CC BY
9УДК 621.791:616.233-003.7
Т.Б. Бурмистрова, Т.А. Комарова
особенности рентгенологических изменений в легких от воздействия сварочного аэрозоля
НИИ медицины труда РАМН, Москва
Впервые проведена оценка рентгенологических изменений в легких при современных формах пневмокониоза и гиперчувствительного пневмонита, развившихся от воздействия сварочного аэрозоля.
Ключевые слова: пневмокониоз, гиперчувствительный пневмонит, рентгенодиагностика, компьютерная томография.
T.B. Bourmistrova, T.A. Komarova. Peculiarities of pulmonary X-ray changes due to exposure to welding aerosol. The authors first evaluated pulmonary X-ray changes in contemporary pneumoconiosis types and hypersensitivity pneumonoitis, both caused by exposure to welding aerosol.
Key words: pneumoconiosis, hypersensitivity pneumonitis, X-ray diagnosis, computered tomography.
Актуальность. Проблеме влияния вредных производственных факторов электросварочного производства на состояние здоровья рабочих посвящено большое количество исследований. Тем не менее на многие вопросы не получены однозначные ответы. Это объясняется отчасти и тем, что, как отмечает ряд исследователей, использование общепринятых подходов в гигиене не позволяет оценить реальный профессиональный риск здоровью работающих [6, 7].
В целях современного производства остается высоким риск развития острых и хронических профессиональных заболеваний органов дыхания от воздействия сварочного аэрозоля, которые по своему характеру, течению и рентгенологическому проявлению отличаются от классических форм профессиональной патологии бронхолегочной системы, таких, как пневмокониоз, профессиональный бронхит и бронхиальная астма. Увеличилось число профессиональных бронхитов, бронхиальной астмы, реже пневмокониозов [11]. В большинстве литературных источников данные исследования сводятся в основном к клинико-лабораторному и функциональному анализу заболеваний бронхолегочной системы у электросварщиков [2], а рентгенологическая картина от воздействия сварочного аэрозоля оценивается по материалам предыдущих исследований. Пневмокониоз электросварщика был отнесен к доброкачественным формам пневмокониоза с благоприятным течением, редко осложняющимся инфекционным процессом и туберкулезом [5, 8]. Однако в последние годы, наряду с классическими формами пневмокониозов, достаточно часто
регистрируются диффузные диссеминированные легочные процессы по типу гиперчувствительных пневмонитов и альвеолитов, в связи с тем, что сварочный аэрозоль обладает токсико-аллергенным действием, вследствие содержания в нем таких металлов, как марганец, кобальт, хром, алюминий [1, 3, 9]. В этой связи рентгенологическая семиотика от воздействия сварочного аэрозоля претерпела значительные изменения, и оценка особенностей рентгенологического проявления пневмокониозов и других форм бронхолегочной патологии от воздействия сварочного аэрозоля является своевременной и актуальной.
Целью данного исследования являлось изучение особенностей рентгенологических изменений в легких от воздействия сварочного аэрозоля при современных формах пневмокониоза и гиперчувствительного пневмонита.
м а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Проведены клинико-рентгенологическое обследование, анализ медицинской документации и санитарно-гигиенических характеристик условий труда 78 больных с различными формами пневмокониоза (50 человек) и гиперчувствительного пневмонита (28 человек). Основная возрастная категория среди всех обследованных была старше 40 лет (с пневмокониозом 74 %, с гиперчувствительным пневмонитом — 67,9 %). Стаж работы у большинства лиц находился в диапазоне 10—19 лет и составил у больных с пневмокониозом — 46 %, с гиперчувствительным пневмонитом — 39,3 %. В результате опроса было выявлено, что половина всех обследованных курят и имели большой стаж курения (> 15 лет).
Были использованы следующие методы исследования: 1) клинико-лабораторное обследование (общий и биохимический анализ крови, специфическое иммунологическое исследование крови); 2) исследование функции внешнего дыхания (ФВД); 3) бронхоскопическое обследование (по показаниям) с целью верификации диагноза; 4) рентгенологическое обследование (полипозиционная рентгенография органов грудной клетки, первично увеличенные снимки; по показаниям — линейная и компьютерная томография) [10].
