CC BY
9холегочного аппарата пылевой этиологии (как ПК, так и ПБ).
3 а к л ю ч е н и е. Анализ эффективности добавления аэрозольтерапии с минеральной водой «Доволенская» к традиционному реабилитационному комплексу лечения больных пневмокониозами и пылевыми бронхитами свидетельствует о положительном местном и системном влиянии на организм проводимой терапии, что выражается в активации мукоцилиарного транспорта и улучшении дренажной функции бронхов; снижении активности воспалительного процесса, нормализации ок-сидантно-антиоксидантного статуса и повышении функциональной активности нейтрофилов. Таким образом, применение аэрозольтерапии с минеральной водой «Доволенская» в условиях клиники профзаболеваний Новосибирского НИИ гигиены показало перспективность и целесообразность ее использования в комплексном лечении больных с профессиональной патологией бронхолегочного аппарата пылевой этиологии, что позволяет рекомендовать минеральную воду«Доволенская» как эффективное средство патогенетической терапии этой группы больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Иванова A.C., Архипова О.Г., Купина Л.М., Павловская Л.В. // Вопр. мед. химии. — 1980. —
№ 5. — С. 595—598.
2. Иванов Е.М., Журавская Н.С., Мельникова Н.В. Немедикаментозная профилактика болезней органов дыхания у рабочих горнорудной промышленности: Метод, рекомендации. — Владивосток, 1993.
3. Иванов Е.М., Шакирова О.В., Журавская Н.С. // Вопр. курортол. — 2002. — № 4. — С. 18— 21.
4. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. — 2002. — № 1. — С. 1—7.
5. Измеров Н.Ф. // Бюл. научного совета. Медико-экологические проблемы работающих. — 2004.
— № 2. — С. 12.
6. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Молодкина Н.Н. // Мед. труда. — 1998. — № 3. — С. 1—9.
7. Измеров Н.Ф., Сквирская Г.П., Рубцова Н.Б. // Бюл. научного совета. Медико-экологические проблемы работающих. — 2004. — № 3. — С. 4.
8. Караш Ю.М., Малявин А.Г. // Физиотер., бальнеол. и реабил. — 2003. — № 6. — С. 3—7.
9. Кокосов А.Н. Ингаляционные методы лечения /Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: В 4-х т. / Под общ. ред. Н.Р. Палеева, Т.1 Общая пульмонология / Под. ред. Н.В. Путова. — М.: Медицина, 1989. — С. 537—544.
10. Кокосов А.Н., Поташев Д.А. // Клин. мед.
— 1988. — Т. 66, № 12. — С. 108—113.
11. Колодуб Ф.А., Клейнер А.И., Макотченко В.М. и др. // Мед. труда. — 1993. — №. 11—12.
— С. 31—33.
12. Пилипчук Н.С., Процюк Р.Г. Аэрозольтерапия при заболеваниях органов дыхания. — Киев, 1988.
13. Пономаренко Г.Н. // Вопр. курортол., физиотерапии и лечебной физической культуры. — М.:
Медицина. — 2000. — № 2. — С. 38—41.
14. Пономаренко Г.Н., Червинская А.В., Коновалов С.И. Ингаляционная терапия. — СПб., 1998.
15. Смирнова И.Н., Зарипова Т.Н., Антипова И.И. / / Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи: Материалы научно-практ. конф. — Томск,
1998. — С. 175.
16. Смирнова И.Н. Немедикаментозная аэрозоль-терапия больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой: Автореф. дис. докт. мед. наук. — Томск, 2004.
17. Шатрова О.В. // Вопр. курортол., физиотерапии и лечебной физической культуры. — М.: Медицина. — 2005. — № 4. — С. 43—45.
Поступила 14.03.07
УДК 616-073.75:616-003.6:622.411.52
А.В. Басанец
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РАННИХ СТАДИЙ ПНЕВМОКОНИОЗА ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ УГОЛЬНОЙ ПЫЛИ
Институт медицины труда АМН Украины, Киев
В статье представлены результаты анализа данных компьютерной томографии высокого разрешения 177 шахтеров угольных шахт с подозрением на пневмокониоз. Автором сделан
вывод о более высокой чувствительности метода компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) для диагностики ранних признаков пневмокониоза от воздействия угольной пыли по сравнению с рентгенографией и разработаны показания к проведению исследования.
