CC BY
14
УДК 616.2-002.5-053.4/.5-07-08
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ, ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ И. В. Осубко2, Т. В. Мякишева1
Смоленская государственная медицинская академия1
Детский санаторий для больных туберкулезом Калужской области2
В последнее десятилетие ХХ века в России и во всем мире произошла эпидемическая вспышка туберкулеза у детей, сопровождающаяся ростом инфицированности, заболеваемости, утяжелением течения. Анатомо-физиологические особенности детского организма предопределяют склонность к лимфотропному распространению туберкулезной инфекции и образованию казеозов [ 1, 3, 5].
При сохранении негативного воздействия комплекса факторов: биологических, социально-экономических и экологических, следует ожидать, что проблема детского туберкулеза будет одной из приоритетных в начале III тысячелетия. В последнее время отмечается устойчивый рост числа детей, находящихся под наблюдением во всех группах диспансерного учета в противотуберкулезных диспансерах. При этом абсолютное большинство составляют дети из групп риска по туберкулезу[2,3, 4].
Цель работы: изучение особенностей течения туберкулезной инфекции у детей, вопросов диагностики, определение факторов риска и оценка эффективности лечения на санаторном этапе.
Проведено обследование 86 детей в возрасте от 5 до 14 лет, прошедших общеклиническое, рент-генотомографическое обследование, спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов грудной клетки, углубленную туберкулинодиагностику в условиях детского противотуберкулезного санатория Калужской области в 2006 году. По степени проявлений туберкулезной инфекции дети были распределены на 2 группы. I группа - 43 ребенка (50%) с первичными формами туберкулеза (22 девочки - 51%; 21 мальчик - 49%). В структуре локальных форм преобладал туберкулез внутригрудных лимфоузлов - 76,7% (33 ребенка), первичный туберкулезный комплекс составил 20,9% (9 детей), в 2,4% (1 ребенок) выявлен экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Дети, инфицированные МБТ, составили II группу. В нее вошли 43 человека (50%): 28 мальчиков (65%) и 15 девочек (35%). Из них вираж туберкулиновых проб определялся у 8 (19%) детей, гипе-рергическая реакция - у 18 (42%), усиление туберкулиновой чувствительности - у 10 (23%), 7 (16%) детей с диагнозом «инфицирован МБТ в предшествующие годы».
Всем детям была проведена сравнительная оценка величины поствакцинальных знаков: нормальным считался рубчик 5-10 мм. Рубчики отсутствовали или имели малые размеры в I группе у 26 детей (60,5%), а во II группе у 19 (44%), причем из них 7 детей (16%) - с гиперергической реакцией на туберкулин.
Ревакцинированы БЦЖ 4 детей (10%) из I группы. Это дети из семейных очагов туберкулеза. Поствакцинальные знаки у них отсутствовали в 2 случаях как после вакцинации, так и после ревакцинации БЦЖ. Во II группе сравнения ревакцинированных детей было 4 (10%), все они имели сформированные поствакцинальные знаки. Однако у двоих из них первичное инфицирование («вираж» туберкулиновых проб) произошло в одном случае спустя 2 года, во втором случае спустя 5 лет после проведенной ревакцинации БЦЖ. Это свидетельствует о неполноценно сформированном иммунном ответе у данных детей.
Выявление туберкулезной инфекции происходило с помощью плановой туберкулинодиагностики по пробе Манту с 2 ТЕ, проводимой детям, а также динамического наблюдения за очагами туберкулезной инфекции, особенно осложненными смертельными исходами среди взрослых членов семей. Значительная часть детей в обеих группах проживала в непосредственных семейных контактах по туберкулезу. Контакт по туберкулезу выявлен в I группе у 12 (28%) детей, из них двойной семейный контакт у 4 (9%). Во II группе контакт имел место у 12 (28%) детей, двойных контактов не отмечено. Проживание в очагах со смертельными исходами установлено у 11 (25,5%) детей из I группы и у 6 (14%) детей во II группе. Процент нерегулярных туберкулиновых обследований с помощью реакции Манту с 2 ТЕ, пропуски в 1-2 года, в I группе составили 60,5%, в то время как во II группе - 32,5% (1=2,7). Первичное инфицирование детей ("вираж" туберкулиновых проб) было пропущено в 63% в I группе и в 60,5% во II группе. У детей с локальными проявлениями туберкулеза легких проба Манту оставалась нормергической в 67% (29 детей) и только в 33% (14 детей) выявлялась выраженная гиперергическая реакция на туберкулин.
