CC BY
35
К^Ш /ребёнка
Kaíhíhhq пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.233-002-007.272-008.6-036-053.4:577.161.2 DOI: 10.22141/2224-0551.12.6.2017.112838
Больбот Ю.К.1, Борд)й ТА.1, Годяцька К.К.1, Петрик Н.М.2, Литовченко О.А.2 1ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра/ни», м. Дн!про, Укра/на 2Л1кувально-дагностичний центр ТОВ «Аптека медичноi академн», м. Днпро, Укра/на
Особливосп перебку бронхообструктивного синдрому у дггей раннього вку залежно вш рiвня забезпеченосп
вiтамiном D
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:688-95. doi: 10.22141/2224-0551.12.6.2017.112838
Резюме. Актуальтсть. Захворювання оргатв дихання, i в тому нислг бронхообструктивний синдром (БОС), е досить настою nатологieю дитяного вку. Вгдомо, що частота i тяжксть рестраторних захворювань корелюють 1зрiвнем забезпененостi втамном D (VD), дефгцит якого може сприятироз-витку повторних епiзодiв БОС у дтей раннього вшу поряд з ншими факторами ризику, такими як ео-зинофшя, обтяжений амейний та iндивiдуальний алергоанамнез. Мета. Вивненнярiвня забезпененостi VD i прогностинних критерй'в розвитку повторних епiзодiв БОС у дтей раннього вту. Матерiали та методи. Обстежено 120 дтей вком вгд 6 мкящв до 3 ротв зi встановленим дiагнозом «гострий об-структивний бронхт» (1-ша група — 60 дтей з етзодинним БОС, 2-га група — 60 дтей iз повторним БОС). Уам дтям проводили оцнку анамнестинних даних, загальне клшнне обстеження з визнанен-ням ступеня тяжкостi БОС за шкалою The Seattle Children's respiratory scoring tool. Лабораторт до-слгдження включали визнанення концентрацП25-гiдроксивiтамiну D (25(OH)D) в сироватцг кровi елек-трохемлюмнесцентним методом на аналiзаторi Cobas e411 (сершний номер 1041-24, виробник Roche Diagnostics GmbH, Шменнина) та сироватковоi концентрацП загального кальцт (Са) за загальнопри-йнятоюметодикою. При аналiзi отриманих даних використовували непараметринш статистинш кри-тери. Рiзниця мiж показниками, що порiвнювались, вважалась вiрогiдною при р < 0,05. Результати. У дтей iз повторним БОС на вiдмiну вгд дтей з етзодинним БОС був знанно нижнийрiвень саплемента-ци VD (р < 0,01). Перебгг БОС у дтей 2-i групи вгроггдно настше супроводжувався розвитком синдрому дихально'1' недостатностг поргвняно з 1-ю групою (p < 0,01). За наявностг повторних етзодгв БОС в анамнезг захворювання характеризувалось бльш тяжким перебггом. Середтй показник 25(OH)D в сироватцг кровг у дтей 1-i групи становив 33 (28,1; 41,9) нг/мл, 2-i групи — 13,68 (7,96; 19,51) нг/мл (U = 152,0; p < 0,01). Достатнгй ргвень забезпененостг VD настше рееструвався у дтей 1-i групи, тодг як у 2-й грут переважали дти, якг мали дефщит VD. Выявлено зворотну залежшсть мгж ргвнем VD i частотою БОС. Ргвень Са в сироватцг кровг в обох групах знаходився в межах нормальных величин. Висновки. Розвиток повторних етзодгв БОС асоцтований з бльш низькими показники 25(OH)Dу сироватцг кровг. Тяжкий перебгг БОС настше зустрнаеться у дтей з повторными етзодами та на тлг дефгциту VD, який, однак, не супроводжуеться порушеннями кальщевого обмну. Адекватный ргвень забезпененостг VD найбгльшою мгрою забезпенуеться зарахунок достатньогоргвня його саплементацп, особливо на першому роцг життя. Таким нином, перебгг та частота етзодгв БОС у дтей раннього вшу залежать вгд ргвня забезпененостг VD.
Ключовi слова: бронхообструктивний синдром; дти; втамн D; дефгцит
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Больбот Юр1й Кононович, доктор медичних наук, професор кафедри педетри 3 та неонатологп, ДЗ «Днтропетровська медична академю МОЗ Укра'ни», вул. Вернад-ського, 9, м. Днтро, 49044, Укра'на; факс: (056) 760-51-15; e-mail: pediatria2@i.ua; контактний тел.: +38 (056) 760-51-15.
For correspondence: Yuriy Bolbot, MD, PhD, Professor at the Department of pediatrics 3 and neonatology, State Institution "Dnipropetrovsk medical academy of Ministry of Health of Ukraine'; Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; fax: (056) 760-51-15; e-mail: pediatria2@i.ua; phone: +38 (056) 760-51-15.