Ключевые слова: пневмокониоз, узелковые образования, угольная пыль, шахтеры, компьютерная томография, рентгенография.
A.V. Basanets. High resolution CT to diagnose early stages of pneumoconiosis caused by coal dust. The article deals with results obtained in analysis of high-resolution CT data for 177 coal miners with suspected pneumoconiosis.
Key words: pneumoconiosis, nodular neoplasma, coal dust, miners, computed tomography, roentgenography.
Наряду с рентгенологическим исследованием, являющимся основным широко применяемым методом диагностики пневмокониоза (ПК, в последние годы изучается возможность использования для диагностики интерстициальных заболеваний легких других методов, дающих изображение легких: компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) [3, 9, 10, 13], ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ) [2, 7], цифровой селен-рентгенографии [7, 8], сканирования [6]. КТВР позволяет проводить анализ тонких структур легких на уровне бронхиол и долек, что сравнительно с патоморфологическим исследованием. Авторы оценивают метод КТВР как наиболее чувствительный и специфический для диагностики локализованных и диффузных повреждений легких [1, 14], оценки легочных объемов, механических свойств легочной ткани.
Спиральная КТ и более современный метод детекторного КТ-сканирования позволяют достичь значительного улучшения изображения дыхательных путей, легочных и системных сосудов, а также узелковых образований путем 3-мерного изображения и возможностью более точной локализации патологических изменений. Кроме того, полученные при проведении спиральной КТ результаты можно сравнивать с данными ангиографии, бронхоскопии, бронхографии. [12].
КТ-признаки профессиональных заболеваний легких и патологии, связанной с воздействием неблагоприятных факторов окружаю -щей среды, разработаны японскими учеными и представлены в международной классификации [5]. Общие принципы классификации отвечают рентгенологической: КТ-признаки кодируются в зависимости от формы, размера, распространенности образований. Отмечаются основные признаки, а также дополнительные в виде символов.
Научные исследования относительно изучения КТ -признаков ПК от влияния угольной
пыли малочисленны. По данным A. Sauranlar и коллег, определяются значительные разногласия в оценке данных КТ и рентгенографии при диагностике ПК, особенно при начальных категориях заболевания (0/1, 1/0) [11]. Большинство научных исследований по данному вопросу касались в основном таких форм пневмокониоза, как силикоз, асбестоз, ПК электросварщиков. Анализу КТ-признаков ПК от воздействия угольно-породной пыли уделялось гораздо меньше внимания, до настоящего времени не разработана схема диагностических КТ-критериев, не проанализирована их информативность и соответствие рентгенологическим признакам заболевания.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. С применением спиральной КТВР было обследовано 177 шахтеров основных профессий подземных угольных шахт Донецкой обл. Украины с подозрением на ПК. По данным рентгенографии, окончательный диагноз у пациентов установить было невозможно ввиду невыраженности и / или недостаточного количества признаков заболевания, в связи с чем пациентам проводилась КТВР. Средний возраст пациентов составлял 52,3 года, средний стаж в подземных условиях достигал 17,4 года.
В исследовании применялся компьютерный томограф компании SIEMENS «Somatom AR.HP spiral/SP/Star». Обследование пациента проводилось в горизонтальном положении, супинальной позиции, кранио-каудальном направлении на высоте вдоха. Оценивались 3-миллиметровые спиральные срезы, при которых визуализация паренхиматозных образований размером 1—5 мм является наилучшей (Kusaka). Таким образом, для анализа представлялось 25—50 срезов легких в зависимости от коллимации. Параметры легочного окна составляли: WL-600/WW1200 HU (Hounsfield units), то есть были оптимальными для детекции округлых, линейных и ретикулярных затемнений; вольтаж — 83 мА, 130 kV.
КТ-признаки кодировались в соответствии с Международной классификацией профессиональных заболеваний и болезней бронхолегоч-ной системы от влияния факторов окружаю -щей среды с применением специально разработанной формы с определением основных КТ-признаков заболевания, их локализации и степени распространенности. По классификации КТ -признаков бронхолегочных заболеваний профессиональной этиологии верхняя зона легких определялась как зона, расположенная выше дуги аорты; средняя — от дуги аорты к нижней легочной вене; нижняя — ниже легочной вены, включая диафрагму.
