CC BY
32
УДК 616.89-02-089
в.д. Захаров 1, н.м. Кислицына1, с.в. новиков2, с.в. колесник1, а.и. колесник1, м.п. веселкова1
1 НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, Москва, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
2 Научно-экспериментальное производство «Микрохирургия глаза» МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а, корп. В
Анализ результатов хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра с применением различных модификаций методики «инвертированного лоскута» с использованием в качестве контрастирующего агента оригинальной суспензии «Витреоконтраст»
Захаров Валерий Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-85-53, e-mail: [email protected]
Кислицына Наталья Михайловна — кандидат медицинских наук, офтальмохирург отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-905-515-35-78, e-mail: [email protected]
Новиков Сергей Викторович — заместитель генерального директора по производству, тел. (499) 488-85-75, e-mail: [email protected] Колесник Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. (495) 488-87-17, e-mail: [email protected]
Колесник Антон Игоревич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. (495) 488-89-20, e-mail: [email protected]
Веселкова Мария Павловна — аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-906-771-20-45, e-mail: [email protected]
В статье представлен анализ результатов хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов (ИМР) большого диаметра методом «инвертированного лоскута» в различных модификациях с применением в качестве контрастирующего агента суспензии на основе сульфата бария «Витреоконтраст». Обследованы 65 человек (65 глаз) с ИМР со сроком наблюдения 12 месяцев после проведения хирургического лечения. Пациенты были разделены на 2 группы, при этом пациентам группы 1 (35 глаз) проводили микроинвазивную субтотальную витрэктомию, контрастирование внутренней пограничной мембраны (ВПМ) суспензией «Витреоконтраст», круговой макулорексис и укладывание листков ВПМ на разрыв по классической методике «инвертированного лоскута», пациентам группы 2 (30 глаз), согласно модифицированной технологии, после проведения пилинга ВПМ, удаляли избыток фрагмента ВПМ и укладывали единичный листок ВПМ на разрыв. В обеих группах операцию завершали воздушной тампонадой. На сроках до операции, 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства проводили стандартные офтальмологические исследования, а также оптическую когерентную томографию (OKT), микропериметрию и фоторегистрацию глазного дна. Анализ результатов лечения показал, что как классическая методика «инвертированного лоскута» с использованием в качестве контрастирующего агента суспензии «Витреоконтраст», так и модификация метода с укладыванием единичного листка ВПМ на область разрыва приводят к анатомическому закрытию практически во всех случаях и достоверному увеличению остроты зрения. При использовании модифицированной техники в меньшем числе случаев происходит формирование глиального рубца фовеолы, и в исходах хирургии преобладают типы закрытия U, V с восстановлением гистоархитектоники наружных слоев сетчатки, являющихся наиболее приближенными к нормальной анатомии сетчатки и связанных с наиболее высоким функциональным прогнозом, что позволяет рекомендовать ее применение.
Ключевые слова: макулярный разрыв, оптическая когерентная томография, внутренняя пограничная мембрана, хромовитрэктомия, «Витреоконтраст».
