CC BY
17
УДК 617.7 Оригинальная статья
ОСОБЕННОСТИ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПАРНЫХ ГЛАЗ ПАЦИЕНТОВ С ЭПИРЕТИНАЛЬНЫМ ФИБРОЗОМ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
М. М. Яблоков — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, Тамбовский филиал, младший научный сотрудник, врач-офтальмолог; Ю. В. Ненашева — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, Тамбовский филиал, врач-офтальмолог.
RETINA AND OPTIC NERVE CHARACTERISTICS IN FELLOW EYES OF PATIENTS WITH EPIRETINAL FIBROSIS AFTER RETINAL DETACHMENT
M. M. Yablokov — s. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Tambov branch, Junior Researcher, Ophthalmologist; Yu. V. Nenasheva — s. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Tambov branch, Ophthalmologist.
Дата поступления — 30.01.2020 г. Дата принятия в печать — 05.03.2020 г.
Яблоков М.М., Ненашева Ю.В. Особенности сетчатки и зрительного нерва парных глаз пациентов с эпирети-нальным фиброзом, оперированных по поводу отслойки сетчатки. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (1): 318-321.
Цель: исследовать взаимосвязь состояния макулярной области и диска зрительного нерва парных глаз пациентов, прооперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки (РОС), с развитием эпиретинального фиброза на фоне силиконовой тампонады. Материал и методы. Обследовано 18 человек, оперированных по поводу РОС с использованием тампонады витреальной полости силиконовым маслом. Исследование проводили методом оптической когерентной томографии с функцией ангиографии для парных глаз пациентов. Результаты. Анализ толщины и объема сетчатки выявил, что эти показатели меньше в группе с эпиретинальным фиброзом. При оценке относительной сосудистой плотности, площади и периметра фовеолярной аваскуляр-ной зоны (ФАЗ) отмечено преобладание этих показателей в группе с эпиретинальным фиброзом. Заключение. Установлено статистически значимое снижение толщины сетчатки в фовеа парных глаз пациентов с эпиретинальным макулярным фиброзом. Выявлено статистически значимое расширение площади и увеличение периметра ФАЗ, увеличение относительной сосудистой плотности в фовеальном и глубоком сплетениях в парных глазах пациентов с эпиретинальным макулярным фиброзом.
Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, витрэктомия, эпиретинальный макулярный фиброз.
Yablokov MM, Nenasheva YuV. Retina and optic nerve characteristics in fellow eyes of patients with epiretinal fibrosis after retinal detachment. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (1): 318-321.
The purpose of the study was to examine the relation between the state of macular area and optic disc in fellow eyes of patients after rhegmatogenous retinal detachment (RRD) and the development of epiretinal fibrosis in association with silicone tamponade. Material and Methods. The study included 18 patients operated on for RRD using vitreous cavity tamponade by silicone oil. The examination was performed by means of optical coherence tomography-angiography for fellow eyes of patients. Results. Analysis of retinal thickness and volume revealed that the indices were lower in the group with epiretinal fibrosis. When assessing relative vascular density, area and perimeter of foveal avascular zone (FAZ) the indices were prevailed in the group with epiretinal fibrosis. Conclusion. The study revealed a significant decrease in retinal thickness in the fovea of fellow eyes in patients with epiretinal macular fibrosis. A statistically significant decrease in the thickness of the reticular membranes is revealed in patients with epiretinal macular fibrosis. A statistically significant enlargement of the area and an increase in the perimeter of FAZ, an increase in the relative vascular density in the foveal and deep plexuses in the fellow eyes of patients with epiretinal macular fibrosis were revealed as well.
Key words: rhegmatogenous retinal detachment, vitrectomy, epiretinal macular fibrosis.
Введение. Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) относится к наиболее тяжелым заболеваниям глаза, ее распространенность составляет от 6,3 до 17,9 случая на 100000 населения [1].
