CC BY
24
®
ребенка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.233-002.1-007.272-053.2-085:577.161.2
DOI: 10.22141/2224-0551.14.4.2019.174034
Больбот Ю.К., Годяцька К.К.
Державний заклад «Днпропетровська медична академя Мнстерства охорони здоров'я Укра'/ни», м. Дн!про, Укра/на
Вплив саплементацп вггамЫу D3 на перебк гострого обструктивного бронхггу в дiтей раннього BiKy
For citation: Zdorov'e Rebenka. 2019;14(4):218-224. doi: 10.22141/2224-0551.14.4.2019.174034
Резюме. Актуальтсть. Гострий обструктивний бронхт (ГОБ) nocidae друге рангове мкце серед захво-рювань оргатв диханняу дтей. Остантмирокамирезультати клтчних до^джень вказують на корелящю мiж низькою забезпечетстю оргатзму втамтом D (VD) та ризиком рекурентних респраторних тфекцш у дорослих i дтей. При цьому вплив недостатност^дефщиту VD та своечасног компенсацп цих порушень на частоту й тяжтсть бронхообструктивного синдрому (БОС) у дтей першихротв життя залишаеться маловивченим. Мета до^дження: вивчення особливостей зaбезnеченocтi VD дтей раннього вку з реку-рентним БОС та впливу дотащгвтамту D3 на частоту й тяжксть етзoдiв захворювання. Матерiали та методи. Обстежено 120 naцieнтiв з ГОБ. I група — 60 naцieнтiв з ешзодичним БОС (до 3 етзoдiв на рк), II група — 60 дтей з рекурентним БОС (3 ешзоди i быьше на ргк). Групу контролю становили 30 здорових дтей вiдnoвiднoгo вжу. Хворим проводили оцтку тяжкocтi БОС та визначення вмсту 25-гiдрoкcивiтaмiну D (25(OH)D) в сироватщ крoвi електрoхемiлюмiнеcцентним методом. Нaдaлi група дтей з рекурентним БОС була розподшена на двi тдгрупи: IIa шдгрупа — 30 дтей, ят щоденно отримували 1000 МО втамi-ну D3 упродовж року, 11б шдгрупа — 30 naцieнтiв, яким не проводилась саплементащя VD. Ефективтсть саплементацп втамту D3 визначали за динамкою вмкту 25(OH)D в крoвi, частоти й тяжкocтi етзoдiв БОС. При статистичному aнaлiзi даних використовували непараметричт методи. Для вЫх видiв aнaлiзу критичне значення рiвня знaчущocтi (p) приймалося < 0,05. Результати. Анaлiз клгтчних особливостей епзоду БОС показав, що в груп дтей з рекурентним БОС noрiвнянo з пащентами з етзодичним БОС захворювання характеризувалось тяжчим перебиом (23,3 проти 10,0 % вiдnoвiднo, р = 0,034). Встановлено, що середнш показник зaбезnеченocтi VD у дтей з рекурентним БОС становив 13,68 (7,96; 19,51) нг/мл, а у дтей з етзодичним БОС — 33,0 (28,19; 41,97) нг/мл (p < 0,001). Показник саплементацп VD в груп з рекурентним БОС був статистично значуще нижчим, тж у дтей, ят хворши етзодично (5 проти 60 %, р < 0,001). Показано вiрoгiдне зростання ризику виникнення тяжкого вдношення шанЫв (ВШ) 3,06; 95% дoвiрчий ттервал (Д1) 1,19-7,84;р = 0,019) тарекурентного БОС (ВШ4,35; 95% Д12,75-6,86;р < 0,001) за нaявнocтiрiвня 25(OH)D в сироватщ крoвi менше 20 нг/мл. Доведено вiрoгiдний позитивний вплив рiчнoгo курсу дотацп втамту D3 на стан зaбезnеченocтi VD (25,11 (12,14; 42,47) нг/мл проти 14,48 (10,58; 23,47) нг/мл, р = 0,012) та середню частоту етзoдiв БОС (1,0 (0,0; 2,0) у IIa тдгруж проти 2,0 (1,0; 3,0) у 11б пд-грут, р < 0,001). На Mai прийому втамту D3 тяжкий переби БОС нерееструвався, на вiдмiну вiд naцieнтiв, ят його не отримували (0 проти 20 % вiдnoвiднo, р = 0,031). Висновки. При рекурентному БОС дефщит VD мae мкце в 75 % дтей. Рiвень 25(OH)D в сироватщ крoвi нижче за 20 нг/мл acoцiюeтьcя з пдвищеним ризиком розвитку рекурентних i тяжких етзoдiв БОС. Саплементащя втамту D3 у дoзi 1000 МО/добу до-звoляe пдвищити вмкт 25(OH)D в сироватщ крoвi, зменшити частоту й тяжтсть БОС. Ключовi слова: дти раннього вку; бронхообструктивний синдром; втамт D; саплементащя
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Больбот Юрш Кононович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри пед1атрГГ 3 та неонатолош, ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; факс: (056) 760-51-15; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (056) 760-51-15.
For correspondence: Yuriy Bolbot, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatrics 3 and neonatology, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine'; Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; fax: (056) 760-51-15; e-mail: [email protected]; phone: +38 (056) 760-51-15. Full list of author information is available at the end of the article.
Вступ
Проблема гострих захворювань органiв дихан-ня, зокрема гострого обструктивного бронхиу (ГОБ), залишаеться актуальною у педiатричнiй практицi в зв'язку зi значною поширенiстю та медико-сощаль-ною значущютю. Особливий iнтерес фахiвцiв до ще1 проблеми обумовлений високою частотою формуван-ня рекурентного перебiгу обструктивного бронхиу в ранньому дитячому вiцi. ГОБ вважаеться таким, що мае рекурентний переб^ за наявностi 3 або бтьше за-документованих окремих еmзодiв бронхообструктив-ного синдрому (БОС) на рк:, як частiше спричиненi вiрусною iнфекцiею, за вiдсутностi симптомiв в штер-курентному перiодi [1]. У сучаснш науковiй лiтературi для визначення рекурентного обструктивного бронхиту також використовуеться поняття «синдром рецидивного свистячого дихання» [2].
