CC BY
175
УДК 617.36-001.5-089
в.д. Захаров1, н.м. Кислицына1, с.в. колесник1, с.в. новиков2, а.и. колесник1, м.п. веселкова1
1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
2ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Современные подходы к хирургическому лечению сквозных идиопатических макулярных разрывов большого диаметра (обзор литературы)
Контактная информация:
Захаров Валерий Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru
Кислицына Наталья михайловна — кандидат медицинских наук, офтальмохирург отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-905-515-35-78, e-mail: natalikislitsin@yandex.ru
Новиков Сергей Викторович — заместитель Генерального директора по производству, e-mail: snovikov@yandex.ru
Колесник Антон игоревич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,
тел. (495) 488-89-20, e-mail: doc_ant@mail.ru
Колесник Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. (495) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com
Веселкова мария Павловна — аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-906-771-20-45, e-mail: veselkova.mp@gmail.com
В статье приведен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный актуальным аспектам хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра. Описаны применяемые в настоящее время хирургические методики лечения макулярных разрывов, их преимущества и недостатки, приведены данные об анатомическом и функциональном результате использования указанных методик. Рассмотрены перспективы дальнейшего совершенствования и развития хирургии резистентных макулярных разрывов.
Ключевые слова: макулярный разрыв, внутренняя пограничная мембрана, витреомакулярный интерфейс, хро-мовитрэктомия.
v.d. zakharov1, n.m. kislitsyna1, s.v. kolesnik1, s.v. novikov2, a.i. kolesnik1, mp. veselkova1
1S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Scientific and Experimental Production of Eye Microsurgery LLC, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Modern approaches to surgical treatment of full-thickness large idiopathic macular holes (literature review)
Contact information:
Zakharov V.D. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Vitreoretinal Surgery Department, tel. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru Kislitsyna N.M. — Cand. Med. Sc., ophthalmo-surgeon of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-905-515-35-78, e-mail: natalikislitsin@yandex.ru
Kolesnik A.I. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-89-20 e-mail: doc_ant@mail.ru
Novikov S.V. — Deputy General Director, e-mail: snovikov@yandex.ru
Kolesnik S.V. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com
Veselkova M.P. — postgraduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-906-771-20-45, e-mail: veselkova.mp@gmail.com
The article provides a review of national and foreign literature on the current aspects of surgical treatment of large-scale macular holes. The current surgical procedures for the treatment of macular holes, their advantages and disadvantages are described; data on the anatomical and functional results of the use of these techniques are given. The prospects of further improvement and development of surgery for resistant macular holes are considered.
Key words: macular hole, internal limiting membrane, vitreo-macular interface, chromovitrectomy.
Вплоть до конца 80-х годов XX века не существовало методик, способных повысить остроту зрения пациента со сквозным макулярным разрывом (МР), а потому данное заболевание считали неизлечимым. Однако в 1991 г. Neil E. Kelly и Robert T. Wendel сообщили о результатах пилотного исследования, в ходе которого были проанализированы результаты 20 Gauge закрытой pars plana трехпортовой витрэк-томии с индукцией задней отслойки стекловидного тела, последующим выявлением и удалением эпи-ретинальных мембран, введением газа SF6 и положением в послеоперационном периоде лицом вниз у 52 пациентов с макулярным разрывом 3-4 стадии по Gass [1]. Разрыв был блокирован у 30 пациентов (58% случаев), при этом наблюдалась резорбция отека вокруг разрыва, и у 22 из 30 пациентов отмечено повышение остроты зрения. Данный подход стал «золотым стандартом» лечения сквозного макулярного разрыва.
В 1997 г. Eckardt C. с соавт. предложил в качестве дополнительного этапа при хирургическом лечении МР проводить удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) вокруг разрыва, что позволило повысить частоту анатомического закрытия до 92%, а также привело к увеличению остроты зрения минимум на 2 строки в 77% случаев [2]. В 2000 г. на основании метаанализа 31 исследования и 1654 глаз Victoria Mester и Ferenz Kuhn сделали вывод об улучшении результатов хирургии сквозных макулярных разрывов при пилинге ВПМ (повышение функций в 81%, частота анатомического блокирования разрыва до 96%) в сравнении с традиционной витрэктомией без пилинга ВПМ (анатомическое и функциональное улучшение в 77% и 55% случаев соответственно) [3]. Однако до настоящего времени вопрос оправданности удаления ВПМ при всех стадиях МР, размеров маку-лорексиса и его конфигурации остается предметом активной дискуссии ученых. Тем не менее, в рутинной практике большинство хирургов признает необходимость данного этапа.
Вместе с уменьшением калибра инструментов, совершенствованием дизайна эндовитреальных пинцетов и источников освещения, технология хирургического лечения МР за последнее десятилетие стала одним из самых предсказуемых витреорети-нальных вмешательств, позволив добиться анатомического и функционального успеха практически во всех случаях. Несмотря на столь обнадеживающие результаты в стандартных случаях, с накоплением клинического опыта стало очевидно, что
определенные параметры разрывов, такие как длительность и диаметр, состояние краев разрыва напрямую связаны с конечным результатом операции. Так, было замечено, что длительно существующие, большие разрывы связаны как с низким анатомическим, так и функциональным результатом.