Основные КТ-признаки кодировались следующими символами: узелковые образования — RO (round opacity); узелки диаметром < 1,5 мм — P; узелки диаметром < 1,5—3 мм — Q; узелки диаметром 3—10 мм — R; интерстици-альные изменения — IR (irregular); симптом «матового стекла» — GGO (ground-glass opacity); «сотовое легкое» — HC (honeycombing);
Степень распространенности отдельных КТ-признаков определялась в соответствии с зонами легких (верхних, средних и нижних) по следующим схемам.
Для узелковых и интерстициальных образований:
0 — признаки отсутствуют;
1 — средняя степень: признаки присутствуют, но в незначительном количестве;
2 — значительная степень: наличие многочисленных образований;
3 — тяжелая степень: образования настолько многочисленны, что нормальная анатомическая структура легких почти не просматривается.
Для симптома «матового стекла»:
0 — признаки отсутствуют;
1 — фокальное поражение;
2 — пятнистое поражение;
3 — диффузное поражение.
Для симптома «сотовое легкое»:
0 — признаки отсутствуют;
1 — средняя степень: до 10 мм2 в субплевральной зоне;
2 — значительная степень: 10—30 мм2 в субплевральной зоне;
3 — тяжелая степень: > 30 мм2 плоскости среза.
Для эмфиземы:
0 — признаки отсутствуют;
1 — средняя степень: до 15 % плоскости зоны;
2 — значительная степень: 15 — 30 % плоскости зоны;
3 — тяжелая степень: > 30 % плоскости зоны.
На основе полученных данных определялась суммарная степень распространенности патологических признаков методом суммирования их распространенности в каждой из зон обоих легких. Максимальная суммарная степень распространенности составляет 18.
Распространенность плевральных наслоений определялась по их проекции на грудную стенку КТ-среза на уровне carina:
1 — до 90° (< 1/4);
2 — > 90° до 180° (1/4—1/2);
3 — > 180° (> 1/2).
Ширина плеврального утолщения определялась на более широком его отрезке по следующей схеме:
а — до 5 мм;
b — 5—10 мм;
c — > 10 мм.
По распространенности и толщине кодировались плевральные изменения, расположенные на плевре, прилегающей к стенкам грудной клетки, а также медиастинальной. Плевральные изменения диафрагмальной локализации по подобным признакам не характеризовались.
Кальцификации в плевральных утолщениях регистрировалась по их локализации: W — пристеночная, M — медиастинальная, D — диафрагмальная.
Дополнительными символами отражались следующие КТ-изменения:
AX — слияние пневмокониотичесих узелков;
BE — бронхоэктазы;
BR — утолщение бронхиальной стенки;
BU — буллы;
CA — рак легких;
CG — кальцинированная гранулема;
CV — полость, центральный некроз, с жидкостным или воздушным содержимым;
DI — смещение органов средостения;
DO — зависимые затемнения;
EF — плевральный выпот;
ES — кальцификация лимфатических узлов корней легких и медиастинальных лимфатических узлов по типу яичной скорлупы;
FP — экстраплевральный/субкостальный жир;
FR — перелом ребер;
HI — увеличения прикорневых и/или меди-астинальных лимфатических узлов > 1,5—2 см;
ME — мезотелиома плевры, перикарда или брюшины;
MP — мозаичная перфузия;
OD — другие заболевания;
РВ — паренхиматозный тяж;
ЯЛ — круглый ателектаз;
БС — субплевральные линейные образования;
ТВ — туберкулез.
Р е з у л ь т а т ы. В связи с затруднениями в установлении диагноза по данным рентгенологического обследования 177 пациентам было проведено компьютерно-томографическое обследование, анализ результатов которого позволил диагностировать признаки ПК у 110 из них, что составляло 62,1 ± 3,6 %.
Частота патологических признаков, диагностированных по данным КТ у 110 пациентов клиники профессиональных заболеваний, представлена на рис. 1. Полученные данные оказались в какой-то мере неожиданными: у пациентов превалировали узелковые изменения (83,6 ± 3,5 %), которые считаются не совсем типичными для ПК от воздействия угольной пыли. По данным рентгенографии, в нашем исследовании узелковые образования диагностировались в обследованных. Это
подтверждает, что диагностическая ценность КТ для диагностики узелковых изменений значительно превышает таковую рентгеноло-графии.