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-128-134
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
Для цитирования: Захаров В.Д., Кислицына Н.М., Новиков С.В., Колесник А.И., Веселкова М.П. Анализ результатов хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра с применением различных модификаций методики «инвертированного лоскута» с использованием в качестве контрастирующего агента оригинальной суспензии «Витреоконтраст». Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 128-134)
v.d. zakharov1, n.m. kislitsyna1, s.v. novikov2, s.v. kolesnik1, a.i. kolesnik1, m.p. veselkova1
1The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the MH of RF, Beskudnikovsky 59a blvr, Moscow, Russian Federation, 127486
2Scientific-experimental Production «Eye Microsurgery» of the MH of RF, Beskudnikovsky 59a blvr, building B, Moscow, Russian Federation, 127486
Surgical treatment of large macular holes by various modifications of the «inverted flap» technique using original suspension «Vitreocontrast» as a contrast agent
Zakharov V.D. - D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes Department, tel. (499) 488-85-53, e-mail: [email protected]
Kislitsyna N.M. - PhD (medicine), ophthalmosurgeon of the Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes Department, tel. +7-905-515-35-78, e-mail: [email protected]
Novikov S.V. - Deputy Director General, tel. (499) 488-85-75, e-mail: [email protected]
Kolesnik S.V. - PhD (medicine), Researcher of the Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes Department, tel. (495) 488-87-17, e-mail: [email protected]
Kolesnik A.I. - PhD (medicine), Researcher of the Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes Department, tel. (495) 488-89-20 e-mail: [email protected]
Veselkova M.P. - postgraduate student of the Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes Department, tel. +7-906-771-20-45, e-mail: [email protected]
In the article we analyze the results of surgical treatment of idiopathic macular holes (IMH) of large diameter using the "inverted flap" technique in various modifications, using a "Vitreocontrast" suspension based on barium sulphate as a contrast agent. We examined 65 people (65 eyes) with IMH with a follow-up period of 12 months after surgical treatment. The patients were divided into 2 groups; the patients of group 1 (35 eyes) underwent a microinvasive subtotal vitrectomy, internal limiting membrane staining (ILM) with "Vitreocontrast" suspension, circular ILM peeling and putting of the ILM leafs onto a rupture according to the classical"inverted ILM flap" technique. In group 2 (30 eyes), according to the modified technology, after ILM peeling, the excess of the ILM fragment was removed and a single ILM leaf was placed onto the rupture. In both groups, the operation was completed with an air tamponade. At follow up periods of 1, 3, 6 and 12 months after the intervention, standard ophthalmologi-cal examination, as well as optical coherence tomography (OCT), microperimetry and fundus photoregistration were performed. Analysis of the treatment results showed that both classical technique of the "inverted flap" with the use of the Vitreocontrast suspension as a contrast agent, and the modified method with the placement of a single ILM leaf on the rupture area lead to anatomical closure in almost all cases and a significant increase in visual acuity. With the use of the modified technique, a glial foveal scar is formed in a smaller number of cases, and in the outcomes of surgery, the closure types U, V with restoration of the histoarchitecture of the outer retina layers predominate, which are the closest to normal retinal anatomy and are associated with the highest functional prognosis, which allows recommending application of the proposed technique.
Key words: macular rupture, optical coherence tomography, internal limiting membrane, chromovitrectomy, "Vitreocontrast".
(For citation: Zakharov V.D., Kislitsyna N.M., Novikov S.V., Kolesnik S.V., Kolesnik A.I., Veselkova M.P. Surgical treatment of large macular holes by various modifications of the "inverted flap" technique using original suspension "Vitreocontrast" as a contrast agent. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 128-134)
Техника хирургического лечения макулярных разрывов (МР) на современном этапе развития витреоретинальной хирургии позволяет добиться достаточно высоких анатомических и функциональных результатов вмешательств [1]. Точный
механизм заживления МР до настоящего времени не определен. Принято считать, что удаление тангенциальных тракций сетчатки путем кругового пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) делает ее более растяжимой, позволяя краям раз-
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG1
т
рыва вступить в контакт друг с другом [2]. Однако далеко не во всех случаях стандартные технологии позволяют блокировать МР и добиться близкого к физиологическому профиля фовеолы, что побуждает к поиску новых методик хирургического лечения.