В настоящее время одним из основных методов лечения РОС является витрэктомия, которая позволяет получать стойкий анатомический результат в большинстве случаев. Широкое применение ви-трэктомии обусловлено большей атравматичностью и низким числом интраоперационных осложнений по сравнению с эписклеральным пломбированием. Хирургическое лечение РОС методом витрэктомии выполняется с применением различных тампонирующих агентов [2-4]. При лечении осложненных отслоек сетчатки витрэктомия выполняется с последующей тампонадой витреальной полости (ВП) силиконовым маслом (СМ), что позволяет произвести длительную и контролируемую тампонаду ВП [5-7].
Однако у части пациентов силиконовая тампонада несет риск послеоперационных осложнений, раз-
Ответственный автор — Яблоков Максим Михайлович Тел.: +7 (4752) 559833 E-mail: naukatmb@mail.ru
вивающихся в различные сроки ее использования, среди которых эпиретинальный макулярный фиброз, возникающий, по данным разных авторов, в 12,8— 21,5% случаев [8, 9]. Согласно одной из теорий развития эпиретинального фиброза (ЭРФ), нарушение целостности витреоретинальных структур инициирует миграцию и пролиферацию клеток ретинального пигментного эпителия, глиальных клеток, моноцитов и макрофагов в стекловидном теле и на поверхности сетчатки [10]. Отдельные исследователи отмечают формирование эпиретинального фиброза почти у половины пациентов после 23G-витрэктомии, не выявляя при этом статистически значимого влияния количества лазерных коагулятов, а также состояния макулы перед операцией (macula on, macula off) на частоту развития эпиретинальной мембраны [11]. На сегодняшний день нет единого мнения о причинах формирования эпиретинальной мембраны при силиконовой тампонаде (СТ). Считается, что провоцирующими факторами являются хирургическая травма, воспаление, токсическое влияние силиконового масла, длительность существования отслойки сетчатки, срок СТ, наличие больших разрывов сетчатки, количество лазерных коагулятов и др. Тем не менее от-
мечены случаи, когда при подобных исходных ситуациях у одних пациентов происходит формирование эпиретинального макулярного фиброза, а у других нет [12-14]. Среди множества исследований данной проблемы, касающихся различных сторон и деталей, вопрос инициации возникновения пролиферативной ткани продолжает оставаться открытым.
Учитывая тот факт, что одним из механизмов запуска процессов пролиферации и фиброзирования в сетчатке является тканевая гипоксия [15, 16], представляет интерес оценка состояния кровообращения в центральной зоне сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) в парных глазах пациентов с силиконовой тампонадой.
Среди наиболее современных методов изучения микроциркуляции центральных отделов глазного дна выделяется оптическая когерентная томография с функцией ангиографии (ОКТА), но попытки оценить состояние кровообращения центральной зоны сетчатки в глазах с ЭРФ с помощью ОКТА не дают правильную информацию из-за невозможности получить качественные снимки. Поэтому актуальным представляется изучение возможных взаимосвязей возникновения ЭРФ с исходным состоянием при помощи исследования парных глаз оперированных этим методом пациентов.
Цель: исследовать взаимосвязь состояния маку-лярной области и диска зрительного нерва парных глаз пациентов, прооперированных по поводу рег-матогенной отслойки сетчатки, с развитием эпиретинального фиброза на фоне силиконовой тампонады.
Материал и методы. В исследование включены 18 глаз (18 больных), оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки с использованием тампонады витреальной полости силиконовым маслом (со степенью вязкости 1000 сСт, производства компании DORK).
Всем пациентам выполняли полное офтальмологическое обследование через 2 месяца после операции во время силиконовой тампонады. Дополнительно с целью оценки состояния макулярной области и зрительного нерва парного глаза проводили исследование на оптическом когерентном томографе RTVue XR Avanti (Optovue, США) с функцией ангиографии (AngioVue Phase 7 Software). В анализ были включены следующие показатели: толщина и объем сетчатки в макулярной зоне, относительная плотность капилляров в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях, параметры фовеолярной аваскулярной зоны (площадь, периметр, ацирку-лярный индекс и относительная плотность сосудов в зоне 300 мкм (FD-300) вокруг ФАЗ) и относительная сосудистая плотность ДЗН. Расчет показателей осуществлялся автоматически.
Пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили 9 человек — без эпиретинального макулярного фиброза по данным ОКТ; во 2-ю группу включили 9 человек — с эпиретинальныя макуляр-ным фиброзом. Пациенты в обеих группах отобраны с сопоставимыми исходными данными: у всех пациентов имелась субтотальная или тотальная отслойка сетчатки с нижними разрывами и вовлечением макулярной области (macula off). Длительность существования отслойки сетчатки составила от 1 до 3 месяцев. Все пациенты были прооперированы методом субтотальной витрэктомии с использованием технологии 25 gauge, завершенной силиконовой тампонадой. Анатомический эффект на фоне силиконовой тампонады достигнут у всех больных. Количество лазерных коагулятов было от 400 до 600. Срок силиконовой тампонады на момент обследования составил 2 месяца. Средний возраст в 1-й группе 61,9±11,6 года (33-76 лет); во 2- группе 59,7±12,7 года (36-73).
Исследования и сравнение данных, полученных методом ОКТА, проводили для парных глаз пациентов двух анализируемых групп.
Статистическая обработка экспериментальных данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft, США). Так как распределение признаков отличалось от нормального, использовали непараметрические методы: описание групп представлено в виде медианы (Ме) и квартилей (Q25 и Q75), при сравнении групп использовали непараметрический метод Манна-Уитни. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты. Анализ толщины и объема сетчатки в фовеа, парафовеа и перифовеа показал, что эти параметры меньше в группе с эпиретинальным фиброзом, причем применительно к толщине сетчатки в фовеа снижение статистически значимо (на 9 мкм).
При оценке относительной сосудистой плотности в поверхностном и глубоком сплетениях, а также в фовеальной сосудистой плотности (FD-300) отмечено преобладание этих показателей в группе с эпиретинальным фиброзом. В глубоком сосудистом сплетении и в фовеальном (показатель ФАЗ FD-300) сосудистом сплетении это увеличение статистически значимо: на 5,07 и 4,86% соответственно.
Среди параметров фовеолярной аваскулярной зоны установлено статистически значимое расширение площади (на 0,06 мм2) ФАЗ и увеличение периметра (на 0,18 мм) ФАЗ в группе с эпиретинальным фиброзом.
При исследовании показателей относительной сосудистой плотности ДЗН в обеих группах различий не выявлено.
Полученные результаты представлены в таблице.
Параметры макулярной области и диска зрительного нерва парных глаз пациентов по данным ОКТА (1^ (025; 075))
Параметры 1-я группа: парный глаз (без ЭРФ), n=9 2-я группа: парный глаз (с ЭРФ), n=9 Значимость различий
Толщина сетчатки, pm
Фовеа 274,0 (269,0; 283,0) 274,0 (269,0; 283,0) Z=2,72
р=0,007
Парафовеа 329,0 (319,0; 339,0) 329,0 (319,0; 339,0) Z=1,46
р=0,146
Перифовеа 293,0 (283,00; 303,0) 293,0 (283,00; 303,0) Z=1,27
р=0,206
320 ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Окончание таблицы
Параметры 1-я группа: парный глаз (без ЭРФ), n=9 2-я группа: парный глаз (с ЭРФ), n=9 Значимость различий
Объем сетчатки, мм3
Фовеа 0,21 (0,21; 0,22) 0,21 (0,21; 0,22) Z=0,32
р=0,752
Парафовеа 2,04 (2,03; 2,05) 2,04 (2,03; 2,05) Z=1,14
р=0,255
Перифовеа 3,59 (3,46; 3,76) 3,59 (3,46; 3,76) Z=0,76
р=0,448
Относительная плотность сосудов, %
Поверхностное сплетение 48,50 (45,70;51,90) 48,50 (45,70;51,90) Z=1,20
р=0,229
Глубокое сплетение 47,10 (45,40; 49,10) 47,10 (45,40; 49,10) Z=2,72
р=0,007
Фовеолярная аваскулярная зона
Площадь, мм2 0,17 (0,16;0,19) 0,17 (0,16;0,19) Z=4,87
р=0,000
Периметр, мм 1,61 (1,50; 1,73) 1,61 (1,50; 1,73) Z=3,23
р=0,001
Ациркулярный индекс 1,07 (1,06; 1,08) 1,07 (1,06; 1,08) Z=1,39
р=0,164
FD-300, % 49,35 (47,24; 51,71) 49,35 (47,24; 51,71) Z=3,35
р=0,001
Относительная плотность сосудов ДЗН, %
Общий показатель (Whole) 48,10 (46,90; 50,80) 48,10 (46,90; 50,80) Z=0,70
р=0,486
Внутри ДЗН (Inside) 49,90 (46,70; 52,10) 49,90 (46,70; 52,10) Z=0,95
р=0,343
Перипапиллярно 51,10 (47,40; 55,50) 51,10 (47,40; 55,50) Z=0,44
р=0,658
Примечание: ДЗН — диск зрительного нерва; ЭРФ — эпиретинальный фиброз.