Р е з у л ь т а т ы. Среди обследуемых были выделены две группы больных: с пневмо-кониозом 64,1 % (50 человек), с гиперчувствительным пневмонитом 35,9 % (28 человек). Изучение анамнестических данных показало, что 35,9 % рабочих (28 человек) ранее переносили простудные заболевания. Среди них основной процент составили пневмонии, у больных пнев-мокониозом — 57,9 %, у больных с гиперчувствительным пневмонитом — 66,7 %. Также у больных с пневмокониозом было выявлено 3 случая активного туберкулеза легких — 6 % (у 3 из 50 человек). Наиболее распространенными жалобами у всех больных были кашель сухой или с мокротой различного характера, одышка при физической нагрузке различной степени выраженности. Кашель отмечали все обследованные. У больных с пневмокониозом преобладал кашель с мокротой (70 %) слизисто-гнойного характера, а с гиперчувствительным пневмони-том — кашель с мокротой (60,7 %) слизистого характера. У всех больных с пневмокониозом и гиперчувствительным пневмонитом преобладала одышка при незначительной физической нагрузке, что составило 54 и 57,1 % соответственно. По данным объективного обследования, при перкуссии у всех обследованных преобладал коробочный оттенок перкуторного звука (58 и 60,7 %), а при аускультации выслушивалось везикулярное дыхание с жестким оттенком (54 и 50 %), больший процент составили сухие хрипы (46 и 42,9 %).
Нарушение ФВД отмечали 91 % всех обследованных. У большинства больных с пнев-мокониозом отмечалась I степень нарушения ФВД (54 %) по смешанному (обструктивно-рестриктивному) типу, а у больных с гиперчувствительным пневмонитом преобладала II степень нарушения вентиляционных показателей (64,3 %) и также наблюдался смешанный характер изменений.
У 23 больных были проведены специальные иммунологические исследования крови, в резуль-
тате у 20 из них была выявлена специфическая сенсибилизация к металлам-аллергенам. По результатам бронхоскопического исследования 26 электросварщиков у всех обследованных были выявлены различные признаки патологического изменения бронхиального дерева (гиперемия, отек и атрофия слизистой оболочки бронхов, деформация и аномалии развития различных отделов бронхиального дерева).
Оценка рентгенологических изменений в легких проводилась в соответствии с ныне действующей Отечественной классификацией пневмокониозов 1996 г. и Международными стандартами пневмокониозов 2000 г. [4, 12]. По данным рентгенологического обследования, в группе пневмокониоза в основном наблюдались нерезко и умеренно выраженные диффузные изменения в легких (профузия 1-й и 2-й степени) — 34 и 38 % соответственно (табл. 1). Характер диффузных мелких затемнений у 62 % обследованных был представлен мелкопятнистыми тенями мономорфного характера (типа «р»), более крупные затемнения типа <^» наблюдались в 36 % случаев и характеризовали выраженный узелковый фиброз. У 12 человек (24 %) отмечалась классическая рентгеноконтрастная картина пневмокониоза электросварщика, которая была представлена мелкопятнистыми рент-геноконтрастными тенями с четкими контурами, локализующимися преимущественно в верхних и средних поясах обоих легких, без тенденции к слиянию. Только в 4 % случаев (2 человека) было выявлено сочетание различных типов па-ренхимальных затемнений. Из дополнительных рентгенологических признаков у больных с пнев-мокониозом в основном выявлялись: расширение и уплотнение корней легких (Ы) — 18 % и наличие в корнях нерезко увеличенных и обыз-вествленных лимфоузлов (с1) — 10 %. Только в данной группе было выявлено 3 больных (6 %) с активным туберкулезным процессом (Л) и 3 больных с мелкокистозными образованиями в нижних отделах легких ^о) — 6 % (табл. 2). Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), выполненная у больных с диффузным умеренно выраженным интерстициальным фиброзом и отсутствием при рентгенографии четких данных за узелковый процесс, позволила выявить немногочисленные мелкоточечные тени узелкового характера (типа «р»), характерные для пневмокониоза. У больных с диффузным мелкоузелковым процессом КТ-исследование подтвердило наличие узелкового фиброза и позволило выявить более распространенный и выраженный характер изменений.
