CC BY
7УДК 616-003.6:616-073.75
В.Г. Власов1,2, В.Я. Лаптев2, И.И. Логвиненко1,2, Е.Л. Смирнова1,2, Е.П. Бровченко2,
М.В. Миронова2
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В КЛИНИКЕ ПНЕВМОКОНИОЗОВ
1 ФБУН «Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены Роспотребнадзора», г. Новосибирск; 2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»,
г. Новосибирск
В статье представлены результаты анализа данных клинико-рентгенологического исследования 447 больных пневмокониозом, 75 из которых проведена компьютерная томография высокого разрешения. По сравнению с рентгенографией легких компьютерная томография высокого разрешения помогает более точно прогнозировать дальнейшее течение пневмокониоза.
Ключевые слова: пневмокониоз, узелковые и интерстициальные образования, «матовое стекло», компьютерная томография высокого разрешения, рентгенография.
V.G. Vlasov1,2, V.Ya. Laptev2, I.I. Logvinenko1,2, E.L. Smirnova1,2, E.P. Brovtchenko2, M.V. Mironova2. Possibile application of X-ray and high resolution CT in pneumoconiosis management.
1FBIS "Novosibirsk Research Institute of Hygiene of the Federal service on customers' rights protection and human well-being surveillance», Novosibirsk
2SBI HPE «Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health and Social Development of Russia», Novosibirsk
The article covers results of clinical and roentgenologic data analysis. The data were obtained in the study that covered 447 pneumoconiosis patients, 75 of which were subjected to high resolution CT. If compared to chest X-ray, high resolution CT helps more precise forecast of further course in pneumoconiosis.
Key words: pneumoconiosis, nodular and interstitial lesions, "ground glass", high resolution CT, X-ray.
В последние годы появились данные ком- бронхиолитов по этиологическому признаку вы-плексных морфологических и радиологических деляют ингаляционные бронхиолиты, вызванные исследований различных форм пневмокониозов воздействием некоторых газов, парами кислот, в связи с внедрением в клиническую практику зерновыми и неорганическими пылями [4, 11]. компьютерной томографии высокого разреше- Эти обзоры показывают неоднородность различ-ния — КТВР [1, 2, 6, 9, 10, 14]. Приводятся ных форм пневмокониозов как по гистологическим морфологические и КТВР-характеристики ги- характеристикам, так и по данным КТВР. перчувствительных пневмонитов от ингаляции Роль и место КТВР в клинике пневмоко-органических веществ гаптенов низкомолекуляр- ниозов пока довольно неопределенно [3], хотя ных химических веществ [14]. Описаны случаи существует Международная классификация силикопротеиноза с их патоморфологическими и КТВР-признаков респираторных заболеваний, КТВР-характеристиками [15]. Группа авторов обусловленных воздействием производственных описывает гистологические и КТВР-признаки факторов и факторов окружающей среды [12]. различных форм интерстициальных пневмоний Эта классификация построена на тех же прин-по классификации ATS/ERS 2002 г., согла- ципах, что и Международная рентгенологическая сно которой гигантоклеточная интерстициальная классификация. КТВР должна прежде всего пневмония была окончательно отнесена к пневмо- решать следующие основные диагностические кониозу от воздействия тяжелых металлов [16]. задачи: определение наличия заболевания легких Показана возможность развития интерстициаль- у пациентов с нормальной или неясной рентгено-ных пневмоний у больных силикозом в посткон- логической картиной; сужение дифференциаль-тактном периоде [7]. С внедрением в практику но-диагностического ряда; определение активно-КТВР стала возможной прижизненная диагно- сти заболевания и прогнозирование дальнейшего стика синдрома бронхиолита. В классификации его течения [5]. В ряде исследований приводятся
разработанные для КТВР принципы дифференциальной диагностики диффузных очаговых образований в легких [8, 11].
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Проведен анализ историй болезни, санитарно-гигиенических характеристик условий труда, данных клинико-функциональных и лабораторных методов исследования, рентгенограмм 447 пациентов, которым диагноз пневмокониоз был установлен в период 1960—2010 гг. По показаниям 75 лицам с диагнозом пневмокониоз была проведена
КТВР.
