CC BY
85
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б-053.2/.3-022.Б:Б1Б.9
ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА И СРОКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСОМ
А.С. Федяева, Е.В. Большова, Л.В. Малышева, М.А. Суслова, О.В. Халецкая,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 1», г. Н. Новгород
Федяева Анна Сергеевна - e-mail: [email protected]
Проведена оценка показателей состояния здоровья, включающая в себя анализ показателей нервно-психического развития (НПР), физического развития (ФР) и резистентности, у детей на первом году жизни в зависимости от характера инфекционного процесса, вызванного цитомега-ловирусом, и срока инфицирования. В исследование были включены дети с нетяжелыми клиническими вариантами внутриутробной и/или ранней постнатальной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ). Анализ корреляции показателей НПР и резистентности показал достоверную зависимость срока инфицирования цитомегаловирусом и дальнейшего развития с частотой и тяжестью заболеваемости ребенка.
Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, нервно-психическое развития,
физическое развитие, резистентность организма, внутриутробное и раннее постнатальное инфицирование.
Features of health status of children in the first year of life, depending on the nature of the infectious process and the period of cytomegalovirus infection. Summary. The estimation of the health indicators, which includes analysis of indicators of neuropsychic development, physical development and resistance in children in the first year of life, depending on the nature of the infectious process caused by cytomegalovirus, and for a period of infection. The study included children with light clinical variants of fetal and/or early postnatal cytomegalovirus infection. Analysis of the correlations of the neuropsychic development and resistance showed reliable dependence of the period of cytomegalovirus infection and further development and the frequency and severity of morbidity of the child.
Key words: cytomegalovirus infection, mental development, physical development, the resistance of the organism, prenatal and early postnatal infection.
Введение
О негативном влиянии вирусов семейства герпеса, в том числе и цитомегаловируса (ЦМВ), на организм человека известно более века. Повсеместная распространенность ЦМВ, способность к пожизненной персистенции в организме и реактивации при возникновении иммуносупрес-сивных состояний, а также полиморфность клинической картины с варьированием от тяжелых генерализованных до малосимптомных и бессимптомных форм, не имеющих специфических черт, что затрудняет проведение диагностики и дифференциальной диагностики и приводит к несвоевременному лечению, определяют сохранение интереса к данному инфекционному агенту и в настоящее время. Доказано участие герпесвирусов (ГВ) в патогенезе ряда соматических и неврологических заболеваний у взрослых, таких как рак шейки матки и предстательной железы, эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта, атеросклеротическое поражение сосудов, радику-лопатии, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, синдром хронической усталости [1-7].
Также является неоспоримой и роль ЦМВ в формировании патологии в детском возрасте, в том числе и перинатального периода. Среди врожденных инфекций цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) занимает лидирующее положение среди всех фетопатий инфекционной этиологии [1, 2, 3, 4, 7].
Тяжелые формы ЦМВИ, как правило, протекают с генерализацией инфекции по типу септических процессов. А с учетом нейротропности ЦМВ частота возникновения врожденных менингитов и менингоэнцефалитов является достаточно высокой, что определяет формирование тяжелых неврологических последствий в дальнейшем. Лимфотропность вируса цитомегалии обуславливает нарушения в становлении иммунной системы у детей раннего возраста, обуславливая возникновение вторичных иммунодефицитных состояний после перенесенной тяжелой ЦМВИ.
Несколько иначе выглядит картина при малосимптомных и бессимптомных вариантах течения ЦМВИ. Учитывая отсутствие специфических клинических проявлений, данные формы зачастую протекают под «масками» различных заболеваний и находят свое отражение в статистике в виде отдельных состояний перинатального периода и не подлежат четкой регистрации. Этим обуславливается и сложность их диагностики, и несвоевременность назначения терапии. Таким образом, интересно предположить влияние ЦМВ на состояние здоровья детей первого года жизни при перенесенных нетяжелых формах внутриутробной или ранней постнатальной ЦМВИ.
Цель исследования: изучить состояние здоровья детей на первом году жизни в зависимости от характера инфекционного процесса и срока инфицирования ЦМВ.
