Особенности течения и исходы беременности у пациенток с никотиновой зависимостью в программе мотивированного отказа от курения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Б01: 10.26347/1607-2502201809-10051-056

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ В ПРОГРАММЕ МОТИВИРОВАННОГО ОТКАЗА ОТ КУРЕНИЯ

Цель исследования. Изучить особенности течения и исходы беременности у пациенток с никотиновой зависимостью и оценить эффективность программы мотивированного отказа от курения во время беременности.

Материалы и методы. Проанализированы 320 историй родов и историй развития новорожденных матерей, участвовавших в пилотном проекте Всемирной организации здравоохранения по прекращению внутриутробного курения.

Результаты. Показано, что женщины с табакокурением чаще рожают преждевременно и путем экстренного кесарева сечения. Новорожденные от этих матерей имеют более низкие показатели массы тела, окружности головы и груди при нормальном росте. У беременных, отказавшихся от курения в I триместре, частота соматических заболеваний и осложнений беременности, показатели физического развития новорожденных соответствовали показателям никогда не куривших женщин.

Заключение. Разработка и внедрение образовательных программ для медицинского персонала позволят осуществлять психосоциальное вмешательство по содействию прекращения курения беременных с использованием когнитивно-поведенческой и мотивационной терапии.

Ключевые слова: табакокурение и беременность, новорожденный, отказ от курения Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

П.Н. Большакова

ФГБНУ

«Национальный научно-

исследовательский

институт

общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, Россия

PECULIARITIES OF THE GESTATION COURSE AND PREGNANCY OUTCOMES IN PATIENTS WITH NICOTINE DEPENDENCE IN THE PROGRAM OF MOTIVATED SMOKING CESSATION

Objective. To study the peculiarities of the gestation course and pregnancy outcomes in patients with nicotine addiction and to estimate the effectiveness of the program of motivated smoking cessation during pregnancy.

Materials and methods. There were analyzed 320 birth histories and development histories of newborn children of mothers participating in the World Health Organization (WHO) pilot project on the cessation of intrauterine smoking

Results. Newborns of smoking mothers are more often born prematurely and by an emergency cesarean section, have a lower weight and volume of the head and breast with normal growth. Pregnant women who quitted smoking in the first trimester had the same indicators of the incidence of somatic morbidity and complications of pregnancy, indicators of the physical development of newborns as those who never smoked.

Conclusion. The development and implementation of educational programs for medical personnel will allow psychosocial interventions to facilitate smoking cessation of among pregnant women using a cognitive-behavioral and motivational therapy.

Keywords: smoking and pregnancy, newborn, smoking cessation

PN. Bolshakova

Federal State Budget Scientific Institution «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health», Moscow, Russia

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

Табакокурение (ТК) как доказанный фактор риска заболеваемости и смертности, причинно связанной с курением, остается важнейшей проблемой современного здравоохранения ввиду негативного воздействия на течение беременности, внутриутробный плод и перинатальные исходы [1]. Государство проводит ряд мероприятий по ограничению ТК: экономических — акцизы на табачную продукцию; правовых — запрет рекламы, административная ответственность за курение в общественных местах и продажу табачных изделий лицам до 18 лет; санитарно-гигиенических — требования к составу, маркировке и упаковке табачных изделий; медико-организационных — утверждение Минздравом России порядка оказания медицинской помощи больным с табачной зависимостью; информационно-образовательных — включение в образовательные программы разделов о вреде ТК и окружающего табачного дыма, «горячие линии» о нарушении антитабачного законодательства; контрольно-надзорных — отслеживание производства, движения и распределения табачной продукции, ограничение демонстрации в аудиовизуальных произведениях процесса потребления табачных изделий [2, 3].

Несмотря на широкую антитабачную пропаганду в современном обществе, среди беременных женщин отмечается высокая распространенность активного и пассивного курения, такие женщины не имеют достаточных знаний о последствиях курения для здоровья ребенка. По уровню женского курения Россия на втором месте, мужского — на первом месте, что способствует пассивному курению в период беременности [1]. По данным репрезентативного эпидемиологического исследования «Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (Global adult tobacco survey, GATS)» в Российской Федерации доля ежедневно курящих женщин составила 11,3%, средний возраст начала курения — 17,2 года, а число сигарет в день — 13,7 [4]. Индикаторное кластерное исследование, проведенное в Молдове в 2012 г., показало, что более 20 сигарет за последние сутки выкурили 12% женщин 15—49 лет [5]. Поэтому задачей современного здравоохранения является не столько лечение пациента от никотиновой зависимости (НЗ), сколько профилактика приобщения населения к табаку, охватывающая три ком-

понента: образовательный, психологический и социальный. Основным действенным рычагом является семья, которая должна не только заложить основы здорового образа жизни, но и сформировать негативное отношение к вредным привычкам.

