CC BY
2506
Современная классификация черепно-мозговой травмы
проф. Смычёк В.Б., доц. Пономарёва Е.Н.
РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, Минск Государственная служба медицинских судебных экспертиз, Минск
Smychek V.B., Ponomareva E.N.
National Science and Practice Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk, Belarus
State Forensic Medical Examination Institution, Minsk, Belarus
Modern classification of head injuries
Резюме. Представлена современная классификация черепно-мозговой травмы, основанная на биомеханике, виде, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, последствиях травмы головного мозга, ее возможных осложнениях и вариантах исхода. Описаны критерии определения тяжести состояния больного с черепно-мозговой травмой, клинические формы и периоды заболевания. Ключевые слова: классификация, черепно-мозговая травма, осложнения, критерии.
Summary. Modern classification of head injuries based on biomechanics, type, character, form, severity, clinical phase, disease duration, consequences of brain trauma, its possible complications and outcomes is introduced. Severity criteria for head injur],, clinical forms and disease durations are described.
Keywords: classification, head injury, complications, criteria.
Медицинская значимость проблемы черепно-мозгового травматизма определяется сложностью патогенеза, по-прежнему остающейся высокой смертностью при тяжелых травмах, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций организма, многообразием клинических проявлений и течения болезни, как в остром, так и в отдаленном периоде перенесенной травмы, а также тяжелой и высокой инвалидизаци-ей вследствие данного заболевания.
Социальное значение черепно-мозговой травмы (ЧМТ) обусловлено тем фактом, что страдают преимущественно лица трудоспособного возраста, наиболее активные в социальном, трудовом и военном отношении.
Актуальность проблемы черепно-мозгового травматизма определяется не только медицинской и социальной значимостью данного вида травматизма, но и высокими показателями инвалидизации и летальности вследствие перенесенной травмы головного мозга. Весьма важным с медицинской точки зрения является выделение и систематизация как самих проявлений травмы, так и ее последствий в виде неврологического и психического дефицита, а также проявлений перенесенной ЧМТ влияющих на трудоспособность, профессиональную пригодность человека, его социально-бытовую активность нахождения в семье, коллективе, обществе. Использование современных методов визуализации, иммунологических, биохимических, нейрогуморальных
исследований позволило в последние годы существенно дополнить концепцию травматической болезни головного мозга.
По мнению некоторых ученых, на сегодняшний день единой классификации ЧМТ (и особенно ее последствий) нет [15]. Это связано с тем, что различные последствия перенесенной травмы головного мозга могут проявляться сходными клиническими синдромами и симптомами. Время, прошедшее после травмы, очень важно при вынесении экспертного решения и трудовых рекомендаций, но не столь однозначно с точки зрения нейрохирурга или невролога, которые сталкиваются с проблемой ЧМТ и ее последствий в первые часы после травмы.
Еще Н.И. Гращенков и И.М. Иргер указывали, что отсутствие единой классификации обусловлено тем, что в ряде случаев одинаковые патоморфологичес-кие и патофизиологические изменения, возникающие в отдаленном периоде ЧМТ могут проявляться различными клиническими синдромами, а сходные клинические синдромы могут быть обусловлены различными патолого-анатомическими и патофизиологическими процессами [5].
На сегодняшний день практически на всем постсоветском пространстве специалисты пользуются систематизированной классификацией ЧМТ предложенной Л.Б. Лихтерманом в 1999 г. [9].
Мы предлагаем и попытаемся обосновать свое дополнение к классификации ЧМТ в виде периодизации травмы
головного мозга с позицией медико-социальной экспертизы.
Ниже приводится общая схема классификации ЧМТ основанная на биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, последствиях травмы головного мозга, ее возможных осложнениях и вариантах исхода (см. рисунок).
Биомеханика. С современных позиций травму головного мозга по биомеханике воздействия на череп, приводящей к повреждению головного мозга, делят на ударно-противоударную, ускорения-замедления и сочетанную.
Ударно-противоударная травма возникает в случаях, когда ударная волна как следствие травмы распространяется от места приложения травмирующего агента к голове через головной мозг к его противоположному полюсу с быстрым перепадом давления на всем протяжении от места удара до места противоудара. Многочисленные последствия травм в виде ушибов мозга, наличия эпидуральных гематом и т.п. являются, как правило, следствием ударно-противоударной травмы.
Ускорение-замедление возникает при механическом воздействии, приводящем к быстрому перемещению головы или быстрому прекращению ее движения. Этот вид травм имеет место при падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях. Даже при фиксированной голове травмирующее воздействие по своей биомеханике приводит к ускорению-замедлению, так как мозг в силу
определенной подвижности может смещаться в полости черепа.
