CC BY
43
УДК: 616.9-053.12:612 Код специальности ВАК: 14.01.08
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСОМ
О.В. Халецкая1, М.А. Суслова1-2, А.С. Погодина2, Е.Е. Яцышина1,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1», г. Н. Новгород
Халецкая Ольга Владимировна - e-mail: [email protected]
Цель исследования: изучить состояние здоровья детей на первом году жизни в зависимости от срока инфицирования цитомегаловирусом. Материал и методы. В исследование были включены 75 детей и их матери, находившиеся под наблюдением с рождения и весь первый год жизни. Были включены дети с нетяжелыми клиническими вариантами врожденной и/или ранней постнатальной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ). Результаты. Проведена оценка показателей состояния здоровья, включающая в себя анализ показателей нервно-психического развития, физического развития и резистентности у детей на первом году жизни в зависимости от срока инфицирования цитомегаловирусом. Анализ корреляции нервно-психического развития и резистентности показал достоверное ухудшение показателей у детей с врожденной, интранатальной и ранней постнаталь-ной ЦМВИ по сравнению с пациентами, не имеющими серологических признаков инфицирования ЦМВ при рождении и в первые три месяца жизни. Заключение. Установлено значительное влияние ЦМВ на показатели нервно-психического развития и резистентности у детей с нетяжелыми клиническими вариантами врожденной и/или ранней постнатальной цитомегаловирусной инфекцией.
Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, нервно-психическое развития, физическое развитие, резистентность организма, внутриутробное и раннее постнатальное инфицирование.
The aim of the investigation was to study the state of health of children in the first year of life, depending on the nature of the infectious process and the duration of infection with CMV. Material and Methods. The study involved newborn and their mothers who were admitted to the department of pathology of newborns and premature babies. The study included children with light clinical variants of fetal and/or early postnatal cytomegalovirus infection. Results. The estimation of the health indicators, which includes analysis of indicators of neuropsychic development, physical development and resistance in children in the first year of life, depending on the nature of the infectious process caused by cytomegalovirus, and for a period of infection. Analysis of the correlations of the neuropsychic development and resistance showed reliable dependence of the period of cytomegalovirus infection and further development and the frequency and severity of morbidity of the child. Conclusion. A significant effect of CMV on the neuropsychological development and resistance was found in the case of mild forms of congenital or early acquired infection in children.
Key words: cytomegalovirus infection, mental development, physical development, the resistance of the organism, prenatal and early postnatal infection.
Введение
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - актуальная проблема перинатологии, так как является одной из наиболее частых врожденных инфекций и встречается у 0,2-2,5% новорожденных детей [1-4]. Врожденная ЦМВИ может протекать как в тяжелой форме, при которой возможен летальный исход, так и в виде малосимптомных и бессимптомных вариантов течения [2, 4-7]. Малосимптомные и бессимптомные формы зачастую протекают под «масками» различных заболеваний. Этим обуславливается и сложность их диагностики, и несвоевременность назначения терапии [5, 6, 8-11]. Таким образом, интересно изучить влияние персистенции цитомегаловируса (ЦМВ) на состояние здоровья детей первого года жизни при нетяжелых формах врожденной или ранней постнатальной инфекции.
Цель исследования: изучить состояние здоровья детей на первом году жизни в зависимости от срока инфицирования ЦМВ.
Материал и методы
В исследование были включены 75 детей и их матери, находившиеся под наблюдением с рождения и весь пер-
Дата поступления 23.01.2018
вый год жизни. Критерии включения: период новорожденное™; дети с гестационным возрастом более 30 недель; малосимптомные формы ЦМВИ или наличие риска реализации ЦМВИ по данным анамнеза без явных клинических проявлений на момент включения в исследование. Наличие подозрения на врожденные пороки развития нервной системы, наследственную патологию, болезни обмена веществ, признаки токсико-метаболического или травматического поражения нервной системы, а также признаки внутриутробной инфекции любой другой этиологии послужили критериями исключения из исследования.
Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе в неонатальном периоде при поступлении в стационар детям были проведены: оценка жалоб и анамнеза; оценка соматического и неврологического статуса по стандартной методике; лабораторно-инструментальное обследование согласно стандартам лечения основного заболевания; лабораторное обследование на ЦМВИ методом ПЦР и ИФА-диагностики с определением 1д М и 1д G с определением авидности.