Таблица 1
Рентгенологические изменения в легких у больных с пневмокониозом и гиперчувствительным пневмонитом
Группы обследованных Всего Рентгенологические изменения в легких
Диффузные паренхимальные изменения Сочетание различных типов диффузных паренхимальных затемнений
Профузия Тип затемнений
0/1 1/0 1 2 3 Р ч г в 1 вД
Пневмокониоз 50 Абс. 0 17 19 14 31 18 1 0 0 0 2
+ — 34,0 ± 6,7 38,0 + 6,9 28,0 + 6,3 62,0 + 6,9 36,0 + 6,8 2,0 + 2,0 — — — 4,0 + 2,8
Гиперчувств, пневмонит 28 Абс. 1 3 И 13 13 6 0 4 3 2 9
+ 3,6 ± 3,5 10,7 + 5,8 39,3 + 9,2 46,4 + 9,4 46,4 + 9,4 21,4 + 7,8 — 14,3 + 6,6 10,7 + 5,8 7,1 + 4,9 32,1 + 8,8
Итого 78 Абс. 1 20 30 27 44 24 1 4 3 2 И
+ 1,3 ± 1,3 25,6 + 4,9 38,5 + 5,5 34,6 + 5,4 56,4 + 5,6 30,8 + 5,2 1,3 + 1,3 5,1 + 2,5 3,8 + 2,2 2,6 + 1,8 14,1 + 3,9
Таблица 2
Дополнительные рентгенологические признаки при пневмокониозе и гиперчувствительном пневмоните
Группы ледованных Всего Рентгенологические признаки
ю о Ьи ах ы с1 к1 ¡а ¡ь ср Л а1т а; Ьо
Пневмокониоз 50 Абс. 0 1 9 5 0 0 0 0 3 0 0 3
+ — 2,0 + 2,0 18,0 + 5,4 10,0 + 4,2 — — — — 6,0 + 3,4 — — 6,0 + 3,4
Гиперчувств. 28 Абс. 2 6 12 1 2 1 1 1 0 1 2 6
пневмонит + 7,1+4,9 21,4+7,8 42,9+9,4 3,6+3,5 7,1+4,9 3,6+3,5 3,6+3,5 3,6+3,5 - 3,6+3,5 7,1+4,9 21,4+7,0
Итого 78 Абс. 2 7 21 6 2 1 1 1 3 1 2 9
+ 2,6 + 1,8 9,0 + 3,2 26,9 + 5,0 7,7 + 3,0 2,6 + 1,8 1,3 + 1,3 1,3 + 1,3 1,3 + 1,3 3,8 + 2,2 1,3 + 1,3 2,6 + 1,8 11,5 + 3,6
Локальные изменения легочного рисунка в виде регионарного пневмосклероза и бронхоэк-тазий были диагностированы у 8 и 6 % обследованных соответственно. У 10 человек (20 %) были выявлены признаки начальной эмфиземы легких. Плевро-диафрагмальные (pq) и плевро-перикардиальные (pqp) спайки, а также утолщения междолевой плевры (pi) были выявлены у 22 % больных.