В поисках наиболее эффективной модификации техники хирургического закрытия МР целесообразно четкое определение конечных исходов хирургии. Гистопатологические исследования подтвердили, что процесс заживления МР течет неодинаково в разных глазах. Первоначально оценку анатомического закрытия МР проводили офтальмоскопически, визуально оценивая состояние краев разрыва и возможность визуализации пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). При этом, согласно сообщению Paul E. Tornambe с соавт., было выделено три возможных исхода. При первом варианте, названном «открытый тип с приподнятыми краями» («elevated open» (EO)) края разрыва остаются приподнятыми, они хорошо видимы, внутри разрыва остается влага, что не является анатомическим закрытием МР и не ведет к повышению остроты зрения. При втором варианте «flat open» (FO), то есть «открытый тип с уплощенными краями», края разрыва плоские, слои сетчатки прилежат к ПЭС, но край разрыва оф-тальмоскопируется, то есть сетчатка не покрывает область фовеолы. Данный тип рассматривали как анатомически успешный, но сопряженный с низкой остротой зрения (не более 0,4). При третьем же варианте, «закрытый с уплощенными краями» («flat closed» (FC)), края разрыва соединены, уплощены, ПЭС не визуализируется, что рассматривали как истинное анатомическое закрытие, сопряженное с высокими зрительными функциями [3]. Данная оценка носила субъективный характер, позволяя лишь достаточно грубо судить об изменениях маку-лярной зоны и эффективности выбранного метода хирургического лечения.
Внедрение технологии оптической когерентной томографии (ОКТ) позволило проводить детальную прижизненную послойную оценку профиля фове-олы. На ее основании Se Woong Kang с соавт., в 2003 году разделили закрытие МР на 2 типа. При закрытии типа 1 ткань сетчатки полностью покрывает пигментный эпителий, при типе 2 определяется участок прерывания сетчатки в фовеоле с обнажением ПЭС [4]. Данная классификация почти не получила распространения ввиду ее низкой информативности. Masahito Imai с соавт., на основании собственных наблюдений выявили различные по форме типы закрытия МР и определили их связь с максимальной корригированной остротой зрения (МКОЗ).
При этом было выделено три паттерна закрытия: тип U, V и W. Тип U представляет собой нормальный фовеолярный контур, при котором ПЭС прикрыт слоем нейросетчатки либо определяется гипореф-лективный участок между пигментный эпителием и сетчаткой, сетчатка выглядит интактной, без признаков ранее существовавшего дефекта. V-тип представляет собой крутой фовеолярный контур, при котором пигментный эпителий полностью прикрыт слоем нейросетчатки, но в области фовеолы толщина сетчатки крайне мала. Тип W (фовеоляр-ный дефект нейросетчатки) соответствует резко или полого оканчивающемуся краю разрыва, при котором ПЭС контактирует с витреальной полостью, и офтальмоскопически определяется разрыв, окруженный уплощенным краем сетчатки [5]. Та-
ким образом, тип W соответствует типу FO, а и и V — типу FC. При этом лучшая МКОЗ была достоверно выше при и-типе (от 0,4 до 1,0), ниже при типе V (0,1-0,2) и наиболее низкой при типе W. По мнению авторов, это может быть обусловлено тем, что при типе и на ОКТ определяется гипорефлективный участок в фовеоле, который может быть интерпретирован как область наружных сегментов фоторецепторов, лежащих перпендикулярно лучу ОКТ, в то время как при типе V в фовеоле определяется область средней рефлективности, возможно, соответствующая глиальной ткани, ориентированной тангенциально и горизонтально, что показано ранее гистологически, при этом наружные сегменты фоторецепторов в этой области отсутствуют. Описанная ОКТ-классификация выявляет связь фове-олярного профиля с функциональным исходом хирургии, проста в интерпретации, а потому может служить инструментом сравнительной оценки эффективности различных хирургических подходов к лечению МР.
В 2010 году была предложена техника «инвертированного лоскута», для закрытия длительно существующих МР большого диаметра, заключающаяся в пилинге ВПМ вокруг Мр и укладывании вПм в перевертнутом виде на разрыв [6]. Метод хорошо зарекомендовал себя в сложных клинических ситуациях, при этом был предложен ряд модификаций методики, касающихся конфигурации и способа удержания лоскута [7, 8]. Высказывались различные предположения о роли лоскута ВПМ в процессе восстановления фовеолярной сетчатки, однако до настоящего времени структурные изменения ма-кулярной области при использовании различных модификаций данной методики и их связи с МКОЗ остаются практически не изученными, что обусловливает актуальность их изучения.
