CC BY
29
УДК 616. 351 - 007. 44 - 055. 2 - 07 - 089. 8
УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ У ЖЕНЩИН С ПЕРЕДНИМ РЕКТОЦЕЛЕ III СТЕПЕНИ И ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Ж.А. Голощапова, Л.В. Астахова
Кафедра общей хирургии (зав. - проф. В.А. Привалов) Челябинской государственной медицинской академии, институт лазерной хирургии, г. Челябинск
Хронический колостаз относится к актуальной проблеме современной колопрокто-логии. Одной из причин хронического ко-лостаза является ректоцеле, которое характеризуется наличием дивертикулоподобно-го выпячивания стенки прямой кишки, чаще встречающегося у женщин [3]. Морфологические исследования показали [14], что в ректовагинальной перегородке отмечаются обилие фиброзно-соедииительной ткани и замещение ею мышечного слоя. В слизистой оболочке влагалища при постоянной ее травматизации вследствие выпадения могут возникать трофические изменения, вплоть до язв. Слизистая оболочка прямой кишки ат-рофична. В доступной литературе мы не обнаружили сведений, касающихся степени дегенеративных изменений в леваторах, являющихся одной из важных структур нормально функционирующей ректовагиналь-ной перегородки. Указано лишь, что в био-птатах мышц, поднимающих задний проход, наблюдались слабовыраженные отклонения от нормы, такие как диссеминированная не-врогенная атрофия [4]. Сгруппированная де-нервационная атрофия выявлялась лишь в некоторых случаях, как и гипертрофия мышечных волокон. Как известно, регенерация мышц зависит от степени васкуляризации и оптимального тонуса мышечных волокон [9].
В настоящее время предложено значительное число способов и модификаций хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию дивертикулопо-добного выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище и укрепление рек-товагинальной перегородки. Однако значительное число неудовлетворительных результатов лечения этого заболевания свидетельствует об отсутствии универсального способа коррекции [2]. Наиболее распространенным способом хирургического лечения ректоцеле является передняя леватороплас-тика, выполняемая как промежностным, так и трансвагинальным доступами, при этом производятся укрепление ректовагинальной перегородки и создание удерживающего каркаса прямой кишки [3]. С этой целью
Ю.П. Савченко и др. [11] предлагают использовать аутодермопластику со съемными швами на леске. Другие авторы для укрепления ректовагинальной перегородки считают наиболее целесообразным применение полипропиленовой сетки.
Мы провели сравнительное изучение особенностей ультрасонографических и морфологических изменений леваторов для обоснования выбора объема хирургической коррекции при переднем ректоцеле III степени у женщин.
В нашей клинике прооперировано 226 женщин с ректоцеле III степени в возрасте от 28 до 69 лет (средний возраст - 43,52±6,59 года). У 98 (43,36%) из них ректоцеле было диагностировано на основании клинических методов исследования с последующим проведением передней леваторопластики по стандартной методике [8]. Анализ отдаленных результатов выявил рецидив заболевания у 47 (47,96%) пациенток.
Предварительные исследования показали, что используемые способы хирургического лечения оказались недостаточно эффективными в связи с отсутствием оптимального диагностического алгоритма, позволяющего до операции определить характер и степень дегенеративных изменений в тканях ректовагинальной перегородки и мышцах, поднимающих задний проход. Имея такую возможность можно было бы выбрать адекватный способ хирургической коррекции и прогнозировать результаты оперативного лечения.
С целью определения степени дегенеративных изменений в структурах ректоваги-нальной перегородки, в частности в левато-рах, нами разработана методика эндоректаль-ной ультрасонографии [7]. Эндоректальное ультразвуковое исследование проводилось у 11 нерожавших женщин (1-я группа), у 5 без клинических проявлений ректоцеле (2-я) и у 40 с клиническими проявлениями ректоцеле (3-я). При эндоректальной ультрасо-нографии мы определяли толщину ректова-гинальной перегородки, плотность тканей ее составляющих по гистограммам. Изучали
толщину правого и левого леваторов и меж-леваторное расстояние. Производили их допплеровское сканирование.
Электромиографические исследования путем определения минимальной прямой электровозбудимости леваторов во время операции выполнили у 22 женщин, морфологическое исследование леваторов - у 20 (по 10 пациенток с магистральным и резис-тивным типом кровотока, выявленными при эндоректальной ультрасонографии на догоспитальном этапе). С целью объективизации результатов морфологических описаний использовали микроскоп "DMRXA" фирмы "LEICA" (Германия). Быыли изучены суммарная площадь, занимаемая коллагеновыми и эластическими волокнами на стандартной площади гистологического среза, % площади среза, занимаемой коллагеновыми и эластическими волокнами, оптические показатели при окраске на кислые и нейтральные гликозаминогликаны, суммарные площади сосудов в срезе и просвета сосудов, толщина стенок сосудов.
