CC BY
142018, том 21, № 4 УДК 617.736
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПИЛИНГА ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ НА ФОНЕ СИЛИКОНОВОЙ ТАМПОНАДЫ ПРИ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
Захаров В. Д., Шкворченко Д. О., Какунина С. А., Норман К. С., Фозилова Ф. Ф.
ФГАУ Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» министерства здравоохранения Российской Федерации, 127486, Бескудниковский бульвар, д. 59 а, Москва,
Для корреспонденции: Фозилова Фарзона Фозиловна - аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», e-mail: d.farzona_786@mail.ru
For correspondence: F.F. Fozilova, postgraduate student of the Department of Vitreoretinal and Diabetes of the Eye, e-mail: d.farzona_786@mail.ru
Information about authors:
Zakharov V. D., https://orcid.org/0000-0002-5492-7317 Shkvorchenko D. O., https://orcid.org/0000-0002-0176-928X Kakunina S. A., https://orcid.org/0000-0001-7018-953X Norman K. S., https://orcid.org/0000-0002-1611-4518 Fozilova F. F., https://orcid.org/0000-0002-0204-0167
РЕЗЮМЕ
В исследование включили 80 пациентов (80 глаз) с диагнозом: суб- и тотальная отслойка сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией стадия С, которым проводилось эндовитреальное вмешательство. Пациенты были разделены на 2 группы: пациентам I группы (40 пациентов, 40 глаз) проводилось эндовитреальное вмешательство с пилингом ВПМ, пациентам II группы (40 пациентов, 40 глаз) проводилось эндовитреальное вмешательство без пилинга ВПМ. Хирургическое лечение пациентов обеих групп заключалось в проведении следующих этапов: 25G трехпортовая витректомия, удаление ВПМ (первая группа), ЭЛК, эндовитреальная тампонада. В первой группе внутренняя пограничная мембрана окрашивалась красителем Membrane Blue Dual с последующим введением перфторорганического соединения ПФОС.
ВПМ удалялась с помощью эндовитреального пинцета площадью до 3-3,5 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН). Затем производилась последовательная замена ПФОС/воздух, эндолазеркоагуляция периферических разрывов. Во второй группе удаление ВПМ не производилось. Операцию заканчивали в обеих группах введением силиконового масла. Сроки наблюдения обоих групп составили 12 месяцев.
В обеих группах во всех случаях в послеоперационном периоде было достигнуто полное прилегание сетчатки. В сроке наблюдения до 12 месяцев острота зрения повысилось в первой группе до 0,5±0,08, а во второй группе до 0,3±0,05. При анализе данных ОКТ пациентов из первой группы отмечается восстановление зон фоторецепторов и отсутствие эпиретинальной мембраны. У пациентов второй группы у 16 пациентов отмечается эпиретинальный фиброз (40%), и у 20 пациентов кистозный макулярный отек (50%).
Согласно оценке полученных результатов, хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки с удалением ВПМ благотворно влияет на процесс восстановления нормальной структуры сетчатки, предотвращает образование эпиретинального фиброза и макулярного отека.
Ключевые слова: пролиферативная витреоретинопатия; эпиретинальный фиброз; регматогенная отслойка сетчатки; внутренняя пограничная мембрана; кистозный макулярный отек.
THE EFFICIENCY OF PEELING OF THE INNER LIMITING MEMBRANE ON THE BACKGROUND OF A SILICONE OIL TAMPONADE IN RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT
Zakharov V. D., Shkvorchenko D. O., Kakunina S. A., Norman K. S., Fozilova F. F.
The S.Fyodorov Eye Microsugery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation
SUMMARY
The study included 80 patients (80 eyes) with sub- and total retinal detachment and proliferative vitreoretinopathy of stage C, who underwent endovitreal intervention. The patients were divided into 2 groups: group 1 (40 patients, 40 eyes) underwent endovitreal intervention with ILM peeling, group 2 (40 patients, 40 eyes) underwent endovitreal intervention without ILM peeling. Surgical treatment of all patients consisted of the following stages: 25G three-port vitrectomy, VPM removal (first group), elk, endovitreal tamponade. In the first group, the internal border membrane was stained with Membrane Blue Dual dye followed by introduction of perfluoroorganic PFOS compound. The ILM was removed by endovitreal tweezers. Then progressive replacement of PFOS/air and peripheral endolaser coagulation were carried out. In the second group, the removal of ILM was not performed. The operation was completed with silicone oil introduction in both groups. The follow-up period was 12 months.