За результатами попередшх дослщжень вiдомо, що розвитку повторних еmзодiв БОС сприяють так! фак-тори, як обтяжений сiмейний або шдивщуальний алер-гологiчний анамнез [3, 4], несприятливий перебк анте-i перинатального перiодiв [5], рекурентнi респiраторнi iнфекцii [6], пасивне тютюнопалiння [7]. На практищ зазначенi фактори присутш не у всiх пацiентiв, що ак-туалiзуе пошук нових прогностично значущих чинни-кiв, якi сприяють формуванню рекурентного БОС на тлi вiрусноi iнфекцii серед дiтей раннього вку.
У сучаснiй лiтературi широко обговорюеться роль вiтамiну D (УВ), а також значення його дефщиту в формуваннi схильностi дорослих та дггей до частих респiраторних захворювань [8, 9]. Встановлення не-щодавно факту активно! участi УВ в регуляци сис-теми протиiнфекцiйного iмунiтету та в забезпеченнi ним функщонального балансу мiж Т^мфоцитами-хелперами (ТК 1-го типу i Th 2-го типу [10]; можливос-тi розвитку дисбалансу ТЫ/ТК2 iмунноi' вiдповiдi в бк останнiх за умов дефщиту УВ, а також наявностi тд-вищено! продукци протизапальних Th2-асоцiйованих цитоышв [11] певною мiрою може бути основою для розвитку БОС. Шдтвердженням значущост УВ в iмун-шй регуляци е результати численних експерименталь-них i клiнiчних дослiджень, що демонструють зв'язок мiж низькими рiвнями транспортно! форми УВ — 25-пдроксивггамшу В (25(ОН)В) в кровi та шдвище-ною сприйнятливiстю до рiзних iнфекцiй (вiрусноi', бактерiальноi', грибково! етюлоги), а також до розвитку автоiмунноl й алерпчно1 патологи [12, 13]. Крiм того, показано, що активнють iнфекцiйного процесу та кль-ысть ускладнень негативно корелюють з рiвнем УВ в кровi [14]. На сьогодш переконливо доведено, що пд-тримання значень 25(ОН)В в сироватщ кровi в дiапа-зонi 30—100 нг/мл дозволяе запобiгати позаскелетним проявам дефщиту УО, зокрема зниження резистент-ностi до iнфекцiй та розвиток бронхолегеневих захворювань [13].
Проведет сучасш науковi дослiдження забезпече-носп органiзму здорових дiтей УВ свщчать, що в на-шiй кра1ш тiльки у 9,4 % дггей вщ народження до 17 роив спостеркаеться бажаний стан забезпеченостi УВ, водночас низький рiвень забезпеченостi УВ у дь
тей вiком вщ 1 мiсяця до 3 роив рееструеться у 78,6 % [15], а в дошйльному й шильному вiцi цей показ-ник взагал1 досягае 90 %, що повшстю збiгаеться й з результатами закордонних вчених [16]. Основними факторами ризику формування гшовггамшозу В у дггей е зниження його синтезу в шыр^ обмеження в рацюш продукпв харчування, що мiстять УВ, наяв-нiсть супутньо1 патологи, що впливае на метаболiзм або всмоктування вгтамшу. У сучасному свiтi суттево зменшився прямий вплив сонячних променiв завдяки як широкому застосуванню дитячих сонцезахисних кремiв, так i проведенню бтьшо1 частини часу в при-мщенш. Вважаеться, що запаси УВ у дорослих ви-значаються продуктами харчування лише на 10—20 %, водночас у дггей цей показник може бути ще меншим
[17]. В цьому аспекта одним iз методiв профилактики дефщиту УВ серед населення в багатьох розвинутих крашах використовуеться збагачення (фортифкащя) харчових продуктiв УВ. Найчастiше фортифiкують молочнi продукти (молоко, сир, йогурт), апельсино-вий шк, хлiб, маргарин, готовi снiданки зi злакових
[18]. Проте для Украши тема фортифiкацii досить нова i поки не мае нi широкого застосування, нi системно1 пiдтримки на державному рiвнi.
З наведеного вище випливае, що найбiльш опти-мальним пiдходом до профiлактики та корекци низько1 забезпеченостi УВ е адекватна саплементащя рацiону вiтамiном у формi фармацевтичних препаратiв (мас-лянi, водш розчини, таблетованi форми). На сьогодш перевага надаеться препаратам вгтамшу В3 (холекаль-циферол) з огляду на те, що вш мае бтьш тривалий перiод напiввиведення й ефектившше пiдвищуе та пщ-тримуе вмют 25(ОН)В в сироватцi кровi, шж вiтамiн [14]. Питання щодо переважного застосування пе1 чи шшо1 форми досi обговорюеться. Водний розчин УВ використовувався в педiатричнiй практищ в останш десятилiття досить широко через добре всмоктування у травному траки, менше напруження ферментних систем кишечника при всмоктуванш, бтьш тривалий ефект порiвняно з масляною формою (збериаеться до 3 мю.), швидке настання клiнiчного ефекту (через 5—7 днiв пiсля початку застосування). Проте деяк науковцi наголошують на призначенш масляних розчинiв холе-кальциферолу дням [19].
