CC BY
152018, том 21, № 3 УДК 617.736
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В ХИРУРГИИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ БОГАТОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ КРОВИ
Захаров В. Д., Шкворченко Д. О., Крупина Е. А., Какунина С. А., Норманн К. С.
ФГАУ Национальный медицинский исследовательский центр Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова министерства здравоохранения Российской Федерации, 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59 а
Для корреспонденции: Крупина Евгения Александровна, аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», e-mail: ew.krupina@yandex.ru
For correspondence: Krupina E.A., postgraduate student of the Department of vitreoretinal disease and diabetic eye, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, e-mail: ew.krupina@yandex.ru
Information about authors:
Zakharov V. D., https://orcid.org/0000-0002-5492-7317 Shkvorchenko D. O., https://orcid.org/0000-0002-0176-928X Krupina E. A., https://orcid.org/0000-0002-0099-4549 Kakunina S. A., https://orcid.org/0000-0001-7018-953X Norman K. S., https://orcid.org/0000-0002-1611-4518
РЕЗЮМЕ
В исследование включено 315 пациент (337 глаз) с идиопатическим макулярным разрывом (ИМР). В ходе операции, после витрэктомии и удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ), интравитреально вводили богатую тромбоцитами плазму (БоТП). Срок наблюдения - 3 года и более. В результате хирургического лечения удалось добиться анатомического закрытия ИМР в 100% случаев. Закрытие разрыва сопровождалось восстановлением структуры с дифференциацией глиальной ткани сетчатки. Полученный результат может быть связан со свойствами БоТП. Применение БоТП в ходе хирургии позволило получить положительные анатомические результаты с восстановлением нормальной структуры макулярной области в зоне разрыва.
Ключевые слова. Идиопатический макулярный разрыв; богатая тромбоцитами плазма; внутренняя пограничная мембрана; витрэктомия.
LONG-TERM RESULTS IN SURGERY OF IDIOPATHIC MACULAR HOLES WITH
PLATELET-RICH PLASMA
Zakharov V. D., Shkvorchenko D. O., Krupina E. A., Kakunina S. A., Norman K. S.
S. Fyodorov Eye Microsu^ery Federal State Institution, Moscow, Russia
SUMMARY
315 people (337 eyes) with idiopathic macular hole were examined and operated. During surgery, after vitrectomy and removal of the internal limiting membrane (ILM) the platelet-rich plazma was applied on the region of the hole. The observation period was 3 years or more. In all cases, anatomical closure after the surgery was registered. The fibrin PRP component provides "binding" of the hole edges. This technique of idiopathic macular hole treatment is associated with better anatomical and functional results.
Key words: idiopathic macular hole; platelet-rich plazma; internal limiting membrane; vitrectomy.
Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) -заболевание, сопровождающееся полным отсутствием ткани сетчатки в центральном отделе, приводящее к существенному снижению центрального зрения, искажению изображения, к затруднению работы на близком расстоянии и чтению. Частота первичных ИМР составляет 1,7-3,3 случая на 1000 человек, женщины подвержены данному заболеванию чаще, чем мужчины. Частота ИМР по данным разных авторов составляет 0,1-0,8% среди взрослых в возрасте старше 40 лет. На парном глазу риск развития ИМР в течение 5-ти лет составляет 10-15 % [1].
Единственным и наиболее эффективным способом лечения данной патологии является витрэктомия, которая с 1991 года является «золотым стандартом» хирургического лечения [2]. За прошедшее время совершенствовалась техника ви-треальной хирургии, появились новые методики и инструменты. Некоторые аспекты хирургического вмешательства могут варьировать, однако базовая техника остается неизменной: стандартная 3-port pars plana витрэктомия с удалением задних гиа-лоидных слоёв стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Для адаптации краев разрыва операция завершается тампонадой
витреальной полости стерильным воздухом или газо-воздушной смесью [3].
Иногда, для повышения эффективности хирургического лечения ИМР проводят механическое сближение, ретинотомию краёв разрыва, формирование инвертированного лоскута ВПМ, тампонаду силиконовым маслом [4; 5; 6].
