CC BY
28
T V. Vyaznikova
STUDY OF POSSIBILITY OF USING
IMMNOFERMENTAl ANALYSIS IN EPIDEMIC SUPERVISION SYSTEM OF VACCINOPREVENTION CONTROLLED INFECTIONS
Immunofermentai test-systems (IFTS) were worked out to determine the level of antibodies to vaccine antigens used in the framework of National Vaccination Calendar meeting WHO requirements. In the paper, the possibility of using test-system data for performing mass
epidemiological examinations has been shown. The latter were aimed at objective estimation of vaccination efficiency and revaccination against diphtheria, tetanus, whooping cough, hepatitis B, characterization of immune structure of inhabitants and high risk groups as well as evaluation of quality of preventive preparations.
Keywords: immunofermentai test-systems, immunofermentai analysis, antibodies, diphtheria, tetanus, whooping cough, hepatitis B, vaccinai prevention, vaccination calendar.
Филиал ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед» Материал поступил в редакцию 20.08.06
УДК 616.351-007.44-05 5.2-089
A.B. Дрыга, В.А. Привалов, ЕЛ. Куренков, И А. Абушкин, А.Е. Пастернак
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОГЕННОГО БИОТРАНСПЛАНТАТА ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕДНЕГО РЕКТОЦЕЛЕ Ш СТЕПЕНИ У ЖЕНЩИН
Переднее ректоцеле - выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище за пределы анального сфинктера [18]. Ранее проведенные исследования [12,18] показали, что одним из компонентов ректовагиналь-ной перегородки являются мышцы, поднимающие задний проход (леваторы). Помимо участия леваторов в формировании родового канала им отводится очень важная роль в акте дефекации [5]. Родовые травмы, воспалительные процессы, повышение внутри-брюшного давления [8, 10] приводят к расхождению леваторов и пролабированию передней стенки прямой кишки во влагалище. В большинстве случаев истинная рас-
пространенность ректоцеле неизвестна в связи с бессимптомным течением заболевания [21]. В 18,6 - 25%, по мнению в. Ваппига [20], 51. Негк1ш е! аЗ. (22], отмечается сочетание ректоцеле с заболеваниями анального канала (геморроем, анальной трещиной и другими).
В работе нами использовалась клиническая классификация, разработанная в Государственном научном центре колопрок-тологии МЗ РФ [18]. По выраженности клинических признаков различали три степени ректоцеле. Первая степень определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман ее передней
стенки. На данном этапе развития заболевания обследуемые не предъявляют каких-либо жалоб.
Вторая степень характеризуется наличием выраженного кармана передней стенки прямой кишки, доходящего до уровня преддверия влагалища. В ряде случаев в таком мешке может содержаться небольшое количество каловых масс. При этой степени заболевания больные жалуются на затрудненную дефекацию и чувство неполного опорожнения прямой кишки.
Третья степень - выбухание задней стенки влагалища за пределы половой щели, которое отмечается при повышении внут-рибрюшного давления, а иногда и в покое. При ректальном исследовании определяется выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище за пределы наружного сфинктера заднего прохода. Отмечаются чувство неполного опорожнения, частые позывы к дефекации.
В большинстве случаев диагностика ректоцеле не вызывает трудностей и проводится в основном с использованием клинических методов [11]. В настоящее время предложено значительное число способов и модификаций хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию дивертикулообразного выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище и укрепление ректовагинальной перегородки. Однако значительное число неудовлетворительных результатов лечения этого заболевания свидетельствует об отсутствии «совершенного» способа коррекции [3]. Если при переднем ректоцеле I степени положительных результатов лечения можно добиться путем проведения консервативных мероприятий, то лечение ректоцеле II-III
степени только хирургическое. Наиболее распространенным способом хирургической коррекции данного заболевания является передняя леваторопластика, выполняемая как промежностным, так и трансвагинальным доступами, при этом производится укрепление ректовагинальной перегородки и создание удерживающего каркаса прямой кишки [4]. С этой целью Ю.П. Савченко с со-авт. [13, 14] предлагают использовать ауто-дермопластику со съемными швами на леске. Для улучшения функциональных результатов при хирургическом лечении ректоцеле Ш степени ЮА Шелыгин с соавт. [9, 17] применяют перинеально-анальный доступ, при котором трансперинеально производится передняя леваторопластика, транса-нально ликвидируется избыток слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки с низведением его и подшиванием к верхнему краю анального канала. Н.В. Олейник с соавт. [10], B.C. Тотиков с соавт. [16, 17J для укрепления ректовагинальной перегородки считают наиболее целесообразным применение полипропиленовой сетки.
