CC BY
68
Р. Х. Бегайдарова, Л. Т. Ералиева, Г. Д. Искакова, Ж. Бозшина, Д. М. Пазылбекова
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОКОККОВОГО МЕНИНГИТА У ДЕТЕЙ
Кафедра детских инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета, кафедра детских инфекционных болезней Казахского национального университета им. С. Д. Асфендиарова
Термин «пневмококковая инфекция» объединяет группу заболеваний, вызванных S. pneumoniae, в том числе такие тяжелые, угрожающие жизни ребенка, как менингит, сепсис и пневмония.
Реальные эпидемиологические данные о частоте пневмококковых инфекций в Казахстане отсутствуют. Исходя из международных данных [1, 2], проанализирована пирамида пневмококковой инфекции в Казахстане (рис. 1).
Факторами риска пневмококковой инфекции являются возраст менее 24 мес. и старше 65
лет, врожденная или приобретенная дисфункции селезенки, ВИЧ-инфекция, врожденные Т- и В-клеточный имунодефицит, дефицит компонентов комплемента, нарушения фагоцитоза; кохлеар-ные импланты, хронические (особенно врожденные) сердечно-сосудистые заболевания, хронические бронхо-легочные заболевания, хроническая почечная недостаточность, иммуносупрессивная или лучевая терапия, сахарный диабет, нарушения ликвородинамики (врожденные или послеоперационные), ранний перевод на искусственное вскармливание, дети организованных коллективов.
Полисахаридная капсула - мощный вирулентный фактор, определяющий тяжесть инфекции, подавляет защитное действие комплимента, препятствует опсонизации и уничтожению бактерий фагоцитами [3], является целью для выработки протективных антигенов - специфический иммунитет (рис. 2).
Наиболее частые возбудители пневмококковой инфекции у детей - так называемые педиатрические серотипы 6В, 9V, 14, 23F,3, 6А, 19А [4]. Часто колонизируются в носоглотке, демонстрируют определенную резистентность к
Инвазивные
Неинвазивные
Пневмококковые менингиты:
10 случаев на 100 000 детей в год
Пневмококковая бактериемия:
100 случаев на 100 000 детей в год
Пневмококковая пневмония:
1200 на 100000 детей в год
Пневмококковые отиты:
22000 на 1 00 000 детей
Рис. 1. Пирамида пневмококковой инфекции
Рис. 2. Схема полисахаридой капсулы
широко назначаемым антибиотикам, часто вызывают инвазивные инфекции, а также пневмонию и отит.
Серотипы «инфекционных вспышек» 1, 4, 5, 7F, 18C не часто высеваются из носоглотки, но могут вызывать инвазивные инфекции (менингит, пневмонию с бактериемией).
Инвазивные пневмококковые инфекции часто поражают детей первых 5 лет. Пик заболеваемости отмечается в возрасте до 1 г., наибольший - у детей в возрасте 1-2 г. (рис. 3).
Пневмококк - ведущий возбудитель оккультной бактериемии у детей в возрасте 0-3 г. Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ) отмечается у 13% детей от 0 до 3 лет, госпитализированных с температурой >38°С (частота сопоставима с таковой для пневмонии). У 40% этих детей вероятна оккультная бактериемия с быстрым (4-8 ч) эффектом от антибиотика. Высев возбудителя - 80% у 3-8% детей в возрасте 3-36 мес.; в возрасте 0-3 мес. - у 5,4-22% детей.
ЛБОИ - форма патологии, специфичная для детей раннего возраста. Частота диагноза зависит от глубины обследования. Клинические критерии (в момент осмотра врачом): температура тела выше 39°C (в возрасте 3 мес.-3 лет) и более 38°C (до 3 мес) жизни; отсутствие других признаков заболевания, катара или симптомов, указывающих на конкретное заболевание или очаг инфекции. Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ) - бактериемия с частотой 822%, и тем чаще, чем моложе ребенок. При отсутствии вакцинации от гемофильной и пневмококковой инфекции основные возбудители: пневмококк (80%); Haemophilus influenza type b (Hib), менингококк. Среди возбудителей гнойных бактериальных менингитов (ГБМ) пневмококки занимают второе, а иногда первое место из 3 основных возбудителей - менингококков, пневмококков и гемофилов, которые являются агентами при 90-
95% случаев заболеваний гнойными менингитами. Особенности пневмококковых менингитов: неэпидемический характер распространения; поражаются лица с ослабленными факторами иммунной защиты на фоне течения очаговой пневмококковой инфекции (средний отит, синусит, пневмония и т.д.); возможны случаи возникновения пневмококкового менингита как первичного заболевания при попадании возбудителя непосредственно в спинно-мозговую жидкость при ликворее, черепно-мозговых травмах. Заболевание характеризуется тяжелым течением, высокими показателями летальности, серьезными поздними осложнениями, затрудняющими нормальное развитие.
