CC BY
33
Случай из практики
Случай повторного менингита у ребенка с хроническим отитом и особенностями строения внутреннего уха
Т. В. Егорова1, Л. В. Малкова2, И. Ф. Дзюбан2, И. П. Лушакова2, А. Л. Столбов2
ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия1, КОГБУЗ Кировская инфекционная клиническая больница2
Представлен случай вторичного отогенного пневмоккового менингита у ребенка с хроническим средним отитом, осложненным сенсоневральной глухотой, и развитием спустя 5 месяцев повторного гнойного менингита. Ключевые слова: пневмококковая инфекция, менингит, сенсоневральная глухота
Case of Repeated Meningitis in a Child with Chronic Otitis and Peculiarities of the Inner Year Structure
T. V. Egorova1, L. V. Malkova2, I. F. Dzyuban2, I. P. Lushakova2, A. L. Stolbov2
Kirov State Medical Academy1 Kirov Infectious Clinical Hospital2
We described a case of the repeated otogenic pneumococcal meningitis in a child with chronic otitis media complicated with sensorineural deafness and development of repeated purulent meningitis 5 months later.
Key word: pneumococcal infections, meningitis, sensorineural deafness, CT scan
Контактная информация: Егорова Татьяна Витальевна — к.м.н., доц. каф. инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии; 610027, Киров, ул. К. Маркса, 112; (8332) 33-03-98; Egorova-kikb@yandex.ru
УДК 616.98:579.845
Пневмококковая инфекция может протекать в виде носительства, неинвазивных форм и тяжелых инва-зивных форм. К тяжелым инвазивным формам инфекции относятся: пневмония с эмпиемой и/или бактериемией, менингит, фебрильная оккультная бактериемия, целлю-лит. Среди инвазивных форм в 29,5% случаев регистрируются очаговые, с наличием менингита (8%) , пневмонии (10%), целлюлита (5,5%), других очагов (6%) [1]. Лабораторным критерием инвазивных пневмококковых заболеваний является обнаружение в стерильных жидкостях (кровь, ликвор, плевральная или суставная жидкость) жизнеспособных S. pneumoniae при бактериологическом исследовании и/или нуклеиновых кислот S. pneumoniae при исследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и/или антигенов S. pneumoniae при исследовании методом реакции латексной агглютинации (РЛА). Пневмококковый менингит может развиться как первичное заболевание и при распространении пневмококка из полости среднего уха, сосцевидного отростка, придаточных пазух носа, а также при переломах черепа в результате возникновения сообщения между субарахноидаль-ным пространством и носовой полостью или придаточными пазухами носа. Пневмококковый менингит характеризуется наличием явлений выраженной интоксикации. Быстро развивается судорожно-коматозное состояние. Резко выражен оболочечный синдром. В ликворе отмечается мутность, желтовато-зеленоватый цвет, цитоз на 2— 3 день болезни 2—3-значный, в последующие сутки — до 4-значных цифр в 1 мкл. При бактериоскопии ликвора определяется большое количество диплококков. Санация ликвора наступает при благоприятном течении менингита к 14—17 суткам болезни. В осложненных случаях — на 3— 4-й неделе заболевания. Течение пневмококкового ме-
нингита может быть сверхострым, затяжным и рецидивирующим. Повторные пневмококковые менингиты чаще протекают легче, однако в этих случаях, как правило, возникает стойкое снижение слуха [2]. Слуховые нарушения могут возникать при поражении любого звена (периферического и центрального) слухового анализатора. Однако в подавляющем большинстве случаев страдает периферическое звено (Кортиев орган и слуховой нерв). Слуховые нарушения могут быть следствием хронического среднего отита. Отиты, вызванные S. pneumoniae, связаны с высоким риском развития осложнений: перфорации барабанной перепонки, холестеатомы, лабиринтита, мастоидита, бактериального менингита, абсцессов мозга, сепсиса.
Приводим клинический случай вторичного пневмококкового менингита у девочки с хроническим средним отитом справа и сенсоневральной глухотой справа. Девочка М., 9 лет находилась в КИКБ с 17.10.09 по 17.11.09 с диагнозом: Острый гнойный пневмококковый менингит, тяжелая форма. Отек головного мозга (кома I ст.). Анемия нормохромная, норморегенераторная I степени. Сопутствующий диагноз: Сенсоневральная глухота справа IV ст. Хронический правосторонний средний отит. В анамнезе жизни выявлены частые эпизоды среднего отита справа без системного применения антибиотиков. С трехлетнего возраста диагностирована сенсоневраль-ная глухота справа.
