CC BY
66
УДК 617.735-089
Ю.А. БЕЛЫЙ1, А.В. ТЕРЕЩЕНКО1, Д.О. ШКВОРЧЕНКО2, Е.В. ЕРОХИНА1, Н.М. ШИЛОВ1
1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, 248007, г. Калуга, ул. им. Святослава Федорова, д. 5
2«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Хирургическое лечение больших идиопатических макулярных разрывов
Белый Юрий Александрович — профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по науке, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Шкворченко Дмитрий Олегович — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Ерохина Елена Владимировна — врач-офтальмолог, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Шилов Николай Михайлович — врач-офтальмолог, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Хирургическая операция проведена 19 пациентам в возрасте от 56 лет до 71 года с идиопатическими макулярными разрывами (МР) III стадии по классификации J. Gass. Особенностью операции являлась техника формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны (ВПМ), которая выполнялась в несколько этапов, включающих пошаговое отделение локальных участков ВПМ вокруг МР с сохранением фовеолярного фрагмента и одного фрагмента ВПМ, который затем частично отсепаровывают по направлению к МР, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края МР, переворачивают и укладывают на МР, закрывая его таким образом. Хирургические вмешательства выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях. За период наблюдения у всех пациентов отмечалось постепенное увеличение остроты зрения с 0,1-0,4 до 0,3-0,7 (в среднем 0,39±0,15). Во всех случаях было достигнуто улучшение анатомического состояния сетчатки в фовеальной области.
Ключевые слова: идиопатический макулярный разрыв, хирургическое лечение, внутренняя пограничная мембрана.
Yu.A. BELIY1, A.V. TERESHCHENKO1, D.O. SHKVORCHENKO2, E.V. EROKHINA1, N.M. SHILOV1
1Kaluga branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5 Svyatoslav Fyodorov St., Kaluga, Russian Federation, 248007
2S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovskiy per., Moscow, Russian Federation, 127486
Surgical treatment for large idiopathic macular ruptures
Beliy YuA — MD, PhD, Professor, Deputy Director for Science, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Tereshchenko A.V. — MD, PhD, Director, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Shkvorchenko D.O. — MD, PhD, Deputy Chief Physician for Medical Work, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Erokhina E.V. — ophthalmologist, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Shilov N.M. — ophthalmologist, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Surgical operation was performed for 19 patients, aged 56 to 71, with idiopathic macular ruptures (MR) of stage III by J. Gass classification. The specific feature of the operation was the technique of forming the internal limiting membrane (ILM), which was performed in several stages, including the stepped separation of local ILM sectors around MR. It preserves the foveolar fragment and one ILM fragment, which is then separated towards MR, stopping at 0.1-0.2 mm from the MR edge. Then it is inverted and placed on the MR, closing it. Surgical interventions have been made completely without complications in all cases. During the observation period, all patients demonstrated the gradual improving of eyesight from 0.1-0.4 to 0.3-0.7 (on average 0.39±0.15). In all cases the anatomic condition of retina in foveolar sector was improved.
Key words: idiopathic macular rupture, surgical treatment, internal limiting membrane.
120
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (87) апрель 2015 г. / Том 1
В последние десятилетия патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран. Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, являются сенильные или идиопатические макуляр-ные разрывы (ИМР) [1-5].
ИМР преимущественно встречаются у лиц в возрасте старше 65 лет. Их частота оценивается в 0,1-0,8% среди взрослых в возрасте старше 40 лет, примерно две трети пациентов составляют женщины, состояние является односторонним в 80% случаев [2, 4].
Проведение витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) является «золотым стандартом» в лечении данной патологии [6-8]. Однако высокий риск возникновения таких осложнений, как диссоциация нервных волокон сетчатки, приводящая к ее атрофии, появление дефектов в поле зрения, ставит вопрос о разработке и внедрении щадящих методик пилинга вПм [9-12].
В настоящее время стала развиваться технология так называемого перевернутого лоскута, когда фрагмент ВПМ вокруг разрыва отсепаровывают по кругу, сохраняя при этом адгезию вПм с сетчаткой по краю разрыва, и образовавшиеся свободные края ВПМ переворачивают и укладывают на макулярный разрыв [13, 14-16, 17]. Данный подход имеет ряд недостатков, среди которых высокий риск повреждения сетчатки вследствие «щипкового» воздействия на нее в процессе отделения лоскута ВПМ, вероятность его самопроизвольного отделения от поверхности сетчатки, а также риск неполного закрытия МР.