По размеру превалировали узелковые образования Q (63,6 ± 4,5 %) (рис. 1), доля узелков типа Я составляла лишь 2,7 ± 1,5 %. То есть версия прогрессирования ПК по типу увеличения размеров узелковых образований в нашем исследовании не подтвердилась. В данном случае еще на начальной стадии заболевания, когда клинические симптомы почти отсутствуют, были диагностированы узелки размером 1,5—3 мм. Прогрессирование заболевания определялось увеличением распростра-
ненности (категории) отмеченных изменений. Суммарная степень распространенности узелковых образований составляла 6,1.
Образования Р-типа диагностировались у 20,6 ± 3,8 % обследованных шахтеров. Наиболее характерной локализацией для них была средняя зона легких (в случа-
ев) (рис. 2). Более чем у 60 % пациентов изменения распространялись также на верхнюю и нижнюю зоны.
Что касается степени распространения узелков, то максимальная категория была характерна только для средней зоны (у 22,2 % обследованных) (см. рис. 2). Следующей по степени поражения Р-узелками была нижняя зона легких. Верхняя же зона у половины обследованных шахтеров оставалась интактной. Узелковые образования Р-типа определялись преимущественно центролобулярно в дорсальных отделах легких.
В соответствии с международной классификацией после определения формы и распространенности основных патологических образований рассчитывается суммарная степень для каждого из них. Суммарная степень распространенности Р-узелков достигала 7,9 (рис. 3).
По данным КТ -исследования узелковые изменения Q-типа диагностировались у 63,6 ± 4,5 % шахтеров. Как и для Р-образований, наиболее характерной зоной поражения была средняя зона легких, в нижней зоне образования диагностировались в 50,0% случаев.
Учитывая распространенность образований, доминировали узелки категории 2. В отличие от милиарных узелков, образования типа Q максимальной категории 3 определялись во всех зонах легких с доминированием в сред-
RO
Q
R
1Я от не ем рь
КТ-признаки
Рис. 1. Частота основных КТ-признаков у обследованных шахтеров
Распространенность P-образований в легких в зависимости от локализации
Структура категорий Р-образований в зависимости от локализации
ВерхЗона СерЗона НижЗона
Локализация
ВерхЗона СерЗона НижЗона
Локализация
Рис. 2. Характеристики узелковых Р-образований по данным КТ у обследованных
я и 12-1
р
го е т 10-
8-
6
4
2
0
/—71
/—71
/—71
/-71
/-71
Q
R
IR
ССО НС ЕМ
КТ-признаки
Рис. 3. Суммарная степень распространенности основных КТ-признаков у обследованных
ней (35,0 % случаев). Суммарная степень распространенности узелков составляла 7,9 (рис. 3).
Частота диагностирования Я-узелков была значительно меньше, нежели Q и Р и составляла лишь 2,7 большинстве случаев образования определялись в средних и нижних зонах легких. Суммарная степень распространенности была минимальной, достигая 3.3.
По данным линейные пневмокониоти-ческие образования (1Я) диагностировались почти у половины обследованных (47,3 ± 4,7 %) (см. рис. 3), тогда как по рентгенологическим данным они были доминирующим признаком и определялись у пациентов. Эти
данные свидетельствуют о том, что линейные изменения по результатам рентгенографии при
их незначительном количестве не являются достаточно специфическим признаком ПК от воздействия угольной пыли. В некоторых случаях за линейные образования может приниматься специфически расположенный на рентгенограмме нормальный бронховаскулярный рисунок, что приводит к ошибочной трактовке рентгенологической картины. В 88,5 % случаев линейные образования характеризовались, как интерлобулярные, и свидетельствовали о преимущественном поражении паренхимы легких.
1Я образования диагностировались почти с одинаковой частотой во всех зонах легких: от 73,1 до 84,8 % случаев. Доминирующей при этом была категория распространенности 2, которая определялась в и случа-
ев соответственно в верхней и средней зонах.