Биомеханика сочетанной травмы диагностируется в случаях, когда имеется одновременное воздействие обеих механизмов. При этом в головном мозге происходят наиболее тяжелые изменения, что обуславливает картину его множественного повреждения.
Вид повреждения. По виду повреждения выделяют очаговые, диффузные и сочетанные травмы головного мозга.
Очаговые повреждения обусловлены преимущественно ударно-противоударной травмой. При этом могут быть диагностированы как незначительные микроструктурные повреждения мозгового вещества, так и участки разрушения головного мозга с образованием детрита с различными по виду степенями геморрагического пропитывания мозговой ткани, точечных, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в месте удара, противоудара, по ходу ударной волны.
Диффузные повреждения обусловлены травмой ускорения-замедления. При этом происходит повреждение проводящих путей, обусловленные натяжением и разрывами аксонов проекционных, ассоциативных и комиссуральных волокон в стволе мозге, семиовальном центре, подкорковых узлах, мозговом теле. Кроме того имеют место точечные и мелкоочаговые кровоизлияния в этих же структурах.
Сочетанные повреждения подразумевают одновременное воздействие на мозг механизмов ускорения-замедления и ударно-противоударного, что приводит к появлению признаков как диффузного, так и очагового повреждения мозга.
Патогенез. Пусковым механизмом патофизиологических расстройств, возникающих при ЧМТ в условиях сложной внутричерепной топографии, является воздействие механической энергии. В зависимости от силы удара, величины ускорения могут наблюдаться временная деформация, трещины, переломы костей черепа, смещения отдельных участков мозга по отношению друг к другу, сотрясение, ушибы мозга в месте приложения удара, противоудары, ушибы о фиброзные перегородки и т.д. [16]. При этом в результате сотрясения вещества мозга, удара мозга о внутреннюю стенку черепа и удара ликворной волной происходят нейродинамические сдвиги в коре и подкорке, повышается венозное внутричерепное давление, изменяется коллоидное состояние белков, кислотно-щелочное равновесие в сторону
ацидоза, возникает отек и набухание мозга, обнаруживается венозный застой, гиперемия мягкой мозговой оболочки, диапедезные мелкоточечные кровоизлияния [2].
По генезу поражения мозга выделяют первичные и вторичные поражения.
Первичные поражения возникают в момент получения ЧМТ. При этом имеют место очаговые ушибы и внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии. Первичной еще называют ЧМТ которая произошла вне связи с каким-
либо предшествующим расстройством здоровья, которое могло бы привести к падению и ушибам головы.
Вторичные поражения мозга возникают не в момент получения травмы, а спустя некоторое время. Одни из них возникают под воздействием вторичных внутричерепных факторов, к которым относятся отсроченные гематомы (эпиду-ральные, субдуральные, внутримозговые), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, увеличения объема мозга или его на-
Таблица 1| Критерии определения тяжести состояния больного с ЧМТ
Состояние пострадавшего Состояние сознания Состояние жизненно важных функций Очаговые симптомы
вторичные (дислокационные, дисциркулятор-ные и др.) первичные
Удовлетворительное Ясное Нет нарушений Нет Нет или мягко выражены
Средней тяжести Ясное или умеренное оглушение Возможна брадикардия Нет Различные полушарные или краниобазаль-ные симптомы
Тяжелое Глубокое оглушение или сопор Нарушены, преимущественно по 1-2 показателям Единичные, негрубо выраженные Могут быть грубо выражены полушарные и краниобазаль-ные симптомы раздражения и выпадения
Крайне тяжелое Умеренная или глубокая кома Грубо нарушены по нескольким показателям Множественные, выраженные четко, чаще тенториального уровня Множественные очаговые симптомы
Терминальное Терминальная кома Катастрофическое Двусторонний фиксированный мидриаз Перекрыты общемозговыми нарушениями
бухания вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, внутричерепной инфекции и др. Другие - за счет так называемых вторичных внечерепных факторов (артериальной гипотензии, ги-поксемии, гиперкапнии, анемии и др.).
Вторичной еще считают травму головного мозга, которая произошла вследствие нарушений сознания, равновесия, ориентировки при церебральных и соматических расстройствах (например инсульт, обморок, эпилептический припадок, гипогликемическое состояние, приступы головокружения и т.п.).
Кратность. По кратности перенесенных травм выделяют полученную впервые и повторную ЧМТ.