Продолжающийся поиск оптимальных технологий лечения ИМР говорит об актуальности разработки новых методов хирургии, в том числе приемов закрытия макулярного разрыва.
Цель работы — разработать технологию хирургического лечения больших идиопатических маку-лярных разрывов с применением новой методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны для закрытия макулярного отверстия.
Материал и методы
Под наблюдением находились 19 пациентов (15 женщин, 4 мужчины) в возрасте от 56 лет до 71 года с ИМР III стадии по классификации J. Gass [18]. Длительность существования макулярного разрыва составляла от 5 до 18 месяцев.
Всем пациентам при поступлении и в послеоперационном периоде помимо стандартных методов исследования (рефрактометрия, визометрия, тонометрия, биометрия, офтальмосканирование) проводили спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) для оценки морфологических изменений сетчатки и микропериметрию для оценки функционального состояния. Максимальная корригированная острота зрения у пациентов по данным предоперационного исследования варьировала от 0,1 до 0,4 (0,21±0,09).
По данным СОКТ, до операции минимальный диаметр разрыва (в узкой части) составлял от 450 до 736 мкм (в среднем 543±133 мкм), максимальный диаметр разрыва (в области основания на уровне пигментного эпителия) — от 785 до 2207 мкм (в среднем 1220±389 мкм), отек сетчатки по краю разрыва достигал 375-556 мкм (в среднем 442±57 мкм) (рис. 1а).
Рисунок 1а. ОСТ глазного дна до операции: сквозной макулярный разрыв. VISUS 0,1
Рисунок 1б. ОСТ глазного дна через 1 месяц после операции: края разрыва адаптированы, сохраняется фрагмент ВПМ, локальный щеле-видный дефект на уровне наружных сегментов фоторецепторов над fovea. VISUS с корр. 0,5
Рисунок 1в. ОСТ глазного дна через 3 месяца после операции: структура сетчатки сохранена, фрагмент ВПМ на поверхности сетчатки, наружная пограничная мембрана на всем протяжении имеет линейный профиль, на уровне наружных сегментов фоторецепторов дефект не определяется. VISUS с корр. 0,7
По данным микропериметрии, перед операцией общая светочувствительность (СЧо), включая все 68 точек, составляла 21,22±3,18 дБ (от 16,7 до 25,9 дБ). Центральная светочувствительность (СЧц) сетчатки с наиболее выраженными морфологическими изменениями над зоной отверстия и кистозного отека представляла собой среднее значение светочувствительности во всех 37 точках в пределах 3° от центра паттерна и варьировала в пределах от 10,6 до 18,3 дБ (14,9±2,24
Рисунок 2а. Микропериметрия глазного дна до операции: наличие абсолютной скотомы; центральная светочувствительность 18,28 dB ^ 24-36 dB); общая светочувствительность 23,8 dB (N 24-36 dB)
Рисунок 2б. Микропериметрия глазного дна через 1 месяц после операции: исчезновение абсолютной скотомы; увеличение центральной светочувствительности до 20,2 dB; смещение точки фиксации к центру fovea на 1,03 градуса (309 мкм); увеличение общей светочувствительности до 25,2 dB
Рисунок 2в. Микропериметрия глазного дна через 3 месяца после операции: увеличение центральной светочувствительности до 23,6 dB; смещение точки фиксации к центру fovea на 1,46 градуса (438 мкм); увеличение общей светочувствительности до 25,6 dB
дБ) (рис. 2а). В центре fovea наблюдалось наиболее выраженное снижение светочувствительности с формированием абсолютной скотомы. У 11 пациентов определялась относительно нестабильная фиксация, у 8 — фиксация оставалась стабильной. Новая точка фиксации определялась у всех исследуемых пациентов по верхнему краю разрыва.
Всем пациентам проведено хирургическое лечение ИМР с применением новой методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ для закрытия маку-лярного отверстия. Операции выполнены одним хирургом. Сроки наблюдения составили 2 недели, 1 и 3 месяца после операции.
Техника операции
Предварительно выполняют трансконъюнкти-вальную 3-портовую 25g витрэктомию по стандартной методике, частота — от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум — от 5 до 400 мм рт.ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии. В ходе витрэктомии особое внимание уделяют удалению базиса СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки.
Следующим этапом вокруг макулярного разрыва формируют фрагмент ВПМ. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько серий, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяют точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка вПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре (действие 2), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,1-0,2 мм (действие 3). После этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, подобным действию 2, но в обратном направлении (действие 4), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу (действие 5), приходя, таким образом, в первоначальную точку (рис. 3а).
Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производят несколько серий удаления лепестков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца (рис. 3б). Последний лепесток удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, интактный фрагмент ВПМ в зоне пи-линга ВПМ.
Оставшийся фрагмент ВПМ аккуратно приподнимают микропинцетом за край у наружной грани-
122^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (87) апрель 2015 г. / Том 1
цы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва. Затем фрагмент ВПМ переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, фрагмент мембраны слегка придавливают сверху пинцетом (рис. 3в). Следующим этапом в полость стекловидного тела вводят 2-3 мл перфторорганического соединения (ПФОС).
На заключительном этапе выполняют замену жидкости и ПФОС на воздух, при этом витреотом находится в положении напротив свободного края фрагмента ВПМ, что позволяет удалить из-под него жидкость. В полость глаза с использованием иглы 30g транссклерально клапанно вводят 1 мм3 20% SF6 газа до достижения легкого гипертонуса. Завершают операцию наложением трансконъюн-ктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомии.
Результаты
Хирургические вмешательства выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях.
Через 2 недели после оперативного лечения ИМР у всех пациентов отмечалось увеличение остроты зрения: у 9 — на 0,2; у 10 — на 0,1. Через 1 месяц у 7 пациентов также выявлялось увеличение остроты зрения на 0,1; у 4 — острота зрения составила 0,3 и оставалась стабильной до конца срока наблюдения. К концу срока наблюдения, через 3 месяца, у 4 пациентов острота зрения повысилась еще на 0,1 и составила 0,4; у двух — на 0,2 и составляла 0,7; еще у 2 пациентов острота зрения не имела существенной динамики и составляла 0,5. В целом за период наблюдения у всех пациентов отмечалось постепенное увеличение остроты зрения до 0,3-0,7 (в среднем 0,39±0,15).
По данным СОКТ, во всех случаях было достигнуто улучшение анатомического состояния сетчатки в фовеальной области. Закрытие МР начиналось от внутренних слоев сетчатки, о чем свидетельствовало наличие гиперрефлективной мембраны (фрагмента ВПМ) на поверхности сетчатки в пределах fovea. Через 1 месяц после операции фрагмент ВПМ визуализировался только у 5 пациентов. Наружная пограничная мембрана четко определялась на всем протяжении в области fovea и имела линейный профиль во всех случаях, как через 2 недели, так и через 1 и 3 месяца наблюдения. Через 2 недели после операции нормальная картина слоя фоторецепторов сохранялась не на всем протяжении: в fovea в области сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов отмечалось наличие гипорефлективного участка (рети-нального дефекта). Ширина дефекта измерялась в зоне, где прерывалась линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, и варьировала от 40 до 262 мкм (в среднем 182±100 мкм), высота дефекта достигала 20-46 мкм (в среднем 35±11 мкм). Через 1 месяц у 8 пациентов имело место полное закрытие дефекта, при исследовании через 3 месяца — состояние сетчатки без отрицательной динамики. У 11 пациентов при повторном исследовании через 1 месяц сохранялся локальный дефект (рис. 1б) на уровне сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов с уменьшением его размера (ширины — от 118 до 137 мкм, высоты — от 25 до 33 мкм) или полным закрытием к концу срока наблюдения у 5 из них (рис. 1в), у 6 пациентов параметры дефекта оставались прежними.
Рисунок 3а. Этапы операции. Формирование и удаление первого фрагмента ВПМ с сохранением участка ВПМ по краю разрыва
* < Ь 1
\ Р
Рисунок 3б. Этапы операции. Образующаяся зона пилинга ВПМ вокруг макулярного разрыва
Рисунок 3в. Этапы операции. Закрытие макулярного отверстия путем переворачивания сформированного фрагмента ВПМ, имеющего адгезию с сетчаткой по краю разрыва
Толщина сетчатки через 2 недели у 15 пациентов уменьшилась до нормальных показателей уже после операции и существенно не изменялась через 1 и 3 месяца наблюдения и составляла от 219 до 269 мкм (в среднем 249±21 мкм). У 4 пациентов при исследовании через 2 недели отмечалось уменьшение отека сетчатки в пределах fovea, однако, толщина сетчатки была увеличена и составляла от 301 до 380 мкм (в среднем 345±33 мкм); к концу первого месяца наблюдения существенной динамики не наблюдалось, через 3 месяца толщина сетчатки достигла нормальных показателей (в среднем 238±13 мкм).
