Список литературы
1. Абросимов А.Ю., Лушников Е.В., Франк Г.А. Радиогенный (Чернобыльский) рак щитовидной железы. // Архив патологии. -2001. Т. 63 № 4. -С. 3-8.
2. Медицинские последствия Чернобыльской арарии. Результаты пилотных проектов АИФЕКА и соответственных национальных программ. // Научный отчет ВОЗ. -Женева. -1995.
3. Присяжнюк А.Е., Грищенко В.Г., Федоренко З.П. Эпидемиологическое изучение злокачественных новообразований у пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Итоги, проблемы и перспективы. // Международный журнал радиационной медицины. -1999.№2 С. 42-50.
4. Тронько Н.Д., Богданова Т.И., Олейник В.А. и др. Заболеваемость раком щитовидной железы у детей и подростков Украины на протяжении 15 лет после Чернобыльской катастрофы. // Киев. -2001. -С. 121.
5. Baverstock К., Egloff В., Pinchera A. et al. // Nature.-1992.-vol.359, № 3 Р.21-22.
6. Beral V., Reeves G. Childhood thyroid cancer in Belarus (letter) // Nature, 1992,v.359, M. - 6397, -P. 680-681.
7. Palle W. Salomaa S.: Radiogenic thyroid cancer in Belarus: Fact of fiction. J.Radiol Prot .-1994.-V.14,-№ 3.-P. 285-286.
8. Parshkov E., Tsyb A., Sokolov V., Barnes J., Proshin A. The increase of thyroid cancer incidence in the population affected by the Chernobyl accident -a new approach to interpretation. // Health effects of low-level radiation, BNES, 2002.
СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТАЗОВОГО ПРОЛЯПСА (обзор литературы и результаты собственных исследований)
В. Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, A.B. Бабанин, E.A. Пустовгар
Белгородская областная клиническая больница, кафедра клинических дисциплин ИПМО БелГУ
Тазовый проляпс - синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании (A.G.Parks и соавт. 1966; M.M.Henry и соавт., 1982; S.Jackson и соавт., 1996; S.P.Marinkovic, S.L.Stanton, 2004 и др.). По современным представлениям (J.C.Goligher, 1988; M.M.Henry, 1988 и др.) понятие «тазовое дно» кроме мышц левато-ров и диафрагмы таза включает также наружный и внутренний сфинктер заднего прохода. Синдром тазового проляпса всегда сочетается с патологическими изменениями со стороны органов малого таза, которые могут включать комбинации цистоцеле, ректо-целе, проляпс матки, энтероцеле и др. Высокая частота этой сочетанной патологии у женщин всех возрастов определяет актуальность данной проблемы.
Тщательная диагностика этих патологических состояний необходима при планировании как консервативного, так и оперативного лечения, в целях улучшения функциональных результатов и снижения риска развития рецидива. В настоящее время для диагностики тазового проляпса все более широко используется ультрасонография (L.V.Rodriguez, S.Raz, 2001 и др.). В настоящее время существуют различные методы ультразвукового сканирования органов малого таза и тазового дна: трансабдоминальный, промежностный, интроитальный, интраректальный, интравагинальный. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, а также показания. Нет также единого мнения по поводу методики исследования тазового дна (G.Sarnelli, C.Trovato, M.Imarisio et al., 2003 и др.).
Трансабдоминальный метод был предложен еще в 80-х годах прошлого века и является самым простым. При его выполнении используются линейные и секторальные датчики. Он позволяет визуализировать мочевой пузырь, матку, их положение, форму и всегда выполняется как первый этап исследования при тазовом проляпсе, предворяя собой более сложные и точные методики. Секторальный датчик позволяет визуализировать уретровезикальный сегмент, его подвижность, измерить задний уретровезикаль-ный угол. Однако если последний смещен ниже лонного сочленения, а также у тучных пациенток трансабдоминальный метод неинформативен (А.С.Переверзев, Д.В.Щукин, 2000; F.Demirci, P.M.Fine, 1996; G.Sarnelli, C.Trovato, M.Imarisio et al., 2003 и др.).