Цель работы — провести сравнительную оценку ультраструктурной анатомии макулярной области после хирургического лечения ИМР большого диаметра методом «инвертированного лоскута» в двух различных модификациях с применением в качестве контрастирующего агента суспензии «Витрео-контраст».
Материал и методы
В исследование были включены 65 пациентов (65 глаз) с идиопатическим МР с минимальным диаметром 400 мкм в наиболее узком месте со сроком наблюдения 12 месяцев после вмешательства, всего 8 мужчин (12 %), 57 женщин (88 %), в возрасте от 54 до 84 лет. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от модификации пилинга ВПМ и формирования «инвертированного лоскута». В качестве агента для контрастирования ВПМ во всех случаях использовали композицию «Витреоконтраст», которая представляет собой ультрадисперсную суспензию на основе нейтральной нетоксичной неорганической соли сульфата бария, размером частиц 5 мкм и менее, удельным весом 4,4 г/см3.Этическим комитетом ФГУ МНТК «МГ» «Витреоконтраст» допущен к клинической апробации (протокол №14 от 24.12.2009).
В обеих группах хирургическое лечение включало проведение 25 Гейдж трехпортовой витрэк-томии, отделение задних кортикальных слоев от поверхности сетчатки методом активной аспирации, контрастирование ВПМ суспензией «Витрео-контраст», круговой пилинг ВПМ, тампонаду витре-
я
альной полости воздухом. В первую группу вошли 35 пациентов, прооперированных по классической методике «инвертированного лоскута», подразумевающей контрастирование ВПМ с применением суспензии «Витреоконтраст», отделение ВПМ вокруг МР с сохранением ее прикрепления к краю разрыва с последующим укладыванием ВПМ на разрыв, при этом область разрыва оказывается покрыта минимум двумя листками ВПМ, уложенными «внахлест». Во вторую группу вошли 30 пациентов, прооперированных по модифицированной методике «инвертированного лоскута», при этом после контрастирования суспензией «Витреоконтраст» ВПМ отсепаровывали вокруг разрыва без отрыва от его края, после чего при помощи витреотома удаляли большую часть лоскута ВПМ с сохранением прикрепления к краю разрыва, оставляя лишь небольшой фрагмент ВПМ, достаточный чтобы прикрыть МР одним листком. Далее фрагмент ВПМ укладывали на разрыв в перевернутой манере, то есть обращенной в витреальную полость стороной, и, соответственно, ретинальная сторона лоскута становилась обращена в полость стекловидного тела.
За счет высокого удельного веса суспензии «Витреоконтраст» как единичный, так и классический лоскут ВПМ после укладывания на разрыв во всех случаях сохранял стабильное положение, не смещаясь под действием ирригационных потоков и при проведении воздушной тампонады.
Всем пациентам до и на разных сроках после проведения хирургии (1,3,6,12 месяцев) проводили стандартную офтальмологическую диагностику, и дополнительно выполняли микропериметрию на фундус-микропериметре MAIA (CenterVue, Италия), спектральную OKT на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, США) и фоторегистрацию глазного дна на фундус-камере Visucam Pro NM (Carl Zeiss Meditec AG, Германия). OKT проводили по стандартному протоколу «Macular Cube 512x128». По данным микропериметрии (стратегия 4-2) определяли центральную светочувствительность сетчатки (в пределах 6° от точки фиксации). При фоторегистрации глазного дна проводили захват центральной зоны сетчатки величиной 45 градусов. Остроту зрения оценивали по стандартным таблицам с максимальной коррекцией.
Статистическую обработку осуществляли в программах Excel (Microsoft) и STATISTICA 6 (StatSoft). Для оценки нормальности распределения использовали критерии Колмогорова-Смирнова. Статистически значимым считали уровень P <0,05.