Материалы и методы
В исследование включено 75 детей и их матерей, поступивших на лечение в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ГБУЗ НО ДГКБ № 1, главный врач -
Н.В. Кисель). В исследование были включены дети с геста-ционным возрастом более 30 недель, с высоким риском реализации внутриутробной инфекции по данным анамнеза, но не имеющие специфических клинических признаков внутриутробной ЦМВИ на момент поступления. Наличие подозрения на врожденные пороки развития нервной системы, наследственную патологию, болезни обмена веществ, признаки токсико-метаболического или травматического поражения нервной системы, а также признаки внутриутробной инфекции любой другой этиологии послужили критериями исключения из исследования.
Детям проведены: оценка жалоб и анамнеза путем анкетирования матери и анализа истории болезни и выписки из истории новорожденного; оценка соматического и неврологического статуса по стандартной методике; лабораторно-инструментальное обследование согласно стандартам лечения основного заболевания; исследование специфического иммунитета к ЦМВ методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) на наличие антител (АТ) классов IgM, IgG с определением авидности АТ класса IgG при поступлении в стационар и в динамике в 3, 6 и 12 месяцев, исследование биологических жидкостей (раздельно кровь, моча и ликвор по показаниям) на наличие ДНК ЦМВ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кровь матерей методом ИФА исследовалась однократно при поступлении ребенка в стационар.
Все дети после выписки из стационара находятся под динамическим наблюдением в течение года с оценкой показателей физического развития (ФР) центильным методом, нервно-психического развития (НПР) по методике Г.В. Пантюхиной, К.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983 г.) [8] и резистентности по количеству и тяжести перенесенных острых заболеваний на первом году жизни. Оценка ФР и НПР у недоношенных детей проводилась с учетом их скор-регированного возраста.
Статистическая обработка данных проводилась методами параметрической и непараметрической статистики с помощью прикладного пакета программ Microsoft Excel, лицензионных статистических программ Statistica 10.0. Изучение взаимосвязи признаков проводилось с использованием критерия Спирмена. В качестве вероятности ошибки допускалась величина, равная 0,05 (p<0,05).
Результаты и их обсуждение
Среди включенных в исследование детей преобладали мальчики - 57,3% (43 пациента), девочки составили 42,7% (32 пациента), доношенными родились 64% (48 детей); 36% (27 пациентов) были недоношенными. Гестационный возраст детей колебался от 30 до 40 недель, средний гестационный возраст составил 38,17+2,43 недели. У 12% (9 детей) отмечалась задержка внутриутробного развития, у остальных 66 пациентов (88%) показатели массы тела и роста при рождении соответствовали гестационному возрасту. Масса тела при рождении варьировала от 1200 до 4310 г и составила в среднем 2988,39+585,98 г. Средний показатель роста составил 49,76+3,14 см.
П е д и а т р и я
Анализ факторов риска по данным анамнеза показал высокую частоту встречаемости различных факторов в исследуемой группе детей и их матерей. Чаще других в данной группе встречались следующие факторы: наличие патологии мочеполовых органов воспалительного характера у женщин и их обострение во время данной беременности (97,1% и 49,2% соответственно), эпизоды острых инфекционных заболеваний во время настоящей беременности (59,4%), синдром гиперандрогении (50,7%), длительный безводный период (56,5%), осложнения во время родов (60,9%). Любой из этих факторов риска в отдельности или их комбинация может быть важным патогенетическим звеном в возникновении инфекционного процесса у плода и новорожденного. Не исключено, что наличие очагов хронической инфекции и их обострение, а также частые эпизоды острых инфекционных заболеваний у матерей, включенных в исследование, могут быть спровоцированы персистенцией ЦМВ, имеющего тропность к лимфоидной ткани, и его возможной активацией на фоне иммуносупрессивной направленности во время беременности.