На втором этапе исследования в возрасте 3 месяцев на основании полученных клинико-лабораторных данных все дети
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
были разделены на две группы. I группу (n=39) составили дети, имеющие лабораторно подтвержденную ЦМВИ в период новорожденное™ и/или в первые три месяца жизни. Критерии включения в I группу (наличие одного из признаков): 1) наличие Ig М при первичном исследовании; 2) появление Ig М в динамике; 3) появление Ig G в динамике у ранее сероне-гативных детей; 4) снижение индекса авидности (ИА) Ig G и появление Ig G с низким и переходным ИА к 3 месяцам; 5) нарастание титра Ig G в 4 и более раза; 6) выделение ДНК возбудителей хотя бы в одной биологической жидкости.
Ко II группе (n=36) были отнесены дети, не имеющие лабораторных признаков ЦМВИ в период новорожденное^ и в первые три месяца жизни. Критерии включения во II группу (наличие одного из признаков): 1) сохранение серонегатив-ности; 2) сохранение в динамике Ig G с высоким ИА без нарастания титра; 3) сохранение в динамике Ig G с переходным ИА при отсутствии тенденции к снижению ИА и без нарастания титра в динамике; 4) ДНК возбудителей не была выделена.
Третий этап исследования включал в себя динамическое наблюдение за детьми обеих групп в течение первого года жизни. Проводились оценка соматического, неврологического статусов, нервно-психического и физического развития, резистентности организма (частота повторных острых респираторных заболеваний на протяжении первого года жизни). В возрасте 3, 6 и 12 месяцев проводилась повторная оценка серологического статуса детей с анализом антителообразования к ЦМВ.
Оценка резистентности проводилась по частоте и тяжести острых заболеваний, перенесенных на первом году жизни (Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., 1986). Степень тяжести заболевания оценивалась по выраженности клинической симптоматики, длительности течения, наличия осложнений, необходимости назначения антибактериальной терапии при вирусных инфекциях, а также с учетом временного интервала между эпизодами острых заболеваний. Дети с высокой резистентностью имели: частоту острых респираторных заболеваний менее 4 раз в год; длительность острого заболевания менее 7 дней; использование только симптоматической терапии при остром заболевании; интервал между эпизодами острых заболеваний не менее 2 ме-сяцев. Дети со средней резистентностью имели частоту острых респираторных заболеваний 4-6 раз в год; длительность заболевания до 7-10 дней; необходимость подключения противовирусных препаратов. Дети, имеющие низкую резистентность, имели: частоту острых респираторных заболеваний более 6 раз в год; течение заболеваний с присоединением вторичной микрофлоры, возникновением осложнений; длительность заболевания более 10-14 дней; необходимость назначения антибактериальной терапии, часто в условиях стационара.
Методика исследования получила одобрение и утверждена Этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (Протокол № 12 от 28.12.2010). Исследование проведено с письменного информированного согласия родителей пациента.
Статистическая обработка данных проводилась методами параметрической и непараметрической статистики с помощью прикладного пакета программ Microsoft Excel, лицензионных статистических программ Statistica 10.0.
Результаты и их обсуждение
Среди включенных в исследование детей преобладали мальчики - 57,3% (43 пациента), девочки составили 42,7% (32 пациента), доношенными родились 64% (48 детей); 36% (27 пациентов) были недоношенными. Гестационный возраст составил 38,17±2,43 недели. У 12% (9 детей) отмечалась задержка внутриутробного развития. Масса тела при рождении варьировала от 1200 до 4310 г и составила в среднем 2988,39±585,98 г. Средний показатель роста составил 49,76±3,14 см.
Клинические проявления в неонатальном периоде у детей исследуемой группы отличались разнообразностью, а также имели неспецифический характер. Среди клинических синдромов на первом месте по частоте встречаемости находились изменения центральной нервной системы (100% пациентов), на втором месте - патология сердечнососудистой системы в виде малых аномалий развития сердца (90,67%) и аномалий закрытия межпредсердной перегородки (открытое овальное окно) (76,0%), на третьем месте - наличие желтухи конъюгационного генеза (77,33%). Обращало на себя внимание отсутствие тяжелых генерализованных форм ВУИ. Все клинические проявления имели стертый и малосимптомный характер.
Оценка нервно-психического развития показала, что в возрасте 3 месяцев дети второй группы достоверно чаще имели нормальные показатели развития (х2=5,18; р=0,02). У 35 пациентов (89,70%) первой и 22 (61,11%) второй группы отмечались изменения мышечного тонуса и тенденция к нарушению формирования двигательных навыков.