Профiлактична доза УВ для дiтей раннього вiку мае становити 1000 МО на добу, що достатньо для досяг-нення концентраций 25(ОН)В в сироватцi кровi понад 30 нг/мл [20]. Для компенсаци вже встановленого п-повиамшозу В використовують препарати УВ у лку-вальних дозах, що, за рiзними даними, коливаються вiд 1000 до 10 000 МО/добу залежно вщ вiку пацiента та маси тта [14].
З огляду на доведений вплив УВ на процеси за-палення та протиiнфекцiйний iмунiтет [21] перспек-тивним е вивчення терапевтичних можливостей УВ при вiрусних захворюваннях дихальних шляхiв у да-тей. Отриманi впродовж останнiх роив результати дослiджень доводять те, що УВ мае певне значення в патогенезi рiзних клiнiчних форм гострих рестратор-них захворювань, а призначення його препарапв мае
сприятливий ефект на ix nepe6ir у дггей i дорослих [13, 22]. Водночас вплив препарапв виамшу D3 на частоту й тяжкють перебГгу ГОБ у дiтей раннього вшу досi за-лишаеться маловивченим.
Метою нашого дослiдження стало вивчення осо-бливостей забезпеченостi VD дiтей раннього вшу з ре-курентним БОС та впливу дотацй' вiтамiнy D3 на частоту й тяжкють епiзодiв захворювання.
Матерiали та методи
Дослтження проводилось на базi шфекцшного вiддiлення для дiтей раннього вшу КЗ «Дншровська мiська дитяча ктшчна лiкарня № 6» ДМР з шчня 2016 по квiтень 2018 р., яке за свош видом було «випадок — контроль», проспективним, вгдкритим. Проведення наyковоi' роботи дозволено комiсiею з питань бюме-дичноi' етики Державного закладу «Днiпропетровська медична академiя Мiнiстерства охорони здоров'я Украши» та КЗ «Днiпровська МДКЛ № 6» ДМР.
Критерй' включення дггей у дослтження: вери-фiкований дiагноз ГОБ; вш дитини вт 6 мюящв до 3 роыв; письмова шформована згода батьив (закон-них представниыв) дитини на участь у дослтженш I групу дослiдження становили 60 дiтей з епiзодичним БОС (менше 3 епiзодiв протягом року), II групу — 60 дггей з рекурентним БОС (3 етзоди i бтьше на рш). Верифшащю дiагнозy ГОБ проводили на пiдставi наказу МОЗ Украгни вт 13.01.2005 р. № 18 «Про затвер-дження протоколГв надання медичног допомоги дням за спещальнютю «Дитяча пульмонолопя» та клшГчних рекомендацiй Американськог академй' педiатрii' «Брон-хюли: дiагностика, ведення пацiента й профiлактика» (2014 р.) [23]. З дослтження виключалися пацiенти з хрошчними захворюваннями бронхолегенево! системи та лор-органiв, первинними та вторинними Гмуноде-фщитними станами, гастроезофагеальною рефлюкс-ною хворобою, синдромом мальабсорбци, хрошчною нирковою недостатнiстю, дни, ят народилися недо-ношеними та/або Гз затримкою внутрГшньоутробного розвитку та приймали системш глюкокортикостеро'ти або антиконвульсанти в анамнезь
Групи дослтження за вшом та статтю вГропдно не вгдрГзнялись мГж собою. МедГана вшу пащенпв I групи становила 17,5 (13,0; 22,0) мюяця, II групи — 20,0 (15,0; 26,5) мюяця (р > 0,05 за U-критерГем Манна — Уйш).
Ушм дням на другу-третю добу вт початку захворювання визначали стушнь тяжкосп БОС за сукупню-тю клшГчних симптомГв зпдно з 12-бальною шкалою (Respiratory Score, 2014) [23]: частота дихання; ретрак-щя шддатливих мюць грудноТ клики; диспное; свис-тяче дихання при аускультаци. Стушнь тяжкосп БОС ощнювалась як легка при сумГ в 1—3 бали, середньо-тяжка — 4—7 балГв, тяжка — 8—12 балГв.
Статус VD в обстежених дггей ощнювали за показ-ником 25(ОН)D в сироватщ кровГ, визначення якого проводили електрохемтюмшесцентним методом двГчк на 2-шу або 3-тю добу захворювання та через 12 мюящв застосування препарату виамшу D3 в зимово-весняний перюд року. ВГдповГдно до рекомендацш з лшування та профтактики дефщиту виамшу D для населення крагн
Центрально! бвропи (2013) оптимальним piBHeM забез-печеносп VD вважали показник 25(OH)D в сироватщ KpoBi 30 нг/мл i бтьше, недостатнють VD — 20—29 нг/мл та дефщит — нижче за 20 нг/мл [24].
На другому еташ дослтження пацieнти з рекурентним БОС були роздтеш методом пар-копш на 2 piвнi шдгрупи, яи були поpiвняннi за вшом, статтю, частотою й тяжкютю БОС, вихiдними показниками 25(OH)D в сироватщ кровь 11а шдгрупу становили 30 пащенпв, ят отримували 1000 МО/добу вггамшу D3 протягом року зпдно з методичними peкомeндацiями з лшуван-ня та пpофiлактики дефщиту вггамшу D для населення крагн Центрально! бвропи (2013) [24], 11б птгрупу — 30 дiтeй, ят не отримували дотацiю VD. Здебтьшого пацieнти приймали мiцeльованi (водорозчинш) розчи-ни вiтамiну D3. Ефeктивнiсть саплементащ! оцiнювали на пiдставi динамiки вмюту 25(OH)D в кров^ частоти й тяжкосп eпiзодiв БОС.
Показники рГвня забeзпeчeностi VD (25(OH)D в сироватщ кров^ оцiнювались порГвняно з референт-ними значеннями, що отримано при дослтженш 30 практично здорових дггей, ят були peпpeзeнтативнi основнш груш за вшом та статтю.
