CC BY
209
110
Обмен опытом
Г.П. Мартынова, Л.А. Гульман, Я.А. Богвилене, И.А. Кутищева, Е.В. Вайцель
Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Клиника, течение и исходы гнойного менингоэнцефалита пневмококковой этиологии у детей
Контактная информация:
Мартынова Галина Петровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета
Адрес: 660122, Красноярск, ул. Акмолинская, д. 1, тел.: (3912) 224-32-95, e-mail: doc-martynova@yandex.ru Статья поступила: 29.06.2010 г., принята к печати: 16.08.2010 г.
Обсуждается этиология бактериального гнойного менингита у 190 обследованных детей (Красноярск, 2005-2009 гг.). Причина менингита установлена в 68,5% случаев. Из 130 случаев 57,7% составили генерализованные формы менин-гококковой инфекции, 16,9% — менингит, вызванный Haemophilus influenzae, 11,5% — пневмококковый и 8,4% — стрептококковый менингит. Пневмококковый менингит отличался поражением не только оболочек, но и вещества головного мозга, тяжестью течения, длительным негладким течением с развитием осложнений, представляющих угрозу для жизни больного и в ряде случаев приводящих к стойкой инвалидизации.
Ключевые слова: дети, бактериальный гнойный менингит, пневмококковый менингит, клиника, течение, исходы.
Согласно данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 1,6 млн летальных исходов от заболеваний пневмококковой этиологии, в том числе более 700 тыс. — среди детей первых 5 лет жизни. В связи с этим в настоящее время пневмококковая инфекция (наряду со СПИДом, диареей, туберкулезом и малярией) считается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности. У детей пневмококк вызывает такие тяжелые инвазивные заболевания, как бактериемия, пневмония, гнойный менингит [1-4]. Пневмококковый менингит в структуре гнойного менингита занимает 3-е ранговое место и дает самый высокий по сравнению с менингитом другой этиологии процент летальности (до 15%) и инвалидизации (до 60%) [5, 6]. Более того, по данным некоторых исследований, летальность при пневмококковом менингите в разных возрастных группах может достигать 30-70% [7, 8].
Нами представлены результаты наблюдения за 190 детьми с бактериальным гнойным менингитом, госпитализи-
рованными в клинику детских инфекционных болезней Красноярского государственного медицинского университета (инфекционный стационар ГДКБ № 1, Красноярск) в 2005-2009 гг. Причина менингита установлена у 130 (68,5%) больных, у 60 (31,5%) пациентов определить этиологию бактериального гнойного менингита не удалось. Среди детей с установленной этиологией заболевания самую большую группу составили дети с генерализованной менингококковой инфекцией — 75 (57,7%) больных. Из них в 63 (84%) случаях отмечено сочетание гнойного менингита с менингококцемией. У остальных больных диагностирован менингит, вызванный Haemophilus influenzae (22 ребенка, что составило 16,9%), Streptococcus pneumoniae (15 детей; 11,5%), стрептококками (11 детей; 8,4%), а также в 7 (5,4%) случаях — другими бактериями (эшерихиозный, сальмонел-лезный, листериозный менингит). Очевидно, что среди случаев неменингококкового менингита превалировали
G.P. Martynova, L.A. Gul'man, Ya.A. Bogvilene, I.A. Kutishcheva, Ye.V. Vaytsel
V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University
Clinical symptoms, course and outcomes of pneumococcal purulent meningoencephalitis in children
Authors discuss etiology of bacterial purulent meningitis in 190 examined children (Krasnoyarsk, 2005-2009). Etiology of meningitis was detected in 68.5% of cases. 57.7% of 130 cases are generalized forms of meningococcal infection, 16.9% — meningitis caused by Haemophilus influenzae, 11.5% — pneumococcal, and 8.4% — streptococcal one. Pneumococcal meningitis differed not only by lesion of tunics but lesion of brain, by severity of disease, prolonged clinical course with development of complications which were life-threatening and in some cases leading to development of disability.
Key words: children, bacterial purulent meningitis, pneumococcal meningitis, clinical symptoms, clinical course, outcomes.