Материалы и методы
В клинике общей хирургии в период с 1987 по 2005 г, по поводу ректоцеле HI степени оперировано 184 женщины в возрасте от 28 до 69 лет (средний возраст 43,52 ± 6,59 г.). На рис. 1 представлено распределение по возрасту больных передним ректоцеле III степени.
Диаграмма показывает, что пик заболеваемости приходится на женщин трудоспособного возраста. Все больные по этапам разработки методов хирургического лечения разделены нами на 3 группы. I (контрольная)- 98(53,26%) женщин, опериро-
Младше 30
31-35 36-40 41-45 45-50 Возраст, лет
51-55
Рис. 1. Распределение бопьных ршюцепв по возрасту
ванных с 1987 по 2001 годы. Им производилась типичная передняя леваторопласпш трансвагинальным доступом с использованием в качестве шовного материала хромированного кетгута № 5-6. Послеоперационное ведение осуществлялось по методике, разработанной в ГНЦ Колопроктолоши [18], Постельный режим, спринцевание, транс-уретральная катетеризация мочевого пузыря проводились до 7-8-го дня. К 7-8-му дню после расширения диеты и встречной клизмы формировался первый стул. Больным разрешали ходить. Как правило, у большинства пациенток послеоперационное течение было гладким и только в 2 (1,67%) случаях отмечено расхождение швов задней стенки влагалища. В дальнейшем проводилось открытое ведение ран, заживление их происходило вторичным натяжением. Средние сроки стационарного лечения составили 14,7 ±3,3 дня, при этом послеоперационный койко-день - 9,7 ± 1,6. Восстановление эвакуаторной функции прямой кишки отмечалось к концу 3-4-го месяца. Анализ отдаленных результатов показал, что у 27
(27,55%) женщин в различные сроки (от 2 до 5 лет) отмечены неудовлетворительные результаты лечения, связанные с рецидивом ректоцеле и возобновлением нарушений эвакуаторной функции прямой кишки. Такое значительное число неудовлетворительных результатов, на наш взгляд, связано с отсутствием оптимального диагностического алгоритма, который бы позволил выбрать адекватный способ хирургического лечения ректоцеле.
С 2002 года мы изменили тактико-методологические подходы к лечению больных ректоцеле - II (основная) группа больных - 86 чел. (46,74%). В качестве шовного материала была использована синтетическая рассасывающаяся нить *МАХ(Ж Ь. Раннюю активизацию больных начинали со
2-го дня после операции, самостоятельное мочеиспускание, спринцевание, формирование первого стула - с 3-4-го дня. Выписка из стационара осуществлялась на 5-7-й день после операции. Амбулаторное лечение и наблюдение продолжалось в течение
3-4 недель. К этому времени раны анального
канала и задней стенки влагалища полностью эпителизировались. Самостоятельное отторжение швов наблюдалось в сроки от 63 до 75 дней после операции.
В этот период времени нами разработаны и внедрены инструментальные методы диагностики ректоцеле, в частости, эндо-рекгалыш ультрасонография (патент РФ № 2262893 RU CI А 61 В 8/06, 8/00 «Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин (варианты)»). Для улучшения визуализации границ ректовагинальной перегородки нами предложено усовершенствование стандартной эндоректальной ультрасонографии микроконвиксным датчиком путем применения маркера. С этой целью использовался внугривдагалищный гигиенический тампон типа ♦Татрах». Эндоректальное ультразвуковое исследование при контрастировании влагалища гигиеническим тампоном позволило четко определить границы стенки прямой кишки и влагалища, изучить гистограмму компонентов ректовагинальной перегородки.
Проведенные ультразвуковые исследования (6,7) позволили определить основные сонографические критерии переднего ректоцеле III степени: увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости; расхождение леваторов свыше 20 мм; снижение эхогенности ректовагинальной перегородки за счет ее фиброзной дегенерации; значительное снижение скорости кровотока в леваторах, что позволило выделить две категории больных: с магистральным и с резистивным типами кровотока.
Электромиографические исследования проводились путем определения прямой электровозбудимости леваторов во время
операции с помощью аппарата «Цнклон-03». Исследования показали, что у женщин с магистральным типом кровотока порог электровозбудимости был 10 тА при напряжении 16 mV, а у женщин с резистивным типом кровотока - 8 тА при напряжении 24 mV.