Статистична обробка результат дослiджeння проводилась за допомогою програмного забезпечення Statistica 6.1 (сepiйний номер AGAR909 E415822FA) та Microsoft Excel 2010 (Microsoft Office 2016 Professional Plus, Open License 67528927). Застосовували непараме-тричш методи статистики з огляду на те, що в нашо-му дослтженш переважна бтьшють тльтсних даних характеризувалась типом розподту, що вiдpiзняeться вт нормального. Для визначення зв'язку мГж якюни-ми показниками використовували вiдношeння шансiв (ВШ) з 95% дов1рчим iнтepвалом (Д1) i p-значенням. Для вшх видГв аналiзу критичне значення р1вня значу-щосп (p) приймалося < 0,05.
Результати
Зпдно з отриманими даними, в обох групах досль дження переважав середньотяжкий пepeбiг БОС, який вiдзначався у 30 (50 %) пащенпв I групи та у 39 (65 %) пащенпв II групи (х2 = 2,76, р = 0,097). Водночас тяжкий переби БОС вдвГчГ часпше рееструвався серед да-тей II групи порГвняно з I групою (23,3 i 10,0 % вщпо-вщно, х2 = 4,50, р = 0,034).
Проведене дослтження забезпеченосп VD показало, що у пащенпв I групи piвeнь 25(OH)D в сироватщ кровГ коливався вт 15,12 до 59,65 нг/мл та в II груш — вт 4,72 до 31,21 нг/мл. Середш показники р1вня кон-цeнтpацiй 25(OH)D в сиpоватцi кров1 в обстежених да-тей наведен в табл. 1.
Аналiз частотного розподту показнитв забезпеченосп VD виявив, що серед дiтeй з рекурентним перебь гом БОС переважали пацieнти з дeфiцитом VD (75 %), водночас в груш з ешзодичним БОС — дли, яы мали достатнiй piвeнь 25(ОН)D в кров1 (66,7 %), що в1ропдно не вгдрГзнявся вт показника забезпеченосп дией в труп контролю (х2 = 0,102, р = 0,750). Недостатнють 25(OH)D в сиpоватцi кровГ рееструвалася у 26,7 % пащенпв I групи та у 23,3 % дней в II груш (х2 = 0,18, р = 0,673).
За нашими даними, саплементацш V© на момент дослщження в рекомендованш дозi не менше 500 МО/добу отримували 5 % пацieнтiв з рекурент-ним БОС та 60 % дггей з епiзодичним БОС (х2 = 38,89, р < 0,001).
При вивченш взаемозв'язк^в мiж вмiстом 25(ОН^ в сироватцi кровi та клiнiчними параметрами ГОБ встановлено, що за наявностi у дитини сироватково! концентраций 25(ОН^ нижче за 20 нг/мл вiрогiдно пщ-вищувався ризик розвитку рекурентних епiзодiв БОС (ВШ 4,35; 95% Д1 2,75-6,86; р < 0,001) та тяжчого !х перебпу (ВШ 3,06; 95% Д1 1,19-7,84; р = 0,019).
З огляду на те, що бтьшють дiтей з рекурентним БОС мали недостатнiсть/дефiцит V©, доцiльним було призначення препарат вiтамiну з метою компенсаций виявлених порушень.
Дослiдження змiн статусу V© продемонструвало вь рогiдне зростання середньо! концентраций 25(ОН^ в кровi пiсля застосування вггамшу порiвняно з його рiвнем, визначеним на початку дослщження (табл. 2).
При iндивiдуальному зютавленш сироваткового рiвня 25(ОН^ в динамщ встановлено, що пiсля застосування холекальциферолу серед 22 пацieнтiв зi встановленим дефiцитом V© на початку дослщження у 11 пацieнтiв (50 %) показники 25(ОН^ в сироватщ кровi пiдвищились до недостатнього рiвня, у 3 пацieн-тiв (13,6 %) — до оптимального рiвня та у 8 пащенпв (36,4 %) рiвень забезпеченостi V© залишався в межах дефiцитy Серед 7 пащенпв, якi на початку дослщжен-ня мали недостатнiй рiвень 25(ОН^ в сироватцi кровi, у 6 дггей (85,7 %) вщзначалась оптимальна забезпече-нiсть V© та лише в 1 пащента (14,3 %) статус V© був незмiнним шсля прийому вiтамiну D3.
Катамнестичне спостереження показало, що у дггей з рекурентним переб^ом захворювання на тлi прийому вiтамiну D3 вiдмiчалось статистично значуще зменшен-ня середньо! частоти епiзодiв БОС на рiк порiвняно з пiдгрупою дiтей, як! його не отримували (1,0 (0,0; 2,0) в
11а шдгруш проти 2,0 (1,0; 3,0) в 11б шдгруш, р < 0,001 за Т-критерieм Вткоксона) (рис. 1).
Нами також встановлено, що кiлькiсть пацieнтiв з легким переб^ом БОС в 11а тдгруш вiрогiдно переви-щувала таку в 11б пiдгрупi (60 проти 33,3 % вщповщно, X2 = 4,28, р = 0,038). Тяжкий переб^ БОС серед дггей, яю приймали вiтамiн D3, не реeструвався, на вщмшу вщ пацieнтiв, яы його не отримували (0 проти 20 % вщ-повщно, х2 = 4,63, р = 0,031). Середньотяжкий тереби захворювання реeструвався приблизно з однаковою частотою в обох п^дгрупах дослiдження (40 % в 11а пд-груЛ проти 46,7 % в 11б щдгруш, х2 = 0,271, р = 0,602).
