CC BY
52
Пневмококковые менингиты в Российской Федерации
Г.В. Белошицкий, И.С. Королева, Н.И. Кошкина
ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва (info@crie.ru)
Резюме
Впервые сделана попытка определить распространенность пневмококковых менингитов в Российской Федерации. Результаты носят предварительный характер. Для получения полных данных о распространенности гнойных бактериальных менингитов неменингококковой этиологии необходимо введение официальной регистрации пневмококковых и гемофильных (тип Ь) менингитов. Показана необходимость проведения постоянного мониторинга за антибактериальной устойчивостью пневмококков и определения серотиповой принадлежности циркулирующих штаммов.
Ключевые слова: пневмококковые менингиты
Abstra^
Pneumococcal Meningitis in the Russian Federation
G.V. Beloshickij, I.S. Koroleva, N.I. Koshkina Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being (info@crie.ru)
The first attempt to determine the incidence of pneumococcal meningitis in the Russian Federation. The results are preliminary in nature. To obtain complete data on the incidence of purulent bacterial meningitis nonmeningococcal etiology should be the introduction of official registration of pneumococcal and haemophilus (type b) meningitis. Shown the need for continuous monitoring of antimicrobial-resistant pneumococcus and determine serotypes belonging circulating strains.
Key words: pneumococcal meningitis
Введение
Среди бактериальных нейроинфекций пневмококковый менингит (ПМ) - одна из самых распространенных инфекционных патологий с высоким уровнем летальности и значительным риском инва-лидизации. Даже в развитых странах Западной Европы и США, несмотря на применение современных антибиотиков и высокотехнологичную медицинскую помощь, уровень летальности при ПМ составляет от 19 до 46% [8, 5]. Среди пациентов, переболевших ПМ, более 30% становятся глубокими инвалидами, с нарушениями функций зрения, слуха, моторики, координации движения и психическими дефицитами различной степени тяжести [7]. Доля этой тяжелейшей инфекционной патологии в этиологической структуре гнойных бактериальных менингитов (ГБМ) и ее распространенность в разных странах значительно различаются - в зависимости от степени экономического развития, климатических особенностей, расовой и этнической принадлежности населения, уровня охвата специфической профилактикой.
В странах Западной Европы доля ПМ в этиологической структуре ГБМ составляет 20 - 25% [9], в США и Канаде - 30 - 50% [8]. Уровень заболеваемости ПМ в год колеблется от 0,6 - 1,7 случая на 100 тыс. населения в США и Канаде до 6,6 на 100 тыс. населения в Ирландии и Великобритании [3], достигая наиболее высоких показателей среди детей до двух лет и лиц пожилого возраста старше 65 лет. Отмечается рост устойчивости пневмококков к антибактериальным препаратам, в ряде стран до 30 - 46% выделенных штаммов устойчивы
к пенициллину, что значительно осложняет течение заболевания и эффективность лечения.
Для снижения заболеваемости пневмококковой инфекцией, и в первую очередь ее инвазивными формами, а также для снижения циркуляции се-ротипов пневмококков, ассоциированных с резистентностью к антибиотикам, широко используется вакцинопрофилактика. У взрослых, относящихся к группам риска, применяют полисахаридные вакцины (Рпеит^ах 23, Рпеи-1типе 23, Рпеито 23), а для детей в возрасте до двух - пяти лет используют конъюгированные вакцины (Р^ 7, Р^ 8, Р^ 9, Р^ 11). В результате введения в календарь прививок конъюгированной вакцины Р^ 7 (Р^паг) и принятия официальных рекомендаций по применению 23-валентной полисахаридной вакцины общий показатель госпитализации по поводу пневмококкового менингита в США в 2004 году по сравнению с 2000 снизился на 33%, в т.ч. среди детей до двух лет - на 66% (с 7,7 до 2,6 на 100 тыс. населения), в группе старше 65 лет - на 33% (с 1,2 до 0,8 на 100 тыс. населения) [4]. На фоне проведения вакцинации отмечается значительное снижение заболеваемости ПМ в Европе, Австралии, Новой Зеландии и странах Африки [6].