В нижней зоне показатель был почти вдвое меньше (32,5 %), но в этой единственной зоне отмечалась максимальная категория линейных образований (3) у 5,8 % обследованных.
Суммарная степень распространенности линейных образований почти не отличалась от узелковых и составляла 7,1.
У большинства обследованных шахтеров (69,1 ± 4,4 %) определялся симптом «матового стекла», который является признаком начальной стадии альвеолярных и/или интер-стициальных изменений, проявляясь уплотнением легочной ткани. Симптом определялся, как затемнение в большинстве случаев четко ограниченное от здоровой ткани легких.
Наиболее характерными зонами локализации признака были средняя (81,6 %) и нижняя (61,8 %), однако у третьей части больных симптом диагностировался в верхней зоне. Как по распространенности, так и по категории симптома «матового стекла» средняя зона оказалась наиболее уязвимой: именно здесь диагностировалась наивысшая его категория у 8,0 % обследованных пациентов, а вторая категория регистрировалась в 71,0 %, что на 16 % больше, чем в нижней зоне, и в 2 раза — чем в верхней. Суммарная степень распространенности симптома составляла 6,0.
Высокая распространенность симптома в группе шахтеров с доклинической стадией ПК может свидетельствовать о возможности его использования в качестве одного из диагностических критериев заболевания — биомаркера начальных изменений при ПК.
Симптом «сотового легкого», который не диагностировался по данным рентгенографии ни у одного из обследованных, был обнаружен по результатам КТ у 15,4 ± 3,4 % обследованных (см. рис. 3). Больше чем у половины пациентов поражалась нижняя зона легких, приблизительно у половины — средняя, в верхней зоне симптом диагностировался почти у 12 % обследованных шахтеров. У 82,4 % пациентов с диагностированным симптомом «сотового легкого» отмечалась субкортикальная его локализация.
Хотя, как свидетельствуют результаты анализа, верхняя зона поражалась у незначительного количества больных (11,8 %), по распространенности симптома она занимала главное место: вторая категория нС отмеченной локализации регистрировалась у 50,0 % обследованных, тогда как в средней и нижней зонах показатель был в 2 раза меньше.
Суммарная степень распространенности симптома «сотового легкого» составляла 4,4.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что приблизительно у 1/7 пациентов, у которых по данным рентгенографии диагноз ПК является сомнительным и часто не устанавливается, заболевание находится далеко не на начальной стадии, но несовершенство диагностической методики не позволяет установить верный окончательный диагноз. Симптом «сотового легкого», диагностированный у обследованных, не характеризовался максимальной суммарной степенью распространенности, но наличие даже его начальных категорий (а в данном случае регистрировалась также средняя степень) является свидетельством долго-временного патологического процесса в легких, который не имеет обратного развития.
Эмфизема легких (ЕМ) диагностировалась у 14,5 ± 3,3 % шахтеров (см. рис. 3), что на 10,0 % превысило аналогичный показатель по рентгенологическим данным. Степень распространенности патологического признака была невысокой, формируя первую категорию у всех обследованных. Поражение было обычно двусторонним, наиболее характерными зонами поражения при этом были верхняя и средняя зона легких, в нижней зоне легких эмфизема диагностировалась у 12,5 % обследованных.
Суммарная степень распространенности эмфиземы у подавляющего количества пациентов с подозрением на ПК не превышала 6. Наиболее характерными КТ-признаками эмфиземы легких были: расширение ретростерналь-ного пространства, девиация сосудистого русла, волнистость контура легких за счет про-лабирования легочной паренхимы в межреберные промежутки, медиастинальные легочные грыжи.
Согласно существующей классификации после анализа наличия и оценки основных КТ-признаков ПК определяется доминирующий признак по преобладанию суммарной степени распространенности. Данные исследования свидетельствуют о том, что у больных с начальными стадиями ПК от воздействия угольной пыли доминировали узелковые образования (7,9), затем следовали интерстициальные образования (7,1) и симптом «матового стекла» (6,0) (рис. 4). Наименее характерными признаками были симптом «сотового легкого» (4,4) и эмфизема (3,7). Полученные данные вступают в противоречие с общепринятыми сведениями о превалировании интерстициаль-ных признаков при ПК от воздействия уголь-
х а
л
U
10
6
4
2
0
ИО 1И ССО НС ЕМ
КТ-признаки ПК
Рис. 4. Суммарная степень распространенности основных КТ-признаков ПК
ной пыли. Более углубленное визуализированное исследование легких продемонстрировало преобладание узелковых изменений на начальных стадиях развития заболевания.
