CC BY
8__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 3 УДК 617.73
ПРИМЕНЕНИЕ БОГАТОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ КРОВИ В ХИРУРГИИ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ МАКУЛЯРНЫМ РАЗРЫВОМ
Захаров В. Д., Шкворченко Д. О., Какунина С. А., Норманн К. С., Крупина Е. А., Фозилова Ф. Ф.
ФГАУ Национальный медицинский исследовательский центр Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова министерства здравоохранения Российской Федерации, 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59 а
Для корреспонденции: Фозилова Фарзона Фозиловна, аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, ФГАУНМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», e-mail: [email protected]
For correspondence: F.F. Fozilova, postgraduate student of the department of vitreoretinal and diabetic eye disease, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Zakharov V. D., https://orcid.org/0000-0002-5492-7317 Shkvorchenko D. O., https://orcid.org/0000-0002-0176-928X Kakunina S. A., https://orcid.org/0000-0001-7018-953X Norman K. S., https://orcid.org/0000-0002-1611-4518 Krupina E. A., https://orcid.org/0000-0002-0099-4549 Fozilova F. F., https://orcid.org/0000-0002-0204-0167
РЕЗЮМЕ
В исследование было включено 20 пациентов (20 глаз) с диагнозом: регматогенная отслойка сетчатки, осложненная макулярным разрывом (МР). Во время хирургического лечения, после удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в среде перфторорганического соединения (ПФОС) и последовательной ПФОС/воздух замены, на область разрыва вводили богатую тромбоцитами плазму (БоТП), фибриновый компонент которой обеспечивает «связывание» краёв разрыва и препятствует затеканию жидкости под сетчатку. Операцию заканчивали введением силиконового масла, которое удаляли из витреальной полости через 2 месяца. Срок наблюдения - до 6 месяцев. Во всех случаях удалось добиться прилегания сетчатки и блокирования МР. В сроки наблюдения до 6 месяцев острота зрения повысилась на 0,1-0,9. Согласно оценке полученных результатов, хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР с применением БоТП, является эффективным и перспективным методом лечения.
Ключевые слова: макулярный разрыв; богатая тромбоцитами плазма; регматогенная отслойка сетчатки; внутренняя пограничная мембрана; витрэктомия
PLATELET-RICH PLASMA USED IN SURGERY OF RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT COMPLICATED BY MACULAR GAP
Zakharov V. D., Shkvorchenko D. O., Kakunina S. A., Norman K. S., Krupina E. A., Fozilova F. F.
S. Fyodorov Eye Microsugery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation
SUMMARY
The study included 20 patients (20 eyes) with the diagnosis: regmatogenic retinal detachment complicated by macular rupture (MR). During surgery, after removal of the internal limiting membrane (ILM) in the environment of perfluoroorganic compounds (PFOS) and PFOS-serial/air replacement, platelet-rich blood plasma (PRP) was injected into the rapture area, with the plasma fibrin component "binding" the gap edges and preventing leakage of the fluid under the retina. The operation was completed with introduction of silicone oil that was removed from the vitreal cavity in 2 months. The follow-up period was up to 6 months. In all cases it was possible to achieve the adhesion of the retina and block MR. The visual acuity increased by 0.1-0.9 within the 6-month follow-up period. Based on the evaluation of the results, it has been concluded that the surgical treatment of regmatogenous retinal detachment complicated by MR with use of PRP is an effective and promising method.
Key words: macular rupture; platelet-rich plasma; regmatogenous retinal detachment; internal border membrane; vitrectomy.
Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) - одно из самых тяжелых заболеваний глазного яблока, приводящее к значительному снижению зрительных функций. Чаще всего данное состояние сопровождается наличием разрыва в периферических участках сетчатки. Значительно реже (в 0,5-4% случаев) встречается сочетание отслойки сетчатки
с макулярным разрывом [1]. Комбинация данных патологических состояний значительно ухудшает результат хирургического лечения и прогноз восстановления зрительных функций, а во время операции хирургу необходимо выполнять ряд дополнительных интраоперационных манипуляций [2]. Часто процесс сопровождается пролиферативной
витреоретинопатией (ПВР) различной степени выраженности [3]. Отслойка сетчатки, осложненная макулярным разрывом, часто встречается у пациентов трудоспособного возраста, что является поводом для совершенствования методов хирургического лечения данной патологии [4].