Конъюгированная Адсорбированная
ПРОВЕРЕНО МНОГОЛЕТНИМ ОПЫТОМ
1HL-o* -
•?*гГ
СТОПпневмококк
г
ПЕРВАЯ И ЕДИНСТВЕННАЯ ВАКЦИНА ОТ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
обеспечивающая:
* доказанную мировым опытом эффективность защиты от пневмоний, менингитов, сепсиса и отитов1
* подтверждённый профиль безопасности2
* экономические преимущества для семьи и общества3
Список литературы: 1. Инструкция по применению препарата Превенар, одобренная Роспотребнадзором 17 ноября 2006 года, приказ № 01-11/175-08. Регистрационное удостоверение № ЛСР-000556/09 от 29.01.2009 г. 2. Black S, et al. Pediatr Infect Di* J. 2000; 19:187-195. 3. Siber GR, et all. Vaccine. 2007; 25: 3816-3826
Горячая линия 8 800 200 90 90
www.pneumococc.ru • www.prevenar.ru
Представительство Корпорации «Пфайзер Эйч. Си. Пи. Корпорэйшн» (США)
JT Россия 109147, Москва, Таганская ул., 17-23. Тел.: (495) 258-5535, факс: (495) 258-5543
RUS-PRV-10-2
Обмен опытом
112
заболевания гемофильной (40%), пневмококковой (27%) и стрептококковой (20%) этиологии.
В настоящем исследовании приведены данные, касающиеся 15 детей с пневмококковым менингитом. Этиология заболевания была установлена на основании наличия антигена пневмококка в ликворе (60%) или крови (40%) по реакции латекс-агглютинации, а также выделения культуры пневмококка из ликвора (46%) и крови (40%). Большинство заболевших пневмококковым менингитом — дети в возрасте 1-3 лет, 2 пациента относились к старшей возрастной группе (14 и 17 лет) (см. рис.). Большую роль в развитии, формировании тяжести и характера течения пневмококкового менингита играет состояние макроорганизма [7, 9, 10]. Известно, что пневмококковый менингит может быть первичным и вторичным (как результат генерализации первичного очага инфекции) [11]. Характерен для пневмококкового менингита и посттравматический путь поражения ЦНС после перенесенной черепно-мозговой травмы или оперативных вмешательств на кости черепа [12].
У детей раннего возраста, находившихся под наблюдением, часто отмечался измененный преморбидный фон: патология беременности и родов у матери (66%), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести (77%), раннее искусственное вскармливание (55%), анемия (44%). У 2 детей диагностирован врожденный порок сердца, у 3 — тимомегалия.
В трех случаях из 9 развитию менингоэнцефалита предшествовали падение ребенка и ушиб головы. У 2 детей старшего школьного возраста за 1-1,5 года до заболевания менингоэнцефалитом в анамнезе отмечена закрытая черепно-мозговая травма; один из них накануне заболевания участвовал в соревновании по боксу.
Для пневмококкового менингита (как первичного, так и вторичного) характерны следующие клинические проявления: высокая и продолжительная лихорадка, рвота, менингеальные знаки, психомоторное возбуждение, судорожный синдром, заторможенность (вплоть до полной утраты сознания), а также наличие очаговой симптоматики. Изучение анамнеза заболевания показало, что у 5 больных развился первичный менингоэнцефалит. Первичный пневмококковый менингит, как правило, развивался остро: в 1-й день заболевания у всех пациентов поднялась температура тела до 39-40°С, появились рвота, беспокойство. На 2-3-й день лихорадка и рвота сохранялись, дети становились вялыми, адинамичными, сонливыми, присоединялись менингеальные знаки, судороги, потеря сознания. При наличии указанной симптоматики все больные были госпитализированы в стационар в первые трое суток болезни.
В 10 случаях выявлено развитие вторичного менингоэнцефалита, когда поражению ЦНС предшествовали острая респираторная инфекция (4 пациента), гнойный назофарингит (2), лакунарный тонзиллит (1), гнойный отит и мастоидит (2), а также гайморит (1); 1 ребенок до развития менингита лечился в стационаре по поводу пневмонии, протекавшей в сочетании с гнойным отитом и мастоидитом. У 7 из 10 пациентов развитие пневмококкового менингоэнцефалита было постепенным, детей госпитализировали на 4-5 сут болезни. Первоначально температура тела повышалась до 37-38°С, появлялись катаральные симптомы, ангина, признаки отита, общее недомогание. Через 3-4 сут состояние внезапно или остро ухудшалось, развивались лихорадка (до 39-40°С), повторная рвота без облегчения состояния; дети становились вялыми, сонливыми, заторможенными. На 4-5-й день болезни появлялись менингеальные знаки, судороги, отмечались эпизоды нарушения сознания (коматозносудорожный синдром), очаговые симптомы.
Высокая и длительная лихорадка служила одним из первых и наиболее частых симптомов у пациентов с пневмококковым менингитом и менингоэнцефали-том — температура тела не превышала 38°С только у 1 из наблюдавшихся пациентов; у 4 она находилась в диапазоне от 38,5 до 39°С, у 10 пациентов — повышалась до 39-40°С. Несмотря на проводимое лечение, температура длительно оставалась высокой (в течение 10-22 сут), сменяясь субфебрильной (еще 10-12 сут). Нормализация температуры у большинства больных наступала на 14-26 сут, и только у 1 больного — к 50 сут болезни.