Молдова является регионом с отрицательным темпом роста и выраженным миграционным оттоком населения. Трудовыми мигрантами являются более 25% экономически активного населения страны в среднем возрасте 35 лет, 1/3 из них женщины. Национальная культура предполагает ответственность женщины, матери за порядок, чистоту, приготовление пищи, воспитание и просвещение детей относительно неблагоприятных для здоровья факторов. Оставление детей родителями-мигрантами без попечения в период развития и социализации, интенсивного физического и умственного роста, в котором прочно усваиваются знания и умения, привычки и навыки, в том числе и вредные, приводит к нежелательным последствиям [6]. Негативные демографические процессы изменили возрастную структуру населения: доля детей 0—17 лет в Молдове составила 19,6%, в Приднестровье — 18,3% при критическом значении 20%; коэффициент фертильности в Молдове составил 1,3 [7].

Указанные неблагоприятные демографические особенности требуют повышенного внимания к беременным с ТК, имеющими низкий уровень знаний в отношении долгосрочных последствий потребления табака. Учитывая отсутствие в современных клинических рекомендациях раздела по содействию прекращения ТК во время беременности [3], настоящее исследование представляется особенно актуальным.

Цель исследования: изучить особенности течения и исходы беременности у пациенток с никотиновой зависимостью (НЗ) и оценить эффективность программы мотивированного отказа от курения во время беременности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ 320 историй родов (№ 096/У) и историй развития новорожденных (№ 097/У) у матерей, родоразрешенных в аку-шерско-гинекологическом отделении ГУ «Слобод-зейская ЦРБ» в период с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2017 г. Пациентки наблюдались в женской

консультации г. Слободзея в ходе проведения пилотного проекта под патронажем Всемирной организации здравоохранения по прекращению внутриутробного курения. Клинико-лабораторное обследование соответствовало действующим ведомственным нормативным актам. Мониторинг уровня монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе осуществлялся с помощью газоанализатора СО PiCO Simple Smo-kerlyzer [9]. Медицинские организации, включенные в пилотный проект, были оснащены оборудованием и расходными материалами, проведено обучение медицинского персонала.

Критерии включения: одноплодная беременность, курение всю беременность или в I триместре. Критерии исключения: многоплодная беременность и наличие тяжелой соматической патологии. Из 320 пациенток 98 не соответствовали критериям включения. Пациенток в возрасте от 18 до 42 лет разделили на три группы, сопоставимые по паритету, гинекологической и соматической патологии и социальным факторам. В I группу включено 62 беременные, которые курили до и во время настоящей беременности; во II — 68 беременных, прекративших курение в I триместре; в III группу (контрольную) — 92 беременные, которые никогда не курили.

Статистическая обработка данных проведена методами параметрической статистики. Статистическая значимость различий между группами проводилась с использованием t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ социальных характеристик пациенток I группы показал, что курящие женщины были моложе (средний возраст составил 25,7 ± 4,11 лет), чем во II и III группах (26,2 ± 3,48 и 27,3 ± 5,53 лет соответственно), однако различия статистически не значимы. По семейному положению женщины I группы чаще были не замужем — 35,48% и брак не был зарегистрирован — 27,43%, чем пациентки II (13,24 и 10,29% соответственно) и III групп (8,69 и 3,3% соответственно). Различия в семейном положении женщин II и III групп статистически не значимы (табл. 1). Большая часть курящих женщин проживала в неблагополучных социально-бытовых условиях, не работала и не имела высшего образования. Эти данные схожи с другими исследованиями [8].

Различия по течению и исходам беременности между II и III группами статистически не значимы. В I группе достоверно чаще (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой регистрировались как соматические заболевания (болезни мочевыделительной системы, урогениталь-ная инфекция, хронический бронхит, гестаци-онный диабет), так и осложнения беременности (р < 0,05) (преэклампсия, угроза прерывания беременности и преждевременные роды), что сопоставимо с данными других исследователей [1, 8, 10]. Достоверно чаще встречающаяся в I группе плацентарная недостаточность и гипотрофия плода (р < 0,01), по-видимому, обусловлены хронической гипоксией курящей матери, что закономерно повышает частоту экстренного оперативного родоразрешения (табл. 2).