По данным рентгенологического обследования, буллезная эмфизема (Ви) у пациентов с подозрением на ПК не диагностировалась. Вместе с тем, по данным
из них была обнаружена буллезная эмфизема, которая отличается от диффузной эмфиземы легких четкой ограниченностью. При ПК бул-лезная эмфизема развивается как компенсаторный признак вокруг пневмокониотических образований: узлов, очагов слияния узелков, «сотового легкого». Патологический признак у большинства случаев был характерным для верхних (65,4 %) и нижних (42,3 %) зон легких. У 53,8 % пациентов диагностированные буллы были одиночными, у остальных — множественными. У большинства обследованных (69,2 %) они имели двухстороннее расположение. Субкортикальная локализация буллезных образований диагностировалась у 59,0 % обследованных, парамедиастинальная — приблизительно у такого же количества пациентов (53,8 %). Средний диаметр эмфизематозных булл составлял 18 мм.
Считается, что среди пневмокониозов только асбестоз характеризуется наличием плевральных изменений. По данным рентгенологического обследования шахтеров угольных шахт, действительно плевральные наслоения не диагностировались. Плевральные изменения проявлялись лишь утолщением междолевой борозды правого легкого у 31,8 ± 3,5 % обследованных. Однако при проведении КТ были выявлены плевральные поражения в виде наслоений плевры у 17,3 ± 3,6 пациентов. Из-
менения обычно были двухсторонними и локализовались в области пристеночной плевры у 89,5 % пациентов, медиастинальной — у 10,5 %, изменения диафрагмальной плевры в обследованной группе не наблюдались. У подавляющего большинства пациентов диагностировались плевральные изменения париетального типа (68,4 %).
У большинства пациентов изменения диагностировались в нижней и средней (68,4 %) зонах и только у 5,2 % пациентов наслоения определялись в верхних зонах.
Следует отметить, что в верхних зонах плевральные наслоения отвечали распространенности категории 1 и толщине категории «а», то есть были минимальными.
В средних зонах было диагностировано 17 случаев плевральных утолщений у 13 пациентов, которые равномерно распределились между легкими: 9 случаев (52,9 %) в правом и 8 (47,1 %) — в левом. Большинство из них (70,6 %) отвечало распространенности категории 2: по 35,3 % случаев в каждом легком. Минимальная распространенность наслоений (категория 1) диагностировалась в 11,8 % случаев также в средних зонах обоих легких. Плевральные утолщения категории 3 определялись только в одном случае носительно толщины плевральных изменений, расположенных в средних зонах легких, то превалировала категория «Ь», которая определялась в 58,8 % случаев и в 2 раза чаще поражала правое легкое. У остальных пациентов диагностировалась категория «а» утолщений: 11,8 % случаев в правом легком и
29.4 % — в левом.
В нижних зонах легких были диагностированы 23 случая плевральных изменений у 15 пациентов. Превалировали изменения, которые отвечали распространенности категории 2 (60,9 %), утолщения категорий 1 и 3 регистрировались соответственно в 21,7 и 17,4 % случаев. Наиболее распространенными были изменения категории «а», которые составляли
56.5 % случаев, остальные формировали плевральные утолщения категории «Ь». Повреждения максимальной толщины в нижних зонах легких не диагностировались.
Одним из видов плевральных повреждений, которые диагностировались по данным КТВР у 9,1 % обследованных пациентов с ранней стадией ПК, были плевро-диафрагмальные спайки. В 60,0 % случаев поражения были двухсторонними и локализовались в нижних зонах легких. Учитывая, достаточно высокую
частоту плевральных повреждений и с целью удобства их кодировки предлагаем применять для определения плевральных изменений при ПК символ « рь».
Кальцинаты в плевральных утолщениях были диагностированы у пациентов.
Закономерностей в их распределении в легочных зонах не было установлено.