Обговорення
Результати проведеного дослщження показали, що дефiцит V© e вагомим фактором ризику розвитку ре-курентного й тяжкого перебiгу ГОБ у дггей в ранньому
На початку дослщження
Через 12 мюяфв
Рисунок 1. Середня частота епзодв БОС у динам'1Ц1
Таблиця 1. Середнй вмСт 25(OH)D в сироватц кров1 д'/тей, хворих на гострий обструктивний бронхт,
Ме ^25; Q75)
Показник Iгрупа (п = 60) II група (п = 60) Група контролю (п = 30) Р*
25(ОН^ в сироватщ кров^ нг/мл 33,0 (28,19; 41,97) 13,68 (7,96; 19,51) 37,96 (26,47; 43,52) р1 2 < 0,001 р1з = 0,444 р2-3 < 0,001
Прим1тка: * — в1рогщн1сть вщмшностей р, визначена за U-критерieм Манна — У/тм.
Таблиця 2. Динамка вмсту 25(OH)D в сироватц кров1 дтей з рекурентним БОС, Ме (Q25; Q75)
25(ОН^ в сироватц кров^ нг/мл 11а шдгрупа (п = 30) 11б шдгрупа (п = 30) Група контролю (п = 30) Р**
На початку дослщження 13,93 (9,60; 20,5) 13,21 (7,27; 18,52) 37,96 (26,47; 43,52) р1 2 = 0,633 р1 3 < 0,001 р2_3 < 0,001
Через рт застосування втамшу D3 25,11 (12,14; 42,47) 14,48 (10,58; 23,47) р1 2 = 0,012 Р1 2 = 0,002 р2 3 < 0,001
р* 0,002 0,228
Примтки: * — в1рогщн1сть вщмнностейр, визначена за Т-критерieм Влкоксона; ** — в1рогщн1сть вщмн-ностей р, визначена за U-критерieм Манна — У/тм.
5
4
4
3
2
2
1
1
0
вщь Значущiсть цього чинника в формуванш схиль-носта дiтeй перших роыв життя до повторних eпiзодiв БОС на rai вГрусног iнфeкцiï також тдкреслюе A. Bener зГ ствавт. (2014) [25].
Встановлено, що 98,3 % дггей з рекурентним БОС мали низьку забезпеченють VD, Гз них у 75 % пащенпв рееструвався дефщит VD, що збиаеться з результатами подГбного дослгдження [26]. Проте даш щодо статусу VD у дней раннього вшу з рекурентним БОС е пооди-нокими та неоднозначними, що створюе пиГрунтя для проведення подальших наукових дослгджень в цьому напрямку. За нашими спостереженнями, високу питому вагу дефщиту VD в обстежених дней можна по-яснити дуже низьким показником саплементацй' VD. У нещодавнш робота M.P. Brito та ствавт. (2019) також показано, що бтьшють дней перших роыв життя з рекурентним БОС не отримують дотащю VD [27]. Така тенденщя, ймовГрно, зумовлена недостатньою шфор-мованютю батьыв у питаннях гшовггамшозу D, що, у свою чергу, призводить до нерозумшня ними необхгд-носта VD шсля року, адже його застосування традищй-но пов'язують тгльки з профтактикою рахату. Немож-ливо заперечити й те, що часта або тяжы ешзоди БОС можуть обмежувати прийом препаратав VD на перюд проведення лшування.
Останшми роками продовжуеться активне ви-вчення ефективноста дотацй' VD для профтактики захворювань верхшх i нижшх дихальних шляхГв [28, 29]. АналГз результатав дослгдження показав, що у дь тей з рекурентним БОС, яы щоденно отримували 1000 МО вггамшу D3 протягом року, спостерГгалось двократне пдвищення середнього вмюту 25(OH)D в сироватщ кров^ що, однак, не досягав щльових зна-чень (30—50 нг/мл). Привертае увагу те, що шсля проведено!' корекцй' статусу VD рГвень 25(OH)D в кровГ нормалГзувався у бшьшог частини дггей з початковою недостатньою забезпеченютю. При цьому у дггей з вихгдним дефщитом на rai саплементацй' вггамшу D3 хоч i спостерГгались позитивш зрушення в статуш VD, але сироватковий рГвень 25(OH)D здебтьшого не щдвищився до референтних значень. ЙмовГрно, це пов'язано з тим, що за наявноста дефщиту VD 12 мюящв застосування холекальциферолу не е достатшм для нормалГзацй' D-вiтамiнноï забезпеченоста, а тим бгль-ше пщтримання стабшьного рГвня 25(ОН)D в сироват-Ш кровь Можливо, юнуе й необхщнють у застосуванш дози, бшьшог шж 1000 МО/добу, при рГвш 25(ОН)D в кровГ менше за 20 нг/мл у дггей з рекурентним БОС. На сьогодш е даш, що рГвень 25(ОН^ сироватки кро-вГ тюно корелюе з дозою препаратав VD [30]. Водночас наявш клшГчш дослгдження щодо оцшки ефективноста терапевтичних ефектав VD на розвиток та частоту ГРВ1 е дош неоднозначними. У проведених досль дженнях дГапазон дозування VD був широким, а тому оптимальна доза дош невизначена [31, 32].
За нашими даними, позитивний ефект застосуван-ня вггамшу D3 проявлявся не тгльки в зменшенш час-тоти ГОБ, але й зниженш тяжкоста наступних ешзодГв БОС. Доступш на сьогодш науковГ роботи, в яких до-слгджували призначення препаратав вггамшу D3 для за-
побиання розвитку БОС, е вкрай нечисленними. Так, A. Hibbs зГ сшвавт. (2018) показали, що щоденне спо-живання 400 МО VD дгтьми грудного вшу може знижу-вати ризик рекурентного БОС на першому рощ життя, при цьому пдкреслена необхщнють подальших досль джень для встановлення довгострокових ефектав дотацй' холекальциферолу на переби БОС в ранньому вщ [33]. Проте в роботах деяких дослщниыв позитивний вплив дотацй' VD на частоту випадыв шфекцш нижшх дихальних шляхГв у дггей вшом до п'яти роыв не ви-явлено [34].