При гиперчувствительном пневмоните чаще, чем при пневмокониозе, наблюдались умеренное и выраженное диффузное усиление легочного рисунка (профузия 2-й и 3-й степени) 39,3 и 46,4 % соответственно (см. табл. 1). В характере затемнений превалировали узелковые затемнения типа «p» и составили 46,4 %. Более крупные затемнения типа «q» определялись реже, чем у больных с пневмокониозом и составили 21,4 % всех обследованных с гиперчувствительным пневмонитом. При этом у трети больных с гиперчувствительным пневмонитом (в 32,1 % случаев) определялся диффузный интерстициальный фиброз (типа «s», «t», «s/t», профузия 2/3). В 32,1 % случаев (9 больных) отмечался полиморфизм изменений в легких, за счет сочетания различных типов узелковых элементов и грубых интерстициальных изменений. Дополнительные рентгенологические признаки в группе больных с гиперчувствительным пневмонитом были наиболее разнообразными в отличие от больных пневмокониозом (см. табл. 2). Из них признак расширения корней легких (hi) встречался в 42,9 % случаев. Только в этой группе у 6 обследованных (21,4 %) была выявлена тенденция к слиянию паренхимальных затемнений (ax). Обызвествленные лимфоузлы в корнях легких (cl) и среднедолевой синдром (alm) составили поровну 3,6 %. Буллезные образования (bu), и смещение корней (di) в результате пневмоцир-ротических изменений поровну составили 7,1 %. Трансформация структуры легочной паренхимы с образованием «сотового легкого» (ho) была выявлена у 6 человек, что составило 21,4 %. КТВР у больных с гиперчувствительным пневмонитом была проведена у 5 человек. При КТ на ранних стадиях выявления гиперчувствительного пневмонита в субплевральных отделах легочной ткани выявлялась нежная сетчатая деформация легочного рисунка, обусловленная инфильтрацией интерстиция, бронхиол и мельчайших сосудов. Паренхиматозные изменения выявлялись в виде мелкоузелковых образований диаметром менее 5 мм. Следует отметить, что ни у одного больного с профессиональным гиперчувствительным пневмонитом не был выявлен симптом «матового
стекла». Также при КТ-исследовании были выявлены субплевральные уплотнения в виде очагового фиброза и признаки панацинарной и панлобулярной эмфиземы. По мере прогрессиро-вания легочного процесса при КТ-исследовании отмечалось появление буллезного вздутия, участков уплотнения легочной ткани различной протяженности, дисковидные ателектазы, нарушение архитектоники структур легкого. Формировался субплевральный паренхимальный фиброз, который мог сливаться с тенью уплотненной костальной плевры и перестройкой структуры легочной ткани по типу «сотового легкого».
Из локальных изменений легочного рисунка регионарный пневмосклероз составил 10,7 %; бронхоэктазии и кисты также составили 8,3 %. В
32.1 % случаев были выявлены признаки начальной эмфиземы (ет). Плевро-диафрагмальные (pq) и плевро-перикардиальные (pqp) спайки были выявлены у половины всех больных
(50 %).
В динамике были обследованы 64 электросварщика, из них 43 больных с пневмокониозом и 21 — с гиперчувствительным пневмонитом.
У 43 обследованных с пневмокониозом поровну была выявлена стабильная рентгенологическая картина и регресс рентгеноконтрастных изменений, что составило 41,9 %. Прогрессирование рентгенологических изменений наблюдалось у 16,3 % обследованных. По итогам динамического наблюдения у больных с пневмокониозом стали преобладать нерезко выраженные диффузные изменения в легких (профузия 1-й степени) —
37.2 % и у двух человек (4,7 %) была выявлена профузия 0/1, 1/0 степени. Количество человек с преобладанием мелких узелковых затемнений типа «р» снизилось с 26 человек (60,5 %) до 21 человека (48,8 %), а более крупные затемнения типа <^» — с 16 человек (37,2 %) до 12 (27,9 %). В результате у 8 человек (18,6 %) стали отмечаться диффузные интерстициальные изменения легочного рисунка типа <^» и у 1 человека (2,3 %) типа «Ь>, что объясняется полным регрессом узелковых элементов.
При профессиональном гиперчувствительном пневмоните у большинства обследованных (42,9 %) было выявлено прогрессирование рентгенологических изменений. Регресс наблюдался у 38,1 % обследованных на фоне проводимого лечения, а стабильная рентгенологическая картина только у 19 %.