Документирование результатов исследования выполнялось с помощью компьютерной программы анализа изображения "Диа-Морф Cito-W" (Россия), совмещенной с микроскопом.
Анализ результатов исследований показал, что в 1-й группе у нерожавших женщин без патологии толщина ректовагинальной перегородки составляла 1,1 ±0,1 см, во 2-й -1,6±0,1 см и в 3-й - 1,9±0,1 см (р<0,05). Толщина леваторов в 1-й группе была меньше (р<0,05), чем во 2 и 3-й группах (соответственно 21,9±0,8, 26,0±2,4, 26,7±3,8 мм). Анализ эхогенной плотности тканей левато-ров по данным гистограмм показал, что показатель средней амплитуды отражения ультразвуковой волны от леваторов в 1-й группе составил 67,6±1,6 градации серой шкалы, во 2-й - 69,0±20,4, в 3-й - 74,3±19,2 (р>0,05). Допплерографические исследования показали, что в первых двух группах кровоток в области ректовагинальной перегородки был магистрального типа и показатели пиковой систолической скорости кровотока (ПСС) составляли 26,7±2,4 см/с, тогда как в 3-й группе прослеживалась тенденция к значительному снижению ПСС -9,9±0,8 см/с (р<0,05), при этом кровоток приобретал черты резистивного.
Электромиографические исследования минимальной прямой электровозбудимости леваторов, производившиеся во время операции, показали, что у женщин с магистральным типом кровотока порог электровозбудимости был равен 10 mA при напряжении 16 mV, а у женщин с резистивным типом кровотока - 8 mA при напряжении 24 mV.
Леваторы у пациенток как с магистральным типом кровоснабжения, так и резистив-ным были представлены в основном зрелой соединительной тканью с коллагеновыми и эластическими волокнами (рис. 1), в которой располагались сосуды, мелкие пучки поперечно-полосатых мышечных и нервных волокон разного калибра. Часть сосудов была тромбирована. Преобладали пикрофуксин-положительные структуры. Окраска основным фуксином по Вейгерту позволила оценить структурные компоненты соединительной ткани, содержащие эластические волокна.
Морфологические исследования левато-ров при магистральном и резистивном типах кровотока видимых различий, на первый взгляд, не выявили, в то же время мор-фометрические исследования позволили об-
Рис. 1. Морфологическое строение леваторов при магистральном (а) и резистивном (б) типах кровоснабжения. Окраска: гематоксилин-эозин. х 100.
наружить существенные различия в строении леваторов в зависимости от типа кровотока.
Морфометрические исследования эластических волокон (рис. 2) показали, что их суммарная площадь в гистологическом срезе при магистральном типе кровоснабжения
тГЧ , ■ -г ■ V й' *
. . I
Рис. 2. Структурные компоненты соединительной ткани леваторов, содержащие эластические волокна при магистральном (а) и резистивном (б) типах кровоснабжения. Окраска: основной фуксин по Вейгерту. х 100.
б
Рис. 3. Структурные компоненты соединительной ткани леваторов, содержащие коллагеновые волокна при магистральном (а) и резистивном (б) типах кровоснабжения. Окраска: пикрофуксин по Ван Гизону. х 100.
леваторов почти в 2 раза превышала таковую при резистивном типе (соответственно 7500 и 4448 мкм), занимая при этом 6,04 и 3,58% площади среза (р<0,05).
Суммарная площадь, занимаемая колла-геновыми волокнами (рис. 3) в гистологическом срезе составила при магистральном типе кровоснабжения 7893,18 мкм2, что выше значений этого показателя при резистивном типе (6445,5 мкм2; р<0,05).
Применение окраски для определения кислых и нейтральных гликозамингликанов не позволило выявить различий по этому показателю в двух группах.
Согласно результатам морфометрических исследований сосудистого русла, при магистральном типе кровоснабжения суммарная площадь сосудистого русла выше (р<0,05), чем при резистивном (соответственно 144551 и 91932 мкм2 на площади гистологического среза). Большую информативность представляет показатель процентного соотношения сосудов в срезе, который составил при магистральном типе кровоснабжения 6,79%, при резистивном - 3,74%. Измерение тол-
щины стенок сосудов в срезах показало, что при магистральном типе кровоснабжения эта величина составляла 202,65 мкм, при резистивном - 85,64 мкм (р<0,05).
Таким образом, морфометрические исследования позволили выявить количественные различия в структуре леваторов при разных типах кровотока, что свидетельствует о снижении количества как коллагеновых, так и эластических волокон при резистивном типе кровоснабжения по сравнению с магистральным. Кроме того, при резистивном типе кровотока имеет место обеднение сосудистого русла.