Результаты
Анатомическое закрытие МР было достигнуто у 64 пациентов (98 %), в 1 случае у пациента из первой группы произошло уменьшение диаметра разрыва, сближение его краев, уменьшение отека краев сетчатки без полного их сопоставления, что было расценено нами как незакрытие МР и соответствовало типу FO.
При этом из 64 пациентов у 7 (10,77 %) наблюдали закрытие по типу «рубца», у 47 наблюдалось полное анатомическое закрытие по типу U (34 глаза - 59,6 %), по типу V (13 глаз - 22,8 %) и 10 по «нерегулярному» типу (10 глаз - 17,5 %). При сравнительном анализе каждой группы на различных сроках были выявлены следующие закономерности.
В 17,1 % случаев у пациентов 1-й группы (6 глаз) и 3,3 % пациентов 2-й группы (1 глаз) на сроке наблюдения 1 месяц на ОКТ наблюдалось грубое нарушение структуры слоев сетчатки в области фовеолы, при этом наружные слои сетчатки не дифференцировались, наружная пограничная мембрана и сегменты фоторецепторов не визуализировались, определялась гомогенная гиперрефлективная область на всю толщину сетчатки (рис. 1).
В 2 случаях у пациентов 1-й группы отмечено, что наружные слои сетчатки на границе перехода в гиперрефлективную зону «загибались» в направлении ПЭС. Данные изменения были расценены как формирование рубцовой ткани и не претерпевали существенных изменений на последующих сроках наблюдения.
Всего в 24,6 % случаев (16 глаз) — 31,4 % пациентов 1-й группы (11 глаз) и 16,7 % пациентов 2-й группы (5 глаз) непосредственно в первые дни после проведения хирургии и на сроке до 1 месяца на ОКТ визуализировался 1 или более листков ВПМ между не сопоставленными краями разрыва, что расценивалось как блокирование разрыва лоскутом ВПМ, то есть отдельный, характерный для данной хирургической техники вариант закрытия
Рисунок 1
ОКТ левого глаза больной Ч., 65 лет, с минимальным диаметром разрыва 565 рм до (А) и через 12 мес. после операции (Б). Определяется участок повышенной оптической плотности по типу «рубца», слои сетчатки в данном участке не дифференцируются Figure 1
Optical coherence tomography of the left eye of patient Ch., 65 y. o., with minimal diameter of fracture 565 pm before (A) and 12 month after (B) the operation. An area of increased optic density of «scar» type is detected, the layers of retina in this area are not differentiated
МР. Впоследствии на сроках наблюдения от 3 месяцев и позднее данный вид закрытия МР во всех случаях трансформировался в один из типов полного закрытия МР, при этом в процентном соотношении преобладал тип и (9 глаз, 56 %) далее следовал тип V (4 глаза, 25 %) и «нерегулярный тип» (3 глаза, 18,7 %) (рис. 2, рис. 3).
Средняя максимальная корригированная остроты зрения (МКОЗ) статистически значимо увеличилась в обеих группах (Р < 0,002). Средняя МКОЗ в 1-й группе до операции составляла 0,18±0,11, в 2-й группе 0,16±0,098, после операции в 1-й группе 0,4±0,21 и во 2-й группе 0,37±0,2. Средний минимальный диаметр разрыва в двух группах статистически значимо не различался и составлял в 1-й группе 622,14±262,23 мкм, во 2-й группе соответственно 559,58± 153,6 мкм.
Корреляция между средней МКОЗ после операции и средним минимальным диаметром разрыва была статистически значима в обеих группах. При анализе связи конечного типа закрытия и послеоперационной МКОЗ на максимальных сроках наблюдения выявлено, что при всех типах закрытия, включая формирование «рубца», выявлено статистически значимое повышение МКОЗ, однако при формировании «рубца» МКОЗ была меньше, чем при каждом из других типов закрытия.