Анализ результатов лечения показал, что наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у женщин с магистральным типом кровотока в леваторах, тогда как у женщин с резистивным типом кровотока чаще отмечались неудовлетворительные непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения. И только спустя 5-6 месяцев после операции у данной категории бальных отмечалась нормализация функции тазового дна.
И в то же время, несмотря на положительные стороны хирургического лечения больных с ректоцеле III степени, анализ отдаленных результатов показал, что у 3 женщин (3,49%), оперированных с применением нити «Максой», в отдаленные сроки (более 2 лет) после операции возник рецидив заболевания. Ретроспективный анализ результатов лечения больных данной категории выявил, что рецидив ректоцеле развился у пациенток с резистивным типом кровотока леваторов, что послужило основанием для изменения методики хирургического лечения. С апреля 2004 г, нами применяется методика укрепления ректовагинальной перегородки фрагментом аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки (Приоритетная справка № 2005110546 от 11.04.2005).
После гидравлической рассепаровки ректовагинальной перегородки с задней стенки влагалища иссекался 0-образный
лоскут 6,0x4,0 см. Производился тщательный гемостаз. На переднюю стенку прямой
кишки накладыналисъ гофрирующие в поперечном направлении швы (рис. 2, а).
Рис. 2. Схема операции передней леваторопластики с укреплением ректовагинальной перегородки фрагментом аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки: а-на переднюю стенку прямой кишки наложены гофрирующие швы; б - П-образные швы, наложенные через леватор с фиксацией аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки; в - швы, сшивающие между собой правый и левый леваторы
Правый и левый леваторы мобилизовались. Ретролеваторно к передней стенке прямой кишки фиксировался отдельными узловыми швами фрагмент аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки размером 4,5x2,5 см. Далее наклады-вгчись П-образные швы (рис. 2, б) через леватор с фиксацией аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки (по 2-3 шва справа и слева). Нити не завязывались, на концы их накладывались зажимы. Затем накладывались швы, сшивающие между собой правый и левый леваторы (рис. 2, б) таким образом, чтобы фиксировать стенку прямой кишки и фрагмент твердой мозговой оболочки. Нити завязывались на двойной-тройной узел, срезались на уровне узла. В последующем попеременно на двойной-тройной узел завязывались П-образные швы. Редкими узловыми швами ушивалась слизистая влагалища.
По данной методике оперированы 24 (11,65%) женщины - III группа больных. Обследование женщин в послеоперационном периоде в сроки от 6 до 18 месяцев рецидива заболевания не выявило.
При контрольном (спустя 12-18 месяцев) ультразвуковом исследовании ректовагинальной перегородки поперечно расположенным микроконвиксным датчиком ал-логенный биотрансплантат твердой мозговой оболочки представляет собой гомогенную структуру без явлений перифокальных деструктивных процессов (рис. 3).
Положительные ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ректоцеле с применением аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки, а также использование аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки при хирургическом лечении гастрошизиса и диафрагмальной грыжи у детей в нашей
клинике [1, 2] показывают, что твердая мозговая оболочка, находящаяся в тканях передней брюшной стенки спустя 4 года не
подвергается фибролизису. На серии гистологических срезов определяется твердая мозговая оболочка (рис. 4).
Рис. 3. Ультрасонограмма ректовагинальной
перегородки больной К., 48лет, спустя 14 месяцев после операции. Ректовагинальная перегородка однородной структуры и эхогенности. Фиброзных изменений по линии послеоперационного рубца не выявлено. Диастаз между леваторами
отсутствует. В толще ректовагинальной перегородки биотрансплантат ТМО без явлений перифокальных деструктивных процессов
■ .V '
1».
/, г? т
¡¿А' •
- i К'
V
* "
АЛ' _^_
' / Г -гШ-Л
Ж
Рис. 4. Морфологическая структура имплантированной твердой мозговой оболочки в переднюю
брюшную стенку при гастрошизисе в отдаленном периоде. Окраска: гематоксилин-эозин: а - гистоструктура неизмененной твердой мозговой оболочки. Ув. * 100; б - гистоструктура твердой мозговой оболочки по краю фиксации к мягким тканям передней брюшной стенки. Ув. * 200; в - гистоструктура твердой мозговой оболочки, зоны с более выраженными фибропластическими
изменениями. Ув. * 100
На рис. 4, а гистоструктура твердой мозговой оболочки сохранена, без признаков деструкции ткани, воспаления и поствоспалительных изменений.