Так, в ретроспективном исследовании Mahesh G. с соавторами было показано, что частота анатомического закрытия МР с диаметром основания более 1000 мкм не превышает 69% [4]. Ip M.S. с соавторами при сравнительном анализе результатов хирургии МР различного минимального диаметра выявили анатомическое закрытие лишь в 56% случаев при диаметре равном и более 400 мкм, кроме того, только в этой группе наблюдали позднее разблокирование разрыва в 10% случаев. Аналогично в группе с минимальным диаметром менее 400 мкм наблюдалась более выраженная тенденция к повышению остроты зрения [5].
По данным Jaycock P., важным прогностическим фактором, определяющим успех хирургии, является длительность существования жалоб на зрительный дискомфорт. Так, при манифестации разрыва менее 1 года до проведения витрэктомии процент закрытия достигал 94%, резко падая до 47% при длительности год и более [6].
По данным Susini А.и Gastaud P., минимальный диаметр разрыва имеет сильную корреляционную связь с анатомическим успехом хирургии [7]. При лечении разрывов диаметром менее 400 мкм процент закрытия составляет 92-97%, в то время как при диаметре разрыва от 500 мкм процент закрытия падает до 50%. При этом авторы не рекомендуют проведение хирургии у этой группы пациентов, признавая бесперспективность хирургического лечения, так как даже в случае анатомического закрытия разрыва диаметром более 500 мкм достигаются низкие функциональные результаты с остротой зрения не более 0,2, а в ряде случаев требуется повторное хирургическое вмешательство [8-10].
В исследовании Scott R.A. с соавторами при анализе результатов хирургии разрывов со средней длительностью 18 месяцев анатомическое закрытие отмечено в 70,8% случаев, а повышение остроты зрения — в 67% [11]. По данным Andrew N., с соавторами хронические и крупные МР сопряжены с низкими результатами хирургии и частотой закрытия от 40 до 83% [12]. Выделение макулярных разрывов большого диаметра в особую группу с низким анатомическим и функциональным прогно-
зом определило стремление хирургов к поиску модификаций традиционной хирургической техники, способной повысить успех у пациентов в осложненных случаях.
Для улучшения эффективности закрытия иди-опатического МР в качестве заменителя газа Goldbaum M. в 1998 году предложил использовать силиконовое масло. Первые попытки замены газа на силикон были вынужденными, поскольку один из пациентов не мог сохранять положение лицом вниз после перенесенной кардиоторакальной хирургии, другой же вынужден был пользоваться самолетом. Дополнительно Goldbaum M. вводил на 10 минут на область разрыва 0,5 мл аутологичной сыворотки до проведения тампонады, при этом было достигнуто анатомическое закрытие в 83% случаев 3-4 стадии разрыва по классификации Gass и повышение остроты зрения во всех случаях [13].
Жигулин А.В., Худяков Ю.А. с соавторами провели анализ результатов хирургического лечения идиопатических МР большого диаметра от 400 до 1000 мкм с тампонадой силиконовым маслом 5700 Сст, в сочетании со сближением краев разрыва методом пассивной аспирации. При этом полное закрытие разрыва было достигнуто в 94,4% случаев, однако повышение остроты зрения получено у 74% пациентов в среднем не превышало 0,1 [14]. Применение тяжелого силикона Densiron 68 (Fluoron, Германия), обеспечивающего более полную тампонаду в случае ригидных краев разрыва при лечении ИМР, описано Kirchhof E.B. и Stanislao Rizzo [15, 16]. Результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что применение силикона помогает повысить процент анатомического закрытия при резистентных макулярных разрывах по сравнению с применением газовой тампонады, однако сопряжено со сравнительно низкими функциональными результатами после хирургии [17]. Тампонада витреальной полости силиконовым маслом при лечении МР может быть рекомендована тем пациентам, которые по каким-либо причинам не могут сохранять положение лицом вниз после операции и для пациентов с единственным видящим глазом.
На сегодняшний день известно, что при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом возможно развитие таких осложнений, как повышение внутриглазного давления, эмульгация силикона, ускорение катарактогенеза, эпиретинального фиброза, нейропатии. Отрицательным моментом является то, что во всех случаях силиконовой тампонады необходимо повторное хирургическое вмешательство. При этом после аспирации силиконового масла существует риск как разблокирования разрыва (20% случаев), так и развития описанного в литературе феномена «необъяснимой потери зрения». Кроме того, силиконовая тампонада не рекомендована в случае дефекта связочного аппарата хрусталика [18].