Достоверно определено, что в социально неблагополучных семьях проживают 49% из I группы, в то время как во II группе только 23% (1=2,6). Кроме того, социальными сиротами являлись 25,5% детей из I и 16% - из II группы. Из многодетных семей выявлено достоверно больше детей с ло-
кальными формами туберкулеза: 28% в I группе и только 4% во II группе (1=3,2). Кроме того, из числа пациентов с локальными формами 28% составляют дети, прибывшие из других территорий (Ближнее Зарубежье и Северный Кавказ), в группе инфицированных МБТ таких оказалось лишь 7% (1=2,7) (таблица 1).
Таблица 1. Распределение отягощающих факторов в группах сравнения
Локальные формы Инфицированные МБТ
Неполные семьи 19 47,5% 13 32,5%
Опека 11 25,5% 7 16%
Соц. неблагополучные 21 49% (1=2,6) 10 23%
Многодетные 12 28% (1=2,5) 2 4%
Переселенцы 12 28% (1=2,7) 3 7%
В процессе данного исследования также проводилась сравнительная оценка показателей физического развития с помощью двухмерных росто-весовых центильных таблиц (по А.В. Мазурину, И.М. Воронцову, 1985).
Полученные данные (таблица 2) говорят о том, что дети из I группы чаще имеют нарушения физического развития в виде его снижения и нарушения гармоничности при поступлении (60,5% -26 детей), чем дети из II группы сравнения (56% - 24 ребенка). Таким образом, любые проявления туберкулезной инфекции приводят к снижению и дисгармонии физического развития у детей.
В санатории всем детям при подозрении на туберкулез проводилось стандартное рентгенотомо-графическое обследование органов средостения, включающее в себя СКТ. В результате обследования в санатории первичный туберкулезный комплекс (ПТК) выявлен у 9 (21%) детей. Локализация ПТК преобладала в правом легком у 5 детей (55,5%), в левом установлена у 4 (44,5%), что соответствует данным литературы [2, 3, 4]. Чаще поражение протекало в верхних долях обоих легких - 5 детей (55,5%), на локализацию в нижних долях приходится по 33,3% (3 ребенка), в средней доле ПТК локализовался только у 1 ребенка (11,1%). Обследование органов средостения с помощью СКТ было проведено 15 детям. В результате у 4 (27%) был поставлен диагноз: туберкулез внутригрудных лимфоузлов различной локализации, как правило, малые формы. Из них, у 2 детей (13,5%) в процессе проведения обследования дополнительно были обнаружены кальцинаты в печени и селезенке. Диагноз ПТК 84 в фазе инфильтрации справа был установлен 1 ребенку (6,5%), 1 (6,5%) ребенку уточнено расположение ПТК - 88 нижней доли левого легкого в стадии неполной кальцинации. Таким образом, диагноз локальной туберкулезной инфекции был установлен 47% детей, прошедших СКТ обследование. Туберкулезное поражение внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) не имело преимущественной локализации. Так, правосторонняя локализация процесса была отмечена у 9 (28%) детей. Левосторонняя локализация поражения была выявлена у 10 (31%) детей. Двухсторонняя локализация процесса была зарегистрирована в 13 (41%) случаях.