После трансабдоминального сканирования обычно выполняется более информативные промежностное и интраитальное УЗИ, которые практически не отличаются друг от друга. При промежностном исследовании используются линейные или кон-вексные датчики, которые устанавливаются непосредственно на промежности; при ин-траитальном - конвексные, секторальные или высокочастотные эндовлагалищные датчики, которые располагают между малыми половыми губами, или слегка вводя в преддверие влагалища. Последние дают более четкое изображение (H.P.Dietz, B.T.Haylen, J.Broome, 2001; E.Merz, W.Bader, 2004 и др.). Методика позволяет получить качественное изображение уретровезикального сегмента в покое и при напряжении, т.к. не влияют на их подвижность, а также в положении стоя. Указанные структуры обычно визуализируются без какого-либо контрастирования. На этапе освоения методики можно ввести в уретру катетер, что не влияет на результаты исследования (А.С.Переверзев, Д.В.Щукин, 2000). По мнению многих авторов, она вполне способна заменить латеральную уретроцистографию (W.Bader, R.Tunn, V.Viereck, E.Merz, 2004 и др.).
H.H.Dietz, B.B.Haylen, J.J.Broome (2001) сравнивали данные интраитальной соно-графии и клинические данные. Ими обследовано 145 пациенток с урогенитальным про-ляпсом. Корреляция составила 77% при опущении матки, 72% при опущении передней стенки влагалища и 53% при опущении задней стенки влагалища.
Промежностное УЗИ дает возможность визуализировать наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода, мышцы, поднимающие задний проход, их целостность, степень расхождения и атрофии, ректовагинальную фасцию и ее дефекты, а также эн-тероцеле. Это помогает выбрать способ оперативной коррекции ректовагинальной перегородки, о чем будет сказано в следующей главе. Неинвазивность методики позволяет использовать ее в послеоперационном периоде для оценки эффективности вмешательства (H.H.Dietz, B.B.Haylen, J.J.Broome, 2001 и др.).
Трансвагинальное УЗИ с использованием высокочастотных линейных датчиков позволяет получить еще более качественное изображение уретровезикального сегмента. Однако по данным некоторых авторов, использование эндодатчика ограничивает его подвижность при напряжении, особенно при узком и коротком влагалище (J.Beco, D.Leonard, R.Lambotte, 1994). Другие исследователи показывают, что гиперподвижность шейки при использовании этого метода не ограничивается (L.Mouristen, C.Stradberg, 1994; M.Hol, C.V.Bolhuis, M.E.Vierhout, 1995 и др.). Относительная инва-зивность методики затрудняет ее использование в послеоперационном периоде при влагалищном доступе. В этих случаях его можно заменить трансректальным исследованием. A.H.Liapas и соавт. (1993) с успехом используют его для оценки результатов кольпосуспензии в послеоперационном периоде.
На рисунках 1-3 представлены ультрасонограммы больной В, 66 лет, страдающей стрессовым недержанием мочи и ректоцеле. Исследование проводилось в положении лежа с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами в покое и при натужи-вании. Как видно из рисунков, подвижность уровезикального сегмента составляет более 1 см, хотя уретровезикальный угол остается в пределах нормы. Данные промежно-стного и эндовагинального исследования не отличаются друг от друга и соответствуют результатам латеральной урографии. На рисунке 4 (б) представлены результаты эндо-ректального исследования ректовагинальной перегородки у этой же больной, на котором ясно визуализируются дегенеративные изменения ректовагинальной фасции (апоневроза Денонвилье). Для сравнения на рисунке 4 (а) представлено эндоректальное УЗИ ректовагинальной перегородки нерожавшей женщины 25 лет с неизмененной ректовагинальной фасцией.
а
Рис.1. Промежностное сканирование: 1 - симфиз; 2 - уретра; 3 - мочевой пузырь; 4 - расстояние от середины нижнего края симфиза до уретровезикального сегмента: а - в покое (18 мм); б - при натуживании (32 мм).
ОКБ г б.пгооа.
а '
V - .
»г/ое/е* 1» из шве 7нн. г?г
06*. К ВНЕ«» Объ.н ВНЕ ни ^Вгд {Гсь я 15. Вия
А
^ШИс вй
в2/вв/«4 I«'21:I ШЯЭ 7ИН* Г ■>}
Объем ВНЕмл
к РЯ К--
!НЯ Объон DHF.1I
а б
Рис. 2. То же при эндовагинальном сканировании: а - в покое; б - при напряжении.
ОКБ г. Билгоро* 812
02/06/04 10 18 09 М100 7КНг Е721
ш
06*гп БН^рп
Д К 111ГР<
ВНЕил
Объем ПНСяп О
Я I1I ГО!
А
0>/Н6/01 10 04
июо ?мн*
НЕп» 06>Р» ВНСпп
Рис.3. Эндовагинальное сканирование: 1 - симфиз; 2 - уретра; 3 - мочевой пузырь; 4 - расстояние от середины нижнего края симфиза до уретровезикального угла: а - в покое (18 мм); б -при натуживании (32 мм).