В возрасте 6 месяцев отмечалось достоверное ухудшение в развитии в первой группе пациентов, так, нормальные показатели нервно-психического развития имели 2 (5,13%) ребенка первой и 17 (47,22%) детей второй группы (х2=10,6; р=0,001). Также среди детей второй группы достоверно чаще встречались нарушения в формировании моторных навыков с задержкой на один эпикризный срок (х2=4,00; р=0,04), тогда как среди детей первой группы преобладали дети с формированием задержки на два и три эпикризных срока.
Данная тенденция динамики показателей нервно-психического развития у детей обеих групп сохранялась и в возрасте года. Нормальные показатели в развитии имели 4 (10,26%) пациента первой группы и 17 (47,22%) пациентов второй группы (х2=7,20; р=0,007). Задержка в развитии достоверно чаще выявлена у детей второй группы по сравнению с первой группой (х2=8,56; р=0,003). Формирование грубых нарушений у детей второй группы не было выявлено, напротив, 25 (64,10%) пациентов первой группы имели задержку развития в пределах 3 месяцев от возрастных нормативов, и 6 (15,38%) пациентов первой группы имели задержку развития в пределах от 3 до 6 месяцев от возрастных нормативов.
Анализ физического развития в трехмесячном возрасте не показал достоверных различий между двумя группами детей (х2=0,01; р=0,90). В возрасте 6 месяцев также не выявлено достоверно значимых отклонений физического развития (х2=0,37; р=0,54). В возрасте года, как в первой, так и во второй группе, также преобладали пациенты с нормальными показателями физического развития -82,05% и 61,11% соответственно (х2=0,67; р=0,42). Таким
образом, инфицирование ЦМВ в первые три месяца жизни имеет меньшее влияние на показатели физического развития.
Анализ резистентности у детей в возрасте одного года показал, что дети первой группы достоверно чаще болели на первом году жизни. Так, в первой группе детей лишь 2 (5,13%) ребенка имели высокие показатели резистентности, тогда как во второй группе - 13 пациентов (36,11%) (х2=7,54; р=0,006). Средний уровень резистентности был зарегистрирован у 8 (20,51%) пациентов первой и у 12 (33,33%) пациентов второй группы. Достоверно чаще низкие показатели резистентности отмечались среди детей первой группы (х2=4,50; р=0,03). Так, 29 (74,36%) детей первой и 11 (30,56%) детей второй группы имели низкие показатели резистентности.
Обсуждение
Изучение показателей состояния здоровья у детей на первом году жизни с лабораторно доказанной нетяжелой формой врожденной и /или ранней постнатальной ЦМВИ показало достоверное ухудшение показателей нервно-психического развития и резистентности у этих детей по сравнению с пациентами, не имеющими серологических признаков инфицирования ЦМВ при рождении и в первые три месяца жизни. Показатели физического развития оказались менее зависимыми от срока инфицирования ЦМВ, что позволяет предположить большее влияние других факторов на этот показатель (характер вскармливания, конституциональные особенности).
Таким образом, внутриутробное, интранатальное и раннее постнатальное в первые три месяца жизни инфицирование ЦМВ является одной из значимых причин задержки нервно-психического развития и иммунных нарушений у детей на первом году жизни. Полученные результаты подтверждаются данными литературы. Известно, что ЦМВ способен вызывать морфологические изменения в нервной ткани благодаря нейротропности и способности к персистенции, что становится особенно актуальным в раннем возрасте, когда происходят наиболее интенсивные процессы роста. Данные морфологические изменения проявляются в виде нарушения процессов ми-елинизации нервных волокон, особенно коры, некроза отдельных нейронов, пролиферации глии. Также рядом авторов доказана способность ЦМВ влиять на состояние мозговых сосудов, что, вероятно, связано с эпителиотроп-ностью вируса цитомегалии. Негативное влияние ЦМВ на мозговые сосуды в свою очередь способно усилить действие других повреждающих факторов, действующих на нервные клетки, например гипоксии, что может также оказывать влияние на развитие ребенка в будущем.
Выводы
1. Раннее инфицирование цитомегаловирусом (внутриутробное, интранатальное и постнатальное в первые три месяца жизни) имеет достоверную взаимосвязь с последующим нарушением нервно-психического развития у детей на первом году жизни в виде задержки в формировании различных навыков.
