CC BY
16
УДК 616.831-001.31:613.95-007.17 Петренко В. Н.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
КУОЗ «Харьковская городская детская больница №5»
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей является одной из наиболее важных и актуальных проблем современной медицины и отечественного здравоохранения. Это объясняется высокой её распространенностью. ЧМТ у детей приводит к высокой летальности и инвалидизации. В работах последних десятилетий сообщается о росте синдромальной патологии, в основе которой лежит дисплазия соединительной ткани, существенно может влиять на течение болезни. Целью работы было выявление особенностей течения черепно-мозговой травмы у детей с признаками дисплазии соединительной ткани. Всего обследовано 50 детей, перенесших закрытую черепно-мозговую травму. Возраст обследованных детей составлял от 3-х до 17 лет. Распределение больных по клиническим формам черепно-мозговой травмы показало, что 54% составили дети с сотрясением головного мозга, 26% с ушибом мозга средней степени тяжести и 20% с ушибом мозга тяжёлой степени. На основании проведенных исследований было выявлено, что черепно-мозговые травмы более часто наблюдались у мальчиков, по сравнению с девочками (66 % против 34 %). Тяжесть черепно-мозговой травмы у детей коррелировала с присутствием в клинической картине таких синдромов, как вестибуло-атактический, эпилептический, синдром двигательных нарушений, ликворно-гипертензионный синдром, а также высоким уровнем оксипролина в моче. На основании проведенного исследования можно предположить, что наличие у детей признаков соединительно-тканной дисплазии в большинстве случаев сочетается с более тяжелыми проявлениями ЧМТ, что можно объяснить повышенным распадом коллагена и, соответственно, большей нестабильностью костной, хрящевой тканей и стенок сосудистого русла.
мозговая травма, моча, оксипролин. головного мозга, наличие объёмного субарах-ноидального пространства, наличие плотного соединения твёрдой мозговой оболочки с костью, обилие сосудистых анастамозов, высокая гидрофильность мозговой ткани [5].
В 80% случаев, дети имеют лёгкую и среднюю степени тяжести ЧМТ. Но и лёгкая черепно-мозговая травма у детей не проходит бесследно и может привести к ряду осложнений со стороны центральной нервной системы [5]. Так же необходимо учитывать тот факт, что неблагоприятные демографические процессы в обществе сопровождаются резким ухудшением состояния здоровья детей и подростков. Анализ состояния здоровья детского населения свидетельствует о том, что уже в дошкольном возрасте у 68% детей формируются множественные функциональные нарушения, а за время обучения количество функциональных нарушений сосудистой системы возрастает в 2 раза. В работах последних десятилетий сообщается о росте синдро-мальной патологии, в основе которой лежит дисплазия соединительной ткани. Соединительная ткань является «конституциональной базой организма», дисплазия соединительной ткани является «аномалией конституции». Следует учитывать и тот факт, что клинические проявления любого из заболеваний на фоне дисплазии соединительной ткани существенно отличаются от течения болезни при ее отсутствии [7]. Более 80 лет назад академиком Александром Александровичем Богомольцем была сформулирована концепция соединительной ткани как «физиологической системы». Он всесторонне рассмотрел связь соединительной ткани с реактивностью, конституцией, воспале-
Ключевые слова: дети, дисплазия соединительной ткани, черепно-
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей является одной из наиболее важных и актуальных проблем современной медицины и отечественного здравоохранения. Это объясняется высокой её распространенностью (в среднем в мире - 2-4 случая на 1000 населения в год) [4]. По данным ВОЗ число людей с ЧМТ увеличивается на 2 %. В Украине ЧМТ ежегодно получают 100200 тыс. человек, из них 11,5-13,5 тыс. составляют дети. В структуре общего травматизма внутричерепные травмы составляют 4% [6]. Закрытая черепно-мозговая травма встречается в 83,5 % случаев, открытая в 16,5 % случаев [5].