Ни в одном случае не выявлено таких осложнений, как повышение ВГД или развитие отслойки сетчатки. Всего в двух группах в 30,7 % случаев (20 глаз) визуализировались гиперрефлективные остаточные фрагменты ВПМ на поверхности сетчатки, видимые начиная с первого послеоперационного визита и не оказывавшие влияния на остроту зрения и не менявшие свою конфигурацию с течением времени (рис. 4).
В 1 случае после проведения факоэмульсифика-ции с имплантацией ИОЛ на сроке 4 месяца после проведения витрэктомии было выявлено частичное расхождение краев МР, диаметром 50 мкм, протекавшее бессимптомно.
При анализе объективной оценки функциональных исходов хирургии в обеих группах на основании микропериметрии, выявлено статистически значимое последовательное увеличение средних значений центральной светочувствительности на всех сроках наблюдения с наиболее выраженным приростом в первые 6 месяцев наблюдения (с 19,54±2,31 до 25,40±2,11 дБ и с 18,93±2,36 до 23,29±2,04 дБ соответственно) (р<0,05). При анализе фиксации пациентов были выявлены статистически значимые различия между группами наблюдения.
Стабилизация фиксации к концу срока наблюдения произошла в 63 % случаев у пациентов 1-й
Рисунок 2
ОКТ правого глаза больной З., 56 лет, с минимальным диаметром разрыва 434 рм до (А) и через 12 мес. после операции (Б). Определяется заживление по типу «U» c восстановлением гистоархитектоники сетчатки и наличием гипорефлективной зоны в области зоны наружных сегментов фоторецепторов Figure 2
Optical coherence tomography of the left eye of patient Z., 56 y. o., with minimal diameter of fracture 434 pm before (A) and 12 month after (B) the operation. A "U" type repair is detected; the hystoarchitectonics of retina is restored; there is a hyporeflective zone in the area of external segments of photoreceptors
Рисунок 3
ОКТ правого глаза больной Б., 71 года, с минимальным диаметром разрыва 726 рм до (А) и через 12 мес. после операции(Б). Определяется «нерегулярный» тип заживления, восстановление гистоархитектоники сетчатки с сохранением на поверхности сетчатки фрагментов внутренней пограничной мембраны Figure 3
Optical coherence tomography of the left eye of patient B., 71 y. o., with minimal diameter of fracture 726 pm before (a) and 12 month after (B) the operation. An "irregular" type repair is detected; the hystoarchitectonics of retina is restored; fragments of internal border membrane are preserved on the retina surface
Рисунок 4
ОКТ левого глаза больной К., 59 лет. Определяется восстановление гистоархитектоники сетчатки с сохранением на поверхности сетчатки фрагментов внутренней пограничной мембраны Figure 4
Optical coherence tomography of the left eye of patient K., 59 y. o. The hystoarchitectonics of retina is restored; fragments of internal border membrane are preserved on the retina surface
группы и в 89 % у пациентов во 2-й группе. Отсутствие фиксации или нестабильная фиксация у пациентов 1-й группы в 37 % случаев в послеоперационном периоде может быть связана с формированием у данных пациентов закрытия по типу «рубца» и, соответственно, отсутствием точки зрительной фиксации.
Обсуждение
Методика «инвертированного лоскута» является достаточно молодой технологией, и в настоящее время структурные изменения фовеолы при ее различных модификациях и роль ВПМ в заживлении МР практически не изучены.
В исследовании Yusuke Shiode с соавт. было доказано, что ВПМ может выступать как остов для миграции и пролиферации клеток Мюллера, в свою очередь активированные клетки Мюллера способны продуцировать нейротрофические факторы и bFGF (basic fibroblast growth factor — основной фактор роста фибробластов). Кроме того, нейротротро-фические факторы и bFGF присутствуют на самой ВПМ, а потому ВПМ, уложенная на МР, может за счет них поддерживать закрытие разрыва. Факторы BDNF (brain-derived neurotrophic factor — нейротро-фический фактор мозга), CNTF(Ciliary Neurotrophic Factor -цилиарный (глиальный) нейротрофический фактор), GDNF(glial cell line-derived neurotrophic factor — глиальный нейротрофический фактор) и bFGF обладают свойством ингибировать апоптоз и обеспечивать выживание нейронов сетчатки и фо-торецепторных клеток.