С учетом данных, полученных при исследовании выраженности дегенеративных изменений (эндоректальная ультрасонография, определение минимальной прямой электровозбудимости леваторов), оперировано 66 женщин (2-я группа) в возрасте от 29 до 66 лет (средний возраст - 41,34 ± 7,28 года). Магистральный тип кровотока определен у 14 (21,21%), резистивный - у 52 (78,79%). 42 (63,64%) пациенткам произведена передняя леваторопластика по стандартной мето-
дике [11, 14]. Непосредственные и ближайшие результаты расценены как удовлетворительные. Анализ отдаленных результатов (12-24-й месяцы после операции) показал, что у 3 из 28 женщин с резистивным типом кровотока развился рецидив заболевания, что побудило нас изменить методику оперативного лечения. С 2004 г. при хирургическом лечении женщин с резистивным типом кровотока леваторов нами была разработана и внедрена операция - передняя леваторо-пластика с укреплением ректовагинальной перегородки фрагментом аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки [7, 8]. По данной методике прооперированы 24 (36,36%) женщины. Каких-либо осложнений в ближайшие сроки послеоперационного периода не возникло. Изучение отдаленных результатов в сроки до 24 месяцев показало улучшение эвакуаторной функции прямой кишки и отсутствие рецидива заболевания.
Считаем необходимым повторно отметить, что впервые о дегенеративных изменениях в леваторах у больных ректоцеле стало известно при проведении лазерной флуомет-рии промежности [1]. Однако полученные данные никоим образом не повлияли на хирургическую тактику. На наш взгляд, наиболее информативным методом диагностики ректоцеле на догоспитальном этапе является эндоректальная ультрасонография в сочетании с допплеровским сканированием. Методика позволяет изучить не только структурные компоненты ректовагинальной перегородки, но и исследовать в ней состояние кровотока. Допплерографические исследования леваторов дают возможность выявить тип кровотока: магистральный или ре-зистивный. Сравнительное изучение морфологического строения леваторов при различных типах кровотока показывает, что при резистивном типе кровоснабжения в них наблюдаются более выраженные дегенеративные изменения - снижение количества коллагеновых, эластических волокон, обеднение сосудистого русла. Ультрасонографи-ческие исследования ректовагинальной перегородки, на наш взгляд, должны быть положены в основу диагностического алгоритма, определяющего дифференцированный подход к объему хирургического лечения. Нами установлено, что диагностика ректо-целе с использованием только клинических методов недостаточна. При наличии ректо-целе III степени, когда в леваторах отмечается резистивный тип кровотока, целесообразно дополнительное укрепление ректова-гинальной перегородки.
Выявление при эндоректальной ультра-сонографии различной степени дегенератив-
ных изменений леваторов (магистральный или резистивный тип кровотока) подтверждается выраженными морфологическими изменениями, что влияет на регенеративную способность мышц после операции. Определение минимальной прямой электровозбудимости леваторов во время операции отражает функциональное состояние их в зависимости от выраженности дегенеративных изменений. Обнаружение резистивного кровотока в леваторах является показанием к дополнительному укреплению ректовагиналь-ной перегородки тем или иным способом. Дифференцированный подход к выбору объема хирургической коррекции при рек-тоцеле, основанный на данных инструментальной диагностики, позволяет улучшить результаты лечения. Во время операции оптимально, на наш взгляд, применение алло-генного биотрансплантата твердой мозговой оболочки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балтрушевич О.А. // Иероглиф. - 2000. - № 11. -С. 25-26.
2. Воробьев Г.И, Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю. и др. // Колопроктология. - 2004. - № 2 (8). - С. 8-14.
3. Воробьев Г.И., Кузьминов А.М., Зароднюк И.В. и др. // Колопроктология. - 2005. - № 2 (12). - С. 3-8.
4. Генри М.Н., Свош М. Колопроктология и тазовое дно/ Пер. с англ. - М., 1988.
5. Дрыга А.В., Привалов В.А., Ермак Е.М. Трансректальная ультрасонография в диагностике ректоцеле / / Колопроктология. - 2003. - № 4 (6). - С.15-19.
6. Дрыга А.В., Привалов В.А., Лаврентьева О.С. Труды научной сессии, посвященной 60-летию медицинской академии. - Челябинск, 2004. - С. 70-71.
7. Дрыга А.В., Привалов В.А., Лаврентьева О.С. Патент РФ № 2262893 RU C1 A 61 B 8/06, 8/00, 10.03.2004 "Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин (варианты)".
8. Дрыга А.В., Привалов В.А., Абушкин И.А. Патент РФ № 2283038 RU С1 А 61 В 17/00, 17/42, 11.04.2005 "Способ хирургического лечения ректоцеле".
9. Краснов А.Ф., Чернов А.П. // Ортопед., травма-тол. - 1990. - № 11. - С. 70-77.