Обсуждение. Использование оптической когерентной томографии (ОКТ) для анализа состояния сетчатки на фоне силиконовой тампонады в основном связано с морфологическими изменениями [11, 17]. В нашем исследовании мы оценивали микроциркуляцию макулярной зоны и ДЗН в парных глазах пациентов, оперированных по поводу рОс, в связи с развитием или отсутствием эпиретинального ма-кулярного фиброза с помощью ОКТ с функцией ангиографии. Прослежена отрицательная корреляция между показателями толщины сетчатки и относительной плотности сосудов в обеих группах.
При анализе макулярной зоны парных глаз пациентов с эпиретинальным фиброзом и без него достоверность получена только в половине параметров, в другой половине отмечается тенденция к различиям, но она однонаправленная. И направление этих изменений показывает некоторые особенности парных глаз пациентов с развитием эпиретинального макулярного фиброза: тенденция к снижению толщины и объема сетчатки (в фовеа статистически значимые различия), увеличение площади и периметра ФАЗ, а также преобладание показателя относительной сосудистой плотности в сравнении с 1-й группой (без ЭРФ). Полученные с помощью ОКТ и ОКТА данные позволяют заметить предрасположенность пациентов с эпиретинальным макулярным фиброзом к этому состоянию при допущении, что парный глаз отражает изначальное состояние оперированного глаза. С одной стороны, уменьшение толщины
и объема сетчатки в макулярной области, с другой — более активная гемодинамика в этой зоне. И все это на фоне увеличения площади и периметра ФАЗ.
Заключение. Выявлено статистически значимое снижение толщины сетчатки (на 9 мкм) в фовеа парных глаз пациентов с эпиретинальным макулярным фиброзом, в сравнении с группой пациентов без ЭРФ.
Установлены статистически значимые изменения параметров фовеолярной аваскулярной зоны: расширение площади (на 0,06 мм1) ФАЗ, увеличение периметра (на 0,18 мм) ФАЗ и увеличение относительной сосудистой плотности в фовеальном (показатель ФАЗ FD-300) сплетении (на 4,86%) в парных глазах пациентов с эпиретинальным макулярным фиброзом, в сравнении с группой пациентов без ЭРФ.
Зарегистрировано статистически значимое увеличение относительной сосудистой плотности в глубоком сплетении (на 5,07%) в парных глазах пациентов с эпиретинальным макулярным фиброзом, в сравнении с группой пациентов без ЭРФ.
Не выявлено статистически значимых различий показателей относительной сосудистой плотности ДЗН в обеих группах.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Mitry D, Charteris DG, Fleck BW, et al. The epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment: geographical variation and clinical assosiations. Br J Ophthalmol 2010; 94 (6): 678-84.
2. Ho JD, Liou SW, Tsai CY, et al. Trends and outcomes of treatment for primary rhegmatogenous retinal detachment: a 9-year nationwide population-based study. Eye 2009; 23 (3): 669-75.
3. Schwartz SD, Flynn HW. Pars plana vitrectomy for primary rhegmatogenous retinal detachment. Clin Ophthalmol 2008; 2 (1): 57-63.