In both groups, at the postoperative period, in all cases, complete retina adhesion was achieved. Visual acuity increased in the first group to 0.5±0.08, in the second group to 0.3±0.05. In the first group the photoreceptor zones restoration and epiretinal membrane absence were observed. In the second group 16 patients had epiretinal fibrosis (40%), 20 patients had cystic macular edema (50%).
The results obtained show that surgical treatment of retinal regmatogenous detachment with removal of ILM has beneficial effect on restoration of the normal retina structure and prevents epiretinal fibrosis formation and macular edema.
Key words: proliferative vitreoretinopathy; epiretinal fibrosis; rhegmatogenous retinal detachment; internal limiting membrane; cystic macular edema.
Одно из лидирующих мест в структуре сла-бовидения и инвалидности по зрению среди офтальмологических заболеваний занимает регмато-генная отслойка сетчатки (РОС) [1; 2]. Отслойка сетчатки требует оказания немедленной хирургической помощи, которая без последней приводит к слабовидению и необратимой слепоте [3; 4]. За последнее десятилетие, благодаря современным методам лечения РОС, отмечается улучшение анатомических результатов до 50-98% [5; 6; 7]. Основной причиной неудачного исхода в хирургии РОС является развитие пролиферативной витреорети-нопатии (ПВР). После хирургии РОС анатомические и функциональные результаты могут быть высоки, однако по мнению многих авторов функциональные результаты операции зависят от ряда факторов: длительность существования отслойки, ее площадь, наличие отслойки в макулярной зоне, стадия пролиферативной витреоретинопатии, наличие сопутствующей глазной патологии [8; 9]. Низкая острота зрения после лечения может быть связана с развитием эпиретинальной мембраны (ЭРМ) (25,6%) и наличием кистозного макуляр-ного отека (18%) [10]. С целью профилактики данного осложнения ряд хирургов выполняет пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в ходе витреоретинального вмешательства [11; 12]. Удаление ВПМ - нестандартный подход в хирургии отслойки сетчатки и недостаточно хорошо отображен в литературе [13]. В связи с наличием единичных исследований, посвящённых формированию ЭРМ при РОС на фоне силиконовой тампонады, весьма актуальным является изучение эффективности пилинга ВПМ при данной патологии.
Цель исследования: оценить эффективность пилинга ВМП на фоне силиконовой тампонады при регматогенной отслойки сетчатки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включили 80 пациентов (80 глаз) с диагнозом: суб- и тотальная отслойка сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией стадия С, которым проводилось эндовитреальное вмешательство. Возраст пациентов варьировал от 39 до 72 лет (средний возраст 54 года). Сопутствующая офтальмологическая патология была представлена миопией средней и высокой степени 60 глаз (75%), гиперметропией слабой степени 4 глаза
(5%), периферической хориоретинальной дистрофией 16 глаза (20%), помутнениями хрусталика 5 глаз (25%). Давность заболевания составила от 1 до 4 месяцев. Критерия исключения были пациенты с тяжелой глазной патологией (глаукома, маку-лодистрофия, отслойка сетчатки с центральным разрывом, диабетическая ретинопатия и другие сосудистые заболевания сетчатки) и общей сопутствующей патологией (сахарный диабет). Пациенты были разделены на 2 группы: пациентам I группы (40 пациентов, 40 глаз) проводилось эн-довитреальное вмешательство с пилингом ВПМ, пациентам II группы (40 пациентов, 40 глаз) проводилось эндовитреальное вмешательство без пилинга ВПМ. Всем пациентам до и после лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, бесконтактная тонометрия, периметрия, авторефрактометрия, обратная офтальмоскопия, определение порогов электрической чувствительности и лабильности, ультразвуковое В-сканирование, а также наряду с традиционными методами обследования, выполняли спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ) на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США) и микропериметрию на приборе Фундус- микропериметр Maia производства CenterVue (Италия) в послеоперационном периоде. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции составила в первой группе 0,2± 0,01, во второй 0,3±0,001. По данным В-сканирования у всех пациентов выявлена суб- и тотальная отслойка сетчатки, высота отслойки сетчатки в первой группе была от 3,7 до 8,5 мм, во второй от 4,8 до 7,9 мм. При офтальмоскопии в обеих группах была выявлена во всех случаях суб- и тотальная отслойка сетчатки с периферическими разрывами. Во всех случаях центральные разрывы отсутствовали. Хирургическое лечение пациентов обоих групп заключалось в проведении следующих этапов эндовитреально-го вмешательства: 25G трехпортовая витректомия (Dorc Associate 2500 (Нидерланды), EVA (Dorc, Нидерланды) и Constellation (Alcon, США)), удаление ВПМ (первая группа), элк, эндовитреальная тампонада. В первой группе ВМП окрашивалась красителем Membrane Blue- Dual (Dorc, Нидерланды) с последующим ПФОС до сосудистых аркад (рис.1).