10. Олейник Н.В., Куликовский В.Ф., Федоров Г.И. Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. докл. I съезда колопроктол. России с международн. участ. - Самара, 2003. - С. 107-108.
11. Основы колопроктологии./ Под ред. Г.И. Воробьева. - Ростов-на-Дону, 2001.
12. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Горбань В.А. // Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. докл. I съезда колопроктол. России с международ. участ. - Самара, 2003. - С. 123-124.
13. Тотиков В. З., Дзанаева Д. Б. Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. докл. I съезда колопроктол. России с международ. участ. - Самара, 2003. - С. 138-139.
14. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М., 1984.
Поступила 16.05.07.
ULTRASONOGRAPHIC AND MORPHOLOGICAL PECULIARITIES OF THE RETROVAGINAL SEPTUM WITH ANTERIOR
RECTOCELE OF THE III STAGE AND JUSTIFICATION OF THE SURGICAL TACTIC CHOICE
A.V. Driga, V.A. Privalov, J.A. Goloshapova, L.V. Astahova S u m m a r y A comparative study of ultrasonographic and morphological changes of the levator muscles in women with anterior rectocele of the III stage has
been conducted. Introduction of the endorectal ultrasonography in the preoperative examination complex made it possible to reveal two categories of patients: with a magistral and resistive types of blood flow. A comparative study of the morphological changes in levator muscles in women with rectocele of the III stage showed a significant decrease of collagen and elastic fibers, a depletion of the vascular bed in resistive blood flow type. Taking into consideration the characteristics of degenerative changes of the levator muscles and of the blood flow type in them, 66 women have been operated. The operation of choice was an anterior levator plasty.
УДК 618. 14 - 089. 87 - 02 : 618. 11 - 07
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ЯИЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
И.В. Сирота, Л.Ю. Давидян, А.Ю. Богдасаров
Кафедра последипломного образования и семейной медицины (зав. - проф. Н.И. Кан) Ульяновского государственного университета
Современная гинекологическая практика предусматривает активную позицию в отношении хирургического лечения доброкачественных процессов матки [1]. Оперативное лечение рассматривается как безопасная и эффективная лечебная процедура, что обеспечивает бурное развитие оперативной гинекологии и увеличивает общее количество оперативных вмешательств [2]. В России приблизительно 90% гистерэктомий производится женщинам в репродуктивном возрасте [5]. Несмотря на политику органосохраняющего хирургического лечения, гистерэктомия влечет за собой множество побочных воздействий на здоровье -от психоэмоциональных расстройств до серьезного риска увеличения заболеваний различных органов и систем [4].
Накоплены данные о ряде нарушений после удаления матки вегетативно-гормонального гомеостаза у женщин репродуктивного возраста [3].
Цель исследования: обоснование профилактики развития синдрома яичниковой недостаточности у женщин репродуктивного возраста, имеющих показания к гистерэктомии.
Обследованы 246 женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии. Основную группу составили 134 пациентки, перенесшие гистерэктомию в сочетании с тубэктомией. В группе сравнения было 112 женщин, которым выполнялась гистерэктомия с сохранением маточных труб. В обеих группах у женщин яичники были сохранены. Пациентки были сопоставимы по возрасту, медико-социальным параметрам. Проводились общеклиническое, ультразвуковое и гормональное обследования. Психоэмоциональный статус и выраженность
клинических проявлений синдрома яичниковой недостаточности оценивались после операции.
УЗИ проводили на аппарате Aloka-5500 (Япония) с использованием абдоминального и влагалищного датчиков с частотой 5 Мгц. Гормональное исследование содержания фол-литропина, лютропина, эстрадиола осуществляли иммуноферментным методом с помощью анализаторов "Униплан" (Москва) и ридера "Био-Рад"(США) с использованием стандартных тест-систем BCM diagnostics (Италия) и Алкор-Био (Санкт-Петербург).
Психологическую структуру личности определяли с помощью опросника Бека, предназначенного для диагностики депрессивных состояний. Количество набранных баллов более 25 свидетельствовало о наличии у женщины депрессии, менее 10 - об отсутствии депрессивных тенденций и хорошем эмоциональном состоянии больной. Промежуточную группу составили обследованные с легким уровнем депрессии ситуативного или невротического гене-за. Все пациентки были информированы о назначении и характере операции, целесообразности и безопасности предстоящего вмешательства. Тестирование осуществляли до операции (не позже 1 сут), а также через 1-2 месяца после неё. Степень выраженности синдрома яичниковой недостаточности оценивали по величине менопаузального индекса (по Куп-перману-Уваровой) с раздельной оценкой ней-ровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений. При обработке полученных результатов использовались общепринятые методы медицинской статистики.
Объем оперативного вмешательства у жен-