Полученной впервые травма считается в том случае, если прежде у данного человека не было случаев черепно-мозгового травматизма.
Повторной травма называется в тех случаях, когда у пациента ранее была диагностирована одна или несколько травм головного мозга.
Тип. В современной классификации различают три типа ЧМТ изолированную, сочетанную и комбинированную.
Изолированная ЧМТ диагностируется в случаях, когда отсутствуют какие-либо
внечерепные повреждения.
Сочетанная ЧМТ диагностируется в случаях, когда механическое воздействие вызывает одновременно и внутричерепные, и внечерепные повреждения (то есть имеются повреждения костей и/или внутренних органов.
С учетом локализации внечерепных повреждений сочетанная ЧМТ подразделяется на травму: с повреждением лицевого скелета; с повреждением грудной клетки и ее органов; с повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства; с повреждением позвоночника и спинного мозга; с повреждением конечностей и таза; с множественными внутренними повреждениями.
Комбинированная ЧМТ подразумевает одновременно с механическим воздействием воздействие других повреждающих факторов - термических, лучевых, химических. Подобный вид черепно-мозгового травматизма особенно часто случается во время промышленных аварий, стихийных бедствий, в условиях военных действий.
Характер ЧМТ. По характеру с учетом способности инфицирования внутричерепного содержимого травмы подразделяются на закрытые и открытые.
К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза.
Открытая ЧМТ - повреждение, при котором имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза, либо перелом костей свода с ранением прилежащих тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха).
При целостности твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении ее целостности - к проникающей. К проникающим черепно-мозговым повреждениям следует отнести и переломы основания черепа, сочетающиеся с переломом стенок придаточных пазух носа, или пирамиды височной кости (структуры внутреннего уха, слуховая, евстахиева труба), если при этом повреждается твердая мозговая и слизистая оболочка. Характерные проявления таких повреждений - истечение цереброспинальной жидкости, носовая и ушная ликворея [7].
Тяжесть ЧМТ отражает степень изменений морфодинамического субстрата головного мозга. Выделяют три степени тяжести ЧМТ легкую, средней тяжести и тяжелую.
К легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени.
К ЧМТ средней степени тяжести относят ушиб средней степени тяжести, характеризующийся повреждением мозга в пределах одной доли, переломы свода и основания черепа, а также субарахнои-дальное кровоизлияние.
К тяжелой ЧМТ относят ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональ-ное повреждение мозга и все виды острых сдавлений мозга. Тяжелая степень травмы головного мозга предполагает повреждение свыше одной доли и распространяется либо на несколько долей, либо на подкорковые структуры и ствол мозга.
Однако для прогноза выживания и восстановления функций важна не только тяжесть самой травмы, но и тяжесть состояния пострадавшего в каждом из периодов ЧМТ. Особенно это важно в остром периоде, когда необходимо учитывать не только уровень нарушений сознания и наличие очаговых симптомов, но и состояние жизненно важных функций организма на момент обследования. В табл. 1 приведены унифицированные критерии определения тяжести состоя-
Таблица "А Шкала комы Глазго (по Teasdale G., Jennet B., 1974)
Параметр Балл Детализация
Открывание глаз:
нет 1 Не открывает глаза ни на какие раздражения, даже на
боль при давлении на супраорбикулярную область
на боль 2 Болевые раздражения грудины, конечностей, супраор-
бикулярной области
на речь 3 Не обязательно на команды
спонтанное 4 Глаза открывает не обязательно сознательно
Двигательные реакции:
нет 1 Нет никаких двигательных реакций ни на какие болевые
раздражители; конечности остаются «вялыми»
разгибательные 2 «Децеребрационная» ригидность; плечо приведено и
ротировано кнутри, предплечье пронировано
патологические 3 «Декортикация»; рука согнута и приведена
сгибательные
отдергивание 4 В ответ на болевое раздражение рука отдергивается,
плечо отводится
локализация боли 5 В ответ на болевое раздражение в области груди или
в суборбитальной области рука тянется, чтобы убрать
источник боли
выполнение команд 6 Выполняет простые команды
Речевые реакции:
нет 1 Никаких речевых звуков ни на какие раздражения
нечленораздельные 2 Непонятные нечленораздельные звуки в ответ на раз-
дражение и/или спонтанные
неадекватные 3 Отдельные слова в ответ на раздражение, стимуляцию
или спонтанно
спутанные 4 Доступен речевому контакту, но речь спутана
ориентированные 5 Ориентация в месте, времени, собственной личности
ния, а также даны пределы нарушений по каждому параметру.