4. Khudyakov AYu, Zhigulin AV. Regarding vitrectomy in treating non-complicated rhegmatogenous retinal detachment. In: Modern technologies in the treatment of vitreoretinal pathology — 2010: Collected papers. Moscow, 2010; p. 176-8. Russian (Худяков А. Ю., Жигулин А. В. К вопросу о применении витрэктомии в лечении неосложненной регматогенной отслойки сетчатки. В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2010: сб. тез. М., 2010; c. 176-8).
5. Takhchidi KhP. Endovitreal surgery — reality of the times. In: IX Congress of ophthalmologists of Russia: abstracts. Moscow, 2010; 232-3. Russian (Тахчиди Х. П. Состояние эн-довитреальной хирургии — реальности времени. В кн.: IX Съезд офтальмологов России: тез. докл. М., 2010; c. 232-3).
6. Riemann CD, Miller DM, Foster RE. Outcomes of transconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy with silicone oil infusion. Retina 2007; 27 (3): 296-303.
7. Shah CP, Ho AC, Regillo C D. Short-term outcomes of 25-gauge vitrectomy with silicone oil for repair of complicated retinal detachment. Retina 2008; 28 (5): 723-8.
8. Nam KY, Kum JY. Effect of internal limiting membrane peeling on the development of epiretinal membrane after pars plana vitrectomy for primary rhegmatogenous retinal detachment. Retina 2015; 35 (5): 880-5.
9. Katira RC, Zamani M, et al. Incidence and characteristics of macular pucker formation after primary retinal detachment repair by pars plana vitrectomy alone. Retina 2008; 28 (5): 744-8.
10. Macbemer R. Proliferative vitreoretinopathy — a personal account of its pathogenesis and treatment. Invest Ophthalmol 1988; 29: 1771-83.
11. Sella R, Sternfeld A, et al. Epiretinal membrane following pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment repair. Int J Ophthalmol 2019; 12 (2): 1872-77.
12. Lyskin PV, Zakharov VD, Zgoba MI. Change in the concentration of inflammation markers after intraoperative endolaser coagulation performed during surgery of retinal detachment. Practical medicine 2017; 110 (9): 166-70. Russian (Лыскин П. В., Захаров В. Д., Згоба М. И. Изменение концентрации маркеров воспаления после интраоперационной эн-долазеркоагуляции, выполненной в ходе хирургического лечения отслойки сетчатки. Практическая медицина 2017; 110 (9):166-70).
13. Wickham LJ, Asarid RH, et al. Immunopathology of intraocular silicone oil: retina and epiretinal membranes. Br J Ophthalmol 2007; 91 (2): 258-62.
14. Tanoka Y, Toyoda F, et al. Clinicopathological features of epiretinal membranes in eyes filled with silicone oil. Clin Ophthalmol 2018; 12: 1947-57.
15. Sdobnikova SV, Mazurina NK, Stolyarenko GE. Modern approach to the treatment of proliferative diabetic retinopathy. Russian Medical Journal 2002; 3 (3): 99-105. Russian (Сдоб-никова С. В., Мазурина Н. К., Столяренко Г. Е. Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии. Российский медицинский журнал 2002; 3 (3): 99-104).
16. Tankovskiy VE, Mizerova oV. Vasoproliferation in retinal vein thrombosis. Proliferative syndrome in ophthalmology. International scientific and practical conference: Collected papers. Moscow, 2000; 20-21. Russian (Танковский В. Э., Ми-зерова O. В. Вазопролиферация при тромбозах ретинальных вен. В кн.: Пролиферативный синдром в офтальмологии: Междунар. науч.-практ. конф.: тез. докл. М., 2000; c. 20-1).
17. Errera M. H., Liyanage S. E., Elgohary M, et al. Using spectral-domain optical coherence tomography imaging to identify the presence of retinal silicone oil emulsification after silicone oil tamponade. Retina 2013; 33 (8): 1567-73. DOI: 10.1097/IAE. 0b013e318287d9ea.