Клинические проявления у детей отличались поли-морфностью и полиорганностью и имели неспецифический характер. Среди клинических синдромов доминировали изменения со стороны нервной системы постгипок-сического генеза (100%), при этом преобладали клинические проявления легкой степени (в 68%, 51 пациент), остальные дети имели поражение головного мозга средней степени тяжести (21,3%, 16 пациентов) и тяжелой степени (10,7%). У 6 детей (8%) в процессе динамического наблюдения клинически был заподозрен острый неонатальный гнойный менингит, подтвержденный исследованием ликвора. У всех 6 пациентов менингит развился на фоне кровоизлияний. На втором месте по частоте встречаемости регистрировалась патология со стороны сердечнососудистой системы. Так, у 90,6% (68 пациентов) отмечалась малая аномалия развития сердца (дополнительная диагональная трабекула в полости левого желудочка). Открытое овальное окно было выявлено у 76% (57 пациентов), открытый артериальный проток - у 8% (6 пациентов). Врожденный порок сердца в виде дефекта межжелу-дочковой перегородки был зарегистрирован у 5 младенцев, что составило 6,7%. У 77,3% обследованных детей (58 пациентов) отмечалась неонатальная желтуха. Преобладали среднетяжелые формы (в 65% случаев). Затяжное течение желтухи отмечалось у 15 детей (26,3%). У 35% пациентов было диагностировано тяжелое течение желтухи. Но во всех случаях на фоне проводимой терапии удалось добиться быстрого снижения цифр билирубина и купирования клинических проявлений. Несмотря на высокие цифры билирубина, клинических проявлений били-рубиновой энцефалопатии не было отмечено ни у одного ребенка. Реже встречались проявления со стороны дыхательной системы, анемия различной степени тяжести, гепатопатия, нефропатия.
Исследование состояния гуморального иммунитета у матерей при первичном обследовании детей показало высокую частоту встречаемости серопозитивных к ЦМВ среди женщин фертильного возраста. При этом регистрировалась высокая частота реактивации ЦМВИ к моменту
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
родов (18,8% обследованных женщин), что, вероятно, обусловлено особенностями иммунного статуса женщины во время беременности.
Первичное исследование специфического иммунитета детей к ЦМВ проводилось сразу при поступлении ребенка в отделение и показало, что наиболее часто выявляются специфические антитела класса 1д С с высокой авидно-стью. Серологические признаки первичной инфекции были зарегистрированы в единичных случаях (4%) и совпали с положительными результатами ПЦР-исследования. В дальнейшем изучение специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у детей проводилось в 3, 6 и 12 месяцев.
По результатам оценки состояния специфического иммунитета к ЦМВ в возрасте 3 месяцев все дети были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли дети, имеющие серологические признаки внутриутробного или раннего постнатального инфицирования (39 пациентов). Критериями включения в первую группу послужили: наличие 1д М при первичном исследовании; появление 1д М в динамике; появление 1д С в динамике у ранее серонегативных детей; снижение показателя авидности 1д С и появление 1д С с низким и переходным индексом авидности к 3 месяцам в динамике.
2-ю группу составили дети, у которых не было зарегистрировано серологических признаков течения активного инфекционного процесса в первые три месяца жизни (36 пациентов). Критерии включения во вторую группу: сохранение серонегативности; сохранение в динамике 1д С с высоким индексом авидности; сохранение в динамике 1д С с переходным индексом авидности при отсутствии тенденции к снижению индекса авидности в динамике в первые три месяца жизни.
Оценка состояния здоровья детей на первом году жизни включила в себя оценку показателей НПР, ФР и резистентности и была проведена раздельно в каждой группе детей.
Оценка показателей НПР в 1-й группе детей показала, что у пациентов данной группы достоверно чаще встречались задержка НПР по сравнению со 2-й группой детей без серологических признаков активной инфекции в первые три месяца жизни. Так, у 25 детей (64,1%) 1-й группы была выявлена задержка в развитии на 2 эпикризных срока, у 6 детей (15,3%) - на 3 эпикризных срока. Задержку в развитии на 1 эпикризный срок имели 4 пациента 1-й группы (10,3%), и только у 4 детей (10,3%) на первом году жизни показатели НПР были в норме. При этом задержка в формировании речи была отмечена у 11 детей I группы (28,2%), у большинства пациентов (24 человека; 61,5% детей I группы) выявлялось отставание в формировании как речевых, так и двигательных навыков.