г ОЛ/ПИ/П"! К) ЛЭ I ь
ОКБ т Г.-п. опоя Н10П /НН* 1721
кко
Юг м
0 0 78 V '.И
Объем ВНГмп Объгм ВНСмл Объгм ПШ.мл
НИ<0 4
б
Рис.4. Эндоректальное сканирование ректовагинальной перегородки: а - апоневроз Денон-вилье в норме у нерожавшей женщины 25 лет; б - истончение апоневроза у женщины с ректоце-ле. Апоневроз показан стрелкой. Схема: 1 - прямая кишка, 2 - влагалище, 3 - ректовагинальная перегородка и апоневроз Денонвилье.
У больных ректоцеле, как следующий этап после промежностного сканирования, мы производим исследование вагинальным датчиком с боковой оптикой после введения в прямую кишку баллона, заполненного водой. Эта методика позволяет определить толщину ректовагинальной перегородки, степень расхождения леваторов и их атрофии. Используя указанный метод обследования у 100 пациенток после реконструкции ректоцеле, мы выявили группу больных (п=10), у которых рецидив был обусловлен атрофией мышц. Несмотря на произведенную ранее леваторопластику мышечный слой в центральной части перегородки не визуализировался. Последняя была истончена: толщина ее в центральной части средней трети влагалища составляла, в среднем,
0,4 ±0,075 см, для сравнения у здоровых нерожавших женщин ее толщина в этой же области составляет 0,6± 0,056 см (п= 25), а у женщин после удачно произведенной лева-торопластики она еще больше за счет сшивания по средней линии мышц-леваторов и составляет, в среднем 1,1 ±0,15 см (п=50), Р<0,05. Ретроспективный анализ историй болезни показал, что у всех этих пациенток до операции было диагностировано ректоцеле III степени. На момент настоящего обследования у 4-х диагностировано ректоцеле III степени, у 6-и - ректоцеле II степени. На рис. 5 представлена ультрасонограмма ректо-вагинальной перегородки после леваторопластики с хорошим анатомическим и функциональным результатом (а) и с рецидивом за счет атрофии мышц, поднимающих задний проход. На первом снимке мышечный слой непрерывный, хорошо выражен, ректо-вагинальная перегородка имеет достаточную толщину. На втором снимке определяется резко выраженная аторофия мышечного слоя, который определяется только по боковым частям перегородки. Последняя истончена.
ее
'Sep. recfoi/ag,
Рис.5. Ультрасонограммы ректовагинальной перегородки: а- полное восстановление непрерывности мышечного слоя после передней левыторопластики; б - раслождение мышц и истончение ректовагинальной перегородки при рецидиве ректоцеле.
Эти данные позволили нам сделать вывод о том, что у части больных, оперированных по поводу ректоцеле, рецидивы обусловлены резкой степенью атрофии мышечного слоя, и традиционной чрезсвлагалищной или чрезпромежностностной коррекции для его устранения недостаточно. В таких, достаточно редких случаях, мы дополнительно укрепляем ректовагинальную перегородку синтетической сеткой.
Мы широко используем ультразвуковое сканирование и при дифференциальной диагностике ректоцеле и энтероцеле. Как видно из рис. 6, эндовагинальное исследование при этой патологии является более информативным. Петли тонкой кишки расслаи-авают ректовагинальную перегородку и опускаются до уровня шейки матки. Такие же результаты получены при промежностном сканировании. В сомнительных случаях исследование проводится в положении стоя.
3
Схема: 1 - матка; 2 - прямая кишка; 3 - петли тонкой кишки.
Jfe
V
Схема: 1 - влагалище; 2 - прямая кишка; 3 - шейка матки; 4 - петли тонкой расслаивающие ректовагинальную перегородку.
Рис. 6. Ультрасонограммы больной энтероцеле (а - трансабдоминальное сканирование; б - эндовагинальное сканирование).