Постоянным и ранним симптомом менингита явилась рвота — у 10 детей, появившаяся с первых, а у остальных — со 2-3 сут болезни. Характерной была частая рвота, не приносящая облегчения: у 11 больных она повторялась до 6-8 раз в сутки и только в 4 случаях была 2-3-кратной. Период болезни, сопровождающийся рвотой, у 11 детей составлял 2-3 сут, у 4 больных — 6-8. Менингеальные знаки при первичном менингите и остром развитии болезни появлялись довольно рано — в 1-е или на 2-3 сут болезни. При вторичном менингите и подо-стром развитии заболевания менингеальные знаки возникали значительно позднее — на 4-5 сут. Независимо от варианта и характера развития заболевания, при пневмококковом менингите у всех детей в возрасте старше 1 года был ярко выражен весь симптомокомплекс менингеальных знаков: ригидность затылочных мышц на 3-4 см, симптом Кернига 120-140°, верхний и нижний симптомы Брудзинского. У детей первого года жизни отмечены выбухание и пульсация родничка, расхождение сагиттального и венечного швов, расширение вен головы, характерная поза с запрокинутой головой. Только у 4 больных менингеальные знаки купировались в первые 2 нед лечения, чаще (у 10 детей) они были стойкими и исчезали через 3-4 нед, а у 1 пациента сохранялись в течение 54 сут.
Психомоторное возбуждение в 1-е сутки заболевания отмечалось у 13 детей, в последующем у 8 больных развились генерализованные тонико-клонические судороги, у 2 пациентов судороги были локального характера. Чаще судороги продолжались 2-4 сут, в 3 (23%) случаях — 5-7 сут. У 9 больных со 2-4 сут болезни отмечено нарушение сознания, у 4 из них развился сопор, у 5 — церебральная кома. Восстановление сознания происходило на 5-9 сут, в 1 случае — через 14 сут.
Характерным проявлением пневмококкового поражения ЦНС являлось развитие очаговых симптомов: гемипареза (у 6 больных), тетрапареза (у 3), сходящегося и рас-
Рис. Возрастная структура больных пневмококковым менингоэнцефалитом
ходящегося косоглазия (у 5), нистагма (у 3), асимметрии лица (у 1 больного), нарушения слуха.
При проведении люмбальной пункции выявлялось повышение ликворного давления, жидкость была мутная. Во всех случаях отмечен нейтрофильный плеоцитоз (ней-трофилы составляли 80-100%), причем цитоз нарастал у 2 больных до двухзначных цифр, у 5 — до трехзначных (от 462 до 951 кл/мкл), а в половине случаев (у 8) — до четырехзначных цифр (1168-8106 кл/мкл). Умеренное повышение белка в ликворе выявлено у 3 больных, у остальных он повышался в 6-15 раз (2065-6114 мг/л).
В анализе периферической крови отмечен лейкоцитоз (у 7 больных до 10-20х109/л, у 8 больных — до 21-30х109/л) и нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. У 9 больных количество палочкоядерных элементов было увеличено до 10-30%, у 6 больных — от 31 до 50%. Характерной была резко ускоренная СОЭ — выше 30 мм/ч (до 51-70 мм/ч — более чем у половины больных).
Из других симптомов почти в половине случаев (у 7 больных) отмечено увеличение печени на 1,5-3 см от возрастной нормы, у 3 больных — спленомегалия. У 3 детей с пневмококковым менингоэнцефалитом на бледном фоне кожи на туловище и проксимальных отделах конечностей появлялась геморрагическая точечная сыпь. Пневмококковый менингит отличается высокой частотой осложненного течения [1, 13, 14]. Даже при благоприятной картине выздоровления у пациентов остается значительный риск длительных остаточных психоневрологических нарушений [7, 15].
Следует отметить, что на фоне менингита у наблюдавшихся нами пациентов нередко развивались воспалительные очаги другой локализации, возникавшие, как правило, в конце 1-й или на 2-й нед заболевания. Так, у 3 детей выявлена пневмония, у 2 — бронхит и гайморит, а также (по 1 случаю) — отит, антрит и миокардит.
С учетом наличия и выраженности общей и локальной симптоматики всем 15 детям поставлен диагноз: «пневмококковый гнойный менингоэнцефалит». Острое течение с выздоровлением в пределах 1 мес отмечено у 7 (46%) пациентов, у остальных было затяжное (до 3 мес) течение болезни. У 14 детей заболевание протекало в тяжелой форме, и лишь у 1- в среднетяжелой. Чаще
развивался полушарно-стволовой вариант болезни (8 больных), который характеризовался возникновением судорожного синдрома, быстрым появлением отека и набухания головного мозга.