Кл№чна neAiaTpiq / Clinical Pediatrics
Вступ
Патологiя орган1в дихання, 1 в тому числ1 брон-хообструктивний синдром (БОС), у дгтей раннього вжу е одн1ею з актуальних проблем сучасно! педГа-трГ1. В1домо, що гостр1 респ1раторн1 в1русн1 шфекцп (ГРВ1) е найб1льш частою причиною розвитку БОС у ц1й в1ков1й категорп. Дан1 еп1дем1олог1чних до-слщжень показують, що частота БОС при ГРВ1 на першому роц1 життя становить понад 50 %. До до-сягнення шкгльного в1ку 40 % дггей переносять хоча б один етзод БОС, 1з них понад 50 % мають повтор-ш еп1зоди обструктивного бронх1ту, що не супро-воджуеться розвитком у подальшому бронхГально! астми [1, 2]. Зпдно з 1ншими даними, в бврош по-вторн1 еп1зоди БОС рееструються у 15 % д1тей раннього в1ку, а в Латинськш Америц1 — у 25 % [3].
Вщомо, що с1мейний алергоанамнез, прояви атопп, еозинофiлiя е факторами ризику повторних еп1зод1в БОС. Разом iз цим на сьогоднi активно ви-вчаеться роль вiтамiну D (VD), а також значения його дефщиту у схильностi до частих респiраторних захворювань. Згiдно з результатами останшх попу-ляцiйних дослiджень, поширенють гiповiтамiнозу D серед дитячого населення варiюе вiд 29 до 100 % за-лежно вщ географiчного мiсцезнаходжения, сезон-ностi, етшчно'1 приналежносп [4, 5].
Дослщження останнгх роюв демонструють пев-ний зв'язок мгж споживанням VD та ГРВ1, гострим середнiм отитом, фаринготонзилiтом, бронхюль том, пневмошею [6]. Встановлено, що протшнфек-цiйна дгя VD забезпечуеться шляхом активацГ! сис-теми вродженого та адаптивного iмунiтету [7].
На сьогодш зв'язок мгж: рiвнем забезпеченостi VD та особливостями перебiгу i факторами ризику повторних епiзодiв БОС у дггей раннього вiку ви-вчений недостатньо.
Метою даного дослiджения стало вивчення рГвня забезпеченостi VD Г прогностичних критерив розвитку повторних етзодГв БОС у дггей раннього вшу.
Матерiали та методи
Дослщження проводилося на базГ шфекцшного вГодглення дгтей раннього вГку КЗ «Дншропетров-ська дитяча мюька клшчна лжарня № 6 ДОР» Гз счня 2016 по квггень 2017 року. Було обстежено 120 дггей вжом вщ 6 мюящв до 3 роюв зГ встановленим дГагнозом «гострий обструктивний бронхи». Пащ-енти були розподглеш на двГ групи. Першу (1-шу) групу становили 60 дггей з етзодичним БОС (менше трьох етзодГв за рж протягом попереднього року), другу (2-гу) групу — 60 дгтей Гз повторним БОС (3 Г бгльше етзодГв за рж протягом попереднього року).
КритерГ! включення дггей у дослщження:
— верифжований дГагноз «гострий обструктивний бронхи»;
— вж вщ 6 мюящв до 3 роюв;
— шформована згода на участь у дослщженш;
— належшсть до кавказько! етшчно'1 групи.
КритерГями виключення були: недоношенють,
затримка фГзичного розвитку, хрошчш захворюван-
ня дихальних шляхiв (муковiсцидоз, бронхолегене-ва дисплазiя, вродженi аномалИ), клiнiчнi прояви рахиу, iмунодефiцитнi стани, попереднiй прийом системних глюкокортикостерощдв або антикон-вульсанпв.
Обстеження та лiкування хворих проводили зпдно з наказом МОЗ Украши вщ 13.01.2005 р. № 18 «Про затвердження протоколiв надання медичноï допомоги дiтям за спещальшстю «дитяча пульмоно-лопя»».
Усiм дггям проводили оцiнку анамнестичних даних, ступеня тяжкостi БОС за 12-бальною ощн-ною шкалою (Respiratory Score), загальне клiнiчне обстеження та пульсоксиметрiю. Як критерш рiвня шсоляцИ використовували час перебування на сон-цi з 10-ï до 15-ï години мшмальною тривалiстю 15 хвилин [8]. Якщо цей показник становив менше 15 дiб на мiсяць, рiвень шсоляцИ вважали низьким, вщ 15 до 30 дiб на мiсяць — помiрним, а показник 30 дiб i бгльше оцiнювався як високий рiвень шсоляцИ [9]. Для визначення наявност1 тах1пное використовували рекомендаций Всесвiтньоï оргашзацИ охорони здоров'я (2013) шляхом пщрахунку частоти дихання за 1 хвилину у спокоь
Для визначення ступеня тяжкост1 БОС використовували шкалу The Seattle Children's respiratory scoring tool, яка враховуе так1 критерН, як:
— частота дихання (1—3 бали);
— ретракц1я тддатливих м1сць грудноï кл1тки та роздування крил носа (0—3 бали);
— диспное (0—3 бали);
— wheezing при аускультацН (0—3 бали).
Стутнь тяжкосп БОС оц1нювався як легкий при
1—3 балах, середньотяжкий — 4—7 балах, тяжкий — 8-12 балах [10].