На рис. 4, б видно, что на границе твердой мозговой оболочки и жировой клетчатки отмечена пролиферация сосудов капиллярного типа. Наряду с этим наибольшее количество сосудов капиллярного типа имеется по периферии (места фиксации твер-
дой мозговой оболочки к мягким тканям передней брюшной стенки шовным материалом). На рис. 4, в отмечено, что на некоторых участках по краю твердой мозговой оболочки выявляются зоны с более выраженными фибропластическими изменениями, формированием грубой фиброзной ткани без прорастания в се толщу сосудов.
Патоморфологичсские изменения доказывают отсутствие видимой ремодуляции
АБ-тТМО
Маргер
экстрацеллюлярного матрикса твердой мозговой оболочки, что является свидетельством хорошей биомеханической функции соединительной ткани, составляющей основу имплантированного лоскута твердой мозговой оболочки. В связи с отсутствием на границе имплантированного лоскута и окружающих тканей морфологических признаков дисрегенерации (рубцовые изменения, формирование неполноценной грануляционной ткани, персистирующего воспалительного процесса) можно полагать, что воспалительно-репаративный процесс, естественно возникающий на границе имплан-тата и тканей, является физиологическим [15].
Обсуждение результатов
В настоящее время арсенал хирургических методов лечения ректоцеле достаточно велик. Все эти методы направлены на выполнение передней леваторопластики как трансвагинальным, так и промежностным доступом. На наш взгляд, наиболее простым методом хирургического лечения переднего ректоцеле III степени является передняя ле-ваторопластика трансвагинальным доступом. Но в каждом конкретном случае стоит проблема выбора объема оперативного вмешательства. Выявление при обследовании в предоперационном периоде или во время операции явлений дегенеративных изменений в леваторах ставит перед хирургом вопрос о дополнительном укреплении ректовагинальной перегородки. Применение различных видов эксплантации в некоторых случаях может привести к развитию септических осложнений и значительному ухудшению результатов хирургического лечения. Преимуществами передней леваторопластики с дополнительным укреплением
ректовагинальной перегородки аллогенным биотрансплантатом твердой мозговой оболочки являются малая травматичность хирургического пособия, сокращение сроков стационарного лечения, времени медицинской и социальной реабилитации больных. Дифференцированный подход к типу оперативного вмешательства должен основываться на данных инструментальных методов диагностики ректоцеле (ультразвуковое исследование ректовагинальной перегородки с допплерографией, определение порога прямой электровозбудимости леваторов).
Выводы
При хирургическом лечении переднего ректоцеле III степени, когда при допплеро-графии леваторов выявляется магистральный тип кровотока, достаточно выполнения передней леваторопластики трансвагинальным доступом. При наличии ректоцеле III степени, когда в леваторах отмечается рези-стивный тип кровотока, целесообразно дополнительное укрепление структур ректовагинальной перегородки, в частности, с использованием аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки.
Библиографический список
1. Абушкин, И А. Аллопластика у детей с пороками развития диафрагмы и брюшной стенки / ИА. Абушкин, АЛ. Батанов // Проблемы современной детской хирургии. - Челябинск - 1999. - С. 45-47.
2. Абушкин, И А. Пути снижения летальности у детей первых суток жизни с осложненной диафрагмалыюй грыжей ¡¡-¡А. Абушкин, ИА Федоров // Шестой конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей». - М, 2000.-С. 27-28.
3. Воробьев, ГЯ. Особенности клинической картины и характер функциональных нарушений у больных ректоцеле / ГЯ. Воробьев, ЮА. Шелыгин, АЮ. Титов // Коло-проктология. - 2004. - № 2 (8). - С 8-14.
4. Воробьев, ГЯ. Трансанальный эндо-ректалъный метод лечения ректоцеле / ГЯ. Воробьев, АМ. Кузшинов, ИВ. Зароднюк (I Колопроктология, - 2005. - № 2 (12). - С. 3-8.
5. Генри, МЯ. Колопроктология и тазовое дно: пер, с англ. / МЯ. Генри, М. Свош. -М-Медицина, 1988. - 464 с.
6. Дрыга, АВ. Возможности трансректальной ультрасонографии при диагностике ректоцеле / АВ. Дрыга, ВА Привалов, ЕМ. Ермак Ц Колопроктология. - 2003. - № 4(6). -С 15-19.