Из анамнеза известно, что 16.10.09 болело правое ухо, температура тела 38°С. 17.10.09 появилась выраженная головная боль, повторная рвота, бред, отсутствие реакции на окружающие воздействия. Госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) КИКБ к концу первых суток болезни. При поступ-
Т. В. Егорова и др. Случай повторного менингита у ребенка с хроническим отитом и особенностями строения внутреннего уха
лении: уровень сознания сопор-кома I, абсолютная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, снижен мышечный тонус, отсутствие очаговых симптомов. В общем анализе крови (ОАК) лейкоцитоз до 15,4 * 109/п; нейт-рофилез со сдвигом влево, СОЭ 35 мм/ч. Проведена люмбальная пункция (ЛП) 17.10.09 — ликвор мутный, беловатый, цитоз 5693 * 106/л (91,6% нейтрофилов, 7,6% лимфоцитов, 0,8% моноцитов), белок 0,99 г/л, сахар 3,37 ммоль/л, хлориды 121,2 ммоль/л, методом РЛА выявлен антиген S. pneumoniae, посев ликвора — рост S. pneumoniae (чувствительного к цефотаксиму, цефо-мандолу, цефепиму), при бактериоскопии ликвора — Грам (+) диплококки с капсулой. С учетом пневмококкового генеза менингита со 2-х суток болезни вводился пенициллин в дозе 500 тыс. ЕД/кг/ сутки, на фоне чего уровень угнетения сознания регрессировал до сопора-сомнолен-ции, снизилась температура тела. В сознании с 19.10.09. Девочка осмотрена ЛОР 19.10.09, выявлен острый средний отит. Менингеальных симптомов не было с 24.10.09. Переведена из ОРИТ в I отд. 26.10.09 — менингеальных симптомов, очаговых симптомов нет, правосторонняя глухота. К 30.10.09 наступила санация ликвора (методом РЛА — антигены бактерий не выявлены). Нормализация показателей ликвора произошла к 12.11.09. Получила: инфузионную терапию 9 дней, внутривенный иммуноглобулин № 3, пенициллин 13 дней, цефосин 13 дней, флю-коназол 14 дней, дексаметазон, преднизолон, посинд-ромную терапию. Выписана была в удовлетворительном состоянии с выздоровлением.
Повторное поступление в КИКБ в апреле 2010 года. Начало заболевания 12.04.10 с проявлений правостороннего отита, субфебрильной температуры тела. 13.04.10 присоединилась рвота, температура тела наросла до 39,5°С. Госпитализирована в ОРИТ КИКБ 14.04.10. При поступлении выявлены: выраженные менин-геальные симптомы, асимметрия лица за счет сглаженности левой носогубной складки, легкая девиация языка вправо, нистагм более выраженный влево, симметричная гиперрефлексия при отсутствии симптома Бабинского. Проведена ЛП 14.04.10 — ликвор мутный, беловатый, цитоз 4266 * 106/л (93% нейтрофилов, 7% лимфоцитов), белок 0,231 г/л, сахар 1,86 ммоль/л, хлориды 124,8 ммоль/л; РЛА, посев и бактериоскопия ликвора были отрицательными. При стартовой терапии меронемом 120 мг/кг/сутки было гладкое
течение менингоэнцефалита: не лихорадила с 16.04.10, менингеальных симптомов не было с 17.04.10. Показатели ликвора нормализовались к 26.04.10. 29.04.10 проведена компьютерная томография (КТ ГМ) головного мозга, височных костей с внутривенным контрастированием омнипаком. КТ-признаков воспалительного и объемного процессов головного мозга не обнаружено. Выявлено кистовидное расширение мосто-мозжечковой цистерны справа. КТ-признаки хронического среднего отита с переходом процесса на внутреннее ухо справа (врожденная аномалия внутреннего уха?). При выписке менингеальных симптомов не было, сохранялась легкая сглаженность левой носогубной складки, легкая девиация языка вправо. Получила: инфузионную терапию 9 дней, внутривенный иммуноглобулин №2, меронем в/в 12 дней, цефо-таксим 7 дней, посиндромную терапию (сосудистые, но-отропы, рассасывающую, дегидратирующую, нейровита-мины). Выписана была в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Вторичный гнойный менингоэнцефалит (неустановленной этиологии) средней степени тяжести. Сопутствующий диагноз: Правосторонний хронический средний отит с переходом процесса на внутреннее ухо справа (врожденная аномалия внутреннего уха?). Сенсонев-ральная глухота справа IV ст.
Таким образом, в обоих случаях менингит был вторичным отогенным на фоне течения хронического среднего отита с вовлечением внутреннего уха. Отсутствовало адекватное лечение отитов в амбулаторных условиях (преимущественно использовалась местная терапия), без системного назначения антибиотиков. Глухота сформировалась за счет поражения периферического отдела слухового анализатора задолго до поражения мозговых оболочек. Однако, с учетом кистовидного расширения мосто-мозжечковой цистерны справа, у девочки, возможно, поражение не только внутреннего уха, но и слухового нерва. Течение повторного менингита было более кратковременным, но в виде менингоэнцефалита.
Литература:
1. Пневмококковая инфекция и ее профилактика: пособие для практических врачей / Под ред. С М. Харит. — СПб.: НИИДИ, 2009. — 48 с.
2. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные менингиты у детей. — М.: Медицина, 2003. — 320 с.
Уважаемые коллеги!
Для того, чтобы стать членом Ассоциации педиатров-инфекционистов, необходимо зарегистрироваться на сайте www.detinf.ru