Р е з у л ь т а т ы. Изменение условий труда после начала 1990-х гг. привело к видоизменению клинико-рентгенологической картины пневмокониозов. Произошло уменьшение интенсивности пылевых нагрузок, а на некоторых производствах — усложнение состава аэрозолей, для формирования рентгенологически видимых пневмокониотических изменений стал требоваться более длительный период. Значительно повысилось сочетанное формирование пневмоко-ниозов и хронических бронхитов. Если до 1990 г. пневмокониозы сочетались с хроническими бронхитами у 16,3 % пациентов, то после 1990 г. у 56 % пациентов. Соответственно, это привело к увеличению рентгенологически отображаемых интерстициальных изменений. В то же время интенсивность и категория профузии узелковых затемнений уменьшились.
Для анализа данных функциональных и лабораторных методов обследования на момент установления диагноза пневмокониоз было отобрано 156 пациентов. Функция внешнего дыхания была не изменена или условно нормальна только у 24,4 % обследованных пациентов, жалобы респираторного характера предъявляли 82,7 % лиц. У 69,9 % пациентов наблюдалось отделение мокроты. Лейкоцитоз зафиксирован у 8,3 % больных пневмокониозом, повышение СОЭ — у 25,0 % лиц, эозинофилия — у 30,1 %, повышение уровня фибриногена — у 18,6 % лиц, повышение уровней АЛТ и АСТ — в 7,1 и 7,7 % случаев соответственно.
Эти факты свидетельствуют, с одной стороны, о том, что на периодических медицинских осмотрах не уделяется должного внимания жалобам пациента, данным клинико-функциональных и лабораторных методов исследования. С другой стороны, зачастую не проводится качественное рентгенологическое обследование работников пылеопасных профессий.
С целью стандартизации изменений в органах грудной клетки при пневмокониозах 447 пациентов было разделено на три подгруппы в
зависимости от особенностей воздействующих на них промышленных аэрозолей: первая подгруппа состояла из 75 электросварщиков, вторая — из 109 подземных работников угольных шахт, третья — из 263 рабочих, контактировавших с высоко- и умереннофиброгенной кварцсодержа-щей пылью.
В первой подгруппе средний стаж работы составлял 19,6 ± 6,9 года, прогрессирование заболевания по рентгенологическим данным наблюдалось у 17,3 % пациентов (чаще всего при нерациональном трудоустройстве), в постконтактном периоде имело место усиление интерстици-альных изменений.
Во второй подгруппе средний стаж работы составлял 19,1 ± 7,0 года, рентгенологическое прогрессирование зафиксировано в 8,3 % наблюдений и только у лиц с типичным антрако-силикозом.
В третьей подгруппе средний стаж работы составлял 17,5 ± 7,9 года (у обрубщиков — 14,1 года), рентгенологическое прогрессирование произошло в 24,0 % наблюдений, чаще всего за счет нарастания узелкового фиброза.
Рентгенологические изменения корней легких и лимфатических узлов отсутствовали у 58,7 % лиц первой подгруппы, у 34,9 % лиц второй подгруппы и у 27,8 % лиц третьей. Выраженное обызвествление лимфатических узлов наблюдалось только у пациентов третьей подгруппы (11,8 %), причем оно всегда сопровождалось неблагоприятным клиническим течением, подтверждающимся рентгенологически. Увеличение лимфатических узлов с усилением теней корней легких отмечено только у лиц первой (33,3 %) и третьей подгрупп (17,5 %). Наличие мелких кальцинатов в лимфатических узлах корней легких зафиксировано у 8,0 % лиц первой подгруппы, у 65,1 % лиц второй и у 43,0 % лиц третьей подгруппы. В ряде случаев мелкие кальцинаты обусловлены сопутствующим туберкулезом легких (в том числе у всех электросварщиков).
Отдельного внимания заслуживают ретикулярные (интерстициальные) изменения, которые встречались у 56,0 % пациентов первой, у 80,7 % второй и у 74,2 % пациентов третьей подгрупп. Факт наличия их на рентгенограммах не вызывает сомнения, подтверждается данными КТВР. Однако эти изменения, как правило, не могут быть соотнесены с Международными рентгенологическими эталонами. Обогащение и деформация легочного рисунка обусловлены различными причинами — деформация и утолщение бронхов, уплотнение легочного интерстиция, буллезная эмфизема, бронхоэктазы, участки фиброза.