Глиоз Мюллеровских клеток, индуцированный перевернутым или перенесенным лоскутом ВПМ, так же, как и нейротрофические факторы, могут вносить вклад в закрытие МР, однако избыточный глиоз может оказывать цитотоксическое влияние на нейроны сетчатки и вести к низким функциональным результатам, и к настоящему времени не найдены пути контроля интенсивности данного процесса [9]. Гистологически ранее было выявлено, что зачастую в глазах с блокированным МР существует дефект наружных сегментов, заполненный глиаль-
ной тканью, который может разниться в широких пределах от 16 до 250 мкм [10].
Как отечественные, так и зарубежные исследователи помимо описанных ранее для традиционных техник хирургии МР типов анатомического закрытия выделили характерные именно для данной технологии феномены. Полученные нами данные частично согласуются с описанными ранее наблюдениями. Так, Michalewska Zoya с соавт. описали «блокирование разрыва лоскутом ВПМ» («flap closure») как в классической методике, так и при модификации, названной «темпоральный лоскут», предполагающей укладывание единичного лоскута вПм на разрыв, что также выявлено нами в 24,6 % случаев пациентов обеих групп (16 глаз) непосредственно с первых дней после проведения хирургии и на сроке до 3 месяцев.
Помимо этого, авторы рассматривали ранее описанный тип закрытия W не как резко или полого оканчивающийся край разрыва, при котором ПЭС контактирует с витреальной полостью, а как «нерегулярный» тип, при котором края разрыва полностью сошлись и происходит видимое по ОКТ восстановление слоев сетчатки, но внутренний контур сетчатки неправильный, волнообразный, без нормальной фовеолярной ямки [11]. Описанный феномен также выявлен нами у 17,5 % пациентов обеих групп (10 глаз) с сопоставимыми функциональными характеристиками.
Вызывает интерес анализ анатомических результатов хирургии Мр большого диаметра, проведенный Н.М. Шиловым, позволивший впервые выделить группу закрытия с формированием «рубца» в fovea в качестве отдельного типа закрытия, сопряженного с более низкими функциональными результатами по данным микропериметрии и исследования остроты зрения, в большем числе случаев встречавшийся в группе со сближением краев разрыва путем пассивной аспирации, чем в группе «инвертированного лоскута» [12]. Ранее подобные изменения были продемонстрированы в иностранной литературе как пример успешного закрытия МР. В нашем исследовании у 7 из 64 пациентов (10,77 %) мы наблюдали схожие изменения, при этом данный тип закрытия чаще встречался в группе классического «инвертированного лоскута».
Выделенная Н.М. Шиловым группа закрытия с «дефектом» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов не выделялась нами как отдельный тип закрытия. Кроме того, известны описанные Д.В. Пе-трачковым с соавт. варианты закрытия МР по типу «песочных часов» и неполное закрытие МР с диастазом, не зафиксированные нами в ходе данного исследования [13].
Согласно результатам нашего исследования, как классическая методика «инвертированного лоскута», так и модификация метода, предполагающая круговой макулорексис с сохранением адгезии вПм к краю МР и укладыванием единичного листка ВПМ на разрыв, приводят к анатомическому закрытию разрыва практически во всех случаях и достоверному увеличению МКОЗ.
Особенностью описанной методики является применение для контрастирования ВПМ суспензии «Витреоконтраст». Данный агент, за счет высокого удельного веса и высокой адгезии, способствует неподвижному удержанию фрагмента ВПМ любой конфигурации в положении, которое придал хирург.