Несмотря на различные методики, закрытие разрыва происходит в 92-97% случаев [7], но успешный анатомический результат не всегда обеспечивает высокие зрительные функции. Каждый из этих методов имеет определенные недостатки, среди которых высокая травматичность и риск повреждения сетчатки вследствие «щипков» в процессе формирования лоскута ВПМ, вероятность его отделения от поверхности сетчатки, а так же сложная техника выполнения [5]. Использование силиконового масла (СМ) предполагает второе хирургическое вмешательство, а результаты улучшения остроты зрения при использовании СМ несравнимы с результатами, достигаемыми при воздушной или газовой тампонаде [6]. Таким образом, поиск надежной и эффективной и безопасной технологии хирургического лечения ИМР по-прежнему актуален. На наш взгляд, перспективным направлением является применение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) [8; 9]
Несмотря на то, что в хирургии ИМР применение данной технологии началось с середины 90-х годов, исследования были не многочисленны, анализируемые группы неоднородны. Отличались дизайн работ, способы оценки клинической эффективности и т.п. Многие авторы приводили лишь статистические данные о количестве положительных и отрицательных результатов. Изученным публикациям присущ большой диапазон мнений при освещении отдельных аспектов результатов лечения [9; 10]. Изучение влияния БоТП на структуру макулярной области после хирургического лечения ИМР не получило до нашего времени описания в доступной литературе.
Таким образом, необходимо дальнейшее изучение и оценка эффективности лечения ИМР с БоТП крови.
Цель исследования - оценить отдаленные результаты хирургического лечения ИМР с применением БоТП крови
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 315 пациентов (337 глаз), оперированных в ФГАУ ««НМИЦ «МНТК «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по поводу ИМР, которым в ходе хирургического лечения проводили аппликацию БоТП на область МР. Пациенты были в возрасте от 51 до 81 (66,8±6,3; здесь и далее М±а) лет, среди них 258 женщин и 57 мужчина. Длительность существования разрыва составляла от 1 до 25 (6,9.±4,4) месяцев. Минимальный диаметр ИМР был 419±155 цм (133-831 цм). Всем пациентам проводилось витреоретинальное вмешательство. У некоторых пациентов наличие возрастной катаракты затрудняло визуализацию и витрэктомия сочеталась с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ. В ходе витрэктомии отделяли заднюю гиа-лоидную мембрану, окрашивали и удаляли ВПМ. После последовательной замены жидкость/воздух, без сведения краёв разрыва, интравитреально вводили БоТП в объеме одной капли. Под визуальным контролем проводили пассивную аспирацию излишней БоТП, добиваясь ее локализации в фовеа. После операции пациенту рекомендовалось положение «лицом вниз» до вечера дня операции. Срок наблюдения - 3 года и более.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате хирургического лечения удалось добиться анатомического закрытия разрыва в 100% случаев.
Через 2 недели после операции область МР была заполнена оптически плотной тромбоцитар-ной «пробкой» (рис 1).
*
Рис 1. ОКТ(а) и фото глазного дна(б) пациента А через 2 недели
2018, том 21, № 3
В срок наблюдения до трех лет и более, закрытие разрыва сопровождалось восстановлением структуры с дифференциацией глиальной ткани сетчатки (рис.2 а - д).
Г
Д
Рис. 2. а) ОКТ пациента Г. до операции. D min=580 цм; б) через 1 месяц после операции; в) через 6 месяцев после операции; г) через 1,5 года после
операции; д) через 3 года после операции.
На наш взгляд, свойства БоТП позволяют рассматривать ее как надежный и аутогенный материал, представляющий собой сеть фибрина, способствующий адгезии краев макулярного разрыва в послеоперационном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Применение БоТП в хирургии ИМР позволило получить положительные анатомические результаты на протяжении длительного срока наблюдения с восстановлением нормальной структуры макуляр-ной области в зоне разрыва.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Meuer SM, Myers CE, Klein BE, et al. The epidemiology of vitreoretinal interface abnormalities as detected by spectraldomain optical coherence tomography: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2015;122(4):787-95. doi: 10.1016/j. ophtha.2014.10.014
2. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Крупина Е.А. и др. Хирургическое лечение макулярных разрывов с применением богатой тромбоцитами плазмы крови. Офтальмохирургия, 2017;(3):27-30. doi:10.25276/0235-4160-2017-3-27-30.
3. Gupta D. Face-down posturing after macular hole surgery. A review. Retina. 2009;29(4):430-443. doi: 10.1097/IAE.0b013e3181a0bd01.