Лабораторш дослщження проводились у лжу-вально-д1агностичному центр1 ТОВ «Аптека медич-roï академН» та включали визначення концентраций 25-пдроксивггамшу D (25(OH)D) в сироватц1 кров1 електрохем1люм1несцентним методом на анал1за-тор1 Cobas e411 (сер1йний номер 1041-24, вироб-ник Roche Diagnostics GmbH, Н1меччина) та сиро-ватковоï концентраций загального кальц1ю (Са) за загальноприйнятою методикою. На сьогодн1 саме 25(OH)D е найкращим показником для ощнки р1в-ня забезпеченост1 VD, оскгльки вщображае сумар-ну к1льк1сть вггамшу D, який виробляеться в шк1р1 та отримуеться з гжею або харчовими добавками [11]. Зпдно з рекомендац1ями Endocrine Practice Guidelines Committee (Holick M.F., 2011), достат-шм р1внем VD вважали показник 25(OH)D в сиро-ватц1 кров1 30 нг/мл, недостатшсть VD — при р1вш 21-29 нг/мл i дефщит, якщо показник 25(OH)D в сироватщ кров1 був нижчим в1д 20 нг/мл [12]. Досль дження проводилися в гострий перiод, переважно на третю добу вщ початку захворювання.
Статистична обробка отриманих результатiв проводилась за допомогою програмного забез-печення Statistica 6.1 (серiйний номер AGAR909 E415822FA) та Excel-2010. Перевiрка нормальносп
розподГлу кГлькгсних показник1в здшснювалась за допомогою критер1ю Шап1ро — У1лка з виправлен-ням Л1лл1ефорса. Як1сн1 показники наведет у ви-гляд1 абсолютних величин та в1дсотк1в (%). Оск1льки переважна б1льш1сть к1льк1сних показник1в харак-теризувалась типом розпод1лу, що в1др1зняеться в1д нормального, при статистичному анал1з1 результа-т1в дослщження використовували непараметричш показники: мед1ана (Ме), нижшй 1 верхшй квартил1 (Q1 та Q3). В1рог1дн1сть в1дм1нностей вгдносних по-казник1в оц1нювалась з використанням критер1ю X2 Шрсона та для к1льк1сних ознак використову-вався критер1й Манна — У1тн1 (и). Для визначення зв'язку мгж досл1джуваними параметрами розрахо-вували показники рангово! кореляцГ! Сп1рмена. Р1з-ниця мгж показниками, що пор1внювалися, вважа-лась в1рог1дною при р < 0,05.
Проведення дослщження дозволено ком1с1ею з питань бюмедично! етики ДЗ «Дншропетровська медична академгя МОЗ Укра!ни».
Результати
Проведене порГвняння дослщжуваних груп за в1-ком та гендерними сшввщношеннями показало, що вони ютотно не вщр1знялись мгж собою. Середнш в1к пац1ент1в 1-1 групи становив 18,16 ± 7,60 м1с., 2-1 групи — 22,86 ± 7,75 м1с. (р > 0,05). За гендер-ною ознакою в обох групах переважали хлопчики, 1х було приблизно по 70 % вгд загально! к1лькост1 об-стежених (р > 0,05).
Таблиця 1. Соц1ально-демограф1чн1 показники, що впливають на р1вень забезпеченост в1там1ном D,
у дтей дослщжуваних груп
Всього (п = 120)
Показник 1-ша група (п = 60) 2-га група (п = 60)
Абс. % Абс. %
1. Вигодовування на першому роц життя:
— грудне < 6 мю. 28 46,6 19 31,6
— грудне > 6 мю. 26 43,3 34 56,6
— штучне 6 10,0 7 11,6
2. Тривал'ють щоденних прогулянок:
— > 2 год/добу 10 16,6 13 21,6
— < 2 год/добу 30 50,0 29 48,3
— нерегулярне 20 33,3 18 30,0
3. Р'юень ¡нсоляци:
— низький 38 63,3 44 73,3
— помiрний 16 26,6 16 26,6
— високий 6 10,0 0 0,0
4. Профлактичний прийом втамну D3:
— на першому рощ життя 48 80,0* 26 43,3
— на момент обстеження 36 60,0* 3 5,0
5. Наявн'ють атошчнихзахворювань удтей (атотчний 10 16,6 9 15,0
дерматит, алерпчний ришт, кропив'янка)
6. Обтяженсть смейного алерголог'нного анамнезу 2 3,3 0 0,0
7. Курння матер'1 пд час ваптност або п'юля полопв:
— н 54 90,0 47 78,3
— так 6 10,0 13 21,7
Примтка: * — в1рогщн1сть в'щм'шностей вщ показниюв 2-1 групи 99 % (р < 0,01) за критер'км х2 П1рсона.
Проведений анал1з частоти виникнення БОС показав, що бГльшють пащенпв 2-1 групи (56,6 %) мали 4 етзоди за останш 12 мюящв (рис. 1).
Анамнестичш та демограф1чн1 показники, що можуть впливати на р1вень забезпеченосп в1там1-ном D, наведен1 в табл. 1.
При вивченш анамнезу життя в1рогщно'1 р1зниц1 мгж показниками щодо тривалост1 грудного вигодо-вування на першому роц1 життя та щоденних про-гулянок на свгжому пов1тр1 серед пащенпв 1-1 та 2-1 груп за критер1ем х2 П1рсона не виявлено (р > 0,05).