Тяжесть состояния больного в остром периоде часто определяют по шкале комы Глазго, которая позволяет правильно провести количественную оценку нарушений сознания при ЧМТ объективизировать тяжесть травмы. Состояние больного оценивается на момент поступления и через 24 ч по трем параметрам: открыванию глаз на звук или боль, словесному или двигательному ответу на внешние раздражители (табл. 2). Суммарная оценка может варьироваться от 3 до 15 баллов. Тяжелая травма оценивается в 3-7 баллов, средней тяжести - в 8-12 баллов, легкая - в 13-15 баллов.
Клинические формы. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление мозга, сдавление головы.
Клиническая фаза. При проведении лечебно-реабилитационных мероприятий и осуществлении прогноза как исхода травмы в целом, так и прогнозируемой
степени восстановления нарушенных функций имеет значение учет клинической фазы травмы головного мозга. Выделяют следующие клинические фазы:
1. Фаза клинической компенсации. Эта фаза подразумевает восстановление социально-трудовой активности. При этом общемозговая симптоматика отсутствует, очаговая симптоматика либо минимально выражена, либо полностью отсутствует. Однако, несмотря на практически полное восстановление больного при использовании инструментальных методов исследования, могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ.
2. Фаза клинической субкомпенсации. Как правило, общее состояние больного удовлетворительное, могут отмечаться элементы оглушения, сонливости. При неврологическом исследовании выявляются слабовыраженные очаговые неврологические симптомы. Дислокационных симптомов не выявляется, жизненно важные функции не нарушены.
3. Фаза умеренной клинической декомпенсации. Состояние больного оцени-
вается как среднетяжелое или тяжелое. При сдавлении мозга на фоне внутричерепной гипертензии появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Имеют место признаки стволового включения, нарушение жизненно важных функций.
4. Фаза грубой клинической декомпенсации. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание нарушено от глубокого оглушения до комы. Четко выражены дислокационные симптомы, свидетельствующие о вклинении ствола, чаще в тенториальное отверстие. Имеет место угрожающее нарушение жизненно важных функций.
5. Терминальная фаза. Необратимая кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций, арефлексией, атонией, двусторонним фиксированным мидриазом с отсутствием реакции зрачков на свет.
Период ЧМТ. В течении травмы головного мозга выделяют три базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный.
Острый период длится от момента травмирующего воздействия до стабилизации на различном уровне нарушенных функций. В основе данного периода лежит взаимодействие травматического субстрата, реакций повреждений и реакций защиты.
Промежуточный период длится от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. В данный период происходит рассасывание и организация повреждений и дальнейшее развертывание компенсаторно-приспособительных процессов.
Отдаленный период - это период клинического выздоровления, либо максимально возможной реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования новых, вызванных травмой патологических состояний. Другими словами, при благоприятном течении происходит полное или почти полное клиническое уровновешивание обусловленных травмой головного мозга патогенетических сдвигов, при неблагоприятном течении - клиническое проявление запущенных травмой спаечных, рубцовых, атрофических, гемо- и ликво-роциркуляторных, вегетовисцеральных, аутоиммунных и других процессов [14]. При прогредиентном течении этот период во времени не ограничен.
Л.Б. Лихтерман считает, что острый период в зависимости от клинической формы ЧМТ длится от 2 до 10 недель, промежуточный - от 2 до 6 мес. в зависимости от тя-
Таблица ^ Примерная продолжительность периодов ЧМТ в зависимости от клинической формы
Клиническая форма ЧМТ Острый период Промежуточный период Отдаленный период
Сотрясение головного мозга 2 нед. 2 мес. 2 года и более
Ушиб головного мозга легкой степени 3 нед. 2 мес. 2 года и более
Ушиб мозга средней тяжести 4-5 нед. 4 мес. 2 года и более
Тяжелый ушиб мозга 6-8 нед. 6 мес. 2 года и более
Диффузное аксональное повреждение мозга 8-10 нед. 6 мес. 2 года и более
Сдавление мозга 3-10 нед. 6 мес. 2 года и более
жести травмы, а отдаленный - до 2 лет при клиническом выздоровлении, а при про-гредиентном течении его продолжительность не ограничена [11]. Такого же мнения придерживаются и белорусские ученые Л.С. 1иткина, Ф.В. Олешкевич и др. [4]. Данная периодизация ЧМТ приведена в табл. 3.