У всех 447 обследованных пациентов наблюдались узелковые изменения. Однако в разных подгруппах они далеко не однородны. Общими для всех подгрупп являются только следующие особенности: уменьшение интенсивности узелковых теней в последние десятилетия, затруднение их визуализации при размерах менее 2—2,5 мм и/или профузии менее 2-й категории.
В первой подгруппе узелковые изменения с профузией 1-й категории были у 58,7 % лиц, 2-й категории — у 32 %, 3-й категории — у 9,3 %; округлые затемнения типа «р» встречались у 64 % пациентов, типа — у 36 %. В целом узелковые тенеобразования можно охарактеризовать как диффузные мономорфные малой и средней интенсивности. По показаниям КТВР была проведена 14 пациентам данной подгруппы, во всех случаях мономорфные мелкоочаговые образования на КТВР-сканах располагались центрилобулярно и равномерно.
Другая картина наблюдалась во второй подгруппе. Узелковые изменения с профузией 1-й категории были у 90,0 % лиц, 2-й категории — у 8,2 %, 3-й категории — у 1,8 %; округлые затемнения типа «р» встречались у 83,5 % пациентов, типа <^» — у 16,5 %. Профузия 2-й и 3-й категории наблюдалась только при типичном антракосиликозе (у проходчиков). В целом узелковые тенеобразования на рентгенограммах можно охарактеризовать как немногочисленные мономорфные малой интенсивности. По показаниям КТВР была проведена 15 пациентам данной подгруппы, мелкоочаговые образования на КТВР-сканах располагались с обеих сторон субплеврально, парасептально, неопределенно, центрилобулярного расположения очагов не было.
В третьей подгруппе узелковые изменения с профузией 1-й категории были у 58,7 % лиц, 2-й категории — у 32 %, 3-й категории — у 9,3 %; округлые затемнения типа «р» встречались у 50,1 % пациентов, типа <^» — у 46,1 %, типа «г» — у 14,4 % пациентов. В третьей подгруппе наблюдался наибольший полиморфизм узелковых тенеобразований. У 50,2 % пациентов узелковые тенеобразования на рентгенограммах характеризовались как немногочисленные моно-морфные малой интенсивности. По показаниям КТВР была проведена 45 пациентам данной подгруппы, мелкоочаговые образования на КТВР-сканах располагались центрилобулярно у 71,1 % обследованных, у 28,9 % пациентов они располагались субплеврально, неопределенно, иногда имели тенденцию к слиянию. В ряде случаев у одного и того же пациента одновременно
на компьютерных томограммах встречались очаговые образования разных типов.
При анализе компьютерных томограмм оценивался симптом «матового стекла». Он никогда не был диффузным и распространенным, не наблюдался во второй подгруппе. В первой подгруппе среди 14 пациентов локальный симптом «матового стекла» наблюдался в 57,1 % случаев, сопровождался формированием пневмофиброза и/или буллезной эмфиземы в зоне его локализации. В третьей подгруппе он зафиксирован в 20 % случаев, при выраженном узелковом фиброзе приводил к формированию узловых форм, при слабо выраженном — к формированию фиброзных и буллезных изменений.
В ы в о д ы. 1. Результаты проведенного исследования и анализ литературных данных свидетельствуют о неоднородности различных форм пневмокониозов. 2. Несоответствие между клиническими и компьютерной томографии высокого разрешения признаками несравненно менее выражено, чем клини-ко-рентгенологическое несоответствие. Для стандартизации результатов исследований при пневмокониозах кроме рентгенологических признаков необходимо учитывать компьютерно-томографические. 3. Целесообразно применение компьютерной томографии высокого разрешения во всех случаях первичного установления диагноза пневмокониоз, что позволит проводить раннюю дифференциальную диагностику и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. 4. Необходимо дальнейшее изучение компьютерной томографии высокого разрешения — изменений при пневмокониозах, что позволит точнее сопоставлять данные методов лучевой диагностики с морфологическими изменениями органов грудной клетки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Величковский Б.Т. // Пульмонология. 2008. № 4. С. 93—101.
2. Кузьмина Л.П., Измерова Н.И., Бурмистрова Т.Б. и др. // Мед. труда. 2008. № 6. С. 18—24.
3. Орницан Э.Ю., Абламунец К.Я. // Там же. 2001. № 10. С. 39—42.
4. Чучалин А.Г., Черняев АЛ. // Тер. архив. 2003. № 9. С. 69—73.
5. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А., Проскурина М.Ф. // Радиология-практика. 2006. №
2. С. 43—57.