Таким чином, результати проведеного достижения вносять певний вклад у розумшня ктшчного значення забезпеченоста VD та актуалГзують проблему профь лактики його недостатноста й дефщиту в дггей перших трьох роыв життя, у тому числГ для попередження розвитку рекурентного та тяжкого перебиу ГОБ.
Висновêи
1. Значущим фактором, що сприяе розвитку реку-рентного та тяжкого бронхообструктивного синдрому в ранньому дитячому вщ виступае дефщит вггамшу D.
2. Застосування 1000 МО вггамшу D3 на добу протягом року пдвищуе забезпеченють вггамшом D дггей раннього вшу з рекурентним обструктивним бронхь том, що клИчно проявляеться зниженням частоти його ешзодГв та зменшенням частки пащентав з тяжким перебиом бронхообструктивного синдрому.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вгдсут-нють конфлшту штерешв при пщготовщ даног статта.
1нформашя про внесок кожного автора: Боль-бот Ю.К. — дизайн достижения; Годяцька К.К. — збГр та обробка матерГалГв, написання тексту.
References
1. Mallol J, Solé D, Garcia-Marcos L, et al. Prevalence, .severity, and treatment of recurrent wheezing during the first year of life: a cross-sectional study of 12,405 Latin American infants. Allergy Asthma Immunol Res. 2016;8(1):22-31. doi: 10.4168/aair.2016.8.1.22.
2. Logvinova OL. Recurrent wheezing syndrome of preschool age (update 2017). Sovremennayapediatriya. 2018;89(1):124-128. doi: 10.15574/ SP.2018.89.124. (In Ukrainian).
3. Ng MCW, How CH. Recurrent wheeze and cough in young children: is it asthma? Singapore Med J. 2014;55(5):236-241. doi: 10.11622/ smedj.2014064.
4. Bessa OA, Leite AI, Solé D, Mallol J. Prevalence and risk factors associated with wheezing in the first year of life. J Pediatr (Rio J). 2014 Mar-Apr;90(2):190-6. doi: 10.1016/j.jped.2013.08.007.
5. Taylor-Robinson DC, Pearce A, Whitehead M, Smyth R, Law C. Social inequalities in wheezing in children: findings from the UK Millennium Cohort Study. Eur Respir I. 2016;47(3): 818-828. doi: 10.1183/13993003.01117-2015.
6. Abaturov OYe, Rusakova OO. Prediction of the individual risk of bronchial obstruction in acute bronchitis in infants. Zdorov'e rebenka. 2015;60(1):55-60. (in Ukrainian).
7. Burke H, Leonardi-Bee I, Hashim A, et al. Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: Systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2012; 129(4):735-744. doi: 10.1542/peds.2011-2196.
8. DelFiolFS, Barberato-Filho S, LopesLC, de CassiaBergamaschi C. Vitamin D and respiratory infections. I Infect Dev Ctries. 2015;9(4):355-361. doi: 10.3855/jidc.5711.
9. Esposito S, Lelii M. Vitamin D and respiratory tract infections in childhood. BMC Infectious Diseases. 2015;15:487. doi: 10.1186/s12879-015-1196-1.
10. Cantorna MT, Snyder L, Lin YD, Yang L. Vitamin D and 1,25(OH)2D Regulation of T cells. Nutrients. 2015 Apr;7(4):3011-3021. doi: 10.3390/nu7043011.
11. Chun RF, Liu PT, Modlin RL, Adams JS, Hewison M. Impact of vitamin D on immune function: lessons learned from genome-wide analysis. Front Physiol. 2014;5:151. doi: 10.3389/fphys.2014.00151.
12. Bergman P, Lindh ÄU, Björkhem-Bergman L, Lindh JD. Vitamin D and respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Plos One. 2013;8(6):e65835. doi: 10.1371/ journal.pone.0065835.
13. Zittermann A, Pilz S, Hoffmann H, März W. Vitamin D and airway infections: A European perspective. Eur J Med Res. 2016 Mar 24;21:14. doi: 10.1186/s40001-016-0208-y.
14. Povoroznyuk VV, Pludowski P. Vitamin D deficiency and insufficiency: epidemiology, diagnosis, prophylaxis, treatment. Donetsk: Publishing House Zaslavsky; 2014. 262 p. (in Ukrainian).
15. Kvashnina LV, Makovska YA, Rodionov VP. D-vitamin content of the organism in different age periods of childhood. In: Antypkin JG, Maid-annyk VG,eds. Current problems of pediatrics: Abstracs of the XI Congress of Pediatrics of Ukraine, October, 7-9th, 2015, Kiev. International Journal of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology. 2015;8(1):40-41. (in Ukrainian).
16. Surve S, Begum S, Chauhan S, Khatkhatay I, Joshi B. Discrepancy between the recommended and functional cut offs of vitamin D among under-five children: experiences from a pilot study. Indian J Endocrinol Metab. 2018;22(4):473-478. doi: 10.4103/ijem.IJEM_574_17.
17. Holick MF. Vitamin D: A D-Lightful Vitamin D for child Health. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Jan;36(1 Suppl):9S-19S. doi: 10.1177/0148607111430189.
18. Povoroznyuk VV, Balatska NI, Docenko VF, Sineok LL, Gavrish AV, Bortnichuk OV. The role of fortified products in the correction of vitamin D deficiency states (review of literature and results of the first studies). Pain. Joints. Spine. 2014;(15):24-31. (in Ukrainian).