Экспертная периодизация ЧМТ. Изучение катамнеза больных, перенесших травму головного мозга доказывает, что укоренившееся в клинической практике представление о быстром и полном выздоровлении лиц, перенесших сотрясение головного мозга или легкий ушиб головного мозга не совсем верно. Наши данные свидетельствуют о том, что чаще речь может идти не о выздоровлении, а лишь о наступлении состояния компенсации. Если речь идет о более тяжелых формах ЧМТ то ее последствия тем более могут привести как к возникновению различной степени выраженности новых симптомов и синдромов, так и к декомпенсации имевшихся заболеваний до получения ЧМТ [3, 17]. Нами установлено, что не существует прямой корреляционной зависимости между видом ЧМТ ее тяжестью и временем возникновения различных симптомов, весьма часто приводящих к инвалидизации человека. Важным с точки зрения медико-социальной экспертизы является установление факта, что суб- и декомпенсация могут наступить в отдаленные после ЧМТ сроки. Поэтому врачам-экспертам нужна классификация периодов ЧМТ позволяющая акцентировать внимание специалиста на более конкретных сроках, прошедших после травмы, что позволяет в ряде случаев принять более верное экспертное решение и/или правильно составить индивидуальную программу реабилитации.
Так, Ю.Д. Арбатская и соавт. считают целесообразным с клинических и экспертных позиций выделять ранний (в зависимости от тяжести травмы длится от 1 до 6 мес. и более), поздний (начинается через 1-4, а иногда и через 6 мес. и продолжается до 3-4 лет) и отдаленный период ЧМТ (не ограничен какими-либо сроками) [16].
При всей целесообразности подобного подхода к периодизации ЧМТ с экспертных позиций, мы считаем, что сроки указаны весьма расплывчатые, не конкретные и предлагаем в экспертной и реабилитационной практике использовать следующую периодизацию ЧМТ
1. Острый период.
2. Ранний восстановительный период (до 3 мес. после ЧМТ).
3. Восстановительный период (от 3 до 6 мес. после ЧМТ).
4. Поздний восстановительный период (от 6 до 12 мес. после ЧМТ).
5. Период последствий ЧМТ (от 1 до 3 лет после ЧМТ).
6. Отдаленный период ЧМТ (свыше 3 лет).
Последствия ЧМТ. Как следствие перенесенной ЧМТ у больных могут возникать устойчивые патологические состояния, являющиеся прямым следствием травматического поражения головного мозга, приводящие к развитию стойких (порой необратимых) нарушений функций. Различными авторами выделяются разные виды последствий ЧМТ [12, 19]. Так, Л.Б. Лихтерманом предложена классификация последствий ЧМТ которая основывалась на характере морфологических изменений и степени дезорганизации функциональной активности мозга [9]. Данная классификация включает в себя два больших раздела:
1. Преимущественно непрогрессирующие: локальная или диффузная атрофия мозга, оболочечно-мозговые рубцы, субарахноидальные и внутримозговые кисты, аневризмы, костные дефекты черепа, внутричерепные инородные тела, поражения черепных нервов и др.
2. Преимущественно прогрессирующие: гидроцефалия, базальная ликво-рея, субдуральная гигрома, хроническая субдуральная (эпидуральная) гематома, каротидно-кавернозное соустье, порэн-цефалия, церебральный арахноидит, эпилепсия, паркинсонизм, вегетативные и вестибулярные дисфункции, артериальная гипертензия, цереброваскулярные нарушения, психические расстройства и др.).
Некоторые авторы, исходя из клини-ко-синдромологического принципа, выделяют астенический, вегетативно-дис-тонический, ликворно-гипертензионный (или гипертензионно-гидроцефальный), паркинсонический, окулостатический, вестибулярный, эпилептиформный и дру-
гие синдромы [1, 8] Другими авторами предлагались комбинированные классификации, в которых одновременно учитывались ведущие клинические синдромы, уровень поражения, степень нарушения различных функций мозга, удельный вес органических, функциональных, психоген-но-личностных расстройств и т.д. [6, 10].
М.М. Одинак и А.Ю. Емельянов предлагают выделять ведущие (базисные) посттравматические неврологические синдромы (сосудистый, вегетативно-дис-тонический, синдром ликвородинами-ческих нарушений, церебро-очаговый, посттравматической эпилепсии, астенический, психоорганический) [15].