У 3,6 ± 1,7 % обследованных пациентов по данным КТ определялись кальцинированные пневмокониотические образования (СЫ), которые были характерными для узелковой формы заболевания. Кальцинаты определялись равномерно в обоих легких и располагались в равной степени в верхних и средних зонах легких.
Паренхиматозные тяжи, которые определяются по данным КТВР, как линейные образования повышенной плотности длиной от 2 до 5 см диагностировались у 15,5 ± 3,4 % обследованных.
Часто они ассоциировались с диффузными плевральными наслоениями. Наиболее типичной локализацией паренхиматозных тяжей были нижние легочные зоны, где они диагностировались в 2 раза чаще, чем в средних, и в 3 раза — чем в верхних зонах. У подавляю -щего большинства обследованных (64,7 %) изменения были односторонними.
Слияние узелковых образований (АХ) по данным КТ диагностировалось у относительно незначительного количества обследованных шахтеров — 8,2 ± 2,6 %. По данным рентгенографии, этот признак вообще не диагностировался. Слияние узелков в литературе описано в основном как признак силикоза и считалось неприсущим для ранних форм заболевания. Наиболее характерной зоной локализации слияния пневмокониотических узелков была верхняя зона легких (77,8 % случаев). По мере продвижения в нижние отделы распространенность признака значительно снижалась: 44,4 % в средней зоне и 11,1 % — в нижней.
В ы в о д ы. 1. Метод компьютерной томографии высокого разрешения характеризуется значительно большей информативностью в сравнении с рентгенографией: у 62,1 + 3,6 % обследованныгх больныгх пневмокониозом от угольной пыгли, которым по рентгенологическим данныгм диагноз пневмокониоза установить быгло невозможно, по результатам компьютерной томографии выгсокого разрешения диагностировались признаки этого заболевания. 2. Пнев-
мокониоз от влияния угольной пыли характеризовался наличием смешанныгх форм заболевания: узелковой и интерстициальной. При данныгх формах пневмокониоза у обсле-дованны х шахтеров по суммарной степени распространенности превалировали узелки типов Q и Р (7,9), расположенные преимущественно в средних зонах легких. При этом при рентгенографии узелковые изменения диагностировались лишь у 8,2 + 2,1 % обследованныгх. Отмеченное свидетельствует о значительно более вы сокой информативности компьютерной томографии вы сокого разрешения для диагностики узелковых образований паренхимыг легких. Преимуществом компьютерной томографии выгсокого разрешения оказалась главныгм образом возможность вы явления узелков на стадии, когда ни размер, ни их плотность недостаточны для проявления на рентгенограммах. Прогресс заболевания сопровождался ростом суммарной степени распространенности паренхиматозныгх образований. На началь-ныгх стадиях заболевания у 8,2 + 2,6 % больныгх пневмокониозом, по данныгм компьютерной томографии вы сокого разрешения, диагностировалось слияние узелков (чаще в верхних и средних легочны х зонах), ко-торыге при рентгенологическом исследовании вообще не диагностировались. Диагностика симптома слияния пневмокониотических узелков имеет большое прогностическое значение, поскольку отмеченный патологический признак является одним из факторов риска развития осложненной формы заболевания — массивного прогрессирующего фиброза, который приводит к быгстро-му развитию легочной недостаточности и инвалидизации больного. 4. Интерстици-альныге образования преимущественно ин-терлобулярной локализации диагностировались равномерно во всех зонах легких 47,3 + 4,7 % больныгх пневмокониозом. Это почти вдвое меньше, чем по данныгм рентгенологического обследования, что свидетельствует о низкой диагностической ценности регнтгенографии для диагностики начальны х признаков интерстициальны х заболеваний легких. Суммарная степень распространенности интерстициальныгх изменений, по данны м компьютерной томографии выгсокого разрешения, составляла 7,1. Патогномоничныгм признаком заболевания можно считать симптом «матового стекла», который диагностировался