Рисунок 1. Розподл дтей 2-Т групи за частотою БОС (%)
Кл№чна педiатрiя / Clinical Pediatrics
Рiвень шсоляцп в обох групах був низьким, i за цим показником вони суттево не вщрiзнялись.
Вгтамш D3 у профiлактичнiй дозi 500 МО на першому роцi життя отримували 80 % пацiентiв 14 групи, що практично у два рази вище порiвняно з пащентами 24 групи, в яких даний показник стано-вив 43,3 % (р < 0,01 за крш^ем х2 Пiрсона). Вста-новлено, що на момент дослщження бшьша частина дгтей 14 групи (60 %) приймала вгтамш D3 на вщмшу вщ пацiентiв 24 групи, серед яких цей показник був дуже низьким, а саме 5 % (р < 0,01 за крш^ем х2 Пiрсона).
Суттевоi рiзницi мгж групами щодо частоти ви-явлення обтяженого алергологiчного анамнезу (сь мейного та шдивщуального) не вiдзначалось.
При аналiзi наявностi курiння матерi пщ час ва-гiтностi або тсля пологiв серед обстежених пащ-енпв вiдмiчено, що у групi дгтей з повторним БОС даний показник перевищував такий у дiтей з етзо-дичним БОС (21,7 проти 10 % вiдповiдно), але рiз-ниця не виявилась вiрогiдною (р > 0,05).
Проведений нами ан^з параметрiв фiзично-го розвитку обстежених дгтей, зокрема iндексу маси тша (1МТ), не виявив вiрогiдних вщмшнос-тей м1ж пацiентами 14 та 24 груп: середнiй показник 1МТ знаходився в межах нормальних величин (17,75 ± 2,21 кг/м2 i 17,44 ± 2,39 кг/м2 вiдповiдно, р > 0,05).
Ус пацiенти були обстеженi пiсля госпи^зацп до стацiонару, зазвичай на другу або третю добу вiд початку захворювання. Основнi клiнiчнi симптоми захворювання та данi об'ективного обстеження наведет у табл. 2. Початок захворювання в обох до-слщжуваних групах характеризувався появою сухого або продуктивного кашлю та пщвищенням темпе-ратури тiла, що свщчило про вiрусну етiологiю БОС. Бшьше н1ж 90 % дiтей обох груп мали скарги на кашель. У 52 пащеппв 14 групи (86,6 %) та у 56 пащен-т!в 24 групи (93,2 %) вщзначалися скарги на задиш-ку пщ час незначного фiзичного навантаження або в станi спокою. В першi днi захворювання пщвищення температури тша вiдмiчалось у бiльшоi частини хво-рих 14 та 24 груп (76,6 i 68,3 % вщповщно, р > 0,05),
при цьому фебрильш значення зареестроваш у 50 % дiтей 14 групи та у 55 % дгтей 24 групи.
Пiд час фiзикального обстеження тахiпное вияв-лено у 83,3 % дгтей 14 групи та 93,3 % дгтей 24 групи (р > 0,05), що свщчило про розвиток синдрому ди-хальноi недостатностi. У 96,7 % уах обстежених хво-рих рiвень сатурацп кисню кровi ^р02) знаходився в межах 93—100 % та лише у 3,3 % пащеппв обох груп виявлено SpO2 < 92 %. Подовжений свистячий видих (wheezing) вiрогiдно частiше спостерпався у пацiентiв iз повторними етзодами БОС в анамнезi (65 %) (р < 0,01 за крш^ем х2 Пiрсона). Статистич-но значуща рiзниця встановлена м1ж дослщжува-ними групами щодо частоти виникнення ретракцп тддатливих мiсць грудноi клiтки, яка також у два рази частше спостерпалась у 2-й групi, н1ж у 1-й (46,6 i 20 % вщповщно, х2 = 15,29; р = 0,0007).
У вах (100 %) обстежених пацiентiв ид час аус-культацп легень були виявленш хрипи, в структурi яких у бшьшосп випадкiв (60 %) переважали суш свистячi. На момент обстеження вс пацiенти не мали проявiв рахiту.
Отриманi данi свщчать, що за наявностi повтор-них епiзодiв БОС в анамнезi захворювання характе-ризувалось бшьш тяжким перебпом (рис. 2), про що також свщчить прямий кореляцiйний зв'язок слаб-
80
60-
40-
20-
65,0
50,0
40,0
11,6
23,3
10,0
Легкий
Середньотяжкий
Тяжкий
□ 1-ша група ■ 2-га група
Рисунок 2. Розподл дтей дослджуваних груп за ступенем тяжкост БОС (%)
Таблиця 2. Кл1н1чна характеристика хворих
Всього (п = 120)
Симптом 1-ша група (п = 60) 2-га група (п = 60)
Абс. % Абс. %
Скарги
Кашель 58 96,6 57 95,0
Задишка 52 86,6 56 93,2
Об'ективне досл'дження
Пщвищення температури тша 46 76,6 41 68,3
Тахтное 50 83,3 56 93,3
SpO2 < 92 % 2 3,3 2 3,3
Подовжений видих 14 23,3 39 65,0*
Ретрак^я грудно! кл^ки 12 20,0 28 46,6*
Хрипи при аускультацп 60 100,0 60 100,0
Примтка: * — в1рогщн1сть в'щм'шностей вд показниюв 1-1 групи 99 % (р < 0,01) за критер'км х2 П1рсона.