Поскольку закрытие макулярного разрыва происходит путем формирования глиальной ткани, соединяющей нейросетчатку по краю разрыва, было предложено использование так называемых адъ-ювантов, которые, по мнению ряда ученых, могут стимулировать глиальные клетки, создавая своеобразную матрицу для их миграции и пролиферации [19]. В качестве адъювантов было предложено использование цельной аутологичной венозной крови, аутосыворотки крови, плазмина, аутологичной богатой тромбоцитами плазмы крови и различных их комбинаций, фибрина в сочетании с бычьим
тромбином, а также трансформирующего фактора роста В2 [20]. Исследователи сообщали о высоких анатомических результатах с повышением остроты зрения на 0,2 и более при применении различных адъювантов в 50-100% случаев, нормализации высоты нейроэпителия вокруг блокированного разрыва в 80% случаев. Однако следует отметить, что большинство публикаций, отражающих результаты применения адъювантов, относятся к периоду, когда хирургическое лечение МР проводили без формирования макулорексиса, данные исследования не включали групп сравнения и описывали небольшое число пациентов [21-27]. К недостаткам применения адъювантов относится повышенный риск развития инфекционных осложнений вследствие проведения дополнительных манипуляций по забору, центрифугированию крови, возможному попаданию в состав адъюванта примесей, обладающих сенсибилизирующими свойствами Интрави-треальное введение железосодержащих компонентов крови может оказывать негативное влияние на пигментный эпителий сетчатки вследствие токсичности ионов железа, способствовать повреждению наружных слоев сетчатки, фоторецепторов, нарушению транспорта водорастворимых веществ вследствие формирования кровяного сгустка и нарушению функции клеток сетчатки вследствие его контракции [28-31]. Применение богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТп) связано с высокими техническими требованиями к персоналу и применяемому оборудованию. Тем не менее, данные методики остаются перспективными, продолжаются исследования и появляются новые публикации, посвященные применению БоТп в хирургии МР в сочетании с пилингом ВПМ [32-34]. Для оценки эффективности и безопасности этой методики требуются дальнейшие исследования.
Ряд авторов предложили использовать методики механического сближения краев разрыва до проведения тампонады. Так, С.А. Алпатовым и соавторами в 2005 году была разработана техника лечения МР большого диаметр, при которой после удаления ВПМ проводили сближение и сжатие краев разрыва, то есть своеобразный «массаж», с целью нанесения локальной альтерации с последующим развитием асептического воспаления и, соответственно, адгезии краев разрыва. Операцию завершали газовоздушной или силиконовой тампонадой [35, 36]. Описанная методика связана с достаточно агрессивным воздействием на края МР. При этом хирургу необходимо соблюсти баланс сил для удержания сетчатки и смещения краев разрыва к центру, что может привести к дислокации пигментного эпителия сетчатки, ее отеку и снижению функций.
С целью уменьшения травматичности «механического массажа» шпателем М.М. Бикбовым с соавторами в 2010 был предложен «вакуумный массаж» сетчатки силиконовой канюлей, соединенной с наконечником пассивной аспирации. Интраопе-рационно после максимального сближения краев разрыва их кратковременно «присасывают» в аспирационную канюлю с целью полного закрытия разрыва [37].
Однако осложнением данной методики является реактивный отек сетчатки, возможность спонтанного отрыва сетчатки по краю разрыва. При сравнительном анализе результатов хирургии с «механическим» и «вакуумным массажем» сетчатки в 68,4% случаев отмечались явления пигментной эпителио-патии сетчатки в виде участков с диспигментацией
и в одном случае атрофии пигментного эпителия [38]. Несмотря на то, что чаще осложнения наблюдали при «механическом массаже» макулы, в целом методики сближения краев разрыва нельзя назвать безопасными. Дополнительные манипуляции с центральной зоной сетчатки оказывают травмирующее воздействие на нервные волокна и края разрыва, что может приводить к смещению точки фиксации и формированию дефектов поля зрения.
Алтынбаевым У.Р. описан опыт применения «вакуумного массажа» с последующей тампонадой силиконовым маслом 1000 сСт при лечении рецидивов макулярного разрыва [39]. Балашевич Л.И. и Бай-бородов Я.В. в 2013 году показали анатомическую эффективность сближения краев разрыва путем «вакуумного массажа» в среде ПФОС с последующей заменой ПФОС на силикон [40]. Пойлова Е.С., Малафеев А.В., Стоянов Ю.Н в 2015 г. предложили использовать кратковременную (1-3 суток) тампонаду ПФОС с сопоставлением краев разрыва в среде ПФОС при диаметре основания разрыва более 1000 мкм [41]. Методика позволяет нивелировать зрительный дискомфорт, возникающий при тампонаде силиконом или газо-воздушной смесью, однако тампонада ПФОС требует повторного хирургического вмешательства, а также сопровождается риском затекания ПФОС под сетчатку через разрыв.
Особо можно выделить группу методик по нанесению послабляющих разрезов различной конфигурации на парамакулярную область для снижения ригидности сетчатки в осложненных случаях. Так, с целью повышения эффективности закрытия больших разрывов Steve Charles предложил проведение послабляющей дугообразной височной ретинотомии на расстоянии 500-700 мкм от края разрыва с помощью 25-Gauge изогнутых эндовитреальных ножниц с последующим приближением височного края разрыва к его центру. При этом разрезы располагались вдоль хода аксонов ганглионарных клеток сетчатки, входящих в горизонтальный шов в темпоральном сегменте дугообразно, лишь в малой степени пересекая их, что позволяло ослабить натяжение сетчатки и повысить остроту зрения. Однако авторами во всех случаях был описан определяемый методом ОКТ дефект пигментного эпителия в месте проведения ретинотомии, скотома соответственно этой зоне, и в одном случае произошла отслойка сетчатки вследствие затекания жидкости через ретинотомическую насечку [42, 43]. Karacorlu M. предложил проведение двух послабляющих ретино-томических насечек по 120 градусов кверху и книзу от разрыва в случае вторичных макулярных разрывов большого диаметра [44]. Shah A. предложили проведение радиальных ретинотомических насечек 25 Gauge иглой или эндовитреальным лезвием по одному в назальном и темпоральном сегментах [45]. Данные методики не получили широкого распространения в клинической практике ввиду своей технической сложности.