Причина черепно-мозговой травмы часто зависит от возраста ребёнка. Так, преобладающими факторами несчастных случаев у детей грудного и ясельного возраста является падение со стола для пеленания, из кроватки, коляски, с рук родителей. Падение с большой высоты более характерно для детей дошкольного и школьного возраста: из окон, деревьев, лестниц, крыш. С увеличением возраста нарастает частота спортивного травматизма. Отдельное место отводится черепно-мозговым травмам, полученным вследствие дорожно-транспортных происшествий. Травмы у мальчиков наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у девочек [2].
ЧМТ у детей приводит к высокой летальности и инвалидизации, что связано с физиологической незрелостью и анатомическими особенностями организма ребёнка: временная диспропорция мозга и черепа, наличие резервных пространств полости черепа, родничков и слабого соединения костей свода черепа, эластичность костей и кровеносных сосудов, относительная морфологическая и функциональная незрелость
В1СНИК Украгнська медична стоматологгчна академхя
нием, иммунитетом, регенерацией и старением и пришёл к выводу, что именно функциональное состояние соединительной ткани определяет индивидуальность, состояние здоровья или болезни человека, назвав соединительную ткань «корнем человека... конституциональной базой организма» [9].
Цель исследования
Наше исследование было направлено на выявление особенности течения черепно-мозговой травмы у детей с признаками дисплазии соединительной ткани.
Материал и методы исследования
Всего обследовано 50 детей, перенесших закрытую черепно-мозговую травму. Возраст обследованных детей составлял от 3-х до 17 лет. Среди них было мальчиков - 33 (66 %), девочек -17 (34 %). Распределение детей проводилось согласно классификации возрастной периодики детского возраста [1]: дошкольный период (от 3 до 7 лет); младший школьный возраст (7-11 лет); старший школьный возраст (с 12 до 17 лет), которое представлено в таблице 1.
Таблица 1
пределение больных по периодам детского возраста и полу
Периоды детского возраста Мальчики Девочки
Абс. % Абс. %
Дошкольный период 3-7 лет 3 6 4 8
Младший школьный 7-11 лет 6 12 4 8
Старший школьный 12- 17 лет 24 48 9 18
Всего 33 66 17 34
□ сотрясение головного мозга
□ ушиб мозга средней степени
□ ушиб мозга тяжёлой степени
Рисунок 1. Распределение больных
Как видно из таблицы 1, большинство детей перенесших ЧМТ выявлено в возрасте от 12 до 17 лет, при этом следует отметить, что большинство среди этого контингента были мальчики по сравнению с девочками (48 % против 18 %)
Распределение больных по клиническим формам черепно-мозговой травмы показало, что 54% составили дети с сотрясением головного мозга, 26% с ушибом мозга средней степени тяжести и 20% с ушибом мозга тяжёлой степени.
Нами применялись методы исследования: клинико-анамнестический; соматический; неврологический, в том числе и исследование вегетативной нервной системы; лабораторные; методы нейровизуализации.
В соматическом статусе особое внимание уделялось внешним фенотипическим признакам, т.к. уже на стадии клинического осмотра определённые фенотипические признаки позволяли заподозрить дисплазию соединительной ткани [7].
При исследовании состояния вегетативного тонуса применяли специальные опросники: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым, а также «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», за-
по клиническим формам ЧМТ
полняемая врачом [3]. Опросники в значительной степени позволяют судить о состоянии ВНС не только у больных, но и у лиц, не предъявляющих активных жалоб [3]. Значение ответов на вопросы оценивалось в баллах. Если сумма в первом случае превышала 15 баллов, а во втором случае 25 баллов - состояние расценивалось как вегетативная дисфункция.
Для углублённого изучения структурных и ликворо-динамических расстройств, локализации и степени выраженности проводились ядерно-магнитно-резонансная томография и эхоэнцефалоскопия. По данным реоэнцефало-графии оценивалось состояние церебральной гемодинамики. Электроэнцефалограмма проводилась для оценки биоэлектрической активности головного мозга.