%
0
ко! сили мiж к1льк1стю еп1зод1в БОС 1 тяжшстю його переб1гу ^ = 0,20; р < 0,05).
БОС середньотяжкого та тяжкого ступеня вщ-значався у 60 % дггей 1-! групи, тод1 як серед дггей 2-! групи — у 88,3 % (х2 = 4,37; р = 0,036). Слщ також зазначити, що тяжкий БОС серед д1тей 2-! групи зу-стр1чався у два рази часпше пор1вняно з 1-ю групою (23,3 1 10,0 % вщповщно, р < 0,05).
За нашими даними, середнш показник 25(OH)D в сироватщ кров1 у д1тей 1-! групи становив 33 нг/мл (Ме = 33,0; Q1 = 28,1; Q3 = 41,9) та 2-! групи — 13,68 нг/мл (Ме = 13,68; Q1 = 7,96; Q3 = 19,51), тобто р1зниця мiж групами була статистично в1рогщною за критер1ем Манна — У!тш (и = 152,0; р < 0,01). До-статнш р1вень забезпеченост1 VD част1ше реестру-вався у д1тей 1-! групи, тод1 як у 2-й груш перева-жали д1ти, як1 мали деф1цит VD. Даш щодо статусу забезпеченост1 VD наведеш в табл. 3.
Зг1дно з табл. 3, недостатнш р1вень VD майже з однаковою частотою зустр1чався в обох дослщжу-ваних групах (р > 0,05), тод1 як дефщит VD част1ше мали пащенти з повторним БОС (75 %) на вщмшу вщ д1тей з етзодичним БОС, в яких даний показник не перевищував 6,6 % (р < 0,05). Виявлено прямий кореляцшний зв'язок середньо! сили мiж частотою прийому VD на момент дослщження хворих 1 його р1внем у сироватц1 кров1 (R = 0,59; р < 0,05). Як зга-дувалось вище, лише 5 % хворих 1з повторним БОС приймали проф1лактичну дозу в1там1ну D3 на момент включения, що, ймов1рно, може пояснити ви-сокий р1вень деф1циту саме в цш груп1, адже вс1 об-стежеш д1ти не мали 1нших захворювань, як1 могли б порушувати метабол1зм VD.
Пщ час дослщження ми виявили, що зниження р1вня 25(ОН^ у сироватц1 кров1 не просто прита-манне д1тям 1з повторними етзодами БОС, але й залежить вщ частоти еп1зод1в, про що свщчить на-явн1сть зворотного кореляцшного зв'язку слабко! сили мiж цими показниками ^ = —0,27; р < 0,05). Даш вщображеш на рис. 3.
Дослщження показник1в мшерального обм1ну показало, що за показником вмюту Са в сироват-щ кров1 дослщжуваш групи не вщр1знялись. У дь тей з етзодичним БОС вш становив 2,54 ммоль/л (Ме = 2,54; Q1 = 2,45; Q3 = 2,66) та у пащенпв 1з повторним БОС — 2,49 ммоль/л (Ме = 2,49; Q1 = 2,37; Q3 = 2,65) (р > 0,05), що вщповщае межам нормаль-них величин для даного в1ку.
Обговорення
Отриман1 результати досл1дження свщчать, що БОС у д1тей перших трьох рок1в життя част1ше зу-стр1чаеться у хлопчик1в, нiж у д1вчаток. У вс1х 120 д1тей еп1зоди бронхообструкцп були спричинен1 ГРВ1. В1домо, що практично в кожно! друго! дитини раннього в1ку з ГРВ1 у кл1н1ц1 присутня бронх1альна обструкцiя р1зного ступеня [13].
Останшми роками активно вивчаються поза-скелетш ефекти VD, зокрема вплив його дефщиту на частоту, переб1г 1 тяжшсть гостро! рестраторно! патологи у д1тей р1зних в1кових груп [14, 15]. Згщно з результатами поодиноких зарубiжних досл1джень, як1 дос1 залишаються неоднозначними, деф1цит VD у д1тей раннього в1ку з БОС коливаеться в межах вщ 12 до 73 % [16, 17]. Така вар1абельшсть р1вня г1пов1там1нозу D пояснюеться багатьма факторами, серед яких найбшьш значущими е географ1чне мю-цезнаходження, сезонн1сть, етн1чна приналежшсть та нутритивний статус. За даними нашого досль дження, деф1цит VD рееструвався у 40,8 % обстеже-них хворих, недостатшсть — у 25 % та оптимальний р1вень визначався у 34,2 % д1тей. Слщ зазначити, що у бшьшо! частини пащенпв (75 %) 1з повторним
45
40 -
35 -
30 -
25 -
20 -
15 -
10 -
5 -
38,25
1-ша група 2-га група
□ 1 ешзод ■ 2 ешзоди
□ 3 ешзоди □ 4 ешзоди ■ 5 епiзодiв
Рисунок 3. Середнй показник (Ме) 25(OH)D у сироватц кров1 (нг/мл) удтей дослджуваних груп залежно вд частоти епiзодiв БОС
Таблиця 3. Статус забезпеченост в'памШом D у дтей дослджуваних груп
0
В^амш^-статус (концентращя 25(ОН^ у сироватщ кров^ нг/мл) Всього (п = 120)
1-ша група (п = 60) 2-га група (п = 60)
Абс. % Абс. %
Оптимальний рiвень (> 30) 40 66,7 1 1,67
Недостатшсть (20-29,9) 16 26,7 14 23,3
Дефщит (< 19,9) 4 6,6 45 75,0*
Примтка: * — в1рогщн1сть вщм1нностей вд показник1в 1-1 групи 99 % (р < 0,01) за критерieм х2 П1рсона.