Ряд исследователей предлагали в случае маку-лярных разрывов большого диаметра перенос лоскутов различных структур глазного яблока на область разрыва. Так, Chen S. предложили перенос передней и задней капсул хрусталика в случае рецидива резистентных крупных разрывов. При ар-тифакии он выделял фрагмент задней капсулы, в факичных же глазах проводили сочетанную хирургию с забором передней капсулы, которой отдавали преимущество вследствие ее относительно большей толщины. Размер свободного лоскута составлял не-
много больше размера разрыва. Лоскут фиксировали в 0,125% растворе индоцианинового зеленого для улучшения визуализации. Лоскут укладывали на разрыв с помощью эндовитреального микропинцета, при этом края лоскута заправляли под края разрыва при выключенной ирригации. Сторона лоскута не принималась во внимание. При этом было показано, что лоскут задней капсулы вне зависимости от степени фиброзных изменений «скручивается» сразу после выделения, значительно затрудняя манипуляции с ним. Кроме того, данный лоскут не всегда мог полностью заполнить разрыв. Передняя капсула же не сворачивалась ни в одном случае и более надежно фиксировалась на поверхности сетчатки. Как передняя, так и задняя капсулы, обладая большей плотностью, чем ВПМ, при введении в витреальную полость стремились на глазное дно, в область разрыва [46].
Grewal D. и Mahmoud T. предложили перенос свободного лоскута аутологичной нейросетчатки для закрытия рефрактерных макулярных разрывов. Для этого кверху от верхне-височной аркады наносили лазеркоагуляты с помощью эндовитре-ального лазера по кругу, отграничив зону в 2 диаметра ДЗН и проводили эндодиатермию по краю отграниченной области. Используя бимануальную технику, эндовитреальным пинцетом приподнимали край отграниченной зоны и при помощи вертикальных ножниц проводили выделение лоскута нейросетчатки. После выделения лоскут переносили на разрыв, для удержания лоскута в правильном положении вводили небольшое количество ПФОС на лоскут, после чего проводили замену ПФОС на силикон [47]. Позже было предложено аналогично методу выделения нейросетчатки выделение всех слоев сетчатки с последующим переносом сформированного лоскута на разрыв, удержании его ПФОС с заменой на силиконовое масло [48].
В 2014 году Yu. Morizane с соавторами предложили методику аутологичной трансплантации ВПМ [49]. При этом однослойный лоскут ВПМ выкраивался в стороне от проведенного ранее макулорек-сиса. Полученным фрагментом вПм при отключенной подаче ирригационного раствора укрывали на МР. Для удержания фрагмента до замены жидкости на воздух использовали вискоэластик.
Все предложенные методики переноса структур глазного яблока требуют высоких мануальных навыков хирурга, поскольку свободный лоскут трудно визуализируется даже после применения эндови-треальных красителей, легко смещается под действием ирригационных потоков, в особенности при замене жидкости на воздух, что обусловливает необходимость применения для их удержания виско-эластиков или ПФОС, что сопряжено с развитием различных осложнений, а потому представленные методики до настоящего времени не вошли в широкую клиническую практику.
Наибольший интерес среди модификаций техники хирургии макулярных разрывов большого диаметра представляет предложенная в 2010 году Nawrocki J. и Michalewska Z. технология «инвертированного лоскута». Оригинальная техника предполагала отделение фрагмента ВПМ размером около 2 диаметров ДЗН вокруг разрыва с сохранением ее прикрепления к краям разрыва, после чего обращенные в полость стекловидного тела свободные края сформированного фрагмента укорачивали с помощью витреотома или эндовитреальных прямых ножниц. Далее укладывали фрагмент ВПМ на раз-
рыв в перевернутом, то есть «инвертированном» виде так, чтобы обращенная в сторону СТ часть ВПМ укладывалась на поверхность сетчатки, а обращенная ранее к сетчатке сторона ВПМ становилась обращена в сторону СТ. Операцию завершали газо-воздушной тампонадой. При этом авторы сообщали об анатомическом закрытии разрывов со средним минимальным диаметром 698 мкм в 98% случаев, среднем повышении остроты зрения на 0,28 строки и восстановлением гистоархитектоники макулярной зоны. Однако авторы отметили, что в 7 из 50 случаев (14%) сформированный фрагмент ВПМ спонтанно оторвался от края разрыва во время обмена жидкость и на газо-воздушную смесь и был потерян, что было оценено ими как осложнение, связанное с процессом обучения новой методике [50].
Техника «инвертированного лоскута» получила достаточно широкую популярность среди зарубежных и отечественных хирургов. Были предложены различные модификации технологии, касающиеся конфигурации формируемого лоскута ВПМ и различных методик удержания сформированного лоскута при обмене жидкость/воздух.