С целью диагностики нарушения обмена соединительной ткани на биохимическом уровне, у детей определяли экскрецию оксипролина в суточной моче. Анализ на содержание оксипроли-на предполагал соблюдения больными в течение трёх предшествующих суток ограничивающей диеты. Из питания исключались продукты, вызывающие изменения цвета мочи [8]. Мочу для анализа собирали в течение суток, при этом первую утреннюю порцию выливали, а последующие сливали в банку, которую хранили в хо-
лодильнике не более 24 часов. В лабораторию доставляли всю собранную за сутки мочу. Окси-пролин - присутствует в молекулах коллагена и эластана. Оценка процесса распада коллагена осуществляется на основании исследования содержания оксипролина в суточной моче. Генетические дефекты синтеза коллагена приводят к уменьшению его поперечных связей и возрастанию количества легкорастворимых фракций, что вызывает достоверное повышение оксипролина в суточной моче, выраженность которого обуславливает патологию соединительной ткани [7].
Результаты исследования и их обсуждение
Наиболее частыми жалобами у обследованных нами больных были: головная боль различного характера и локализации, утомляемость, раздражительность, снижение памяти и внимания, потеря сознания, двигательные нарушения и эпилептические припадки. При исследовании неврологического статуса выявлялись рассеянная микросимптоматика, признаки пирамидной недостаточности или различной выраженности парезы, симптомы вегетативной нестабильности как симпатической, так и парасимпатической на-
Распределение больных по наличию в
правленности, а также клинические проявления соединительно-тканной дисплазии. При проведении дополнительных методов обследования были выявлены такие проявления как диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга (диффузного характера при сотрясениях головного мозга и различной локальности при ушибах), а также косвенные признаки лик-ворной гипертензии при проведении эхоэнцефалоскопии, а также признаки сосудистых нарушений на реоэнцефалограммах. С помощью методов нейровизуализации были выявлены очаги контузии у больных, перенесших ушибы головного мозга различной степени выраженности.
На основании полученных анамнестических, клинических и дополнительных данных нами были выделены следующие синдромы: ликвор-но-гипертензионный, вестибуло-атактический, астенический, вегетативно-дистонический. В тяжелых случаях у обследованных нами детей отмечались двигательные нарушения в виде гемипарезов и симптоматическая, структурно обусловленная эпилепсия, характеризующаяся генерализованными тонико-клоническими и сложными фокальными припадками.
Таблица 2
клинической картине патологических симптомов и синдромов
Синдромы и симптомы Кол-во детей % соотношение
Ликворно-гипертензионный 47 94
Вегетативно-дистонический 43 84
Астенический 31 62
Вестибуло-атактический 11 22
Двигательных нарушений 8 16
Эпилептический 9 18
Как видно из таблицы 2, большинство детей составили больные с ликворно-гипертензионным, вегетативно-дистоническим и астеническим синдромами. Реже встречались дети с вестибуло-атактическим, двигательным и эпилептическим синдромами.
Дети, у которых имели место эпилепсия, двигательные нарушения в виде гемипареза и вес-тибуло-атактического синдрома, перенесли черепно-мозговую травму с ушибом мозга средней и тяжёлой степени.
Более подробно о соединительной ткани: у всех обследованных детей нами проведено исследование функции соединительной ткани. Были оценены клинические признаки соединительно-тканной патологии (наличие гиперэластичности кожных покровов, гипермобильности суставов и т.д.), которые подтверждались лабораторными методами (показатели экскреции оксипролина в суточной моче и содержание глико-заминогликанов). На основании полученных данных обследованные были разделены на три группы:
1 группа - дети, которые перенесли черепно-мозговую травму с ушибом головного мозга средней или тяжёлой степени тяжести, и имели клинику эпилепсии, гемипарезы и вестибуло-
атактический с-м. У данной группы детей отмечалось увеличение оксипролина в суточной моче в 1,5-2 раза.