У больных с гиперчувствительным пнев-монитом преобладало выраженное диффузное усиление легочного рисунка (профузия 3-й степени) — 38,1 %, однако эти данные при
первом обращении составили 52,4 %. Про-фузия 1-й и 2-й степени поровну составила 23,8 %. По результатам динамического наблюдения увеличилось количество больных с профузией 0/1, 1/0 степени с одного человека (4,8 %) до трех (14,3 %). Среди узелковых затемнений преобладали затемнения типа «p» у 9 человек (42,9 %). Полностью регрессировали более крупные узелковые затемнения типа «q», при первом обращении в клинику они были выявлены у 4 человек (19 %). При динамическом наблюдении количество человек с диффузными интерстициальными изменениями типа «s», «t», «s/t» увеличилось почти в 2 раза (с 28,5 до 47,6 %). Наибольший процент из них составили диффузные интерстициальные изменения типа «s» (23,9 %). По результатам динамического наблюдения наблюдалось формирование крупных узелковых образований типа «r» и пятнистых теней типа «u» (по 4,8 % соответственно). Эти результаты были расценены как прогрессирование рентгенологических изменений в легких.
При динамическом наблюдении в вышеперечисленных группах отмечалось увеличение количества человек с дополнительными и сопутствующими рентгенологическими изменениями в легких. Этот факт был расценен как прогресси-рование легочного процесса. Так, у больных с пневмокониозом возросло количество человек с регионарными изменениями легочного рисунка по типу пневмосклероза и пневмоцирроза с 4 человек (9,3 %) до 11 человек (25,6 %). Брон-хоэктазии и кисты в процессе динамического наблюдения были выявлены еще у одного больного, что составило 9,3 %. Плевро-перикардиальные и плевро-диафрагмальные спайки, а также утолщения междолевой плевры при первом обращении в клинику были выявлены у 20,9 %, а по данным динамического наблюдения составили
48.8 %. Число больных с эмфиземой легких различной степени выраженности возросло с
20.9 до 48,8 %. У большинства больных с гиперчувствительным пневмонитом в динамике увеличилось число изменений легочного рисунка по типу регионарного пневмосклероза с 4,8 до 28,6 % случаев. Бронхоэктазии и кисты преобладали по сравнению с группой больных с пневмокониозом, что составило в итоге 33,3 %. Эмфизема в динамике наблюдалась у превалирующего числа обследованных — 81 %, при первом обращении в клинику этот показатель составлял 38,1 %. Плевро-диафрагмальные и плевро-перикардиальные спайки, а также утолщения междолевой плевры были выявлены у
66,7 %, по сравнению с 47,6 % при первом обращении.
В ы в о д ы. 1. Проведенные клинико-рентгено-гигиенические исследования показали, что при современных формах бронхоле-гочной патологии (пневмокониоз, гиперчувствительный пневмонит), развившихся от воздействия сварочного аэрозоля, выявлены особенности рентгенологических изменений в легких. 2. Рентгенологическая картина пнев-мокониоза от воздействия сварочного аэрозоля в современных условиях характеризуется диффузным узелковым фиброзом с прогрессирующим течением, осложняющимся инфекционным компонентом, эмфиземой легких, формируется при меньшем стаже работы, чем пневмокониоз электросварщика в прошлые годы. 3. Гиперчувствительный пневмонит от воздействия сварочного аэрозоля, содержащего в своем составе металлы-сенсибилизаторы и вещества токсико-аллергенного действия характеризуется диффузным диссеминиро-ванным легочным процессом с полиморфизмом рентгенологических изменений в виде мелко гранулематозного, интерстициального или пятнисто-узелкового процесса различной степени выраженности с тенденцией к прогрес-сированию с формированием полей фиброза и с исходом в «сотовое легкое» при тяжелом течении.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Болезни органов дыхания / Под. ред. акад. РАМН Н.Р. Палеева. М.: «Медицина», 2000. С. 492—496, 513—515.
2. Измеров Н.Ф., Дуева Л.А., Милишникова В.В. // Мед. труда. 2000. № 6. С. 1—5.
3. Интерстициальные болезни легких / Под. ред. Н.А. Мухина. М.: «Литтерра», 2007. С. 20—25.