Актуальность проблемы пневмококковых менингитов в Российской Федерации изучена недостаточно. До настоящего времени нет данных о широте распространения этой патологии на территории страны. Не исследованы особенности циркуляции наиболее опасных серотипов возбудителя, выделенных от больных ПМ, и их устойчивость
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
к антибактериальным препаратам в различных регионах России. Уровень лабораторной диагностики бактериальных менингитов неменингококковой этиологии, включая пневмококковый менингит, в стране составляет 25 - 35%, то есть две трети менингитов неменингококковой этиологии не расшифровываются. Все это препятствует адекватной оценке ситуации и разработке системы профилактических мероприятий. Причины такого положения - в отсутствии:
• официальной регистрации ГБМ неменингокок-ковой этиологии;
• современных отечественных диагностических препаратов и тест-системы для выделения и индикации возбудителей ГБМ;
• стандартных тест-систем для определения серотиповой принадлежности и антибиотикоустойчи-вости пневмококков;
• отечественных вакцинных препаратов для профилактики пневмококковой инфекции.
О возможной широкой распространенности ПМ косвенно свидетельствует высокий уровень заболеваемости внебольничными пневмониями, синуситами, средними отитами. Заболеваемость внебольничной пневмонией в России составляет 10 - 16 случаев на 1000 населения в год (А.И. Си-нопальников, 2000 г.), а в отдельных северных и дальневосточных регионах этот показатель возрастает в 1,5 - 2 раза. Значимость пневмококковых менингитов подтверждается высоким уровнем летальности при ПМ, который колеблется в пределах от 18 до 40%, достигая среди лиц старше 65 лет 59 - 73%, а среди детей в возрасте до года -38 - 46% [2]. Необходимость в реанимационной помощи возникает у 80% больных, срок пребывания пациентов с ПМ в стационаре составляет более 25 дней [1].
Цель работы: оценить актуальность проблемы пневмококковых менингитов в Российской Федерации.
Для достижения этой цели нами ставились следующие задачи:
1. Выявить распространенность пневмококкового менингита на всей территории Российской Федерации и распределение случаев заболеваний по федеральным округам.
2. Установить место ПМ в этиологической структуре бактериальных менингитов.
3. Определить основные возрастные и социальные группы риска при ПМ.
4. Дать характеристику клиническим штаммам пневмококков, выделенных от больных ПМ на территории Москвы (серотиповая принадлежность, антибактериальная устойчивость).
Материалы и методы
1. Выполнен анализ 1265 случаев ПМ, выявленных в 85 субъектах Российской Федерации
в 2003 - 2006 годах, информация о которых была представлена в Российский центр по МИ и ГБМ (согласно информационному письму Роспотребнадзора № 0100/2293-07-32 от 6.03.2007 г.).
2. Изучены результаты персонифицированного учета 868 случаев ПМ в 44 субъектах Российской Федерации за 2002 - 2007 годы в рамках взаимодействия Российского центра по МИ и ГБМ с его опорными базами.
3. Исследованы биологические свойства 172-х клинических штаммов S. pneumoniae, выделенных из ликвора и крови больных ПМ в 2001 - 2008 годах в Москве. Серологическое типирование пневмококков проводилось в реакции агглютинации и коагглютинации на стекле специфическими пневмококковыми антисыворотками производства Statens Serum Institut, Дания. Чувствительность к антибиотикам определялась с помощью коммерческих АТВ-систем (STREP 5 14255, STREP 5 14355) производства фирмы BioMerieux, Франция.
Результаты и обсуждение
1. Всего за 2003 - 2006 годы в 85 субъектах Российской Федерации выявлено 1265 случаев ПМ, из которых 228 закончились летальным исходом (18,2%). В среднем в год диагностировалось 316 случаев ПМ. При пересчете полученных данных на число населения, проживающего в этих регионах в год, показатель заболеваемости составил
0,15 - 0,24 на 100 тыс. населения, смертность определялась на уровне 0,03 на 100 тыс. населения. Полученные данные по заболеваемости и смертности явно занижены и требуют дальнейшего уточнения. Основными причинами этого являются низкий уровень лабораторной диагностики, отсутствие системы учета ПМ и сложность получения информации от учреждений лечебной сети по не-регистрируемым инфекциям.