2 группа - дети, перенесшие легкую черепно-мозговую травму (сотрясение головного мозга) у которых в клинической картине чаще отмечалось сочетание 2-х синдромов (ликворно-гипертензионного и астенического или вегета-тивно-дистонического и астенического). У данной группы детей отмечалось повышение уровня оксипролина в суточной моче в 0,5-1 раза.
3 группа - дети, которые перенесли легкую черепно-мозговую травму (сотрясение головного мозга) и в клинической картине у которых преобладал преимущественно 1 синдром (лик-ворно-гипертензионный, или вегетативно-дистонический), содержание оксипролина в суточной моче было в пределах нормы.
Выводы
Черепно-мозговые травмы более часто наблюдались у мальчиков, по сравнению с девочками (66 % против 34 %).
Тяжесть черепно-мозговой травмы у детей коррелировала с присутствием в клинической картине таких синдромов, как вестибуло-атактический, эпилептический, синдром двига-
В1СНИК Украгнська медична стоматологгчна академя
тельных нарушений, ликворно-гипертензионный 3. Veyn aM.. Vegetativnie ra^rayshra ^vegetal ^ттЫВД. Мге^
' J ' ' Medicinskoe informirovannoe agenstvo; 2000. 749 p. (Russian)
синДР0М а также высоким уровнем оксипроли- 4. Kadikova AS, Manvelova MS, Shvedkova VV. Practicheskaya
на, который выводится с мочой. nevrologiya [Practical neurology]. Moskva: Geotar - Media; 2011.
446 p. (Russian)
Demenko VD, Suhonosova OU. Osobennosti kliniki, diagnostiki i
можно предположить, что наличие у детей при- lecheniya travmaticheskoy bolesni golovnogo mozga u detey
На основании проведенного исследования
знаков соединительно-тканной дисплазии в
[Specialities of symptoms, diagnosis and curing of traumatic disease of kid's brains]. Har'kov: Uchebno-metodicheskoe posobie;
большинстве случаев сочетается с более тяже- 1999. 37 p. (Russian)
лыми проявлениями черепно-мозговой травмы 6. Hobzey N Pedachenk° E Golik V. Epidemiologiya invalidnosti v
/с- - - sledstvii cherepno-mozgovih travm v Ukraine [Epidemiology of
(ушибы головного мозга средней и тяжелой сте- disability as a consequence of brain injury in Ukraine]; Gurnal
пени), что можно объяснить повышенным рас- Ukraina, Zdorovia гшсп. 2011; 3(19): 30-34. (Russian)
падом коллагена и, соответственно, большей 7. StKani LvsoneyrolEWi i Epv^UdsahteinkoConOnSectiveListpsasZ^a
нестабильностью костной, хрящевой тканей и dysplasia in neurology and pediatrics]. Doneck: Zaslavskiy
стенок сосудистого русла. „ ^datelskiy dTom; Д00®. 361 p. (R^ ,. .. . (lr.
J" rJ 8. Kadurina TI, Gorbunova VN. Displazia soedinitelnoy tkani
References
[Connective tissue dysplasia]. Sanct-Peterburg: ELBI-SPb; 2009. 702 p. (Russian)
1. Mazurin AV, Vorontsov IM. Propedevtika detskih bolezeney 9. Arsentev VG, Baranov VS, Shabalov NP. Nasledstvennie [Propaedeutics of child's diseases]. Moskva: Medicina; 1985. 430 zabolevania soedinitel noy tkani kak konstitucional naya prichina p. (Russian). poliprgannih narusheniy u detey [Heritable desiases of connective
2. Pobedenniy A. Rasprostranennost" i struktura cherepno-mozgovoiy tissue as constitutional reason of multisystemic kids" irregularities]. travmy v krupnom promishlennom regione [Prevalence and Sankt-Peterburg: SpecLit; 2015. 230 p.
structure of brain injury at large industrial cities]. Ukrainskiy neirohirurgycheskiy gurnal. 2011; 3: 32-35. (Russian)
Реферат
ОСОБЛИВОСТ1 ТЕЧИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВО1 ТРАВМИ У Д1ТЕЙ З ДИСПЛАЗЮЮ СПОЛУЧНО1 ТКАНИНИ Петренко В. Н.