В литературе описаны различные хирургические методики лечения отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом, но ни один из них не является «золотым стандартом». Российскими авторами разработан метод лечения данной патологии, согласно которому после субтотальной ви-трэктомии с удалением эпиретинальных мембран, вводили в стекловидную полость газо-воздушную смесь или силиконовое масло (СМ), а в зону разрыва - стерильную рассасывающуюся коллагено-вую губку, пропитанную аутогенной сывороткой крови. В ряде случаев не наблюдалось стыковки МР (старые разрывы, большой разрыв) и следовала разблокировка разрыва в 20% случаев [5; 6]. В результате применения данной технологии лечения в 80% случаев достигалось полное прилегание сетчатки с блокировкой разрыва, а в 20% случаев разрыв не был блокирован. Также после удаления силиконового масла в 7,7% случаев происходила разблокировка макулярного разрыва.
Предложен метод лечения данной патологии с использованием перевернутого лоскута выделенной внутренней пограничной мембраны. После стандартной трехпортовой 250- витрэктомии производится введение перфторорганического соединения до края периферического разрыва и выполняется пилинг внутренней пограничной мембраны с последующей ее инвертацией и фиксацией под средой ПФОС в зоне разрыва [7]. Данная техника сложна в исполнении и доступна не каждому хирургу.
В литературе встречается описание клинического случая хирургического лечения пациентки с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной МР, в котором авторы предлагают проводить хирургическое лечение в два этапа: первым - дренирование субретинальной жидкости с одномоментной пневморетинопексией и экстрасклеральным пломбированием [8]. После восстановления анатомического прилегания сетчатки, планировали второй этап хирургического лечение МР: витрэктомия с удалением ВПМ и тампонадой витреальной полости СМ. Однако, деление операции на этапы не всегда удобно для пациента, требует больших материальных затрат и не гарантирует высокие результаты. Японские ученые провели ретроспективное исследование, в котором сравнивали результаты хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР в двух группах: 10-ти пациентам проводилась витрэктомия с использованием ин-
вертированного фрагмента ВПМ, а 12-ти - удаление ВПМ. В первой группе получили положительный результат у 9-ти пациентов, во второй -у 6-ти. Одному пациенту из первой группы (с не закрывшимся МР) была проведена ревизия ви-треальной полости с последующей аппликацией БоТП на зону МР. В послеоперационном периоде отмечали блокирование разрыва [9].
Анализ современной литературы показал, что единый алгоритм хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом пока не найден. Актуален поиск новых методов лечения данной патологии. Нами сделано предположение, что использование богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) - перспективное направление в лечении отслойки сетчатки с макулярным разрывом.
Цель - изучить эффективность хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР с применением БоТП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 20 пациентов (20 глаз) в возрасте от 34 до 64 лет с диагнозом рег-матогенная отслойка сетчатки, макулярный разрыв. Давность заболевания составила от 2 недель до 3 месяцев. Использовались традиционные и специальные методы обследования. Острота зрения до операции - от 0,02 до 0,08 с коррекцией. По данным В-сканирования высота отслойки сетчатки варьировала от 2,5 до 11,25 мм (рис.1).
I'-f
£ ч л
ш ■ д
Г 11. г p. Г Г S
Г—ЛГ.1
Рис.1. Пациент Д. Результат предоперационного В-сканирование
При биомикроскопии МР в сочетании с периферическими разрывами выявили у 16-ти пациентов. У 4-х - разрыв в макуле был интраоперацион-ной находкой (рис.2).
Хирургическое лечение включало следующие этапы:
Проводили трёхпортовую 27G витрэктомию с удалением задних гиалоидных слоёв стекловидного тела. Затем вводили ПФОС до нижнего края периферического разрыва. После введения ПФОС внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) окрашивалась красителем Membrane Blue- Dual (Dorc, Нидерланды) и удалялась с помощью эндовитре-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 3
ч
Рис.2. Пациент Д. Фото глазного дна во время операции
ального пинцета. Далее производилась последовательная замена ПФОС/воздух, эндолазеркоагуля-ция периферических разрывов. Затем на область разрыва вводили БоТП в объеме одной-двух капель. Фибриновый компонент БоТП обеспечивает «связывание» краёв разрыва и препятствует затеканию жидкости под сетчатку. Оперативное вмешательство заканчивалось тампонадой витреаль-ной полости СМ. Срок наблюдения - до 6 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В послеоперационном периоде удалось достигнуть полного прилегания сетчатки и блокирования МР во всех случаях, что подтверждается данными ОКТ и В-сканирования (рис.3-5).