Так, M. Shin с соавторами в 2014 году предложили модификацию классической методики, названную ими «однослойный лоскут», согласно которой пилинг ВПМ начинали кверху от края разрыва, отступя 1 диаметр ДЗН, удаляли узкий горизонтальный участок ВПМ на указанном расстоянии. Далее сверху вниз, начиная от назального и темпорального концов сформированного прямоульного фрагмента, последовательно удаляли ВПМ с височной и назальной сторон от разрыва, завершая пилинг книзу от разрыва. При этом кверху от разрыва формировался фрагмент ВПМ, который укладывали на разрыв в перевернутом виде. Затем вводили 0,1 мл ПФОС для удержания сформированного однослойного лоскута и после тампонады витреальной полости воздухом аспирировали ПФОС. В отличие от классической методики, разрыв был накрыт одним листком ВПМ, а не с двух сторон внахлест, как это предложено при укладывании в разрыв сформированного кольцевого фрагмента ВПМ в оригинальной модификации. Согласно выводам авторов, один слой ВПМ способствует более правильному восстановлению гистоархитектоники слоев сетчатки. К недостаткам технологии можно отнести возможное повреждение сетчатки при отрыве ВПМ от краев разрыва, опасность неполного удаления ПФОС и его затекания под сетчатку [51].
В 2015 г. Белый Ю.А. с соавторами предложили методику поэтапного формирования фрагмента ВПМ, или «лепестковую» технику. При этом вокруг разрыва последовательно формируют лепестки ВПМ, не отрывая ВПМ от края разрыва полностью, а оставляя интактный участок около 1 мм, чтобы избежать хирургического повреждении указанной зоны. Первый лепесток ВПМ формируют путем захвата ВМП методом щипка на расстоянии 2 мм к верхне-височной аркаде от края разрыва, отделяют мембрану дугообразным движением на протяжении 2-3 часовых меридианов, оставляя интактным участок около 1,0 мм вокруг разрыва, после чего перехватывают отделенный фрагмент ВПМ в конечной точке и дугообразным движением в противоположном направлении отделяют лепесток ВПМ. Повторяя описанное действие, проводят пилинг ВПМ вокруг разрыва. Последний фрагмент ВПМ переворачивают и укладывают на разрыв, блокируя его,
после чего вводят 2-3 мл ПФОС, и после тампонады витреальной полости воздухом аспирируют ПФОС. Несмотря на преимущества описанного метода, его выполнение требует крайне высоких мануальных навыков хирурга вследствие трудности манипуляций с лепестками ВПМ и опасностью отрыва фрагмента [52].
В том же году Michalewska Z. с соавторами предложили так называемый «темпоральный» перевернутый лоскут ВПМ. При этом пилинг ВПМ производили не вокруг разрыва, а только с височной стороны для уменьшения возможного повреждения слоя нервных волокон сетчатки, в частности, па-пилломакулярного пучка. Указанный малый размер пилинга ВПМ может быть недостаточен для ослабления тангенциальных тракций в случае разрывов большого диаметра, приводя к разблокировке разрыва после хирургии [53].
Andrew N. с соавторами предложили методику удержания перевернутого лоскута при проведении газо-воздушной тампонады с помощью формирования «шапки» из вискоэластика, с этой целью после закрытия разрыва лоскутом ВПМ вводят 0,2 мл дисперсионного вискоэластика на основе 2% гидроксипропилметилцеллюлозы [54]. Позднее Петрачков Д.В. с соавторами предложили методику «перевернутого лоскута» со сближением краев разрыва при помощи канюли с силиконовым наконечником и пассивной аспирации. Пилинг ВПМ начинали, удалив с темпоральной стороны две полосы ВПМ, после чего удаляли ВПМ по кругу, начиная от сформированных полос книзу и кверху от макулы, при этом стремились к соединению их с противоположной стороны. При пилинге ВПМ не отделяли от края разрыва. Далее с темпоральной стороны удаляли ВПМ так, чтобы был сформирован лоскут площадью 1 ДЗН, вводили в витреальную полость 1 мл ПФОС и проводили сближение краев разрыва при помощи канюли с силиконовым наконечником и пассивной аспирации. Далее лоскут переворачивали в среде ПФОС, разглаживали и выполняли воздушную тампонаду [55]. Ilian Shandurkov с соавторами предложили после формирования «перевернутого лоскута» проводить тампонаду витреальной полости силиконовым маслом [56].
Методика «инвертированного лоскута» в различных ее модификациях позволяет добиться положительного анатомического и функционального результата в случае длительно существующих ма-кулярных разрывов большого диаметра, позволяя повысить процент закрытия разрыва до 95-98%. Однако основные сложности при выполнении данной методики представляют: манипулирование с тонким подвижным лоскутом ВПМ, трудность его визуализации при использовании традиционных эндовитреальных красителей, его относительная легкость и склонность к разворачиванию в исходное положение, вероятность самопроизвольного отделения фовеолярного фрагмента ВПМ от поверхности сетчатки при проведении воздушной тампонады. Кроме того, существует вероятность цитотоксического действия в отношении структур сетчатки при использовании традиционных эндови-треальных красителей, а именно Трипанового синего (ТС), Брилиантовый синий (БС) и различных их комбинаций.