Ключовi слова: дiти, дисплазiя сполучноТ тканини, черепно-мозкова травма, сеча, ошпролш
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) у д1тей е одн1ею з найбтьш важливих i актуальних проблем сучас-ноТ медицини i вiтчизняноТ охорони здоров'я. Це пояснюеться високою ТТ поширенiстю. ЧМТ у дiтей призводить до високоТ летальностi та швалщизацп. У роботах останнiх десятилiть повщомляеться про зростання синдромальноТ патологiТ, в основi якоТ лежить дисплазiя сполучноТ тканини, яка ютотно мо-же впливати на переб^ хвороби. Метою роботи було виявлення особливостей переб^у черепно-мозковоТ травми у д^ей з ознаками дисплазiТ сполучноТ тканини. Всього обстежено 50 д^ей, як перенесли закриту черепно-мозкову травму. Вк обстежених дiтей становив вщ 3-х до 17 рокiв. Розподт хворих з клiнiчними формами черепно-мозковоТ травми показав, що 54% склали д^и зi струсом головного мозку, 26% з забоем мозку середнього ступеня тяжкост i 20% з забоем мозку важкого ступеня. На пiдставi проведених дослщжень було виявлено, що черепно-мозковi травми частше спостер^али-ся у хлопчикiв, у порiвняннi з дiвчатками (66% проти 34%). Тяжкiсть черепно-мозковоТ травми у д^ей корелювала з присутнiстю в ктычнш картинi таких синдромiв, як вестибуло-атактичний, ешлептичний, синдром рухових порушень, лiкворно-гiпертензiйний синдром, а також високим рiвнем оксипролiну в сечi. На пiдставi проведеного дослiдження можна припустити, що наявнють у дiтей ознак сполучно-тканинноТ дисплазiТ в бшьшосп випадкiв поеднуеться з бiльш важкими проявами ЧМТ, що можна по-яснити пщвищеним розпадом колагену i, вiдповiдно, бiльшою нестабiльнiстю кютковоТ', хрящовоТ тканин i стiнок судинного русла.
Summary
CHARACTERISTICS OF THE COURSE OF CEREBRO-CRANIAL INJURY IN CHILDREN WITH CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA Petrenko V. N.
Key words: children, connective tissue dysplasia, cerebrocranial injury, urine, oxyproline.
Cerebrocranial injuries in children are one of the most serious and urgent problems of modern medicine and national health care due to their high incidence rate and severe consequences, which often lead to high mortality and disability. Over past decades researchers have reported about the growth of syndromal pathology resulted from connective tissue dysplasia that can considerably influence on the course of the disease. The purpose of this work is to identify characteristics of the course of cerebrocranial injury in children with evidence of connective tissue dysplasia. The total number of inspected children who have had cerebrocranial injury is 50; their age varies from 3 to 7 years old. The distribution of the patients into groups by the clinical forms of cerebrocranial injury showed the following: 54% of children had brain concussion, 26 % of patients had moderate brain contusion brain contusion, and 20 % of children had severe brain contusion. We have revealed based on the findings obtained that brain injuries are found out to ne more frequent among boys than among girls (66% vs. 34%). Severity of brain injury in children correlates with the presence of such clinical syndromes as vestibule-ataxical, epileptical, motor impairment, liquor hypertension and high level of oxyproline in urine. The results suggest that the presence of connective tissue dysplasia signs in children often correlates with more severe cerebrocranial injury that can be explained by accelerated collagen disintegration and, consequently, by higher instability of bone and cartilage tissue and walls of blood vessels.