Эндоректальное УЗИ, помимо использования для исследования уретровезикально-го сегмента, позадиматочного, позадишеечного и ректовагинального пространства (С.Г.Хачкурузов, 1998) позволяет осмотреть анальный канал, нижнеампулярный, сред-неампулярный и часть верхнеампулярного отдела прямой кишки, изучать строение рек-товагинальной перегородки (Т.И.Тамм, А.Я.Бардюк, А.Б.Даценко, В.В.Седак, 2001; А.В.Дрыга, В.А.Привалов, Е.М.Ермак, 2003; J.H.Simanowski, 2004). При данном методе отмечается более четкая детализация волокон внутреннего и наружного сфинктеров (Л.П.Орлова и соавт., 1999; 2001). По мнению A.Salzano и соавт. (1998), C.Bartram (2001), эндоанальное УЗИ - идеальное исследование при анальной инконтиненции, показывающее дегенерацию внутреннего сфинктера, повреждения внутреннего и наружного сфинктеров.
M.Barthet и соавт. (2000) провели сравнительную оценку дефекографии и эндорек-тальной ультрасонографии в диагностике функциональных нарушений тазового дна. Исследования проводили в покое и при натуживании. Использовали линейный датчик с частотой 7,5 МГц. Была выявлена следующая корреляция между данными ультрасонографии по отношению к дефекографии: ректоцеле 86% (прямую кишку заполняли водой); внутреннее выпадение прямой кишки: 80%. Их исследования, а также исследования других авторов (M.Oberwalder, J.Connor, S.D.Wexner, 2003 и др.) показали, что хотя дефекография и является более точным методом диагностики указанной патологии, УЗИ позволяет визуализировать сфинктерный аппарат прямой кишки и его повреждения, что является очень важным при планировании оперативного лечения.
Для эндоректальных исследований используют как линейные высокочастотные датчики частотой 5-7 МГц, так и осевые эндоректальные ультразвуковые зонды с ротационным датчиком и изображением в 360°. Последние особенно удобны для детального анализа анатомических структур (В.Н.Эктов, А.И.Наливкин, Р.В.Попов, 2001 и др.) (рис. 7). Согласно исследованиям R.Woods, F.Voyvodic, A.C.Schloithe и соавт. (2003), данные ультрасонографии сфинктерного аппарата прямой кишки при его слабости на фоне выпадения кишки четко коррелируют с такими методами исследования, как анальная манометрия и электромиография.
Рис. 7. Эндоанальное ультразвуковое сканирование с использованием центрального датчика: а - сфинктерный аппарат в норме (наружный сфинктер указан большими стрелками, светлая часть; внутренний маленькими, темная часть); б - повреждение задней порции наружного сфинктера (указано большими стрелками) и передней порции наружного и внутреннего сфинктера (указано маленькими стрелками). Р(РоБ1епог) - задняя полуокружность.
Мышцы, поднимающие задний проход, с нашей точки зрения, лучше визуализируются из промежностного доступа, используя конвексный датчик (рис. 8). Можно определить степень расхождения леваторов, их разрывы и атрофию.
|кь г 1 Е.*«горая мэе 4ни» сэъа ... г
'-як*. * > к. л ■ 'М "п ■ ■ ■ / , л""
ка Ос. пич €6 V ■к 1 , 4*
А <• 44 Зон ПИ<в 4
Рис. 8. Промежностное сканирование сфинктерного аппарата прямой кишки у больной ректоцеле. Жирной стрелкой показаны мышцы, поднимающие задний проход, обычной стрелкой - анальный канал.
Несмотря на то, что ультразвуковое исследование является перспективным в обследовании органов малого таза и тазового дна при проляпсе, большое количество исследований и публикаций, посвященных этому вопросу, методики до сих пор не стандартизированы. Исключение составляет исследование уровезикального сегмента при стрессовом недержании мочи. Метод стандартизирован урогинекологической группой на конференции в Цюрихе (1995 г.). Резолюция опубликована в 1995 и пересмотрена в 2003 г. Согласно последнему решению, в качестве основного анатомического ориентира используется лонный симфиз, в частности его нижний край. Принятый стандарт подвижности уретровезикального сегмента эквивалентен 1 см. Уретровезикальный угол, хотя и имеет определенное значение в диагностике стрессового недержания мочи,
все же является весьма относительным показателем, т.к. его значения варьируют достаточно широко. Нормой принято считать, что в покое он не превышает 125°, а при напряжении 130°. При стрессовом недержании мочи он увеличивается до 140° в покое и 160-170° при напряжении (W.Bader и соавт., 2004).
Таким образом, как и при исследовании других анатомических областей, ультрасо-нография органов таза и тазового дна - недорогое и необременительное для пациента исследование. Дальнейшее развитие и стандартизация этого метода, возможно, позволит исключить из арсенала обследования больных с пролапсом более дорогие и инва-зивные методы, такие как видиорентгенография. (Д.Ю.Пушкарь, 1996; M.C.Dupont, M.E.Albo, S.Raz, 1996; G.Sarnelli, C.Trovato, M.Imarisio et al., 2003 и др.).