Рис.3. Пациент Д. ОКТ пациента через 2 дня после операции
Рис.4. Пациент Д. ОКТ пациента через 2 месяца после операции
Рис. 5. Пациент Д. ОКТ пациента через 1 месяц после удаления силикона
В срок наблюдения до 6 месяцев острота зрения повысилась на 0,1-0,9. Полученные данные позволяют сделать предположение, что использование БоТП при данной патологии благотворно влияет на процесс восстановления нормальной структуры сетчатки, а также на успешность блокировки макулярного разрыва.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленное исследование не окончательное, необходимо дальнейшее наблюдение за динамикой послеоперационного состояния больных, а также большее количество пациентов. По предварительным данным использование БоТП в хирургическом лечении пациентов с отслойкой сетчатки, осложненной макулярным разрывом, является эффективным методом и может быть рекомендовано в подобных ситуациях.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Захаров В.Д., Айрапетова Л.Э. Временная тампонада силиконом макулярных разрывов сетчатки. Офтальмохирургия. 2000;(2):49-53.
2. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. Хирургическое лечение иди-опатических разрывов с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст. М., 2002;(3):38-46.
3. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. М; 2003.
4. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д, Крупина Е.А., Письменская В.А., Какунина С.А., Норман К.С. Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови. Современные технологии в офтальмологии 2017. Сборник научных статей по итогам XV Всероссийской международной научно-прак-
тической конференции с международным участием; Сочи; 2017:347-49.
5. Захаров В.Д., Айрапетова Л.Э. Анатомо-функциональные результаты интравитреальных вмешательств по поводу отслоек сетчатки с маку-лярными разрывами с применением аутогенных дериватов крови. Офтальмохирургия. 2001;(2):37-43
6. Захаров В.Д, Айрапетова Л.Э. Хирургическое лечение отслоек сетчатки с макулярным разрывом с применением биологического адгезива. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2001.
7. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В. Хирургическое лечение отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом. VII Евро-азиатская конференция по офтальмохи-рургии; 2015; Екатеринбург; Материалы. 2015:83.
8. Балашевич Л.И., Платов Е.А., Нигматов Б.Ф. Случай хирургического лечения регматоген-ной отслойки сетчатки с макулярным разрывом. Проблемы современной медицины: актуальные вопросы. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции; Красноярск; 2014:202.
9. Matsumura T, Takamura Y, Tomomatsu T, Arimura S, Gozawa M, Kobori A Comparison of the Inverted Internal Limiting Membrane Flap Technique and the Internal Limiting Membrane Peeling for Macular Hole with Retinal Detachment. PLoS One. 2016;20:165-68. doi:10.1371/journal.pone.0165068.
REFERENCES
1. Zakharov V.D., Ayrapetova L.E. Temporary silicone tamponade of macular retinal tears. Ophthalmic Surgery. 2000;(2):49-53.
2. Shkvorchenko D.A., Khoroshilova-Maslova I.P., Andreeva L.D. Surgical treatment of idiopathic breaks with removal of internal limiting membrane of the retina. Modern technologies of treatment
of vitreoretinal pathology: Sat. scientific.art. M., 2002:338-34.
3. Zakharov V.D. Vitreoretinal surgery. M; 2003.
4. Shkvorchenko D.O., Zakharov V.D., Krupin E.A., Pismenskaya V.A., Kakunina S.A., Norman K.S. Surgical treatment of rhegmatogenous retinal detachment complicated by macular rupture, with application of platelet rich plasma. Modern technologies in ophthalmology 2017. Collection of scientific articles on the results of the XV all-Russian international scientific and practical conference with international participation. Sochi; 2017:347-49.
5. Zakharov V.D., Airapetov E.L., Anatomical and functional outcomes of intravitreal interventions concerning retinal detachment with macular rupture with the use of autologous blood derivatives. Oftalmokhirurgiya. 2001;(2):37-43.
6. Zakharov V.D., Airapetov E.L. Surgical treatment of retinal detachment with macular rupture with the application of the biological adhesive. Dis. ... kand. med. sciences. M.; 2001.
7. Beliy Y.A., Tereshchenko A.V., Shkvorchenko D.O., Yerokhin E.V. Surgical treatment of retinal detachment complicated by macular gap. VII Euro-Asian conference on ophthalmic surgery; 2015; Ekaterinburg; Materials. 2015:83.
8. Balashevich L.I., Platov E.A. Nigmatov BF Surgical treatment of rhegmatogenous retinal detachment with macular rupture. Problems of modern medicine: topical issues. Collection of scientific papers on the results of the international scientific-practical conference; Krasnoyarsk; 2014:202.
9. Matsumura T, Takamura Y, Tomomatsu T, Arimura S, Gozawa M, Kobori A Comparison of the Inverted Internal Limiting Membrane Flap Technique and the Internal Limiting Membrane Peeling for Macular Hole with Retinal Detachment. PLoS One. 2016;20:165-68. doi:10.1371/journal.pone.0165068.