При укладывании единичного листка ВПМ на область МР в меньшем числе случаев происходит фор-
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG1
т
мирование глиального рубца фовеолы, и в исходах хирургии преобладают типы закрытия U, V с восстановлением гистоархитектоники наружных слоев сетчатки, являющиеся наиболее приближенными к нормальной анатомии сетчатки и сопряженные с наиболее высоким функциональным прогнозом. Исходя из данной закономерности, можно предполагать, что «утяжеленный» суспензией «Витрео-контраст», плотно прижатый к краям разрыва единичный лоскут ВПМ служит достаточным остовом для глиоза Мюллеровских клеток, способствует сближению краев МР и правильно направленному восстановлению слоев сетчатки. Увеличение же числа слоев лоскутов ВМП может быть избыточным, провоцируя избыточно интенсивный глиоз и неправильную ориентацию восстановления гистоархитектоники сетчатки.
Выводы
Блокирование МР единичным лоскутом ВПМ обеспечивает более физиологичное восстановление гистоархитектоники сетчатки, достоверно более редкое формирование закрытия по типу «рубца» и более стабильное положение точки фиксации по данным микропериметрии.
Методика единичного «инвертированного лоскута» с применением суспензии «Витреоконтраст» для контрастирования ВПМ обеспечивает более высокие функциональные результаты хирургии МР большого диаметра в сравнении с классической методикой «инвертированного лоскута».
ЛИТЕРАТУРА
1. Salter A.B., Folgar F.A., Weissbrot J., Wald K.J. Macular hole surgery prognostic success rates based on macular hole size. // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. — 2012. — Vol. 43 № 3. — P. 184189.
2. Moisseiev, E., Yiu, G. Role of tractional forces and internal limiting membrane in macular hole formation: insights from intraoperative
optical coherence tomography // Case Reports in Ophthalmology. -
2016. - Vol. 7 № 2. - P. 372-376.
3. Tornambe P., Poliner L., Cohen R. Definition of Macular Hole Surgery End Points: Elevated/Open, Flat/Open, Flat/Closed. // Retina. - 1998. - Vol. 18 №3. - P. 286.
4. Kang S. Types of macular hole closure and their clinical implications. // British Journal of Ophthalmology. — 2003. — Vol. 87 № 8. - P. 1015-1019.
5. Imai M., Iijima H., Gotoh T., Tsukahara S. Optical coherence tomography of successfully repaired idiopathic macular holes. // American Journal of Ophthalmology. - 1999. - Vol. 128 № 5. -P.621-627.
6. Michalewski Z., Michalewski J., Adelman R.A., Nowrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 117 № 10. - P. 2018-2025.
7. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Новая методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идио-патических макулярных разрывов // Офтальмология. - 2015. -Т. 12. № 4. - С. 27-33.
8. Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Шилов Н.М., Юдина Н.Н., Плахотний М.А. Повторное хирургическое закрытие макулярного разрыва с применением методики «свободного лоскута» внутренней пограничной мембраны // Вестник Тамбовского университета. -
2017. - Т. 22. Вып. 4. - С. 727-733
9. Shiode Y., Morizane Y. The Role of Inverted Internal Limiting Membrane Flap in Macular Hole Closure. // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2017. - Vol.58. - P. 4847-4855.
10. Funata M., Wendel R. Clinicopathologic study of bilateral macular holes treated with pars plana vitrectomy and gas tamponade.// Retina. -1992. - (1992). - Vol. 12 № 4. - P.289-298.
11. Boninska K., Nawrocki J, Michalewska Z. Mechanism of «Flap closure» after the inverted internal limiting membrane technique. // Retina. - 2017. - P.1.
12. Шилов Н. М. Хирургическое лечение больших макулярных разрывов: дис.канд. медицинских наук. - Москва. - 2017. -С.59.
13. Петрачков Д.В., Замыцкий П.А., Золотарев А.В. Роль сближения краев сквозного макулярного разрыва при использовании методики перевернутого лоскута. // Современные технологии в офтальмологии. Современные технологии лечения витреорети-нальной патологии. - 2017. - №1. - С. 221-225
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