По данным микропериметрии, за период наблюдения выявлено постепенное повышение уровня общей и центральной светочувствительности у всех исследованных пациентов (рис. 2б, 2в). К концу 3 месяца центральная светочувствительность увеличилась до 23,13±2,42 дБ (от 19,38 до 26,2 дБ), общая — до 24,30±2,56 дБ (от 20,10 до 27,8 дБ). Наблюдалось исчезновение абсолютной скотомы в центре fovea с увеличением светочувствительности сетчатки в фовеоле до 15,84±2,92 дБ (от 10,6 до 20,07 дБ). Во всех случаях наблюдалось смещение точки фиксации по направлению к центру fovea на расстояние 208±65 мкм (от 153 до 369 мкм), отмечалась стабилизация фиксации.
Заключение
Предложенный метод лечения макулярных разрывов требует от хирурга высокопрофессиональных навыков. Кроме того, для выполнения лепестковой техники формирования фрагмента ВПМ необходимо применение интраокулярных инструментов 25-27G премиум-класса, которые позволяют минимизировать ятрогенные пенетрации сетчатки и облегчают проведение многочисленных манипуляций с ВПМ.
Предлагаемая методика обеспечивает снижение травматичности хирургических манипуляций при закрытии макулярных разрывов любых размеров. Необходимо проведение дальнейших исследований для достоверной оценки эффективности разработанного метода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Закономерности формирования идиопатических макулярных разрывов // Вестник офтальмологии. — 2001. — № 5. — С. 30-33.
2. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Идиопатические ма-кулярные разрывы. — Новосибирск: Наука, 2002. — 109 с.
3. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Лозинская О.Л. Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов. Эволюция вопроса // Офтальмохирургия. — 2010. — № 3. — С. 52-55.
4. Oh H. Idiopathic macular hole // Dev Ophthalmol. — 2014. — No 54. — P. 150-8.
5. Theodossiadis G., Petrou P., Eleftheriadou M. et al. Focal vitreomacular traction: a prospective study of the evolution to macular hole: the mathematical approach // Eye (Lond). — 2014 — V. 28, No 12. — P.1452-60.
6. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. и др. Хирургическое лечение идиопатических разрывов с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст. — М., 2002. — С. 338-346.
7. Janco L., Vida R., Bartos M., Villemova K. Surgical treatment of the idiopatic macular hole — our experience // Cesk Slov Oftalmol. — 2013. — V. 69, No 3. — P. 102-5.
8. Spiteri Cornish K., Lois N., Scott N. et al. Vitrectomy with internal limiting membrane peeling versus no peeling for idiopathic full-thickness macular hole // Ophthalmology. — 2014. — V. 121, No 3. — P. 649-55.
9. Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Гильманшин Т.Р., Чернов М.С. Выбор способа интраоперационного закрытия идиопатиче-ского макулярного разрыва большого диаметра // Офтальмохирургия. — 2010. — № 1. — С. 25-28.
10. Kusuhara S., Negi A. Predicting visual outcome following surgery for idiopathic macular holes // Ophthalmologica. — 2014. — V. 231, No 3. — P. 125-32.
11. Steel D., Dinah C., Habib M., White K. ILM peeling technique influences the degree of a dissociated optic nerve fibre layer appearance after macular hole surgery // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2014. — No 16. — [Epub ahead of print]
12. Williams A. Relationship between macular hole size and the potential benefit of internal limiting membrane peeling // Br. J. Ophthalmol. — 2006. — V. 90. — Р. 1216-1217.
13. Kuriyama S., Hayashi H., Jingami Y. et al. Efficacy of inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment of macular hole in high myopia // Am J Ophthalmol. — 2013. — V. 156, No 1. — P. 125-131.
14. Mahalingam P., Sambhav K. Surgical outcomes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole // Indian J Ophthalmol. — 2013. — V. 61, No 10. — P. 601-3.
15. Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R., Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology. — 2010. — V. 117, No 10. — P. 2018-25.
16. Michalewska Z., Michalewski J., Dulczewska-Cichecka K., Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for surgical repair of myopic macular holes // Retina. — 2014. — V. 34, No 4. — P. 664-9.
17. Shin M., Park K., Park S. et al. Perfluoro-n-octane-assisted single-layered inverted internal limiting membrane flap technique for macular hole surgery // Retina. — 2014. — V. 34, No 9. — P. 1905-10.
18. Gass J. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole // Am J Ophthalmol. — 1995. — V. 119, No 6 — P. 752-9.