Сравнение новорожденных исследуемых групп по основным параметрам физического развития показало, что масса тела, окружность головы и груди достоверно ниже у новорожденных от матерей I группы (р < 0,05), что соответствует данным литературы (табл. 3) [8, 10]. Различия по антропометрическим данным новорожденных матерей II и III групп статистически не значимы.

Основными инструментами профилактической медицины являются три вида условно выде-

Таблица 1

Социальный статус курящих и некурящих женщин, абс. (%)

Факторы I группа (n = 62) II группа (n = 68) III группа (n = 92) р

Возраст, лет 25,7 ± 4,11 26,2 ± 3,48 27,3 ± 5,53 —

Семейное положение

Замужем 23 (37,09) 52 (76,47) 81 (88) р < 0,01

Не замужем 22 (35,48) 9 (13,24) 8 (8,69) р < 0,01

Брак не зарегистрирован 17 (27,43) 7 (10,29) 3 (3,3) р < 0,05

Образование

Неполное среднее 30 (48,4) 18 (26,5) 14(15,2) р < 0,05

Среднее 27 (43,5) 36 (52,9) 43(46,7) —

Высшее 5 (8,1) 14 (20,6) 35(38,1) р < 0,05

Примечание. В табл. — р при сравнении I группы со II и III.

Таблица 2

Течение и исход беременности в группах

Осложнения и исход беременности I группа (п = 62) II группа (п = 68) III группа (п = 92) р

абс. М ± т% абс. М ± т% абс. М ± т%

Болезни мочевыделительной системы 26 41,9 ± 4,25 11 16,18 ± 3,89 12 13,04 ± 3,26 р < 0,05

Урогенитальная инфекция 27 43,54 ± 4,62 15 22,06 ± 5,41 14 15,22 ± 5,27 р < 0,05

Хронический бронхит 6 9,68 ± 3,75 2 2,94 ± 2,67 0 0 р< 0,05

Гестационный сахарный диабет 19 30,65 ± 4,27 8 11,76 ± 4,59 10 10,87 ± 5,07 р < 0,05

Преэклампсия 28 45,16 ± 4,7 16 23,53 ± 4,85 15 16,3 ± 5,18 р < 0,05

Угроза прерывания беременности 23 37,1 ± 4,38 14 20,59 ± 4,18 14 15,22 ± 5,27 р < 0,05

Плацентарная недостаточность 26 41,9 ± 4,25 9 13,24 ± 4,5 5 5,43 ± 2,26 р < 0,05

Гипотрофия плода 10 16,13 ± 4,95 3 4,41 ± 2,85 1 1,09 ± 1,18 р < 0,01

Кесарево сечение 22 35,48 ± 4,27 9 13,24 ± 4,58 14 15,22 ± 5,27 р < 0,05

Преждевременные роды 11 15,07 ± 4,19 5 7,35 ± 2,46 6 6,52 ± 3,21 р < 0,05

ляемой профилактики: первичная, вторичная и третичная. Важнейшими сферами первичной профилактики ТК, направленной на предотвращение инициации курения населения, является семья и система образования. Ее объектом являются дети и подростки, так как именно в этом возрасте возникают любопытство, подражание и проба первой сигареты. Рычагом воздействия может стать не столько агрессивная многочисленная антитабачная пропаганда, сколько просвещение в семье, школе, ВУЗе. Подросток не воспринимает антирекламу курения с шокирующими образами последствий ТК, но может заинтересоваться мероприятиями в формате дебатов, игр, КВНов [11].

Сохранить физически, психически и социально здорового индивида призваны системы здравоохранения и просвещения, однако их деятельность в данном направлении различается подходами к вопросам санитарной грамотности. Просветительский подход в здравоохранении предоставляет знания в виде теоретической основы, а не стремится достичь желаемого поведения. Система образования предполагает предоставление знаний и развитие навыков, содействующих трансформации поведения молодежи. Более эффективный результат может быть достигнут путем межведомственного взаимодействия [7].

Вторичная профилактика направлена на курильщиков с непродолжительным стажем, до формирования психической и физической зави-

симости, как правило, детей и подростков, беременных женщин. Инструментами служат: разделение курящих от некурящих, психологическая работа с начинающими курильщиками, просветительные мероприятия и запреты [11].