Литература
1. Дрыга А.В., Привалов В.А., Ермак Е.М. Возможности трансректальной ультрасонографии при диагностике ректоцеле. Колопроктология, 2003; №4(6): 15-19.
2. Дрыга А.В., Привалов В.А., Ермак Е.М. К вопросу об ультразвуковой диагностике ректоцеле. Акт. вопросы коло проктологии: тез. докл. I съезда колопроктологов России с междунар. участием, Самара, 2003; 57.
3. Орлова Л.П., Капуллер Л.Л.. Маркова Е.В., Талалакин А.И. Эндоректальная ультрасонография в оценке состояния запирательного аппарата прямой кишки. Акт. проблемы колопроктологии: тез. докл., Ростов-на-Дону, 2001; 52.
4. Орлова Л.П., Коплатадзе A.M., Филиппов Д.Ю., Камалова Г.И., Трубачева Ю.Л. Ультрасонография в диагностике острого парапроктита. Колопроктология, 2002; №1: 2-7.
5. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. Харьков: Факт, 2000; 360 с.
6. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.
7. Тамм Т.Н., Бардюк А.Я., Даценко А.Б., Седак В.В. Метод ультразвукового исследования в диагностике острого парапроктита. Акт. проблемы колопроктологии: тез. докл., Ростов-на-Дону, 2001; 66-67.
8. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии: симптоматика, диагностические трудности и ошибки. СПб., 1998-99, 656с.
9. Эктов В.Н., Наливкин А.И., Попов Р.В. Применение ультразвука в диагностике и лечении парапроктита. Акт. проблемы колопроктологии: тез. докл., Ростов-на-Дону, 2001; 88.
10. Bader W., Tunn R., Viereck V., Merz E. Introital and perineal sonography in diagnosing stress urinary incontinence - possible clinical applications. Ultraschall Med., 2004; 25 (3): 181-90.
11. Barthet M., Portier F., Heyries L., Orsoni P., Bouvier M., Houtin D., Barriere N., Salducci J., Grimaud J.C. Dynamic anal endosonography may challenge defecography for assessing dynamic anorectal disorders: results of a prospective pilot study. Endoscopy, 2000; 32 (4): 300-305.
12. Bartram C. Radiologic evaluation of anorectal disorders. Gastroenterol. Clin. North. Amer., 2001; 30 (1): 55-75.
13. Beco J., Leonard D., Lambotte R. Study of the artifacts inducted by linear array transvaginal ultrasound scanning in urodynamics. Word. J. Urol., 1994; 12: 329-332.
14. Demirchi F., Fine P.M. Ultrasonography in Stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J., 1996; 7: 125-132.
15. Dietz H.P., Haylen B.T., Broome J. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001; 18 (5): 511-514.
16. Dupont M.C., Albo M.E., Raz S. Diagnosis of urinary stress incontinence. Urol. Clin. N. Amer., 1996; 23: 407.
17. Henry M.M., Parks A.G., Swash M. The pelvic floor musculature in descending perineum syndrome. -Br. J. Surg., 1982; 69: 470-472.
18. Hoi M., Bolhuis C.V., Vierhout M.E. Vaginal ultrasound studies of bludder neck mobility. Brit. J. Obstet. Gynecol., 1995; 102 (1): 47-53.
19. Jackson S., Avery N., Tarlton J., Eckford S., Abrams P., Bailey A. Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet, 1996; 347: 1658-61.
20. Liapis A.H., Kalovidoyris A., Logis C.D., Hassiakos D.K., Zourlas P.A. Transvaginal sonography in postoperative evaluation of colposuspension. J. Gynecol. Surg., 1993; 9 (3): 155-159.
21. Marinkovic S.P. Stanton S.L. Incontinence and voiding difficulties associated with prolapse.J. Urol., 2004; 171 (3): 1021-1028.
22. Merz E., Bader W. Sonographic diagnosis of stress urinary incontinence in females. Ultraschall Med., 2004; 25 (3): 179-180.
23. Mouritsen L., Strandberg C. Vaginal ultrasonography versus colpo-cysto-urethrography in the evaluation of female urinary incontinence. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1994; 73 (4): 338-342.
24. Oberwalder M., Connor J., Wexner S.D. Meta-analysis to determine the incidence of obstetric anal sphincter damade. Br. J. Surg., 2003; 90 (11): 1333-1337.