2018, том 21, № 4
#
t*
Рис.1. Интраоперационная фотография глазного дна при окрашивании ВПМ у пациента 1 группы.
Для хорошей визуализации ВПМ использовали специальную прямую контактную линзу. ВПМ удалялась с помощью эндовитреального пинцета 705.44 P Grieshaber Revolution («Alcon Laboratories Inc.» (США)) площадью до 3-3,5 диаметра ДЗН (рис.2).
Рис.2. Интраоперационная фотография глазного дна во время удаления ВПМ у пациента 1 группы.
Далее проводили заполнение витреальной полости ПФОС до нижней границы разрыва сетчатки. Затем производилась последовательная замена ПФОС/воздух, эндолазеркоагуляция периферических разрывов (длина волны 532 нм, мощность излучения 150-180 мВт, длительность импульса 0,10,2 с, диаметр пятна до 200 мкм). Во второй группе удаление ВПМ не производилось. Оперативное вмешательство в обеих группах заканчивалось тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (вязкость 5700 сСТ). Сроки наблюдения обеих групп составили 12 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В обеих группы во всех случаях в послеоперационном периоде было достигнуто полное прилегание сетчатки, что подтверждено методом ультразвукового В сканирования и данными офтальмоскопии. Однако во второй группе через 4-6 месяцев после удаления силиконового масла был диагностирован рецидив отслойки сетчатки в 3 случае (30%). Причиной рецидива явилось про-грессирование пролиферативного процесса. В сроке наблюдения до 12 месяцев острота зрения повысилось в первой группе до 0,5±0,08, а во второй группе до 0,3±0,05. При анализе данных оптической когерентной томографии (ОКТ) пациентов из первой группы отмечается восстановление зон фоторецепторов и отсутствие эпиретинальной мембраны (рис.3)
Рис.3. ОКТ пациента 1 группы через 12 месяцев после операции
У пациентов второй группы у 16 пациентов отмечается эпиретинальный фиброз (40%), и у 20 пациентов кистозный макулярный отек (50%) (рис. 4).
Рис.4. ОКТ пациента 2 группы через 6 месяцев после операции: эпиретинальный фиброз.
По данным микроперимерии в послеоперационном периоде в первой группе светочувствительность составила от 16 db до 29,5 db (рис.5), а во второй группе от 14 до 22 db (рис.6). Скотомы не обнаружены ни в одном случае.
2018, том 21, № 4
Рис.5. Микропериметрия пациента 1 группы через 12 месяцев после операции
р ■■ ЯЩ -тк
" Ш "
" » з Ь
Рис.6. Микропериметрия пациента 2 группы через 12 месяцев после операции
Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, что удаление ВПМ при данной патологии благотворно влияет на процесс восстановления нормальной структуры сетчатки, предотвращает образование эпиретинального фиброза и макулярного отека. В результате этого можно ожидать, что удаление ВПМ при регматогенной отслойке сетчатки снижает количество осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведение пилинга ВПМ в ходе витреорети-нального вмешательства с последующей силиконовой тампонадой у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки нивелирует риск формирования ЭРМ и кистозного макулярного отека и способствует достижению лучших морфофункциональ-ных параметров.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Османов Р.Э. Клинико-эпидемиологиче-ские аспекты регматогенной отслойки сетчатки в Тамбовской области. Современные технологии в офтальмологии. 2016;(4):168-170.
2. Османов Р.Э. Медико-эпидемиологический анализ заболеваемости и хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в Тамбовской области за период 2006-2015 гг. «Точка зрения. Восток-Запад». 2016;(2):17-21.
3. Mitry D. Rhegmatogenous retinal detachment in Scotland: research design and methodology. BMC ophthalmol. 2009;24:2-9. doi:10.1186/1471-2415-9-2.
4. Oliveira L.B., Reis P.A.C. Silicone oil tamponade in 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. Retina. 2007;27:1054-1058. doi:10.1097/ iae.0b013e318113235e.
5. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. М.; 2003.
6. Мащенко Н.В., Худяков А.Ю., Лебедев Я.Б. Сравнительный анализ хирургического лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки методами эписклеральной и витреальной хирургии. Современные технологии в офтальмологии. 2014;(1):77-78.
7. Чупров А.Д., Кудрявцева Ю.В., Замыров А.А. Результаты хирургического лечения отслоек сетчатки. Современные технологии лечения витре-оретинальной патологии. М.; 2013.