у 69,1 + 4,4 % больных, и суммарная степень распространенности которого достигала 6,0. 5. Обнаружилось наличие у 17,3 + 3,6 % больныгх пневмокониозом от воздействия угольной пыгли плевральныгх изменений преимущественно париетального типа, локализованныгх в области пристеночной плевры средней и нижней зон обоих легких. Это противоречит существующим представлениям о патоморфоло-гических изменениях при пневмокониозах, согласно с которыгми плевральныге повреждения считаются характерными исключительно для асбестоза. 6. Одним из преимуществ компьютерной томографии вы -сокого разрешения сравнительно с рентгенографией явилась ее выгсокая чувствительность в отношении выявления тонкостен-ныгх кист. По данныгм исследования, изменения в виде эмфизематозныгх булл диагностировались у 23,6 + 4,0 % больныгх, что позволяет рассматривать признак как один из наиболее характерны х для заболевания. 7. На основе полученныгх результатов быгли разработаныг следующие показания для проведения компьютерной томографии:
• диагностированный по данныгм рентгенографии пневмокониоз категории 0/1, то есть подозрение на пневмокониоз;
• наличие нетипичны х для пневмокони-оза паренхиматозныгх изменений легких по данны м рентгенографии;
• нетипично протекающий пневмокони-оз (раннее развитие заболевания, поздние или бы стро прогрессирующие формы пнев-мокониоза);
• наличие у пациента одыгшки при нор-мальныгх показателях спирометрии и отсутствии (или нечеткости) рентгенологических признаков ПК;
• нарушение функционального состояния бронхолегочной системыг по рестриктивно-му типу по данны м бодиплетизмографии;
• нарушение проницательности альвеоло-капиллярной мембраны, определенное методом одиночного вдоха с СО;
• рост показателя ПЬСО не более чем на 6,5 % по отношению к исходному уровню по данны м теста с физической нагрузкой;
• дифференциальная диагностика пневмо-кониоза с интерстициальны ми заболеваниями легких непрофессиональной этиологии (ИФА, саркоидозом, легочныгм канцерома-тозом, ЭАА и др.);
• решение сложныгх и/или спорныгх эк-спертныгх вопросов.
Таким образом, методика компыютерной томографии выгсокого разрешения существенно расширяет возможности диагностики пневмокониоза от воздействия уголы-ной пы ли на ранних стадиях и имеет ряд преимуществ перед рентгенологическим исследованием. Вместе с тем компыютерная томография вы сокого разрешения остается методикой индивидуалыного назначения и должна применятыся в соответствии с обоснованныгми показаниями наряду с тра-диционныгм рентгенологическим методом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Зубовский Г.А., Черногорцев A.B., Назаров A.A. // Вестн. Российского научного центра рентген-диагностики Министерства здравоохранения России. —
2004. — № 3. — С. 18—19.
2. Королюк И.П. // Там же. — 2004. — № 3.
— С. 11—12.
3. Kim K.J., Kim C.W., Lee K.S. et al. // Radiographics. — 2001. — Vol. 21, N 6. — P. 1371— 1391.
4. Kondo H., Kouda T. // Computer-based Medical Systems. — 2001. CBMS 2001. — P. 467—472.
5. Kusaka Y., Hering K.G., Parker J.E. // Hardcover. — 2005. — P. 145.
6. Pattichis M.S., Ramachandran J., Wilson M. et al. // Computer-based Medical Systems. — 2001. CBMS 2001. — P. 511—515.
7. Pham Q.T. // The intern. J. tuberculosis and lung disease. — 2001. — Vol. 5, N 5. — P. 478— 482.
8. Piekarski C., Saupe M., Braun W. et al. // RoFo-Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Bildgebenden Verfahren. — 2001. — Vol. 173, N 10. — P. 942—948.
9. Reuter M., Holling J., Emde L. et al. // Ibid.
— 1995. — Vol. 162, N 4. — P. 288—295.
10. Sallustio G., Galli M.R., Pesti E.E., Tomao R. // Rays. — 1997. — Vol. 22, N 1. — P. 38—50.
11. Savranlar A., Altin R., Mahmutyaziciogly R. et al. // Europ. J. Radiol. — 2004. — Vol. 51, N 2.
— P. 175—180.
12. Sette A., Neder J.A., Nery L.E. et al. // Radiology. — 2004. — Vol. 232, N 1. — P. 66—74.
13. Simon B.A. // J. Clin. Monit. Comput. — 2000. — Vol. 16, N 5—6. — P. 433—442.
14. Suganuma N. // J. Occup. Health. — 2001.
— Vol. 43, N 1. — P. 24—31.
Поступила 19.03.07