Существующие результаты исследования токсического действия ТС достаточно противоречивы. Согласно данным литературы, цитотоксический эффект ТС зависит от концентрации красителя и
времени его экспозиции. До сих пор вопрос о допустимой для сетчатки концентрации красителя остается открытым. Тем не менее, нельзя исключить возможность возникновения побочных эффектов после использования ТС в отдаленном периоде, так как все in vitro и in vivo исследования изучали краткосрочное действие красителя [57, 58]. В 2006 г. БС был предложен для использования в качестве контрастирующего вещества в ходе витрэктомии. Ввиду большей растворимости в воде, по сравнению с ИЦЗ и другими красителями, он меньше проникает в клетки и легче смывается с поверхности сетчатки. По данным литературы, для пилинга ВПМ в ходе хромовитрэктомии рекомендуется использовать изоосмолярный раствор 0,25 мг/мл БС с экспозицией 1-2 минуты. Данная концентрация является безопасной и нетоксичной [59-61]. Однако интенсивность окрашивания ВПМ данным красителем уступает интенсивности окрашивания трипановым синим и постепенно ослабевает во времени, что осложняет выполнение методики «инвертированного лоскута».
В качестве контрастного вещества для хромови-трэктомии совместно ООО «НЭП МГ» и ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России разработана композиция для контрастирования СТ — «Витреоконтраст» (ТУ № 9398-017-29039336-2009). «Витреоконтраст» представляет собой ультрадисперсную суспензию на основе слаборастворимой в воде и физиологических жидкостях нейтральной нетоксичной неорганической соли сульфата бария в изотоническом растворе с осмолярностью 300-350 мОсм. Захаров В.Д., Кислицына Н.М. с соавторами предложили использование данной суспензии для контрастирования ВПМ при выполнении методики «инвертированного лоскута». При этом авторами описано яркое белое контрастирование ВПМ и отсутствие изменения интенсивности контрастирования со временем. Частицы суспензии, вследствие высокой адгезии к ВПМ, не «скатывались» с ее поверхности, делали ВПМ относительно более тяжелой, облегчая манипуляции с ней, предотвращая ее спонтанный отрыв от края разрыва. Также при укладывании фрагмента в разрыв частицы суспензии «Витреоконтраст» обеспечивали «слипание» фрагментов ВПМ, которые плотно укладывались в разрыв и не смещались под действием ирригационных потоков даже в момент проведении воздушной тампонады [62].
Таким образом, на сегодняшний день офталь-мохирурги располагают значительным арсеналом методик для лечения идиопатических макулярных разрывов большого диаметра. Тем не менее, каждая из существующих методик обладает определенными недостатками, ограничивающими ее применение, что обусловливает необходимость дальнейшего поиска и усовершенствования хирургии макулярных разрывов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kelly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study // Arch Ophthalmol. — 1991. — Vol. 109, №5. — P. 654-659.
2. Eckardt C., Eckardt U., Groos S., et al. Removal of the internal limiting membrane in macular holes. Clinical and morphological findings [in German] // Ophthalmologe. — 1997. — Vol. 94. — P. 545-551.
3. Mester V., Kuhn F. Internal limiting membrane removal in the management of full-thickness macular holes // Am. J. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 129. — P. 769-777.
4. Mahesh G., Giridhar A., et al. Visual and Anatomical Outcomes of Vitreous Surgery for Large Macular Holes // Kerala Journal of Ophthalmology. — 2009. — Vol. 21, №1. — Р. 31-35.
5. Ip M.S., Baker B.J., Duker J.S. et al. Anatomical outcomes of surgery for idiopathic macular hole as determined by optical coherence tomography // Arch. Ophthalmol. — 2002. — Vol. 120. — P. 29-35.
6. Jaycock P., Bunce C., Xing W., et al. Outcomes of macular hole surgery: implications for surgical management and clinical governance // Eye. — 2004. — Vol. 19, №8. — P. 879-884.
7. Susini A., Gastaud P. Macular holes that should not be operated (in French) // J. Fr. Ophtalmol. — 2008. — Vol. 31. — P. 214-220.
8. Michalewska Z., Michalewski J., Nawrocki J. Diagnosis and evaluation of macular hole with the HRT 2 retina module [in German] // Ophthalmologe. — 2007. — Vol. 104. — P. 881-888.
9. Michalewska Z., Michalewski J., Cisiecki S., et al. Correlation between foveal structure and visual outcome following macular hole surgery: a spectral optical coherence tomography study // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 246. — P. 823-830.
10. Imai M., Iijima H., Gotoh T., Tsukahara S. Optical coherence tomography of successfully repaired idiopathic macular holes // Am. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 128. — P. 621-627.
11. Scott R.A., Ezra E., West J.F., Gregor Z.J. Visual and anatomical results of surgery for long standing macular holes // Br. J. Ophthalmol. —
2000. — Vol. 84. — P. 150-153.
12. Andrew N., Chan W., Tan M., Ebneter A. Modification of the Inverted Internal Limiting Membrane Flap Technique for the Treatment of Chronic and Large Macular Holes // Retina. — 2016. — Vol. 36, №4. — P. 834-837.
13. Goldbaum M.H., McCuen B.W., Hanneken A.M., et al. Silicone oil tamponade to seal macular holes without position restrictions // Ophthalmology. — 1998. — Vol. 105. — P. 2140-2147.
14. Жигулин А.В., Худяков А.Ю., Лебедев Я.Б., Мащенко Н.В. Эффективность силиконовой тампонады в хирургическом лечении макулярных разрывов большого диаметра // Офтальмохирургия. — 2013. — №1. — С. 6-8.