2. Показатели физического развития в меньшей степени зависят от срока инфицирования ЦМВ. На росто-весовые показатели имеют большее влияние конституциональные факторы, характер вскармливания и др.
3. Раннее инфицирование ЦМВ (внутриутробное, интрана-тальное и постнатальное в первые три месяца жизни) имеет достоверную взаимосвязь с нарушением резистентности организма на первом году жизни. Дети, имеющие серологические признаки активной цитомегаловирусной инфекцией до трехмесячного возраста, достоверно чаще и тяжелее болели острыми заболеваниями на первом году жизни.
4. Дети с лабораторно доказанной внутриутробной, ин-транатальной и ранней постнатальной в первые три месяца жизни цитомегаловирусной инфекцией даже при ма-лосимптомных и бессимптомных формах нуждаются в динамическом контроле клинических показателей и показателей состояния специфического гуморального иммунитета к цитомегаловирусу. При установлении активности инфекционного процесса есть необходимость в индивидуальном подходе к назначению терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных / под ред. К.В. Орехова. М.: Медпрактика, 2002. 252 с.
Vnutriutrobnyeinfekciiipatologiya novorozhdennyx/pod. red. K.V. Orexova. M.: Medpraktika, 2002. 252 s.
2. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 104 с.
Protokoly diagnostiki, lechenya i profilaktiki vnutriutrobnyx infekcij u novorozhdennyx detej. Izd. 2-е, pererab. i dop. M.: GOU VUNMC MZ RF, 2002. 104 s.
3. Исаков В.А., Архипова У.И. Герпесвирусные инфекции человека: пособие для врачей. СПб.: Спецлит, 2006. 304 с.
Isakov V.A., Arxipova U.I. Gerpesvirusnye infekcii cheloveka: posobie dlya vrachej. SPb: Speclit, 2006.304 s.
4. Kenneson A., Cannon M.J. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev. Med. Virol. 2007. Vol. 17. № 4. Р. 253-276.
5. Чикина Т.А. Ранние и поздние неврологические осложнения у детей с латентной формой цитомегаловирусной инфекции. Вопросы практической педиатрии. 2007. № 2 (3). C. 18-20.
Chikina T.A Rannie ipozdnie nevrologicheskie oslozhneniya u detej s latent-noj formoj citomegalovirusnoj infekcii. Voprosy prakticheskoj pediatrii. 2007. № 2 (3). S. 18-20.
6. Pass R.F. et al. Congenital cytomegalovirus infection following first trimester maternal infection symptoms at birth and outcome. J. Clin. Virol. 2006. Vol. 35. № 2. Р. 216-220.
7. Dollard S.C., Grosse S.D., Ross D.S. New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection. Rev. in Medical Virology. 2007. Vol. 17. № 5. Р. 355-363.
8. Noyol D.E. et al. Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J. Pediatr. 2001. Vol. 138. № 3. P. 325-331.
9. Fedyaeva А., Khaletskaya О., Shutkova А., Zaharova К., Suslova М. Indices of psychomotor development of children in the first year of life depending on the state of specific immunity to herpetic infections. 4th Europaediatrics, 3-6 July 2009. M.: Abstracts. 238 р.
10. Федяева А.С., Халецкая О.В., Шуткова А.Ю., Захарова К.В. Состояние специфического иммунитета к герпетическим инфекциям и показатели физического и нервно-психического развития у детей раннего возраста. Медицинский альманах. 2009. № 3 (8). С. 156-159.
Fedyaeva A.S., Xaleckaya O.V., Shutkova A.Yu., Zaxarova K.V. Sostoyanie specificheskogo immuniteta k gerpeticheskim infekciyam i pokazateli fizichesk-ogo i nervno-psixicheskogo rasvitiya u detej rannego vosrasta. Medicinskij al'manax. 2009. № 3 (8). S. 156-159.
11. Федяева А.С., Халецкая О.В., Шуткова А.Ю. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста, инфицированных герпетическими вирусами в первом полугодии жизни. Медицинский альманах. 2010. № 2 (11). С. 84-88.
Fedyaeva A.S., Xaleckaya O.V., Shutkova A.Yu. Kompleksnaya ocenka sos-toyaniya zdorov'ya detej rannego vozrasta, inficirovannyx gerpeticheskimi virusami v pervom polugodii zhizni. Medicinskij al'manax. 2010. № 2 (11). S. 84-88. \