1. Дрыга, АВ. Совершенствование ультразвуковой диагностики ректоцеле / АВ. Дрыга, В А Привалов, ОС Лаврентьева // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: труды научной сессии, посвященной 60-летию медицинской академии. - Челябинск 2004. -С. 70-71.
8. Макаров, ОВ. Комбинированное оперативное лечение генитального пролапса / ОВ. Макаров, Е£. Мазо // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 1. - С. 42-44.
9. Мудрое, АА Хирургическое лечение ректоцеле перинеально-анальным доступом / АА Мудрое, ЮА. Шелыгин, АЮ. Титов Ц Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. I съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. - С 97-99.
10. Олейник, ИВ. Трансвагинальная пластика ректоцеле с использованием синтетической сетки / НВ. Олейник, В.Ф. Куликов-
ский, ГЯ. Федоров // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. I съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара: Ш «Перспектива»; СамГМУ, 2003. - С 107-108.
11. Основы колопроктологии / под ред. ГЯ. Воробьева. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. — 416 с.
12. Патология влагалища и шейки матки / ВЯ. Краснопольский, BE. Радзинский, СН.Бутюва и др. - М.: Медицина, 1999-- 272 с.
13. Савченко, ЮЛ. К вопросу о хирургическом лечении ректоцеле / Савченко ЮЛ, Косинец НБ, Горбань ВА // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. i съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. -С. 123-124.
14. Савченко ЮЛ. Способ хирургического лечения ректоцеле и разрывов промежности / ЮЛ. Савченко, И£. Косинец, АА. Цымбал - № 2002123950/14; Заявл. 09.09.2002.
15. Саркисов, Д.С. Очерки истории общей патологии / Д.С. Саркисов. - М.: Медицина, 1993.-512 с.
16. Тотиков, ВЗ. Лечение ректоцеле и опущения задней стенки влагалища // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. I съезда колопроктологов России с международным участием / ВЗ. Тотиков, ДВ.Дза-наева. - Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003.-С. 138-139.
17. Тотиков ВЗ. Способ лечения ректоцеле и опущения влагалища / ВЗ. Тотиков, ЛВ. Цаллагова, ДБ. Дзанаева -№ 2002113954/ 14; Заявл. 28.05.2002.
18. Федоров, ВД. Проктология / ВД. Федоров, ЮВ.Дульцев. - М., 1984. - 384 с.
19. Шелыгин ЮА. Способ хирургического лечения ректоцеле / ЮА. Шелыгин, АЮ. Титов, АА. Мудрое - № 2000129770/14; Заявл. 29.11.2000.
20. Ваппига, G. Severe chronic constipation. Is it a problem of surgery? / G. Bannura // Rev Med Chil. - 2002. - № 130(7). - P. 803-8.
21. Goh,J.T. How couid management of rectoceles be optimized? / J.T. Gob, J.J. Tjandra, MP. Carey // ANZ. J. Surg. - 2002. - № 72(12). -P. 896-901.
22. Hendrix, SL Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity / SI. Hendrix, A Clark, /. Nygaard// Am. J, Obstet Gynecol. - 2002. - № 186(6)-P. 1160-6.
A.V. Dryga, VA. Prh'alot, E.l. Kurettkov, ¡A. Abusbkin, A.E. Pasternak
USE OF ALLOGENIC DURA MATER BIOTRANSPLANT IN SURGICAL TREATMENT OF III DEGREE ANTERIOR RECTOCELE IN WOMEN
Experience of treatment of 184 women aged 28-69 (average age 43,52+ 6,59) with III degree anterior rectocele was summarized. Ninety eight (53,26%) women (I group) were subjected to anterior levatoroplasty with transvaginal access using chrome-catgut № 5-6. Analysis of remote results revealed rectocele relapse in 27,55% of patients that is connected with absence of optimal algorithm promoting use of adequate surgical method of treatment. In 86 (46,74%) patients (II group), thread "Maxon Г was used as suture material that permitted to reduce the number of rectocele relapses to 3,49 %. To improve results of surgical rectocele treatment, the method of strengthening rectovaginal septum with allogenic dura mater biotransplant fragment was applied in 24 (11,65%) women (Iff group) with pronounced degenerative changes in levators. Analysis of therapeutic results (from 12 to 18 months) demonstrated absence of relapse of disease and improvement of evacuatory renal function.
Keywords: rectocele, rectovaginal membrane, surgical treatment of rectocele.
Челябинская государственная медицинская академия Материал поступил в редакцию 16.04.06