В рамках пилотного проекта для помощи беременным в отказе от курения осуществлялось психосоциальное вмешательство медицинского персонала с использованием когнитивно-поведенческой и мотивационной терапии. Ощущение вины от курения во время беременности делает женщин более мотивированными. Проводимое консультирование, санитарное просвещение с обратной связью оказались эффективными, так как беременность открыла окно возможностей для

Таблица 3

Антропометрические данные новорожденных при рождении (М ± т)

Антро-пометри-ческие данные I группа (п = 62) II группа (п = 68) III группа (п = 92) Р

Масса тела (г) 3150±127 3496±115 3584±126 р < 0,05

Длина тела (см) 50,1 ± 0,6 50,8 ± 0,4 51,3 ± 0,5 —

Окружность головы (см) 33,8 ± 0,27 35,3 ± 0,4 35,6 ± 0,23 р < 0,05

Окружность груди (см) 34,5 ± 0,31 34,9 ± 0,28 35,1 ± 0,39 р < 0,05

содействия прекращению курения и стала подходящим моментом для обеспечения информацией о его опасностях для здоровья [8].

Наш проект не предусматривал третичную профилактику, которая помимо просветительного и психологического воздействия предполагает медикаментозную помощь курильщикам со стажем с заболеваниями, вызванными ТК, призванную поддержать их здоровье и работоспособность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования показали, что женщины, которые курили до и во время беременности, статистически значимо имеют низкий уровень образования, неблагополучные социально-бытовые условия, не работают, чаще не замужем или не регистрируют брак. У беременных, отказавшихся от курения в I триместре, частота соматических заболеваний и осложнений беременности, показатели физического развития новорожденных соответствовали показателям никогда некуривших женщин. Это показывает высокую эффективность использования в повседневной практической деятельности специально подготовленными медицинскими работниками, осуществляющими антенатальное наблюдение, газоанализаторов СО и мотивационных методик содействия прекращению курения. Информирование и обучение беременных и их партнеров действенным методам отказа от ТК или уменьшения частоты курения и количества сигарет позволили снизить пренатальное воздействие табака, улучшило исходы беременности.

Следовательно, отказ от ТК беременных женщин позволит предотвратить ряд осложнений беременности и родов и перераспределить ограниченные ресурсы отечественной системы здравоохранения. Экономически обоснованы разработка и внедрение образовательных программ для медицинских работников кабинетов планирования семьи и антенатальной помощи, беременных женщин с использованием новых и эффективных форматов, включающих методы мотива-ционной терапии и информацию о последствиях всех форм употребления табака. Анализ здо-ровьесберегающего компонента образовательных программ студентов системы здравоохране-

ния и просвещения станет предметом дальнейшего исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Олина А.А., Метелева Т.А. Частота табакокурения среди беременных и связь с акушерскими осложнениями. Пермский медицинский журнал. 2015; Том XXXII. 3: 93—97.

2. Бисколт А.М. Организационно-правовые механизмы ограничения курения табака в Российской Федерации: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03/Бисколт Александра Моисеевна. М., 2014; 24 с.

3. Клинические рекомендации. Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых. МЗ РФ, 2018. 45 с.

4. Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Салагай С.С. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака в Российской Федерации: GATS 2009 и GATS 2016. Наркология. 2017; 16 (7): 8—12.

5. UNICEF. Monitoring the situation of children and women. Multiple indicator cluster survey republic of Moldova. 2012; 30 p.

6. Горбунова Г.Д., Ецко К.П. Влияние трудовой миграции родителей на состояние здоровья детей Молдовы. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2017; Вып. 1: 30—35.

7. Чебан О.С. Взаимодействие систем здравоохранения и просвещения по охране репродуктивного здоровья молодежи: дис. ... канд. мед. наук: 331.03/Чебан Оксана Сергеевна. Кишинев, 2018; 231 с.

8. Miyazaki Y., Hayashi K., Imazeki S. Smoking cessation in pregnancy: psychosocial interventions and patient-focused perspectives. Int. J. Womens Health. 2015; 7: 415—27. doi: 10.2147/IJWH.S54599.

9. Большакова П.Н. Современные аспекты охраны здоровья беременных с никотиновой зависимостью. Материалы IX регионального научно-образовательного форума «Мать и дитя 2016» 28—30 июня 2016 года, Сочи: М., 2016; С.171—172.

10. Семенова Т.В. Состояние фолатного обмена и оценка других клинико-лабораторных факторов риска акушерских осложнений при табакокурении: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01/Семенова Татьяна Валерьевна. СПб.; 2015. 24 с.

11. Дубок И.И., Скиба Ж.И. Эффективность информационно-образовательной работы по профилактике табакокурения среди детей и подростков: методическое пособие. Гродно; 2010.16 с.