Нами определены три категории территорий (табл. 1), ранжированных по частоте выявления заболевания:
• 1-я группа - территории, где за исследуемый период случаи ПМ не выявлялись;
• 2-я группа - территории, где в среднем выявлялось не более одного - трех случаев ПМ в год;
• 3-я группа - территории, где выявлялось более трех случаев ПМ в год.
Из 85-ти административных территориальных образований Российской Федерации, предоставивших сведения о состоянии проблемы, на 20% территорий нет данных о выявленных случаях ПМ (1-я группа), на 45% территорий диагностировалось менее трех случаев ПМ в год (2-я группа) и только на 35% территорий определялось более трех случаев ПМ в год (3-я группа). Выявление единичных случаев ПМ или отсутствие регистрации заболевания преимущественно отмечалось в республи-
Таблица 1.
Ранговое распределение случаев пневмококковых менингитов
на территории Российской Федерации за период 2003 - 2006 гг. (случаи на 100 тыс. населения)
Округ 0 случаев 1 - 3 случая Более 3-х случаев
Владимирская обл.* Белгородская обл.
Воронежская обл. Брянская обл.
Ивановская обл. Москва
Калужская обл. Московская обл.
ЦФО Нет территорий Костромская обл.* Рязанская обл.
Курская обл. Смоленская обл.
Липецкая обл. Тамбовская обл.
Орловская обл.* Тверская обл.
Тульская обл.
Ярославская обл.
Республика Карелия Ленинградская обл.
Республика Коми Мурманская обл.
СЗФО Нет территорий Архангельская обл. Новгородская обл.
Вологодская обл. Санкт-Петербург
Калининградская обл.
Псковская обл.*
Республика Дагестан Республика Адыгея Ставропольский край
Ингушская Республика Республика Калмыкия* Астраханская обл.
ЮФО Кабардино-Балкарская Республика Респ. Северная Осетия-Алания*** Ростовская обл.
Карачаево-Черкесская Республика Краснодарский край***
Чеченская Республика Волгоградская обл.
Кировская обл. Республика Марий Эл Республика Башкортостан
Пермский край Республика Мордовия*** Республика Татарстан
Чувашская Республика Удмуртская Республика
ПФО Самарская обл.*** Нижегородская обл.
Саратовская обл. Оренбургская обл.
Пензенская обл.
Ульяновская обл.
Курганская обл. Свердловская обл.
УФО Ямало-Ненецкий авт. окр. Тюменская обл. Челябинская обл.
Ханты-Мансийский авт. окр.
Республика Алтай Республика Бурятия* Алтайский край
Республика Тыва Красноярский край Кемеровская обл.
СФО Республика Хакасия Иркутская обл. Новосибирская обл.
Агинский Бурятский авт. окр. Томская обл.*** Омская обл.
Усть-Ордынский Бурятский авт. окр. Читинская обл.**
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
Округ 0 случаев 1 - 3 случая Более 3-х случаев
Хабаровский край Республика Саха (Якутия)**
Магаданская обл. Приморский край**
ДФО Еврейская авт. обл. Амурская обл. Нет территорий
Чукотский авт. окр. Камчатская обл.**
Сахалинская обл.
* Выявлен только 1 случай ПМ. ** Выявлено только 2 случая ПМ. *** Выявлено только 3 случая ПМ.
ках Закавказья, входящих в Южный федеральный округ, национальных территориальных образованиях Сибирского и Дальневосточного федеральных округов. В то же время на подавляющем числе территорий Центрального и Северо-Западного федеральных округов регистрировалось три и более случаев ПМ.
Зависимость между распределением населения по федеральным округам в Российской Федерации и выявлением ПМ представлена на рисунке 1. Как следует из рисунка, наибольшее количество случаев ПМ (42%) регистрировалось в Центральном федеральном округе, где проживает 26% населения страны. При этом на долю Москвы и Московской области приходилась четверть всех выявленных ПМ (12% населения). Менее успешно диагностировали заболевание в Южном, Приволжском и Дальневосточном федеральных округах.