8. Аванесова Т.А. Периоперационное снижение зрительных функций у пациентов с регмато-генной отслойкой сетчатки: анализ клинических случаев. Современные технологии в офтальмологии. 2016;(1):15-18.
9. Александров А.А. ОКТ-ангиография: количественная и качественная оценка микрососудистого русла заднего сегмента глаза. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2015;15(3):4-9.
10. Aras C., Arici C., Akar S. et al. Peeling of internal limiting membrane during vitrectomy for complicated retinal detachment prevents epimacular membrane formation. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2009;247:619-623. doi:10.1007/s00417-008-1025-y.
11. Nam KY, Kim JY. Effect of internal limiting membrane peeling on the development of epiretinal membrane after pars plana vitrectomy for primary rhegmatogenous retinal detachment. Retina. 2015;3(5):880-885. doi:10.1097/iae.0000000000000421.
12. Odrobina D.C., Michalewska Z., Michalewski J. et al. High- speed, high-resolution spectral optical coherence tomography in patients after vitrectomy with internal limiting membrane
2018, tom 21, № 4
peeling for proliferative vitreoretinopathy retinal detachment. Retina. 2010;30(6):881-886. doi:10.1097/ iae.0b013e3181c96952.
13. Minarcik J.R., von Fricken M.A. Vitreal retinectomy: indocyanine green - assisted internal limiting membrane peeling as a surgical adjunct in a repair of recurrent rhegmatogenous retinal detachment due to PVR. Clinical Ophthalmology. 2012;6:631-636. doi:10.2147/opth.s29654.
REFERENCES
1. Osmanov R.E. Clinical and epidemiological aspects of retinal regmatogenous detachment in the Tambov region. Modern technologies in ophthalmology. 2016;(4):168-170. (In Russ).
2. Osmanov R.E. Medical-epidemiological analysis of morbidity and surgical treatment of regmatogenic retinal detachment in the Tambov region for the period 2006-2015. Point of view. East-West. 2016;(2):17-21. (In Russ).
3. Mitry D. Rhegmatogenous retinal detachment in Scotland: research design and methodology. BMC ophthalmol. 2009;24:2-9. doi:10.1186/1471-2415-9-2.
4. Oliveira L.B., Reis P.A.C. Silicone oil tamponade in 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. Retina. 2007;27(8):1054-1058. doi:10.1097/ iae.0b013e318113235e.
5. Zakharov V.D. Vitreoretinal surgery. M.; 2003. (In Russ).
6. Mashchenko N. In. Khudyakov A. Yu., Lebedev Y. B. Comparative analysis of surgical treatment of primary rhegmatogenous retinal detachment methods episcleral and vitreous surgery. Modern technologies in ophthalmology. 2014;(1):77-78. (In Russ).
7. Chuprov A.A., Kudryavtseva Yu. V., Zamyrov A. A. Results of surgical treatment of retinal
detachment. Modern technologies of treatment of vitreoretinal pathology. M.; 2013. (In Russ).
8. Avanesova T.A. Perioperative reduction of visual functions in patients with regmatogenous retinal detachment: analysis of clinical cases. Modern technologies in ophthalmology. 2016;(1):15-18. (In Russ).
9. Alexandrov A.A. OCT-angiography: quantitative and qualitative assessment of the microvascular bed of the posterior segment of the eye. Cataract and refractive surgery. 2015;15(3):4-9. (In Russ).
10. Aras C., Arici C., Akar S. et al. Peeling of internal limiting membrane during vitrectomy for complicated retinal detachment prevents epimacular membrane formation. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2009;247:619-623. doi:10.1007/s00417-008-1025-y.
11. Nam KY, Kim JY. Effect of internal limiting membrane peeling on the development of epiretinal membrane after pars plana vitrectomy for primary rhegmatogenous retinal detachment. Retina. 2015;3(5):880-885. doi:10.1097/iae.0000000000000421.
12. Odrobina D.C., Michalewska Z., Michalewski J. et al. High- speed, high-resolution spectral optical coherence tomography in patients after vitrectomy with internal limiting membrane peeling for proliferative vitreoretinopathy retinal detachment. Retina. 2010;30(6):881-886. doi:10.1097/ iae.0b013e3181c96952.
13. Minarcik J.R., von Fricken M.A. Vitreal retinectomy: indocyanine green - assisted internal limiting membrane peeling as a surgical adjunct in a repair of recurrent rhegmatogenous retinal detachment due to PVR. Clinical Ophthalmology. 2012;6:631-636. doi:10.2147/opth.s29654