Поступила 28.08.2018 Принята к опубликованию 02.09.2018

REFERENCES

1. Olina A.A., Meteleva T.A. Chastota tabakokureniya sredi beremennyh i svyaz' s akusherskimi oslozhneniyami [Tobacco smoking frequency among pregnant women and its association with obstetric complications]. Permskij medi-

cinskij zhurnal [Perm medical journal]. 2015. Tom XXXII. 3: 93—97. (in Russian).

2. Biskolt A.M. Organizacionno-pravovye mekhanizmy ogranicheniya kureniya tabaka v Rossijskoj Federacii [Organizational and legal mechanisms for smoking cessation in the Russian Federation]: avtoref. dis. ... cand. of med. sciences: 14.02.03/Biskolt Aleksandra Moiseevna. M., 2014. 24 p. (in Russian).

3. Klinicheskie rekomendacii. Sindrom zavisimosti ot tabaka, sindrom otmeny tabaka u vzroslyh [Clinical recommendations. Syndrome of dependence on tobacco, tobacco withdrawal syndrome in adults]. MZ RF; 2018. 45 p. (in Russian).

4. Saharova G.M., Antonov N.S., Salagaj S.S. Global'nyj opros vzroslogo naseleniya o potreblenii tabaka v Rossijskoj Federacii: GATS 2009 i GATS 2016 [Global survey of the adult population on tobacco consumption in the Russian Federation: GATS 2009 and GATS 2016]. Narkologi-ya [Narcology]. 2017. Tom 16.7: 8—12. (in Russian).

5. UNICEF. Monitoring the situation of children and women. Multiple indicator cluster survey republic of Moldova, 2012; 30 p.

6. Gorbunova G.D., Ecko K.P. Vliyanie trudovoj migracii roditelej na sostoyanie zdorov'ya detej Moldovy [Impact of parents' labor migration on Moldova children's health]. Byulleten' Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo insti-tuta obshchestvennogo zdorov'ya imeni N.A. Semashko [Bulletin of the National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko]. 2017; Vyp. 1. 30—35. (in Russian).

7. Cheban O.S. Vzaimodejstvie sistem zdravoohraneniya i prosveshcheniya po ohrane reproduktivnogo zdorov'ya

molodyozhi [Interaction of health care and education systems on youth's reproductive health protection]: dis. ... cand. of med. sciences: 331.03/Cheban Oksana Sergeevna. Kishinyov, 2018; 231 p. (in Russian).

8. Miyazaki Y., Hayashi K., Imazeki S. Smoking cessation in pregnancy: psychosocial interventions and patient-focused perspectives. Int. J. Womens Health. 2015; 7: 415—27. doi: 10.2147/IJWH.S54599.

9. Bol'shakova P.N. Sovremennye aspekty ohrany zdorov'ya beremennyh s nikotinovoj zavisimost'yu [Modern aspects of the health of pregnant women with nicotine addiction]. Materialy IX regional'nogo nauchno-obrazovatel'nogo fo-ruma «Mat' i ditya 2016» 28—30 iyunya 2016 goda, Sochi [Proceedings of the IX regional scientific-educational forum «Mother and child 2016» 28—30 June 2016, Sochi]: M., 2016; P. 171—172. (in Russian).

10. Semenova T.V. Sostoyanie folatnogo obmena i ocenka dru-gih kliniko-laboratornyh faktorov riska akusherskih osloz-hnenij pri tabakokurenii [The condition of folate metabolism and evaluation of other clinical and laboratory risk factors for obstetric complications in tobacco smoking]: avtoref. dis. ... cand. of med. sciences: 14.01.01/Semyono-va Tat'yana Valer'evna. SPb., 2015; 24 p. (in Russian).

11. Dubok I.I., Skiba Zh.I. Effektivnost informacionno-obra-zovatelnoj raboty po profilaktike tabakokureniya sredi de-tej i podrostkov: Metodicheskoe posobie [Efficiency of information and educational work on the prevention of smoking among children and adolescents]. Grodno; 2010. 16 p. (in Russian).

Received on 28.08.2018 Accepted for publication on 02.09.2018

Сведения об авторе:

Большакова Полина Николаевна — канд. мед. наук, соискатель ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко». Россия, Москва, ул. Воронцово поле, 12. Тел.: +79779475736. E-mail: pima.73@mail.ru

About the author:

Bolshakova Polina N. — Candidate of Medical Sciences, postgraduate student of the Federal State Budget Scientific Institution «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health», Moscow, Russia