Еще более подробную классификацию последствий ЧМТ предлагают А.Ю. Макаров и соавт., выделяя четыре большие раздела последствий ЧМТ (цит. по [18]):
I. По патогенетическим особенностям возникновения (развития):
1) преимущественно прямые последствия - гемипарез, афазия, гемианопсия, вестибулопатия, дефекты черепа, астенический синдром и многое другое;
2) преимущественно непрямые (опосредованные) последствия - синдром вегетативной дистонии, посттравматическая артериальная гипертензия, ранний церебральный атеросклероз, нейроэн-докринные синдромы, поздние формы посттравматической эпилепсии, психоорганический синдром и др.
II. По клиническим формам в зависимости от преобладающих морфологических изменений: 1) тканевые; 2) лик-ворные; 3) сосудистые.
III. По основному ведущему синдрому: 1) вегетативно-дистонический; 2) сосудистый; 3) ликвородинамический; 4) церебральноочаговый; 5) посттравматической эпилепсии; 6) посттравматической нарколепсии; 7) вестибулярный; 8) нейроэндокринный; 9) астенический; 10) психоорганический.
IV По особенностям течения: 1) преимущественно непрогрессирующие - обо-лочечно-мозговые рубцы, дефекты костей черепа и внутричерепные инородные тела, церебрально-очаговые синдромы и др.; 2) преимущественно прогрессирующие -атрофия головного мозга, гидроцефалия с нарушениями ликвородинамики, эпилепсия, кохлеовестибулопатия, вегетативная дистония, посттравматическая аретриаль-ная гипертензия, ранний церебральный атеросклероз, психоорганический синдром и др.; сочетанные.
С позиций медицинской экспертизы и медицинской реабилитации Л.С. Гитки-на и соавт. выделяют следующие группы последствий ЧМТ [4].
Первую группу составляют так называемые дефицитарные синдромы, которые включают неврологические (парезы конечностей, афатические нарушения, выпадение чувствительности, снижение зрения, слуха и др.) и психопатологические (психоорганический синдром - ин-теллектуально-мнестическое снижение уровня личности, нарушение критики, эмоциональной сферы) синдромы.
Вторая группа включает неврозо-подобные синдромы (астенический, ипохондрический, депрессивный, неврастенический или их сочетание и пси-хопатоподобный синдром).
Третья группа - вегетативно-сосудистые проявления.
Четвертая группа включает прочие неврологические синдромы (гипертензи-онный, эпилептический, вестибулярный, гиперкинетический и др.).
Все приведенные выше классификации последствий ЧМТ имеют право на существование, отражают различные аспекты как следствия самой травмы головного мозга, так и клинические синдромы, возникающие у пострадавшего.
В общей схеме классификации ЧМТ (см. рисунок) в разделе «Последствия» мы указываем группировку последствий травм головного мозга, предлагаемую М.Н. Пузиным и соавт. [13]:
- рубцово-атрофические изменения -посттравматический арахноэнцефалит, посттравматический пахименингит, посттравматическая атрофия мозга с порэн-цефалией и образованием кист, посттравматические оболочечно-мозговые рубцы, посттравматические дефекты черепа;
- ликвородинамические - посттравматическая гидроцефалия, посттравматическая ликворея, ликворная гипер- или гипотензия;
- гемодинамические - посттравматическая ишемия мозга;
- нейродинамические - посттравматическая эпилепсия, посттравматический паркинсонизм, посттравматические вегетативные дисфункции;
Осложнения ЧМТ. Под осложнениями ЧМТ следует понимать присоединившиеся к травме патологические процессы, возникающие не только при повреждениях головного мозга и его покровов, но и при воздействии различных дополнительных экзогенных и эндогенных факторов. Наиболее частые осложнения ЧМТ
1. Гнойно-септические: а) посттравматический менингит; б) посттравматический менингоэнцефалит, вентрикулит, сепсис, пиелонефрит, пневмония и др.; в) посттравматический абсцесс, эмпиема; г) нагноение ран покровов головы, флегмоны, абсцессы.
2. Сосудистые осложнения: а) каро-тидно-кавернозные соустья; б) посттравматические тромбозы синусов и вен; в) нарушения мозгового кровообращения;
3. Нейротрофические осложнения -кахексия, пролежни, контрактуры, анкилозы, оссификаты.
4. Иммунологические осложнения в виде вторичного иммунодефицита.
5. Ятрогенные осложнения.
Исходы ЧМТ. Исходами перенесенной
ЧМТ могут быть как полное выздоровление, так и глубокая инвалидность, вплоть до I группы, а также смерть.
В институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко разработана дифференцированная шкала исходов ЧМТ с выделением следующих сочетаний состояния больного и его трудоспособности:
1. Выздоровление, Полное восстановление трудоспособности, пациент работает на прежнем месте, жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее, в социальном поведении, работе и учебе такой же, каким был до травмы.