Всего в возрастной подгруппе 5-9 лет туберкулезное воспаление ВГЛУ выявлено у 19 детей (59%). Оно чаще было двусторонним - 8 (53%) случаев, захватывало 2 группы в 6 (31,5%) случаях, и только в 3 (15,5%) случаях локализовалось в 1 группе лимфоузлов. В возрастную подгруппу 10-14 лет вошли 13 (41%) детей. Из них, двустороннее распространение процесса отмечено у 3 (23%), причем у 2 детей данной подгруппы туберкулезный процесс затронул все группы лимфоузлов. У 4 (31%) детей воспаление распространилось на 2 группы лимфоузлов, а у 6 (46%) детей течение туберкулезного процесса ограничилось 1 группой лимфоузлов. Степень активности туберкулезного процесса у всех детей с локальными формами туберкулеза была, как правило, высокой, что подтверждалось углубленной туберкулинодиагностикой.
Таблица 2. Показатели физического развития в группах сравнения
Показатели физического развития Локальные формы I группа Инфицированные МБТ II группа
Поступление Выписка Поступление Выписка
Выше среднего гармоничное 3 (7%) 5(11,5%) 2(4,5%) 3(7%)
Среднее гармоничное 14 (32,5%) 17(39,5%) 17(39,5%) 20(46,5%)
Ниже среднего гармоничное 6 (14%) 5(11,5%) 5(11,5%) 5(11,5%)
Среднее негармоничное 8 (18,5%) 6(14%) 13(30,5%) 11(25,5%)
Ниже среднего негармоничное 12(28%) 10(23,5%) 6(14%) 4(9,5%)
Химиотерапия туберкулеза при первичном инфицировании детей не была проведена вовремя в I группе в 23(53%) случаях, во II- 20 (46,5%). У 10 (23%) детей I группы и у 5 (16%)- из II группы на амбулаторном этапе проводилась химиотерапия, не соответствующая тяжести течения туберкулезной инфекции. Как правило, это были короткие курсы в 1-1,5 месяца, либо лечение проводилось 1 препаратом, что не соответствует установленным протоколам лечения. Таким образом, принимая во внимание не качественно проведенную химиопрофилактику амбулаторно, можно говорить об отсутствии превентивного лечения в I группе у 33(77%) детей и 25(58%) во II группе соответственно. При адекватном лечении в условиях санатория отмечалось: снижение туберкулиновой чувствительности у 39,5% детей (по 17 человек) в обеих группах соответственно, улучшение рентгенологической картины в процессе лечения у 100% детей с локальными формами туберкулезной инфекции, а также, улучшение показателей физического развития в виде гармонизации и увеличения массы тела у 9% в I группе и у 9,5% во II группе. Таким образом, санаторный этап является важной составляющей в комплексе лечения туберкулеза и реабилитации детей в современных условиях.
Выводы. 1.Группа повышенного риска по заболеванию туберкулезом - дети из социально неблагополучных, многодетных семей, очагов туберкулезной инфекции, дети из семей мигрантов. 2. Группа повышенного риска по туберкулезу - дети, получающие не контролируемую терапию амбулаторно, либо с пропущенными сроками лечения в период первичного инфицирования туберкулезом. 3. При нарушениях в проведении ежегодной туберкулинодиагностики возрастает риск заболеваний локальными формами туберкулеза у детей. 4. Туберкулез у детей требует углубленного рентгенотомографического обследование, включая СКТ. 5. Санаторный этап лечения позволяет добиться положительной динамики туберкулиновых проб и клинико-рентгенологической картины.
Литература
1. Базанов Г.А., Платонов Ю.А., Попов Д.С. Туберкулез: лечение и профилактика.- Москва-Тверь, 2001.
2. Лозовская М.Э. Туберкулез у детей и подростков на санаторном этапе лечения: Дис... д-ра мед. наук. Спб., 2003.
3. Мордовская Л.И. Комплексное профилактическое лечение впервые инфицированных туберкулезом детей. Автореф. дис.. канд. мед. наук.- М., 2001.
4. Пучков К.Г. Лечение и реабилитация детей в туберкулезных стационарах и санаториях: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. М., 2001.
5. Янченко Е.И., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков.- СПб., 1999.