БОС показник 25(OH)D у сироватцi KpoBi вщпо-вiдав критерiям дефiциту, в той час як у бшьшосп дггей (66,7 %) з етзодичним БОС piBeHb VD був достатшм. Недостатнiсть VD зустрiчаeться з одна-ковою частотою як у дггей з одиничними, так i з по-вторними епiзодами бронхообструкцИ. Вщмшносп мiж дiтьми з рiзною частотою БОС в анамнезi також проявляються у тому, що середня концентра-цiя 25(OH)D в сироватщ кровi мае тенденцiю до бгльш низьких показникiв при зростаннi кглькосп епiзодiв, що свiдчить про певну роль дефщиту VD у розвитку повторного БОС. Так, Uysalol et al. (2014) продемонстрували, що рiвень 25(OH)D в сироватцi кровi був значно нижчим у дiтей вжом вiд 15 до 18 мюящв iз повторним БОС та позитивним прогнос-тичним iндексом розвитку астми (API) порiвняно з дiтьми, яю не мали повторних епiзодiв БОС i з нега-тивним API [18]. Згщно з iншими даними, низький рiвень 25(OH)D у сироватщ кровi був асоцiйований iз пщвищеним ризиком вiрусноï кошфекцИ у дггей з БОС [19].
Синтез VD у шк1р1 пщ впливом ультрафюлетових променiв сонячного свiтла забезпечуе 80—90 % до-бовоï потреби у вiтамiнi D [6, 12]. Однак серед обстежених хворих основним джерелом VD слщ роз-глядати саме профглактичний прийом вiтамiну D3, оскгльки дослщження проводилось переважно в зимовий перюд, коли синтез VD ид впливом соняч-них промешв природно знижений, що i пояснюе низький рiвень шсоляцИ у вах пацiентiв. Рiвень са-плементацИ VD виявився найбiльш значущим фактором ризику його дефiциту, зокрема в зимово-вес-няний перiод, адже саме у дiтей 1з повторним БОС, в яких переважав дефщит VD, рiвень саплементацш був дуже низьким на вщмшу вщ пащенпв з одним або двома етзодами БОС протягом останнього року. Зпдно з результатами нашого дослiдження, тривалють грудного вигодовування, щоденних про-гулянок на св1жому пов1тр1, рiвень шсоляцп, об-тяжений амейний або шдивщуальний алергiчний анамнез, пасивне кур1ння не мають суттевого впли-ву на р!вень забезпеченостi VD у дггей з БОС, ц1 по-казники не вщр!знялися м1ж групами. Проте деяю досл1дники вказують на те, що тривале грудне вигодовування та тзне введення прикорму е предикторами дефщиту VD [17].
Зпдно з лпературними даними, збшьшення к1лькост1 ос16 з надмiрною масою тiла призво-дить до пщвищення поширеностi дефiциту VD, що пов'язують з його депонуванням у тдшюрно-жиров1й кл1тковин1 та недоступнiстю для центрального кровотоку [20]. Однак в нашому досль дженнi вс1 обстеженi д1ти мали нормальний 1МТ, що також не пояснювало високий р!вень недо-статностi або дефщиту VD у дггей 1з повторним БОС. ус1 д1ти не мали клш!чних прояв1в рахiту та порушень кальцiевого о6м1ну, що, ймов1рно, свщчить про те, що порушення протшнфекцш-ного iмунiтету виникають ранiше в1д кальцiевого дисбалансу.
Висновки
1. Для пащенпв i3 повторним БОС xapaKTepHi бшьш низькi показники 25(OH)D у сироватщ кровь
2. На 3a6e3ne4eHicTb вггамшом D найбшьшою Mi-рою впливае piBeHb його саплементащ!, особливо на першому pоцi життя.
3. Тяжкий перебя1 БОС частiшe зустpiчаеться на rai дeфiциту вiтамiну D, а саме зменшення його piв-ня в сироватщ кpовi нижче вщ 20 нг/мл.
4. Встановлений зворотний кореляцшний зв'язок м1ж piвнeм вггамшу D у сиpоватцi кpовi та частотою БОС, тобто при зниженш сироватко-во! концентраций 25(OH)D кгльюсть eпiзодiв БОС зростае.
5. Недостатшсть або дeфiцит вiтамiну D не су-проводжуеться порушеннями кальцiевого обмшу у дiтeй i3 БОС.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтepeсiв при пщготовщ дано! статтi.
1нформашя про внесок кожного автора:
Больбот Ю.К. — концeпцiя дослщження.
Боpдiй Т.А. — дизайн дослщження, написання тексту.
Годяцька К.К. — збip та обробка матepiалiв, на-писання тексту.
Петрик Н.М. — лабораторш дослiджeння.
Литовченко О.А. — лабораторш дослщження.