2. Легкая астения, Утомляемость повышена, но нет снижения памяти и затруднения концентрации внимания; работает с полной нагрузкой на прежнем месте; дети обнаруживают дотравмати-ческую степень обучаемости и успеваемости.
3. Умеренная астения со снижением памяти. Пациент трудится на прежней работе, но менее продуктивно, чем до перенесенной ЧМТ у детей может быть небольшое снижение успеваемости.
4. рубая астения, Пациент быстро устает физически и психологически, снижена память, истощено внимание; часто возникают головные боли и другие проявления дискомфорта; трудится на менее квалифицированной работе; III группа
инвалидности; у детей - заметное снижение успеваемости.
5. Выраженные нарушения психики и/или двигательных функций. Пациент способен обслуживать себя; II группа инвалидности; у детей - выраженное снижение способности к обучению, доступна лишь программа спецшкол.
6. Грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения. Требует за собой ухода; I группа инвалидности; дети способны лишь к усвоению элементарных знаний.
7. Вегетативное состояние.
8. Смерть.
В рассматриваемой нами классификации (см. рисунок) исходы ЧМТ оцениваются по шкале Глазго, учитывающей пять вариантов [20, 21].
1. Хорошее восстановление с небольшими резидуальными дефектами - астенией, повышенной утомляемостью, легким снижением памяти и способности концентрировать внимание при полноценной трудоспособности. То есть имеет место практически полная трудовая и социальная реадаптация, больной ведет тот же образ жизни, что и до ЧМТ.
2. Средние функциональные дефекты с выраженными неврологическими и/или психоэмоциональными (особенно когнитивными) расстройствами и частыми головными болями; больные сохраняют независимость от постороннего ухода и могут трудиться в облегченных условиях (на менее квалифицированной работе, при сокращенном рабочем дне и дополнительных выходных днях). Другими словами, у больного имеет место умеренная инвалидизация. При этом пациенты социально адаптированы и не нуждаются в постороннем уходе, однако трудовой реадаптации мешают психические либо двигательные нарушения.
3. Тяжелые функциональные дефекты (грубые нарушения психики, зрения, двигательной функции, личностные изменения, посттравматическая эпилепсия); сохраняется осознание окружающего, но больные нетрудоспособны и нуждаются в постоянной посторонней помощи. Таким образом, у больного имеется тяжелая инвалидизация. Пациенты нуждаются в постороннем уходе в связи с более выраженными двигательными и психическими нарушениями.
4. Стабильный вегетативный статус с утратой понимания окружающей обстановки, неконтролируемыми физиологическими отправлениями и нарушениями в системе «сон - бодрствование». То есть больной находится в вегетативном состоянии: он бодрствует, лежит с открытыми глазами, но не проявляет никаких признаков психической деятельности.
5. Смерть.
П.В. Волошин и И.И. Шогам совершенно справедливо указывают, что вряд ли в каком-то еще разделе медицины можно встретить столь удивительный и необъяснимый разнобой диагнозов, определяющих помимо принципов лечения меру социальной и правовой защиты [3].
Мы же еще раз акцентируем внимание на том факте, что ЧМТ - это не только один из видов травматизма, приводящий к самым разнообразным последствиям как в виде декомпенсации существовавших ранее заболеваний, так и возникновения новых синдромов, это важная медико-социальная проблема в силу частоты черепно-мозгового травматизма, тяжести последствий и исходов у детей, молодых людей и лиц трудоспособного возраста.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бицадзе А.Н. Клинико-патогенетические и терапевтические аспекты отдаленных последствий черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1991. - 23 с.
2. Боголепов Н.К. Клинические лекции по невропатологии. - М., 1971. - С. 333-350.
3. Волошин П.В, Шогам И.И. // Вопр. нейрохирургии. - 1990. - Вып. 6. - С. 25-27.
4. Гиткина Л.С, Опешкевич Ф.В., Климович А.М. и др. Этапы реабилитации и медико-социальная экспертиза больных с черепно-мозговой травмой: Метод. рекомендации. - Минск, 1993. - 18 с.
5. ращенков Н.И., Иргер И.М. Руководство по неврологии. - М., 1962. - Т. 8. - С. 325-404.
6. Гурьев В.Н. // Тез. докл. III Всерос. съезда невропатологов и психиатров. - М. 1974. - Т. 3. - С. 362-364.