19. Pavlyshyn HA, Shulhai AMA. Vitamin D status in the pathogenesis of child diseases development. Actual Problems of Pediatry, Obstetrics and Gynecology. 2018;1:25-31. doi: 10.11603/24116-4944.2018.1.8800. (in Ukrainian).
20. Majdanny'k VG, Demchuk SM. Modern approaches to the prevention and treatment of vitamin D-deficient rickets from the standpoint of evidence-based medicine. International Journal of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology. 2015;8(1):133-143. (inRussian).
21. BivonaG,AgnelloL, CiaccioM. VitaminDandimmunomodulation: is it time to change the reference values? Ann Clin Lab Sci. 2017;47(4):508-510.
22. Charan J, Goyal JP, Saxena D, Yadav P. Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis. J Pharmacol Pharmacother. 2012;3(4):300-303. doi: 10.4103/0976-500X.103685.
23. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014November;134(5):1474-1502. doi: 10.1542/peds.2014-2742.
24. Pludowski P, Karczmarewicz E, Bayer M, et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe—recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynologia Polska. 2013;64(4):319-27. doi: 10.5603/EP.2013.0012.
25. Bener A, Ehlayel MS, Bener Z, Hamid Q. The impact of vitamin D deficiency on asthma, allergic rhinitis and wheezing in children: An emerging public health problem. J Family Community Med. 2014;21(3):154-161. doi: 10.4103/2230-8229.142967.
26. Prasad S, Rana RK, Sheth R, Mauskar AV A Hospital Based Study to Establish the Correlation between Recurrent Wheeze and Vitamin D Deficiency Among Children of Age Group Less than 3 Years in Indian Scenario. J Clin Diagn Res. 2016 Feb;10(2): 18-21. doi: 10.7860/ JCDR/2016/17318.7287.
27. Pefanha MB, Freitas RB, Moreira TR, Silva LS, Oliveira LL, Cardoso SA. Prevalence of vitamin D deficiency and its relationship with factors associated with recurrent wheezing. J Bras Pneumol. 2019 Feb 11;45(1):e20170431. doi: 10.1590/1806-3713/e20170431.
28. Di Mauro A, Baldassarre ME, Capozza M, et al. The impact of vitamin D supplementation in paediatric primary care on recurrent respiratory infections: A randomized controlled trial. EuroMediterranean Biomedical Journal. 2018;13(44):194-199. doi: 10.3269/1970-5492.2018.13.44.
29. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017 Feb 15;356:i6583. doi: 10.1136/bmj.i6583.
30. Grant WB, Boucher BJ, Bhattoa HP, Lahore H. Why vitamin D clinical trials should be based on 25-hydroxyvitaminD concentrations. J Steroid Biochem Mol Biol. 2018;177:266-269. doi: 10.1016/j.jsbmb.2017.08.009.
31. Aglipay M, Birken CS, Parkin PC, et al. Effect of high-dose vs standard-dose wintertime vitamin D supplementation on viral upper respiratory tract infections in young healthy children. JAMA. 2017;318(3):245-254. doi:10.1001/jama.2017.8708.
32. Rosendahl J, Valkama S, Holmlund-Suila E, et al. Effect of higher vs standard dosage of vitamin D3 supplementation on bone strength and infection in healthy infants. JAMA Pediatr. 2018 Jul 1;172(7):646-654. doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.0602.
33. Hibbs AM, Ross K, Kerns LA, et al. Effect of vitamin D supplementation on recurrent wheezing in black infants who were born preterm: The D-wheeze randomized clinical trial. JAMA. 2018May 22;319(20):2086-2094. doi: 10.1001/jama.2018.5729.
34. Yakoob MY, Salam RA, Khan FR, Bhutta ZA. Vitamin D supplementation for preventing infections in children under five years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;11. doi: 10.1002/14651858. CD008824.pub2.
OTpuMaHO 27.03.2019 ■
Information about authors
Yu.K. Bolbot, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatrics 3 and neonatology, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine'; Dnipro, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +38 (056) 760-51-15.
K.K. Hodiatska, PhD, Assistant at the Department of Pediatrics 3 and neonatology; State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine'; Dnipro, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +38 (067) 913-01-50.
Больбот Ю.К., Годяцкая Е.К.
Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», г. Днепр, Украина
Влияние саплементации витамина на течение острого обструктивного бронхита
у детей раннего возраста
Резюме. Актуальность. Острый обструктивный бронхит (ООБ) занимает второе ранговое место среди заболеваний органов дыхания у детей. За последние годы результаты клинических исследований указывают на корреляцию между низкой обеспеченностью организма витамином © (VD) и риском рекуррентных респираторных инфекций у взрослых
и детей. При этом влияниие недостаточности/дефицита VD и своевременной компенсации этих нарушений на частоту и тяжесть бронхообструктивного синдрома (БОС) у детей первых лет жизни остается малоизученным. Цель исследования: изучение особенностей обеспеченности VD детей раннего возраста с рекуррентным БОС и влияния дотации витамина
В3 на частоту и тяжесть заболевания. Материалы и методы. Обследовано 120 пациентов с ООБ. I группа — 60 пациентов с эпизодическим БОС (до 3 эпизодов в год), II группа — 60 детей с рекуррентным БОС (3 эпизода и более в год). Группу контроля составляли 30 здоровых детей соответствующего возраста. Больным проводили оценку тяжести БОС и определение содержания 25-гидроксивитамина В (25(ОН)В) в сыворотке крови электрохемилюминесцентным методом. В дальнейшем группа детей с рекуррентным БОС была разделена на две подгруппы: 11а подгруппа — 30 детей, которые ежедневно получали 1000 МЕ витамина В3 в течение года, 11б подгруппа — 30 пациентов, которым не проводилась сапле-ментация УВ. Эффективность саплементации витамина В3 определяли по динамике содержания 25(ОН)В в крови, частоты и тяжести эпизодов БОС. При статистическом анализе данных использовали непараметрические методы. Для всех видов анализа критическое значение уровня значимости (р) принималось < 0,05. Результаты. Анализ клинических особенностей эпизода БОС показал, что в группе детей с рекуррентным БОС по сравнению с пациентами с эпизодическим БОС заболевание характеризовалось более тяжелым течением (23,3 против 10,0 % соответственно, р = 0,034). Установлено, что средний показатель обеспеченности УВ у детей с рекуррентным БОС составлял 13,68 (7,96; 19,51) нг/мл, а у детей
с эпизодическим БОС — 33,0 (28,19; 41,97) нг/мл (р < 0,001). Показатель саплементации УВ в группе с рекуррентным БОС был статистически значимо ниже, чем у детей, которые болели эпизодически (5 против 60 %, р < 0,001). Показано наличие риска развития тяжелого (отношение шансов (ОШ) 3,06; 95% доверитедьный интервал (ДИ) 1,19—7,84; р = 0,019) и рекуррентного БОС (ОШ 4,35; 95% ДИ 2,75-6,86; р < 0,001) при наличии уровня 25(ОН)В в сыворотке крови менее 20 нг/мл. Доказан достоверный положительный эффект годового курса дотации витамина В3 на статус обеспеченности УВ (25,11 (12,14; 42,47) нг/мл против 14,48 (10,58; 23,47) нг/мл, р = 0,012) и среднюю частоту эпизодов БОС (1,0 (0,0; 2,0) во 11а подгруппе против 2,0 (1,0; 3,0) во 11б подгруппе, р < 0,001). На фоне приема витамина В3 тяжелое течение БОС не регистрировалось, в отличие от пациентов, которые его не получали (0 против 20 % соответственно, р = 0,031). Выводы. При рекуррентном БОС дефицит УВ имеет место в 75 % детей. Уровень 25(ОН)В в сыворотке крови ниже 20 нг/мл ассоциируется с повышенным риском развития рекуррентных и тяжелых эпизодов БОС. Саплементация витамина В3 в дозе 1000 МЕ/сутки позволяет повысить содержание 25(ОН)В в сыворотке крови, уменьшить частоту и тяжесть БОС. Ключевые слова: дети раннего возраста; бронхообструк-тивный синдром; витамин В; саплементация
Yu.K. Bolbot, K.K. Hodiatska
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
The impact of vitamin D3 supplementation on the course of acute obstructive bronchitis in young children
Abstract. Background. Acute obstructive bronchitis (AOB) ranks second among the respiratory diseases in children. In recent years, the results of clinical studies demonstrate a correlation between the low level of vitamin D (VD) and the risk of recurrent respiratory infections in adults and children. At the same time, the impact of VD insufficiency/deficiency and timely compensation of these changes on the frequency and severity of broncho-obstructive syndrome (BOS) in young children remains poorly understood. Thus, the purpose of the research was to study the features of VD level in young children with recurrent BOS and the efficacy of vitamin D3 supplementation on incidence and severity of the disease. Materials and methods. We examined 120 children with acute obstructive bronchitis. Group I included 60 patients with episodic BOS (up to 3 episodes per year), group II consisted of 60 children with recurrent BOS (3 or more episodes per year). The control group represented 30 healthy children of the corresponding age. We evaluated the severity of BOS and determined the serum level of 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) using an electrochemiluminescence method. Subsequently, the group of children with recurrent BOS was divided into two subgroups: IIa subgroup included 30 children who received vitamin D3 1000 IU daily throughout the year, IIb included 30 patients who were not supplemented with VD. The effectiveness of vitamin D3 supplementation was determined by the changes in the blood level of 25(OH)D, frequency and severity of BOS episodes. We used non-parametric methods for statistical analysis of data. For all types of analysis, the critical value of the significance level (p) was taken to
be < 0.05. Results. The analysis of the clinical features of BOS episode showed that in the group of children with recurrent BOS compared to patients with episodic BOS the disease was characterized by a more severe course (23.3 % vs. 10.0 %, respectively; p = 0.034). We found that the mean VD level in children with recurrent BOS was 13.68 (7.96; 19.51) ng/ml and in children with episodic BOS 33.0 (28.19, 41.97) ng/ml (p < 0.001). The VD supplementation in the group with recurrent BOS was significantly lower than in children who were ill episodically (5 % vs. 60 %; p < 0.001). We showed that the risk of severe episode (OR = 3.06; 95% CI: 1.19-7.84; p = 0.019) and recurrent BOS (OR = 4.35; 95% CI: 2.75-6.86; p < 0.001) is higher in case of 25(OH)D level in serum less than 20 ng/ml. According to our data, VD supplementation in children for one year improves VD level (25.11 (12.14, 42.47) ng/ml vs. 14.48 (10.58, 23.47) ng/ml; p = 0.012) and reduces frequency of BOS episodes (1.0 (0.0; 2.0) in IIa subgroup vs. 2.0 (1.0; 3.0) in IIb subgroup; p < 0.001). On the background of vitamin D3 intake the severe course of BOS was not noticed, unlike the patients who did not receive it (0 % vs. 20 %, respectively; p = 0.031). Conclusions. VD deficiency occurs in 75 % of children with recurrent BOS. Moreover, the serum level of 25(OH)D below 20 ng/ml is associated with an increased risk of recurrent and severe episodes of BOS. Thus, supplementation with vitamin D3 1000 IU per day helps to increase the content of 25(OH)D in serum, to reduce the frequency and severity of BOS. Keywords: young children; bronchoobstructive syndrome; vitamin D; supplementation