References
1. Yulish EI, Soroka YA, Chernyisheva OE. About risk factors of bronchial obstructive syndrome in children of early age. Zdorov 'ye Re-benka. 2012;41(6):85- 88. (In Russian).
2. Oo S, Le SouefP. The wheezing child: an algorithm. Australian Family Physician. 2015 June;44(6):360-4. PMID: 26209984.
3. Lasso-Pirot A, Delgado-Villalta S, Spanier AJ. Early childhood wheezers: identifying asthma in later life. J Asthma Allergy. 2015;44(8):63-73. doi: 10.2147/JAA..S70066.
4. Al-Shoumer KA, Al-Essa TM. Is there a relationship between vitamin D with insulin resistance and diabetes mellitus? World Journal of Diabetes. 2015;6(8):1057-64. doi: 10.4239/wjd. v6.i8.1057.
5. Shin YH, Shin HJ, Lee YJ. Vitamin D status and childhood health. Korean J Pediatr. 2013;56(10):417-23. doi: 10.3345/ kjp.2013.56.10.417.
6. Esposito S, Lelii M. Vitamin D and respiratory tract infections in childhood. BMC Infect Dis. 2015 Oct 28;15:487. doi: 10.1186/ s12879-015-1196-1.
7. Cantorna MT, Snyder L, Lin YD, Yang L. Vitamin D and 1,25(OH)2DRegulation ofT cells. Nutrients. 2015 Apr;7(4):3011-21. doi: 10.3390/nu7043011.
8. Holick MF. The D-lightfal vitamin D for child health. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Jan;36(1 Suppl):9S-19S. doi: 10.1177/0148607111430189.
9. Niruban SJ, Alagiakrishnan K, Beach J, Senthilselvan A. Association of vitamin D with respiratory outcomes in Canadian children. Eur J Clin Nutr. 2014 Dec;68(12):1334-40. doi: 10.1038/ ejcn.2014.121.
10. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502. doi: 10.1542/ peds.2014-2742.
11. Bikle DD. Vitamin D metabolism, mechanism of action, and clinical applications. Chem Biol. 2014 Mar 20;21(3):319-29. doi: 10.1016/j.chembiol.2013.12.016.
12. Lee JY, So TY, Thackray J. A review on vitamin d deficiency treatment in pediatric patients. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013 Oct;18(4):277-91. doi: 10.5863/1551-6776-18.4.277.
13. Bielykh NA, Zalyvna LA. Current approaches to the diagnosis and treatment for bronchial obstruction syndrome of infectious origin in children. Aktual'naya Infektologiya. 2015;1:88-93. (In Ukrainian).
14. de Sa Del Fiol F, Barberato-Filho S, Lopes LC, de Cassia Bergamaschi C. Vitamin D and respiratory infections. J Infect Dev Ctries. 2015Apr 15;9(4):355-61. doi: 10.3855/jidc.5711.
15. Wranicz J, Szostak-Wegierek D. Health outcomes of vitamin D. Part I. Characteristics and classic role. Roczniki Panstwowego Zakiadu Higieny. 2015;65(3):179-184.
16. El-Asheer OM, Tawfeek MSK, Abd Aziz NH, et al. Serum vitamin D and IgE levels in infants and children under 2 years of age with recurrent chest wheeze. Egypt J Pediatr Allergy Immunol. 2016;14(1):15-21.
17. Prasad S, Rana RK, Sheth R Mauskar AV. A Hospital Based Study to Establish the Correlation between Recurrent Wheeze and Vitamin D Deficiency Among Children of Age Group Less than 3 Years in Indian Scenario. J Clin Diagn Res. 2016 Feb;10(2):18-21. doi: 10.7860/JCDR/2016/17318.7287.
18. Uysalol M, Uysalol EP, Yilmaz Y, et al. Serum level of vitamin D and trace elements in children with recurrent wheezing: a cross-sectional study. BMC Pediatr. 2014 Oct 16;14:270. doi: 10.1186/14712431-14-270.
19. Durmaz C, Asilsoy S, Usta Gag B. Serum Vitamin D Levels Among Recurrently Wheezy Infants. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2013;33(6):1337-43. doi: 10.5336/medsci.2012-30610.
20. Pyrzak B, Witkowska-Sqdek E, Krajewska M, Demkow U, Kucharska AM. Metabolic and immunological consequences of vitamin D deficiency in obese children. Adv Exp Med Biol. 2015;840:13-9. doi: 10.1007/5584 2014 81.