7. Усев Е.И., Коновалов А.И., Бурд С. Неврологиям нейрохирургия. - М., 2000. - С. 447-476.
8. Иргер И. М. // Болезни нервной системы. - М., 1982. - Т. 2. - С. 44-69.
9. Классификация болезней нервной системы / Под ред. Н.Г. Дубовской. - М., 2002. - С. 154.
10. Курако Ю.Я, Волянский В. Е. // Врачебное дело. - 1980. - № 2. - С. 87-92.
11. Лихтерман Л.Б. // Вопр. нейрохирургии. - 1990. -Вып. 6. - С. 13-16.
12. Михайленко А.Н, Дыскин Д.Е, Бицадзе А.Н. // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1993. - № 4. - С. 39-42.
13. Нервные болезни / Под ред. М.Н. Пузина. - М., 2002. - 672 с.
14. НикифоровА.С, Коновалов А.Н, Гусев Е.И. Клиническая неврология. - М., 2004. - Т. 3. - С. 41.
15. Одинак М.М, Емельянов А.Ю. // Воен.-мед. журн. - 1998. - № 1. - С. 46-51.
16. Руководство по врачебно-трудовой экспертизе / Под ред. Ю.Д. Арбатской. - М., 1981. - Т. 2. - С. 395-429.
17. СмычёкВ.Б. Клиническая и эпидемиологическая характеристика инвалидности вследствие черепно-мозговой травмы и обеспечение путей ее снижения через реабилитацию: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Минск, 1999. - 32 с.
18. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред. М.В. Коробова, В.Г. Помни-кова. - СПб., 2003. - С. 486-494.
19. Шогам И.И. // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1989. - Т. 89, Вып. 5. - С. 141-145.
20. Jennett В, Bond М. // Lancet - 1975. - Vol. 6. -Р. 1480-1484.
21. Jennett В., Snoek J., Bond M.R. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1981. - Vol. 44, N 4. - P. 285-293.
Поступила 12.03.2011 г.
Календарь симпозиумов и конференций по медицине в Республике Беларусь на 2012г.*
20-21 сентября март март
апрель
март
февраль февраль
февраль февраль
февраль
февраль-март
март
март март
март
март март
март
март
март
март-октябрь
март
Бобруйск XVI Пленум Правления Белорусской Ассоциации хирургов и Республиканская научно-практическая конференция хирургов «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» Гродно Республиканский симпозиум с международным участием «Реваскуляризация миокарда на работающем
сердце и гибридные технологии васкуляризации миокарда» Минск Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы межведомственного взаимодействия при лечении и реабилитации пациентов, страдающих психическими и поведенческими расстройствами» Минск Международный научно-практический симпозиум с обучающим семинаром «Таможенный союз и Единое
экономическое пространство - новые возможности для локальных фармацевтических рынков» Минск Республиканский симпозиум «Достижения гастроэнтерологии в практику. Хронические заболевания печени»
Минск Республиканская научно-практическая конференция «Современные лазерные технологии в медицине» Брест Республиканская научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения острого панкреатита»
Минск Республиканская научно-практическая конференция «Инфекция и ревматические болезни» Минск Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии в регионарной анестезии» Могилев Республиканская научно-практическая конференция «Современные методы восстановления стенозов
гортани и верхних отделов трахеи» Минск Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы антимикробной терапии»
Минск Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы
лечения критической ишемии нижних конечностей» Гомель Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы эндокринной хирургии» Минск Республиканская научно-практическая конференция «Двухбалонная энтероскопия и эндоскопическая
ультрасонография в диагностике и лечении заболеваний пищеварительной трубки» Минск Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы профилактики и лечения
кардиоваскулярной патологии у пациентов с нарушением углеводного обмена» Минск Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии» Брест Республиканская научно-практическая конференция «Современные методы реконструкции среднего уха»
Минск Республиканская научно-практическая конференция «Формулярная система в Республике Беларусь:
прошлое, настоящее, будущее» Минск Республиканская научно-практическая конференция «Совершенствование организации работы помощника врача по амбулаторно-поликлинической помощи» Минск Международная научно-практическая конференция «Высокотехнологичные методы оказания медицинской помощи в педиатрии»
Минск Научно-практическая конференция «Лекарственные средства Республики Беларусь» в рамках международных специализированных выставок «Медицина» и «Здравоохранение» Минск Республиканская научно-практическая конференция «Современные медицинские технологии в диагностике, лечении и диспансерном наблюдении больных туберкулезом»
*Начало на с. 12. Продолжение на с. 32.