15. Lappas A., Foerster A.M., Kirchhof B. Use of heavy silicone oil (Densiron-68) in the treatment of persistent macular holes // Acta Ophthalmol. — 2009. — Vol. 87. — P. 866-870.
16. Rizzo S. Heavy silicone oil (Densiron-68) for the treatment of persistent macular holes // Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. — 2009. — Vol. 247, №11. — P. 1471-1476.
17. Lai J., Stinnett S. and McCuen B. Comparison of silicone oil versus gas tamponade in the treatment of idiopathic full-thickness macular hole // Ophthalmology. — 2003. — Vol. 110, №6. — P. 1170-1174.
18. Williams P.D., Fuller C.G., Scott I.U., et al. Vision loss associated with the use and removal of intraocular silicone oil // Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ). — 2008. — Vol. 2 (4). — P. 955-959.
19. Smiddy W.E., Feuer W., Cordahi G. Internal limiting membrane peeling in macular hole surgery // Ophthalmology. — 2001. — Vol. 108 — P. 1471-1478.
20. Liggett P.E., Skolik D.S., Horio B., et al. Human autologous serum for the treatment of full-thickness macular holes // Ophthalmology. — 1995. — Vol. 102. — P. 1071-1076.
21. Blumenkranz M., EShaik S. et al. Adjuvant methods in macular hole surgery: intraoperative plasma-thrombinmixture and postoperative fluid-gas exchange // Ophthalmic Surg. Lasers. —
2001. — Vol. 32. — P. 198-207.
22. Iwasaki T., Sanda A., Yamamoto K., Okade A., Usui N.M. The use of fibrin tissue adhesive in the treatment of macular holes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1995. — Vol. 36. — P. 1050-1056.
23. Tilanus M.A., Deutman A.F. Full-thickness macular holes treated with vitrectomy and tissue glue // Int. Ophthalmol. — 1994. — Vol. 18, №6. — P. 355-358.
24. Lansing M.B., Glaser B.M., Liss H. et al. The effect of pars plana vitrectomy and transforming growth factor-beta2 without epiretinal membrane peeling on full-thickness macular holes // Ophthalmology. — 1993. — Vol. 100. — P. 868-871.
25. Liggett P.E., Skolik S., Horio B. et al. Human autologous serum for the treatment of full thickness macular holes: a preliminary study // Ophthalmology. — 1995. — Vol. 102. — P. 1071-1076.
26. Gaudric A., Massin P., Paques M. et al. Autologous platelet concentrate for the treatment of full thickness macular holes // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 233. — P. 549-554.
27. Korobelnik J.F., Hannouche D., Belayachi N. et al. Autologous platelet concentrate as an adjunct in macular hole surgery: a pilot study // Ophthalmology. — 1996. — Vol. 103. — P. 590-594.
28. Thompson J., Smiddy W., Williams G., et al. Comparison of recombinant transforming growth factor-beta-2 and placebo as an adjunctive agent for macular hole surgery // Ophthalmology. — 1998. — Vol. 105, №4. — P. 700-706.
29. Ezra E., Gregor Z.J. For the macular hole study group. Surgery for idiopathic full-thickness macular hole. Two-year results of randomized clinical trial comparing natural history, vitrectomy, and vitrectomy plus autologous serum: Moorfields macular hole study group report No.1 // Arch. Ophathlmol. — 2004. — Vol. 122. — P. 224-236.
30. Paques M., Chastang C., Mathis A. et al. Effect of autologous
platelet concentrate in surgery for idiopathicmacular hole: results of a multicentre, double-masked, randomised trial // Ophthalmology. — 1999. — Vol. 106. — P. 932-938.
31. Kube T., Bragason D.T., Hansen L.L. Macular Hole Surgery and Adjuvants: Long Term Functional and Structural Results With Optical Coherence Tomography // Investigative Ophthalmology & Visual Science. — 2006. — Vol. 47. — P. 5191.
32. Coca M., Makkouk F., Picciani R., Godley B., Elkeeb A. Chronic Traumatic Giant Macular Hole Repair with Autologous Platelets // Cureus. — 2017. — Vol. 9, №1. — P. 955.
33. Engelmann K., Sievert U., Holig K., et al. Effect of autologous platelet concentrates on the anatomical and functional outcome of late stagemacular hole surgery: A retrospective analysis // Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. —
2015. — Vol. 58, №11-12. — P. 1289-1298.
34. Shkvorchenko D., Zakharov V., Krupina E., et al. Surgical treatment of primary macular hole using platelet-rich plasma // Fyodorov journal of ophthalmic surgery. — 2017. — Vol. 3. — P. 27-30.
35. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышева В.В. Особенности 23G хирургии макулярных разрывов // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — 2008. Витреоретинальный клуб. — 2008. — С. 12-14.
36. Kumar V., Banerjee S., Loo A.V. et al. Macular hole surgery with silicone oil // Eye. — 2002. — Vol. 16, №2. — P. 121-125.
37. Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р. Способ хирургического лечения макулярного разрыва. Патент РФ на изобретение №2407493 от 27.12.2010 г.
38. Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Гильманшин Т.Р., Чернов М.С. Выбор способа интраоперационного закрытия идиопатического макулярного разрыва большого диаметра // Офтальмохирургия. — 2010. — №1. — С. 25-28.