Течение болезни, как правило, было негладким: развивались такие неврологические осложнения, как отек головного мозга (у 8 детей), церебральная кома 1-11 степени (у 5), вентрикулит (у 2), инфекционно-токсический шок (у 3), миокардит в 1 случае, глазодвигательные нарушения (у 4), в том числе полная слепота у 1 больного и тугоухость. Летальных исходов при пневмококковом менингите в группе наблюдавшихся больных не было. Таким образом, результаты нашего клинико-лабораторного исследования позволили расшифровать этиологию заболевания почти у 2/3 детей, перенесших гнойный менингит. Среди подтвержденных форм чаще выявлялся менинго-кокковый менингит, протекавший в основном как сочетанный вариант генерализованной формы менингокок-ковой инфекции (менингококцемия и менингит). В группе неменингококкового бактериального гнойного менингита наиболее частой были гемофильная, пневмококковая и стрептококковая этиологии заболевания. Пневмококки, как правило, вызывают поражение не только мозговых оболочек, но и вещества головного мозга, в результате которого заболевание часто протекает с симптомоком-плексом общеинфекционных, общемозговых, менингеаль-ных и очаговых проявлений. Пневмококковой причиной заболевания был вторичный тяжелый менингоэнцефалит с осложненным течением (отек головного мозга, церебральная кома, вентрикулит) и появление вторичных очагов инфекции в виде пневмонии, отита, гайморита, мастоидита. Остаточные явления характеризовались развитием гипертензионно-гидроцефального и судорожного синдромов, эпилептического статуса, снижением и даже потерей слуха и зрения. Выявленные клинические особенности острого периода болезни и неблагоприятный исход пневмококкового менингоэнцефалита у детей, затрудняющие нормальное развитие ребенка в последующем, жестко и безотлагательно ставят вопрос о необходимости проведения специфической первичной вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у детей, начиная с самого раннего возраста.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А. А., Намазова Л. С., Таточенко В. К. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания — серьезная проблема современного здравоохранения // Педиатрическая фармакология. — 2008; 5 (1): 27-33.
2. Геппе Н. А., Малахов А. Б. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте: практическое руководство для врачей. — М., 2005. — 24 с.
3. Таточенко В. К. Пневмококковая инфекция: современный взгляд на проблему и профилактику // Вопросы современной педиатрии. — 2007; 5 (1): 107-112.
4. Королева И. С., Белошицкий Г. В., Чистякова Г. Г. и др. Эпидемиологический надзор за гнойными бактериальными менингитами // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004; 3: 21-25.
5. Скрипченко Н. В., Иванова М. В., Иванова Г. П. и др. Актуальные проблемы инфекционных заболеваний нервной системы у детей // Педиатрия. — 2007; 86 (1): 101-113.
6. Вильниц А. А., Иванова М. В., Скрипченко Н. В. и др. Современные клинические особенности пневмококковых и гемофиль-ных менингитов у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005; 3: 56-58.
7. Венгеров Ю. Я., Нагибина М. В., Мигманов Т. Э. и др. Актуальные проблемы диагностики и лечения бактериальных менингитов // Лечащий врач. — 2007; 9: 31-35.
8. Платонов А. Е., Николаев М. К., Королева И. С. и др. Проспективное популяционное изучение заболеваемости гнойными менингитами у детей в возрасте до 5 лет в 8 городах России // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2009; 4: 33-43.
9. Пневмококковая инфекция и ее профилактика: пособие для практических врачей / под ред. С. М. Харит. — СПб.: НИИДИ, 2009. — 48 с.
10. Gray B. M. Pneumococcal microbiology and immunity // Pediatr. Ann. — 2002; 31: 233-240.
11. Королева И. С., Белошицкий Г. В. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты. Руководство по лабораторной диагностике. — М., 2007. — 107 с.
12. Маньков М. В., Насыров Р А. Патоморфогенез гнойных бактериальных менингитов у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005; 3: 59-61.
13. Сорокина М. Н., Иванова В. В., Скрипченко Н. В. Бактериальные менингиты у детей. — М.: Медицина, 2003. — 320 с.
14. Kornelisse R. F., Westerbeek C. M., Spoor A. B. Pneumococcal meningitis in children: prognostic indicators and outcome // Clin. Infect. Dis. — 1995; 21: 1390-1397.
15. Вильниц А. А., Скрипченко Н. В., Иванова М. В. и др. Сенсоневральная тугоухость при бактериальных гнойных менингитах у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2009; 5: 28-31.
113
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 4