2. В этиологической структуре бактериальных менингитов доля ПМ в зависимости от региона в среднем составляла от 15 до 20%, уступая только менингококковым менингитам (62 - 70%). В то же время в Приволжском федеральном округе доля ПМ в 2007 году составила 6,7%, при этом доля
менингококковых менингитов поднялась до 81%. В Дальневосточном федеральном округе доля ПМ определялась на уровне 11% за счет роста значимости менингитов, обусловленных золотистым стафилококком и прочими возбудителями (37%).
3. Случаи пневмококкового менингита отмечены во всех возрастных группах, но наиболее часто они встречались среди взрослого населения (рис. 2).
Доля лиц старше 25 лет составила 61% от общего числа заболевших. Более половины пациентов, больных ПМ, были лицами трудоспособного возраста, с наибольшим числом заболевших в возрастной категории «45 - 64 года» (29%). При общей летальности от менингитов пневмококковой этиологии, составляющей 18%, летальность среди лиц в возрасте 45 - 64 лет определялась на уровне 24%, а среди пациентов старше 65 лет в отдельных регионах достигала 60%. Дети до пяти лет в структуре заболевших ПМ составляли 18%. Наиболее тяжело пневмококковый менингит протекал у детей до года (летальность - 34%).
Изучение социальной структуры больных
ПМ (рис. 3) проводилось по данным, представ-Рисунок 1.
Распределение населения по федеральным округам и частота выявления в них пневмококковых менингитов
% □ Распределение ПМ --- Распределение населения
Рисунок 2.
Возрастная характеристика пневмококковых менингитов в Российской Федерации (2003 - 2006 гг.), п = 1265
Дети не орг.
ленным из 44 регионов Российской Федерации за 2002 - 2007 годы. Исследование показало, что наиболее часто заболевание выявлялось среди неработающих (26%), пенсионеров (20%), «неорганизованных» детей и рабочих (по 14%). Доля социальной группы «неработающие» среди больных ПМ занимала доминирующее положение по сравнению с другими социальными группами в течение всего периода наблюдения, что, вероятно, связано с асоциальным образом жизни представителей данной группы. Значительная доля пенсионеров в структуре заболевших в первую очередь связана с возрастной характеристикой этой группы (преимущественно лица старше 55 лет). Выявлено небольшое преобладание заболевших ПМ среди «неорга-
низованных» детей (14%) - за счет детей в возрасте до года - по сравнению с «организованными» детьми (11%).
4. Характеристика серотипового пейзажа клинических штаммов пневмококков в Москве представлена в таблице 2. За 1980 - 1991 годы здесь серотипирован 191 клинический штамм пневмококков, выделенных из ликвора и крови больных ПМ. Выявленные пневмококки принадлежали к 29 серотипам, среди которых ведущее место занимали пять - 1, 3, 19, 6, 2.
Исследование штаммов пневмококков, выделенных в 2000 - 2007 годах, показало сохранение доминирующей роли серотипов 1, 3, 19, 6 в регионе.
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
Таблица 2.
Серотиповой пейзаж пневмококков в Москве
Ранг 1980 - 1991 гг., 191 штамм Ранг 2000 - 2007 гг., 68 штаммов
серотип % серотип %
I 1 19,5 I 1 21,2
II 3 11,0 II 6 18,2
III 19 11,0 III 19 16,2
IV 6 8,4 IV 3 10,3
V 2 5,8 V 23 5,9
- Прочие 27,7 - Прочие 18,4
В то же время отмечается изменение ранга пневмококков, принадлежащих к 3-му и 6-му се-ротипам, и появление нового ведущего сероти-па - 23 (5,9%). В предыдущих исследованиях доля этого серотипа составляла менее 1%. Выявленные ведущие серотипы пневмококков входят в состав 23-валентной полисахаридной вакцины и ряд конъюгированных противопневмококковых вакцин зарубежного производства, что позволяет рекомендовать их для профилактики пневмококковых менингитов после получения лицензии в установленном порядке.