Дети 2-й группы в 47,2% случаев (17 пациентов) имели нормальные показатели НПР, у остальных 52,8% детей (19 пациентов) отмечалось отставание в формировании НПР на 1 эпикризный срок, при этом у 22,2% была зафиксирована задержка в формировании речи, у 30,6% детей выявлялось отставание речевых и моторных навыков. Грубых задержек в формировании НПР детей данной группы не было зафиксировано (рис. 1).
Полученные нами данные подтверждаются данными литературы, свидетельствующими о морфологических
изменениях, возникающих в нервной ткани при раннем инфицировании ЦМВ, в виде нарушения процессов мие-линизации нервных волокон, преимущественно коры, некроза отдельных нейронов, пролиферации глии, снижения мозгового кровотока. Данные отклонения в головном мозге могут усугублять уже имеющиеся повреждения нервной ткани другого генеза (например, вызванные гипоксией), что в свою очередь способно привести к еще большим неврологическим нарушениям [3, 4, 10, 11, 12].
РИС. 1.
Оценка НПР детей в возрасте 1 года в зависимости от срока инфицирования. Я=0,715; р=0,000.
Большинство детей обеих групп имели нормальные показатели ФР. Так, в 1-й группе детей ФР в возрасте 1 года было расценено как среднее гармоничное у 32 пациентов (82%), во 2-й группе детей у 22 пациентов (61,1%). Высокое
развитие имели 4 пациента (10,2%) 1-й группы детей. Во 2-й группе не было зарегистрировано ни одного случая высокого ФР у детей в возрасте 1 года. Остальные дети имели низкое ФР в виде гипотрофии различных степеней тяжести. В 1-й группе детей с серологическими признаками внутриутробной и ранней постнатальной инфекции гипотрофию первой степени имел 1 ребенок (2,6%), гипотрофию второй степени - 2 пациента (5,2%). Во 2-й группе детей, не имеющих серологических признаков активной ЦМВИ в первые три месяца жизни, дефицит массы тела первой степени имели 3 пациента (8,3%), а второй степени - 11 детей (30,6%) (рис. 2).
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что инфицирование ЦМВ в первые три месяца жизни имеет меньшее влияние на показатели ФР. Можно предположить, что на показатели веса и роста оказывают также влияние и другие факторы, такие как конституциональные особенности, характер вскармливания, частота и характер заболеваемости на первом году жизни и другие.
РИС
Оценка ФР детей в возрасте 1 года в зависимости от срока инфицирования. Я=-0,239; р=0,038.
Анализ резистентности детей показал достаточно высокую частоту заболеваемости в обеих группах детей. Так, в 1-й группе, включающей пациентов с внутриутробной и ранней постнатальной ЦМВИ, только 5,13% (2 пациента) болели менее 4 раз на первом году жизни, и их резистентность была расценена как высокая. 25,64% (10 пациентов) имели средние показатели резистентности, у остальных 69,23% (27 детей) показатели резистентности были низкими, дети болели чаще 6 раз на первом году жизни, эпизоды острых заболеваний имели тенденцию к затяжному течению, часто возникали осложнения, обусловленные наслоением вторичной бактериальной микрофлоры, требовавшие назначения антибактериальной терапии.
Во 2-й группе детей, не имеющих серологических признаков внутриутробного и раннего постнатального инфицирования, отмечается больший процент детей с высокой резистентностью - 19,44% (7 пациентов). Средние показатели резистентности имели 36,12% (13 детей). Но так же, как и в 1-й группе детей, большую долю составляют дети с низкими показателями резистентности - 44,44% (16 пациентов). Следует отметить, что достоверно чаше средние и низкие показатели резистентности имели дети со стабильным сохранением титра антицитомегаловирус-ных антител в течение первого года жизни по сравнению с серонегативными детьми и детьми с материнскими антителами ^=666; р=0,000) (рис. 3). Таким образом, анализ полученных нами данных подтвердил имеющиеся в литературе данные о негативном влиянии ЦМВ на иммунную систему детей раннего возраста. Дети с серологическими признаками внутриутробной и ранней пост-натальной ЦМВИ достоверно чаще и тяжелее болели острыми заболеваниями по сравнению с детьми, не имеющими серологических признаков инфицирования в первые три месяца жизни.