6. Ак1та М.А // ЯаЛс^у. 1995. 197. Р. 403—440.
7. Атакаша Н., Рщ1шо(о К., Нопта К., Su.ganu.ma N. // ДЩ. 2008. 191. Р. 1040—1045.
8. Boitsios G., Bankier A.A., Eisenberg R.L. // Ibid. 2010. 194. P. 354—366.
9. Chong S., Lee K.S., Chung M.J. et al. // Radio Graphics. 2006. 26. P. 59—77.
10. Flors L., Domingo M.L., Leiva-Salinas C. et al. // AJR. 2010. 194. P. 20—26.
11. Hansell D.M. // Europ. Respir. J. 2001. 17. P. 1294—1313.
12. Hering K.G., Tuengerthal S., Kraus T. // Radiologe. 2004. 44. P. 500—511.
13. Hirschmann J.V., Pipavath N.J., Godwin J.D. // Radio Graphics. 2009. 29. P. 1921—1938.
14. Kim K., Kim C.W., Lee M.K. et al. // Ibid. 2001. 21. P. 1371—1391.
15. Marchiori E., Souza C.A., Barbassa T.G. et al. // AJR. 2007. 189. P. 1402—1406.
16. Wittram C., Mark E.J., Mc Loud T.C. // Radio Graphics. 2003. 23. P. 1057—1071.
Поступила 16.09.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Власов Владислав Геннадьевич,
аспирант кафедры профпатологии и восстановительной медицины ГБОУ ВПО НГМУ, зав. отделени-
ем лучевой диагностики клиники профзаболеваний ФБУН «Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены Роспотребнадзора». E-mail: sovetmedin@yandex.ru Лаптев Виктор Яковлевич,
зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО НГМУ, докт. мед. наук, профессор. E-mail:sovetmedin@yandex.ru Логвиненко Ирина Ивановна,
профессор кафедры профпатологии и восстановительной медицины ГБОУ ВПО НГМУ, докт. мед. наук, профессор. E-mail: sovetmedin@yandex.ru Смирнова Елена Леонидовна,
доцент кафедры профпатологии и восстановительной медицины ГБОУ ВПО НГМУ, канд. мед. наук, доцент. E-mail: sovetmedin@yandex.ru Бровченко Екатерина Павловна,
аспирант кафедры профпатологии и восстановительной медицины ГБОУ ВПО НГМУ. E-mail: sovetmedin@yandex.ru Миронова Маргарита Викторовна,
аспирант кафедры профпатологии и восстановительной медицины ГБОУ ВПО НГМУ. Е-mail:sovetmedin@yandex.ru
УДК 616.24-003.661:612.111:613.633
Е.Л. Смирнова1, Н.Г. Никифорова1, В.Г. Власов2, С.А. Песков1,3
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ И НЕЙТРОФИЛОВ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОКОНИОЗОМ С РАЗЛИЧНОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ К ДЕЙСТВИЮ ПЫЛЕВОГО ФАКТОРА В ПОСЛЕКОНТАКТНОМ ПЕРИОДЕ
1 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Новосибирск; 2ФБУН «Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены Роспотребнадзора», г. Новосибирск; 3 ГУ «Новосибирский областной клинический диагностический центр», г. Новосибирск
Представлены основные механизмы и ведущие патогенетические факторы формирования и течения пневмокониозов в послеконтактном периоде. Приведены результаты оценки анализа метаболических нарушений у больных с разной устойчивостью к действию промышленного аэрозоля для прогнозирования течения пневмокониозов после прекращения контакта с фактором.
Ключевые слова: пневмокониозы, профессиональные заболевания, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система, окислительный метаболизм.
E.L. Smirnova1, N.G. Nikiforova1, V.G. Vlasov2, S.A. Peskov1,3. Functional state of RBC and neutrophils in pneumoconiosis patients variable in tolerance to dust factor in after contact period.
1SBI HPE «Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health and Social Development of Russia», Novosibirsk
^В^ "Novosibirsk Research Institute of Hygiene of the Federal service on customers' rights protection and human well-being surveillance», Novosibirsk
3GA «Novosibirsk Regional Clinical Diagnostic Center», Novosibirsk
The article covers basic mechanisms and major pathogenetic factors of pneumoconiosis formation and course in after contact period. The authors provide results of metabolic disorders analysis in the