39. Алтынбаев У.Р. Применение силиконовой тампонады при хирургии макулярных разрывов в осложненных случаях // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2013: материалы науч.-практ. конф. — М., 2013. — C. 23.
40. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В. Хирургическое лечение макулярных разрывов, вызванных лазерным повреждением фо-веолы (клинический случай) // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2013: материалы науч.-практ. конф. — М., 2013. — C. 27.
41. Пойлова Е.С., Малафеев А.В., Стоянов Ю.Н. Опыт хирургического лечения сенильных макулярных отверстий диаметром более 1000 мкм // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2015. — №12 (187). — С. 201-203.
42. Charles S., Randolph J., Neekhra A., et al. Arcuate Retinotomy for the Repair of Large Macular Holes // Ophthalmic Surgery, Lasers and Imaging Retina. — 2012. — Vol. 44, №1. — P. 69-72.
43. Smiddy W. Macular hole surgery technique // Retina Today. — 2012. — P. 71-74.
44. Karacorlu M., Sayman Muslubas I., Hocaoglu M., Arf S. and Ersoz M. Double arcuate relaxing retinotomy for a large macular hole // Retinal Cases & Brief Reports. — 2017. — P. 1.
45. Shah A., Thomas B., Yonekawa Y. and Capone A. Radial Retinal Incisions for Complex Pediatric Traumatic Macular Holes // Retina. —
2016. — Vol. 36, №1. — P. 211-215.
43. Chen S.N., Yang C.M. Lens capsular flap transplantation in the management of refractory macular hole from multiple etiologies // Retina. — 2016. — Vol. 36, №1. — P. 163-170.
47. Grewal D.S., Mahmoud T.H. Autologous neurosensory
retinal free flap for closure of refractory myopic macular holes // JAMA Ophthalmol. - 2016. - Vol. 134, №2. - P. 229-230.
48. Mahmoud T. Autologous Retinal Transplant With and Without Choroidal Transplant in Chronic Refractory Macular Holes // Retina Times. - 2016. - Vol. 34, №4. - P. 44.
49. Morizane Y., Shiraga F., Kimura S., et al. Autologous transplantation of ILM for refractory macular holes // Am. J. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 157, №4. - P. 861-869.
50. Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R., Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 117, №10. - P. 2018-25.
51. Shin M.K., Park K.H., Park S.W., et al. Perfluoro-n-octane-assisted single-layered inverted internal limiting membrane flap technique for macular hole surgery // Retina. — 2014. — Vol. 34 (9). — P. 1905-1910.
52. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.Р., и др. Новая методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов // Офтальмология. — 2015. — Вып. 12 (4). — С. 27-31.
53. Michalewska Z., Michalewski J., Nawrocki J. et al. Temporal inverted internal limiting membrane flap technique versus classic inverted internal limiting membrane flap technique: a comparative study // Retina. — 2015. — Vol. 35. — P. 1844-1850.
54. Andrew N., Chan W.O., Tan M., et al. Modification of the inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment of chronic and large macular holes // Retina. — 2016. — Vol. 36 (4). — P. 834-837.
55. Петрачков Д.В., Замыцкий П.А., Золотарев А.В. Роль сближения краев сквозного макулярного разрыва при использовании методики перевернутого лоскута // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: материалы науч.-практ. конф. — М., 2017. — C. 221-225.
56. Shandurkov I. and Vassileva P. Inverted Internal Limiting Membrane Peeling Technique with Silicone Oil Tamponade for Repair of Recurrent Large Macular Holes in Vitrectomized Diabetic Patients // Scripta Scientifica Medica. — 2014. — Vol. 46, №4. — P. 25-30.
57. Braziticos P.D., Katsimprs J.M., Tsironi E., Androudy S. Retinal nerve fiber layer thickness evaluation after trypan blue-assisted macular surgery // Retina. — 2010. — Vol. 30, №4. — P. 640-647.
58. Heilweil G., Komarowska I., Zemel E., Loewenstein A., Perlman I. Normal Physiological and Pathophysiological Effects of Trypan Blue on the Retinas of Albino Rabbi // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2010. — Vol. 51, №8. — P. 4187-4194.
59. Cervera E., Diaz-Llopis M., Salom D., Udaondo P., Amselem L. Internal limiting membrane staining using intravitreal brilliant blue G: good help for vitreo-retinal surgeon in training // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. — 2007. — Vol. 82, №2. — P. 71-72.
60. Enaida H., Hisatomi T., Goto Y. et al. Pre-clinical investigation of internal limiting membrane staining and peeling using intravitreal brilliant blue G // Retina. — 2006. — Vol. 26, №6. — P. 623-630.
61. Semeraro F., Morescalchi F., Duse S. et al. Current Trends about Inner Limiting Membrane Peeling in Surgery for Epiretinal Membranes // J. Ophthalmol. — 2015. — Vol. 501. — P. 67-71.
62. Захаров В.Д., Кислицына Н.М., Новиков С.В., и др. Хирургическое лечение идиопатических макулярных разрывов большого диаметра с применением контрастирующей суспензии «Витрео-контраст» - техника «Бутона» // Медицинский вестник Башкортостана. — 2017. — Т. 12, №2. — C. 54-58.