Летальность при пневмококковых менингитах достигает 30-70% в разных возрастных группах, около 35-45% больных нуждаются в интенсивной терапии и реанимационных мероприятиях, более % переболевших страдают от поздних осложнений и резидуальных явлений, таких как гидроцефалия, глухота, атаксия, атрофия зрительного нерва, неврологических и пси-хических дефицитов различной степени тяжести [5, 6, 7].
Основные проблемы пневмококковых менингитов в Казахстане: нет официальной регистрации пневмококковых менингитов, отсутствует система эпидемиологического надзора за инфекцией, масштабы распространения пневмококкового менингита в стране не известны, недостаточно изучены эпидемиологические особенности течения заболевания, нет активной системы микробиологического слежения за возбудителем, профилактика заболевания сводится лишь к лечению очаговых форм пневмококковой инфекции [8].
Изучена заболеваемость гнойными бактериальными менингитами неменингококковой этиологии по областям РК за 2006-2007 гг. (табл. 1). Проанализированна этиологическая
Рис. 3. Заболеваемость инвазивными инфекциями в возрастном аспекте
Таблица 1.
Заболеваемость гнойными бактериальными менингитами неменингококковой этиологии
по областям РК за 2006-2007 гг.
структура ГБМ (удельный вес стафилококковой (рис. 2, 3, 4).
неменингокковой этиологии менингитов пневмококковой, и гемофильной этиологии) Рассмотрено распределение
больных по возрасту (рис. 6).
У детей первого полугодия пневмококковый менингит составляет 20%, у детей до года -11,6%, в возрасте 1-3 г. - 20%, в 4-6, 7-14 лет -18,1% и 28,4% соответственно. Изучено распределение больных пневмококковым менингитом по тяжести состояния (рис. 7). Так, крайне тяжелое состояние наблюдалось у 34,8% больных, тяжелое - у 42%, среднетяжелое - у 23,2%.
Мальчики болели пневмококковым менингитом в 1,7 раза чаще девочек, заболеваемость носила круглогодичный характер, с увеличением числа заболевших детей в летний и осенний пе-
риоды, с уменьшением заболеваемости в зимний период. Большинство больных детей поступало на 2 сут заболевания (51,6%), в 82,6% случаев диагностирован менингит, в 17,4% - менингоэн-цефалит. Пневмококковый менингит развился как осложнение пневмонии в 12,2% случаев, отита - 1,9%, синусита - 4,5%, посттравматический - в 6,4% случаев.
Проанализировано распределение больных пневмококковым менингитом в зависимости от преморбидного фона (рис. 8).
У 57,5% наблюдаемых больных отмечалась перинатальная энцефалопатия, 47,9% составляли часто болеющие дети, у 27,4% наблюдалась анемия, в 20,5% случаях выявлена патология беременности и родов. Закрытая черепно-мозговая травма, ранее перенесенная инфекция централь-
Рис. 4. Этиологическая структура ГБМ у детского населения г. Алматы за 1993-2007 гг.
Рис. 5. Удельный вес менингита пневмококковой, стафилококковой и гемофильной этиологии
с 1993 по 2007 г. у детей г. Алматы
ПН е
средие-
тяжелое
тяжелое
состояние
состояние
34>8% 23,2%
тяжелое состояние 4-2%
Рис. 7. Распределение больных пневмококковым менингитом по тяжести состояния
ной нервной системы, органическое поражение головного мозга наблюдались соответственно в 15,1%, 12,3%, 1,4% случаев (рис. 9).
У 84,6% больных были выявлены положительные менингеальные симптомы, в 46,0% случаев отмечался судорожный синдром, нарушение сознания - у 39% больных. Очаговая неврологическая симптоматика и сыпь на теле зарегистри-
рованы в 22,0%, 20,5% случаев соответственно (рис. 9).
У 30,0% больных отмечались следующие интракраниальные осложнения: отек мозга и ангиопатия сетчатки, вентрикулит и атрофия мозга - в 17,5% и 10,0% случаях; гипертензион-но-гидроцефальный синдром - у 10,0%, абсцесс мозга - у 2,5% наблюдаемых больных (рис. 10).
| Перинатальная энцефалопатия Закрытая чер епног.ю это вая травма
Анемия ■ Часто бол еющ не дети
Ранее перенесенная инфекция ЦНС г Патология беременности н родов
| ОрганЦческое пораженн е головного мозга
Рис. 8. Распределение больных пневмококковым менингитом в зависимости от преморбидного фона
Рис. 9. Клинические проявления пневмококкового менингита Проанализированы исходы пневмококко-
вого менингита у детей. Так, уровень летальности при пневмококковых менингитах является одним из самых высоких в структуре бактериальных менингитов неменингококковой этиологии. Летальный исход наступил в 7,1% случаев, в основном это были дети в возрасте до 6 мес. Во всех случаях смерть произошла из-за сверхострого развития отека и набухания головного мозга.