Выводы
Изучение показателей состояния здоровья у детей на первом году жизни с лабораторно доказанной нетяжелой формой внутриутробной и/или ранней постнатальной ЦМВИ показало достоверное ухудшение показателей НПР и резистентности у этих детей по сравнению с пациентами, не имеющими серологических признаков инфицирования ЦМВ в первые три месяца жизни. Показатели ФР оказались менее зависимыми от срока инфицирования ЦМВ, что позволяет предположить большее влияние других факторов на этот показатель (характер вскармливания, конституциональные особенности).
Выявленное достоверное влияние ЦМВ на показатели НПР и резистентности при нетяжелых формах течения инфекции обуславливает необходимость проведения обследования для уточнения характера инфекционного процесса, вызванного вирусом цитомегалии, у всех детей с высоким риском реализации внутриутробной инфекции, не зависимо от наличия или отсутствия клинической симптоматики. Дети данной группы должны находиться под пристальным наблюдением врача-педиатра, невролога, иммунолога, инфекциониста с формированием к ним индивидуального подхода при терапии острых заболеваний, проведении вакцинации на первом году жизни в зависимости от характера инфекционного процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. Болезни герпесвирусной группы. Элиста: АПП «Джангар», 2005. 64 с.
2. Диагностика и биокоррекция нарушений антиинфекционного гомеостаза в системе «мать-дитя» / под ред. Е.И. Ефимова, К.Я. Соколовой. Н. Новгород: НГМА, 2004. С. 34-35.
3. Цинзерлинг В.А., Мельников В.Ф. Перинатальные инфекции (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений). Практическое руководство. СПб.: Элби СПб., 2002. 352 с.
4. Перинатальные инфекции: практическое пособие. / под ред. проф. А.Я. Сенчука, проф. З.М. Дубоссарской. М.: МИА, 2005. 318 с.
5. Учайкин В.Ф. Роль инфекции в патологии детей. Педиатрия. 2000. № 5. С. 23-36.
6. Харламов Ф.С., Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н. и др. Вирусы семейства герпеса и иммунитет. Детские инфекции. 2006. № 5 (3). С. 3-10.
7. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г. Герпесвирусная инфекция: рекомендации для врачей. СПб. 2006. 96 с.
8. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Диагностика нервнопсихического развития детей первых трех лет жизни: учебное пособие. М. 1983. 86 с.
9. Баранова И.П., Керимова Ж.Н., Коннова О.А. и др. Факторы риска развития цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни. Детские инфекции. 2007. № 6 (4). С. 75-79.
10. Долгих Т.И., Дроздова С.Г., Кмито Н.Л. и др. Совершенствование диагностики смешанной герпетической инфекции у детей раннего возраста. Детские инфекции. 2006. № 5 (2)ю С. 64-66.
11. Володин Н.Н., Корнюшин М.А., Медведев М.И. и др. Выявление структурных изменений головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста при врожденной герпетической инфекции с помощью лучевой диагностики. Вопросы практической педиатрии. 2007. № 2 (1). С. 43-46.
12. Чикина Т.А. Ранние и поздние неврологические осложнения у детей с латентной формой цитомегаловирусной инфекции. Вопросы практической педиатрии. 2007. № 2 (3). С. 18-20.
/
100 -
80 - 44,44 ■ низкий уровень
60 - резистентности
■ средний уровень
40 - 36,12 резистентности
/" ■ высокий уровень
20 - / 25,6^ резистентности
1Я 4^
0 и 5,13 1 V7
1 группа 2 группа
РИС. 3.
Оценка резистентности детей в возрасте 1 года в зависимости от срока инфицирования. R=0,273; р=0,017.