4. Charles S, Randolph JC, Neekhra A, Salisbury CD, Littlejohn N, Calzada JI, et al. Arcuate retinotomy for the repair of large macular holes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013;44:69-72. doi: 10.3928/23258160-20121221-15.
5. Michalewska Z, Michalewski J, Dulczewska-Cichecka K, Adelman RA, Nawrocki J. Temporal inverted internal limiting membrane flap technique versus classic inverted internal limiting membrane flap
technique: a comparative study. Retina. 2015;35(9):1844-50. doi: 10.1097/IAE.0000000000000555.
6. Hammouda H Ghoraba Long term result of silicone oil versus gas tamponade in the treatment of traumatic macular holes. Clinical Ophthalmology. 2012;(1):49-53. doi: 10.2147/0PTH.S22061
7. Gaudric Alain, Tadayoni Ramin. Macular Hole . Ryan's Retina, 6th Edition. 2017:121.
8. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Шпак А.А., Крупина Е.А., Письменская В.А., Какунина С.А., Колесник С.В., Норман К.С. Наш первый опыт применения богатой тромбоцитами плазмы крови в хирургии макулярных разрывов. Современные технологии в офтальмологии. 2016;9(1):245-246.
9. Engelmann K., Sievert U., Hölig K., Wittig D., Weßlau S., Domann S., Siegert G., Valtink M. Effect of autologous platelet concentrates on the anatomical and functional outcome of late stage macular hole surgery: A retrospective analysis. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2015;58(11-12):289-298. doi:10.1007/s00103-015-2251-1.
10. Konstantinidis A., Hero M., Nanos P., Panos G.D. Efficacy of autologous platelets in macular hole surgery. Clin Ophthalmol. 2013;7:45-50. doi: 10.2147/ OPTH.S44440.
REFERENCES
1. Meuer SM, Myers CE, Klein BE, et al. The epidemiology of vitreoretinal interface abnormalities as detected by spectraldomain optical coherence tomography: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2015;122(4):787-95. doi: 10.1016/j. ophtha.2014.10.014.
2. Shkvorchenko D.O., Zakharov V.D., Krupina E.A., Pismenskaya V.A., Kakunina S.A., Norman K.S., Petersen E.V.. Surgical treatment of primary macular hole using platelet-rich plasma. Fyodorov Journal of Ophthalmic Surgery. 2017;(3):27-30. (in Russ.). doi:10.25276/0235-4160-2017-3-27-30.
3. Gupta D. Face-down posturing after macular hole surgery. A review. Retina. 2009;29(4):430-443. doi: 10.1097/IAE.0b013e3181a0bd01.
4. Charles S, Randolph JC, Neekhra A, Salisbury CD, Littlejohn N, Calzada JI, et al. Arcuate retinotomy for the repair of large macular holes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013;44:69-72. doi: 10.3928/23258160-20121221-15.
5. Michalewska Z, Michalewski J, Dulczewska-Cichecka K, Adelman RA, Nawrocki J. Temporal inverted internal limiting membrane flap technique versus classic inverted internal limiting membrane flap technique: a comparative study. Retina. 2015;35(9):1844-50. doi: 10.1097/ IAE.0000000000000555.
6. Hammouda H Ghoraba. Long term result of silicone oil versus gas tamponade in the treatment of traumatic macular holes. Clinical Ophthalmology. 2012;(1):49-53. doi: 10.2147/0PTH.S22061
7. Gaudric Alain, Tadayoni Ramin. Macular Hole. Ryan's Retina, 6th Edition. 2017:121
8. Shkvorchenko D. O., Zakharov V. D. , Shpak A.A., Krupina E.A. , Pismenskaya V.A., Kakunina S.A., Kolesnik S,V., Norman K.S. Our first experience of using platelet-rich plasma in macular hole surgery. Modern technologies in ophthalmology. 2016;9(1):245-246. (in Russ.).
9. Engelmann K., Sievert U., Hölig K., Wittig D., Weßlau S., Domann S., Siegert G., Valtink M. Effect of autologous platelet concentrates on the anatomical and functional outcome of late stage macular hole surgery: A retrospective analysis. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2015;58(11-12):289-298. doi: 10.1007/s00103-015-2251-1.
10. Konstantinidis A., Hero M., Nanos P., Panos G.D. Efficacy of autologous platelets in macular hole surgery. Clin Ophthalmol. 2013;7:45-50. doi: 10.2147/ OPTH.S44440