При паталого-анатомических исследованиях выявляли также распространенный менингоэнцефа-лит, дислокационный синдром, гнойный вентри-кулит, гнойный эпиндиматит. Последствием пневмококкового менингита наиболее часто является инвалидность, снижение слуха вплоть до полной глухоты, снижение зрения, паралич, астенизация, задержка нервно-психического и интеллектуального развития ребенка.
Рис. 10. Частота интракраниальных осложнений острого периода пневмококкового менингита
Таблица 2.
Исходы пневмококкового менингита у детей
Исход Абс.
Выздоровление 49
Инфекционно-аллергический артрит 4
Миокардит 34
Грубый неврологический дефицит, грубая задержка психомоторного развития 13
Лобно-мозжечковая атаксия 2
Симптоматическая эпилепсия 9
Астено-невротический синдром, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, задержка психомоторного развития 29
Парезы 7
Постинфекционная аносмия 2
Увеит 2
Летальность 11
ВЫВОДЫ
1. В связи с преобладанием пневмококкового менингита в структуре бактериальных менингитов неменингококковой природы, высокими показателями осложнений и смертности необходимо внести менингит пневмококковой этиологии в формы официальной статистики для проведения полноценного учета на территории Казахстана.
2. Несмотря на своевременную диагностику, значительные успехи в совершенствовании этиотропной и патогенетической терапии, у более чем % переболевших детей с пневмококко-
вым менингитом наблюдаются остаточные нарушения в психоневрологическом статусе различной степени выраженности.
3. Снизить риск возникновения заболевания можно с помощью профилактических мер, включающих в себя специфическую вакцинацию против пневмококковой инфекции детей. ЛИТЕРАТУА
1. Filippidis A., Fountas K.N. Nasal limphatics as novel invasion and dissemination route of bacterial meningitis. Med. Hypotheses 2009; 72 (6): 694 -697.
2. Ostergaard C., Konradsen H.B., Samuelsson S. Clinical presentation and prognostic factors of Streptococcus pneumonia meningitis according to the focus of infection. BMC Infectious Diseases 2005; 5: 93.
3. Lovera D., Arbo A. Risc factors for mortality in Paraguayan children with pneumococcal bacterial meningitis. Tropical Medicine and International Health 2005; 10 (12): 1235 - 1241.
4. Козлов Р.С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее. Смоленск; 2005: 128.
5. Баранов А.А. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания серьезная проблема современного здравоохранения. Педиатрическая формация 2008; 1: 1-3.
6. Галицкая М.Г. Пневмококковая инфекция. Новые возможности вакцинопрофилактики. Педиатрическая формация 2008; 1: 4-6.
7. Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей [Учебник для вузов]. М.: ГЭОТАР-МЕДИА; 2006: 688.
8. Ералиева Л.Т. Совершенствование диагностики бактериальных менингитов у детей и имму-но-патогенетические подходы к терапии. [Автореф. д-ра мед. наук]. Алматы; 2010: 41.
Поступила 17.02.2011
R. Kh. Begaidarova, L. T. Yeralieva, G. D. Iskakova, Zh. Bozshina, D. M. Pazylbekova CURRENT FEATURES OF PNEUMOCOCCAL MENINGITIS IN CHILDREN
The article examines the prevalence of pneumococcal disease, which is one of the causes of respiratory tract infections and may be an etiological factor for severe urgent conditions, such as pneumococcal meningitis and pneumococcal pneumonia. Among the causative agents of purulent bacterial meningitis pneumococci are on the second, and sometimes on the first place. The reduction of the risk of illness is real by preventive measures using, which include a specific vaccine against pneumococcal disease in children.
Р. Х. Бегайдарова, Л. Т. Ералиева, Г. Д. Ысцацова, Ж. Бозшина, Д. М. Пазылбекова БАЛАЛАРДАРЫ ПНЕВМОКОККТ1К МЕНИНГИТТЩ АРЫМЫНЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Макалада пневмококк™ инфекцияныч таралуына талдау жасалран. Ол тыныс жолдары инфекция-сыныч дамуыныч бiр себебi болып табылады жэне пневмококк™ менингит пен пневмококк™ пневмония сиякты ауыр ургентлк ахуалдыч этиологиялык факторы бола алады. 1р^ бактериалдык менингиттердщ коздыррыштары арасында пневмококктер еюнш^ ал кейде бiрiншi орын алады. Алдын алу шараларыныч кемепмен бул аурудыч туындау катера темендетуге болады, мундай шаралардыч катарында балалардары пневмококк™ инфекцияра карсы спецификалык вакцинацияны айтура болады.