OTpuMaHO 08.09.2017 ■
Больбот Ю.К.1, Бордий Т.А.1, Годяцкая Е.К.1, ПетрикН.Н.2, Литовченко О.А.2
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
2Лечебно-диагностический центр ООО «Аптека медицинской академии», г. Днепр, Украина
Особенности течения бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста в зависимости от уровня обеспеченности витамином D
Резюме. Актуальность. Заболевания органов дыхания, и в том числе бронхообструктивный синдром (БОС), являются довольно частой патологией детского возраста. Известно, что частота и тяжесть респираторных заболеваний коррелируют с уровнем обеспеченности витамином D (VD), дефицит которого может способствовать развитию повторных эпизодов БОС у детей раннего возраста наряду с другими факторами риска, такими как эозинофилия, отягощенный семейный и индивидуальный аллергоанам-нез. Цель. Изучение уровня обеспеченности VD и прогностических критериев развития повторных эпизодов БОС у детей раннего возраста. Материалы и методы. Обследованы 120 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с установленным диагнозом «острый обструктивный бронхит» (1-я группа — 60 детей с эпизодическим БОС, 2-я группа — 60 детей с повторным БОС). Всем детям проводили оценку анамнестических данных, общее клиническое обследование с определением степени тяжести БОС по шкале The Seattle Children's respiratory scoring tool. Лабораторные исследования включали определение концентрации 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) в сыворотке крови электрохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e411 (серийный номер 1041-24, производитель Roche Diagnostics GmbH, Германия) и сывороточной концентрации общего кальция (Са) по общепринятой методике. При анализе полученных данных использовали непараметрические статистические критерии. Разница между сравниваемыми показателями считалась достовер-
ной при р < 0,05. Результаты. У детей с повторным БОС в отличие от детей с эпизодическим БОС был значительно ниже уровень саплементации VD (р < 0,01). Течение БОС у детей 2-й группы достоверно чаще сопровождалось развитием синдрома дыхательной недостаточности по сравнению с 1-й группой (р < 0,01). При наличии повторных эпизодов БОС в анамнезе заболевание характеризовалось более тяжелым течением. Средний показатель 25(ОН^ в сыворотке крови у детей 1-й группы составил 33 (28,1; 41,9) нг/мл, 2-й группы — 13,68 (7,96; 19,51) нг/мл (и = 152,0; р < 0,01). Достаточный уровень обеспеченности VD чаще регистрировался у детей 1-й группы, тогда как во 2-й группе преобладали дети, имевшие дефицит VD. Выявлена обратная зависимость между уровнем VD и частотой БОС. Уровень Са в сыворотке крови в обеих группах находился в пределах нормальных величин. Выводы. Развитие повторных эпизодов БОС ассоциировано с более низкими показателями 25(ОН^ в сыворотке крови. Тяжелое течение БОС чаще встречается у детей с повторными эпизодами и на фоне дефицита VD, который, однако, не сопровождается нарушениями кальциевого обмена. Адекватный уровень обеспеченности VD в наибольшей степени обеспечивается за счет достаточного уровня его саплементации, особенно на первом году жизни. Таким образом, течение и частота эпизодов БОС у детей раннего возраста зависят от уровня обеспеченности VD. Ключевые слова: бронхообструктивный синдром; дети; витамин D; дефицит
Yu.K. Bolbot1, T.A. BordijK.K. Godjacka1, N.M. Petrik2, O.A. Litovchenko2
1State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
2Medical and Diagnostic Center of Pharmacies of the Medical Academy Ltd., Dnipro, Ukraine
Features of the course of broncho-obstructive syndrome in young children depending
on the level of vitamin D
Abstract. Background. Diseases of the respiratory tract, in- pathology in childhood. It is known that the incidence and eluding broncho-obstructive syndrome (BOS), are common severity of respiratory diseases correlates with the level of vi-
KAiHNHa negiaTpin / Clinical Pediatrics
tamin D (VD), which deficiency may contribute to the development of recurrent episodes of BOS in young children along with other risk factors, such as eosinophilia, family and individual allergy history. Materials and methods. 120 children aged 6 months to 3 years with the diagnosis of acute obstructive bronchitis were examined (I group — 60 children with episodic BOS, group II — 60 children with recurrent BOS). All children were evaluated for anamnesis, general clinical examination with assessment of severity of BOS according to the Seattle Children's respiratory scoring tool. Laboratory studies included estimation of 25-hydroxyvitamin-D (25(OH)D) concentration in the blood serum using an electrochemilumi-nescence method on the Cobas e411 analyzer (serial number 1041-24, manufacturer Roche Diagnostics GmbH, Germany) and total calcium concentration in the blood serum according to the generally accepted methodology. Non-parametric statistical criteria were used for the analysis of the obtained data. The difference between compared indicators was considered as statistically significant at a rate of p < 0.05. Results. In children with recurrent BOS, unlike children with episodic one, the level of VD supplementation was significantly lower (p < 0.01). The course of BOS in children of group II was sig-
nificantly more often associated with the development of respiratory failure syndrome in comparison to group I (p < 0.01). The disease was characterized by a more severe course in the presence of recurrent episodes of BOC in past. The mean serum 25(OH)D level in children of group I was 33 (28.1; 41.9) ng/ml and in group II — 13.68 (7.96; 19.51) ng/ml (U = 152.0; p < 0.01). Sufficient level of VD was more often noted in children of group I, while in the group II, children with VD deficiency prevailed. The inverse relationship between the level of VD and the incidence of BOS was found. The level of calcium in the blood serum in both groups was within the normal range. Conclusions. The development of recurrent episodes of BOS is associated with lower levels of 25(OH)D in the blood serum. The severe course of BOS is more common in children with recurrent episodes on the background of VD deficiency, which, however, is not accompanied by disturbances of calcium metabolism. An adequate level of VD is mostly provided by the sufficient level of its supplementation, especially in the first year of life. Thus, the course and frequency of episodes of BOS in young children depends on level VD. Keywords: broncho-obstructive syndrome; children; vitamin D; deficiency