Пневмококки 6-го, 19-го и 23-го серотипов часто характеризуются повышенной устойчивостью к пенициллину и другим антибактериальным препаратам, а также могут обладать полирезистентны-ми свойствами. Увеличение доли этих серотипов в структуре клинических штаммов пневмококков позволяет объяснить рост в 1,5 раза устойчивости к пенициллину по сравнению с данными исследований 90-х годов. Вместе с тем доля устойчивых (резистентных и промежуточно устойчивых) к пенициллину штаммов в Москве определяется на уровне 8 - 11%, что можно расценить как высокую чувствительность к препарату и следовательно - рекомендовать пенициллин для лечения ПМ. Доля резистентных штаммов пневмококков к пенициллину (МПК > 2 мг/л) не превышает 2%. Выявлены единичные штаммы, устойчивые к цефа-лоспоринам II - III поколения, хлорамфениколу, ципрофлоксацину. Остается высокой устойчивость к ко-тримоксазолу (35%, из которых более половины - штаммы с резистентными свойствами;
МПК > 2/38 мг/л). С 2000 по 2007 год отмечен рост числа полирезистентных штаммов пневмококков -с 11 до 16%. Наиболее часто определялась устойчивость к сочетанию пенициллина и ко-тримоксазола или тетрациклина и ко-тримоксазола.
Выводы
1. Впервые сделана попытка определить распространенность пневмококковых менингитов в Российской Федерации. Полученные показатели заболеваемости (0,15 - 0,24 случая на 100 тыс. населения) и смертности (0,03 на 100 тыс. населения) при пневмококковом менингите необходимо считать предварительными из-за низкого уровня лабораторной диагностики и отсутствия налаженного учета заболевания.
2. Для получения полных данных о распространенности гнойных бактериальных менингитов неме-нингококковой этиологии необходимо введение официальной регистрации пневмококковых и гемофильных (тип Ь) менингитов.
3. Крайне низкий уровень лабораторной диагностики гнойных бактериальных менингитов неме-нингококковой этиологии требует коренного улучшения качества лабораторных исследований, включая укрепление материальной базы лабораторий, обучение персонала, внедрение современных диагностических систем.
4. На всей территории Российской Федерации необходимо проведение постоянного мониторинга за антибактериальной устойчивостью пневмококков и определение серотиповой принадлежности циркулирующих штаммов. ш
Литература
1. Белошицкий Г.В. Эпидемиологическая характеристика пневмококковых менингитов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 23 с.
2. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации. Информационно-аналитический обзор за 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг. Российского центра по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами, Москва.
3. Bennett D., Lennon B., Humphreys H., Cafferkey M. Penicillin susceptibility and epidemiological typing of invasive pneumococcal isolates in the Republic of Ireland // J. Clin. Microbiol. 2003. V. 41. № S. P. 3641 - 364S.
4. Chiaojung J.T. et al. Changing epidemiology of pmeumococcal meningitis after the introduction of pneumococcal conjugate vaccine in the United States // Clin. Infect. Dis. 2008 Jun 1; 46 (11): 1664 - 1672.
5. Laboratory Centre for Disease Control, Health Canada. Notifiable diseases annual summary 1994 // Canada Immun. Dis. Rep. 1997; 23 S9: 28 - 30.
6. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization - WHO position paper // Wkly Epidemiol. Rec. 2007. V. 82. P. 93 - 104.
7. Quagliarello V.J., Scheld W.M. Treatment of bacterial meningitis // N. Engl. J. Med. 1997; 336 (10): 708 - 716.
8. Schuchat A., Robinson K., Wenger J.D. et al, for the Active Surveillance Team. Bacterial meningitis in the United States in 1995 // N. Engl. J. Med. 1997. V. 337 (14). P. 970 - 976.
9. Sigurdardottir B., Bjornsson O.M. et al. Acute bacterial meningitis in adults. A 20-year overview // Arch. Intern. Med. 1997. V. 157. P. 425 - 429.