4. Классификация пневмокониозов: Метод. указания
№ 95/235, утв. МЗ РФ, 1996.
5. Королюк И.П., Косарев В.В., Капишников А.В. / / Лучевая диагностика пылевых заболеваний легких.
Самара: ООО «Офорт», 2004. С. 67—105.
6. Кундиев Ю.И., Чернюк В.И., Витте П.Н. // Журн. АМН Украины. 2001. Т. 7, № 3. С. 550—559.
7. Российская энциклопедия по медицине труда / Под. ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова. М.: «Медицина»,
2005. С. 244—248, 342—348.
8. Руководство. Профессиональные заболевания / Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова. М.: «Медицина», 1996. Т. 2. С. 76—79.
9. Хабусова Л.В., Дуева Л.А., Бурмистрова Т.Б. // Мед. труда. 2006. № 6. С. 5—8.
10. Харченко В.П., Глаголев НА. // Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и средостения. М.: «Медика», 2005. С. 74—75.
11. Цфасман А.З. // Железнодорожная медицина. Пульмонология. М.: Астра-7, 2000. С. 99—177
12. Guidelines for the use of the ILO International classification of radiographs of pneumoconiosis. Rev. ed.
Geneva: ILO, 2000. P. 43.
Поступила 16.06.09
УДК 613.644:613.86
В.А. Кирьяков, А.В. Сухова
ААЕкситимия у больных вибрационной болезнью
ФГУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора, Москва
Проведенные нейропсихологические исследования показали, что проявления алекситимии у больных вибрационной болезнью встречаются чаще, чем у лиц контрольной группы. По мере про-грессирования заболевания показатель установления алекситимии увеличивается. Алекситимичные черты сочетаются с невротическими расстройствами, повышенной тревожностью, склонностью к депрессивному типу реагирования на стрессовую ситуацию. Применение ноотропных препаратов повышает эффективность восстановительного лечения у больных вибрационной болезнью с симптомами алекситимии.
Ключевые слова: вибрационная болезнь, психологические исследования, алекситимия.
VA. Kiriakov, A.V. Soukhova. Alexithymia in vibration disease patients. Neuro-psychologic studies demonstrated that alexithymia manifestations are more frequent in vibration disease patients than in the reference group. With the disease progress alexithymia increases. Alexithymic traits are combined with neurologic disorders, increased anxiety, inclination to depressive response to stress situation. Using nootropics increases efficiency of rehabilitation in vibration disease patients having alexithymia symptoms.
Key words: vibration disease, psychologic studies, alexithymia.
Психологические исследования все шире используются в профпатологии как для решения разнообразных научных задач, так и в практических целях.
При воздействии как локальной, так и общей вибрации развиваются не только региональные вегетативно-сосудистые, нейромышечные и костно-суставные трофические расстройства, но также функциональные отклонения со стороны вегетативной и центральной нервной системы, включающие явления дезадаптации в виде астенического и астеновегетативного синдромов [1,
4, 7, 8].
Известно, что длительное и интенсивное воздействие стресс-фактора, которым у наших больных является вибрационное воздействие [2, 8], нарушает физиологическое равновесие между процессами синтеза катехоламинов и их высвобождение, что приводит к истощению симпатической нервной системы. При этом считается, что тревожное состояние, а также панические расстройства определяются дефицитом серотонина, норадреналина и дофамина. Вместе с тем такие
состояния чаще развиваются у больных вибрационной болезнью в сочетании с соматической патологией (заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата). Для того чтобы соматическая уязвимость трансформировалась в психическое нарушение, необходима так называемая телесная сверхбдительность, когда незначительные симптомы недомогания могут трансформироваться в тревожное состояние. Наряду с дефицитом моноаминов в головном мозге возникает снижение активности нисходящих путей в центральной нервной системе (ЦНС), ответственных за подавление боли и других внутренних ощущений.
С этой точки зрения большой интерес представляют психологическая и психосоциальная характеристика личности и поведенческие особенности больного, которые можно объединить термином алекситимия. Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью больного точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека,
