CC BY
6В ы в о д ы. Таким образом, методы клинической нейропсихологии позволяют проводить диагностику и дифференциацию расстройств ВПФ, описывать структуру нарушений психических функций на основе нейропсихологиче-ского анализа, выявлять сохранные звенья в психической деятельности больных с токсическим поражением мозга в отдаленном периоде ХРИ. Полученные при этом данные обеспечивают совершенствование дифференциальной диагностики и дают возможность оценить динамику, течение и прогноз заболевания, что является весьма важным для медико-профилактических и реабилитационных мероприятий в профпатологической практике.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Боровиков В. Statistica: искусство анализа данных на компьютере. С.-Пб.: Питер Бук, 2001.
2. ВизельТ.Г. Нейропсихологическое блиц-обследование. М.: В. Секачев, 2005.
3. Дисциркуляторная энцефалопатия: Метод. Рекомендации / Под. ред. Н.Н. Яхно. М.: Северо-пресс, 2001.
4. Колесов В.Г., Андреева О.К., Лахман ОЛ. и др.
// Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2003. № 2. С. 93—95. УДК 616-003.6:616-073.75
5. Нейрокогнитивные расстройства у больных с опиат-ной зависимостью и их нейропсихологическая диагностика / Р.Д. Илюк, Д.И. Громыко, А.У. Тархан, Л.В. Пиме-нова и др. // Пособие для врачей. С.-Пб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2008.
6. Нейропсихологическая реабилитация больных в остром периоде очаговых поражений головного мозга // Материалы сайта http://www.mirrabot.com/.
7. Нейрофизиологические методы диагностики профессиональных поражений нервной системы / О.Л. Лахман, В.С. Рукавишников, Е.В. Катаманова и др. // Пособие для врачей с приложением задач и ответами. Иркутск, 2008.
8. Тарасова Л.А. //: Профессиональные заболевания: Руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: Медицина,
1996. С. 136—200.
9. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4. С.-Пб.: Питер,
2007.
10. Шевченко О.И., Константинова Т.Н., Катама-нова Е.В, Лахман и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.
2008. № 5 (63). С. 34—38.
11. Яхно Н.Н. // Сб.: Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. М., 1995. 1. С. 9—29.
Поступила 25.11.09
И.И. Логвиненко, Е.Л. Потеряева, В.Г. Власов, Л.Н. Исайченко, В.Я. Лаптев
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕТОДОВ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РАБОТАЮЩИМИ В УСЛОВИЯХ
ВОЗДЕЙСТВИЯ ПЫЛЕВОГО АЭРОЗОЛЯ
Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава, Новосибирский НИИ гигиены Роспотребнадзора, НИИ терапии СО РАМН, г. Новосибирск
Проведен анализ клинико-рентгенологических изменений при различных формах пневмоко-ниозов в Новосибирской обл. за период с 1960 по 2007 г. Установлено, что аналоговый обзорный рентгеновский снимок не позволяет объективно оценить состояние паренхимы легочной ткани на предмет пневмокониозов. При «минимальных» пылевых инвазиях. пневмокониозы в 10—15 % случаев не выявляются на обзорных снимках.
Ключевые слова: пневмокониоз, профессиональные заболевания, органы дыхания, промышленный аэрозоль, клинико-рентгенологические методы.
I.I. Logvinenko, E.L. Poteriaeva, V.G. Vlasov, L.N. Isaytchenko, V.Ya. Lapt ev. Improving the system of methods covering clinical and rentgenologic observation over workers exposed to dust aerosol. The article deals with analysis of clinical and rentgenologic changes in various pneumoconiosis types over 1960 to 2007 in Novosibirsk region. Findings are that analogous plain film fails to diagnose pulmonary pneumoconiosis. Pneumoconioses associated with "minimal" dust invasions in 10-15% of cases are not revealed by plain films.
Key words: pneumoconiosis, occupational respiratory diseases, industrial aerosol, clinical and rentgenologic methods.
В конце XX в. наметилась отчетливая тенденция к ухудшению экологической обстановки [1]. За последние годы в нашей стране отмечается рост экологически и профессионально обусловленных заболеваний, в том числе и от влияния промышленных аэрозолей [5 — 7]. За рубежом, в государствах с высоким социальным приоритетом здравоохранения, проблема патогенного воздействия промышленных пылевых аэрозолей на органы дыхания также далека от решения, несмотря на масштабные гигиенические мероприятия [12].
По данным НИИ медицины труда РАМН, в 2003 г. более 2 млн 287 тыс. человек работали в условиях повышенной запыленности и загазованности воздуха рабочей зоны. Наиболее высокий уровень профессиональной заболеваемости, по-прежнему, регистрируется в угольной, текстильной, металлургической, машиностроительной, топливно-энергетической и других отраслях промышленности. При этом отмечается нарастающая динамика профессиональной заболеваемости, а одно из ведущих мест занимают заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей — 29,3 % [3, 4].
Согласно данным Роспотребнадзора, опубликованным в информационном сборнике статистических и аналитических материалов, в 2005 г. удельный вес заболеваний, вызванных воздействием промышленных аэрозолей, составил 27,0 % [11]. По Новосибирской обл. в структуре нозологических форм хронических профессиональных заболеваний пневмокониозы составили: в 2003 г. —10,9 %, в 2004 г. — 9,1 %, в 2005 г. —4,8 %, в 2006 г. — 5,8 %, в 2007 г. — 5,6 %.Основным методом лучевой диагностики пылевой патологии легких (прежде всего, пневмокониозов) является стандартная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях [2]. Дополнительную информацию могут дать первично увеличенные рентгенограммы правого легкого, прицельные и «жесткие» снимки легких. Рентгенограммы позволяют наблюдать за динамикой патологического процесса. Продолжает широко применяться флюорографическое обследование органов грудной клетки, даже стажированным работникам пылеопасных производств.
В последние годы патоморфоз легочных заболеваний — стойкое изменение клинико-анатомических и морфологических проявлений, в том числе и профессиональных, значительно затрудняет решение диагностических вопросов [8]. Различают две формы патоморфоза: естественный и индуцированный. Естественный —
при котором изменение внешних или внутренних причин приводит к изменению реактивности организма. Это также может быть стойкое изменение в структуре заболеваемости под влиянием каких-либо факторов окружающей среды, например, при расширении контактов человека с определенным агентом производственной среды. Индуцированный, или ятрогенный, патоморфоз связан с внедрением новых диагностических и лечебных программ.
П.Н. Любченко [9, 10] отмечает, что при уменьшении заболеваемости пневмокониозами патоморфоз заключается в изменении их течения. Внедрение новых технологий и использование различных химических соединений привели к преобладанию диффузных диссеминированных процессов, протекающих по типу гиперчувствительных пневмонитов.
В этой связи оценка особенностей рентгенологического проявления современных форм пневмокониозов является своевременной и актуальной.
Цель работы — оценить особенности формирования рентгенологических изменений в легких при различных формах пневмокониозов для совершенствования системы методов клинико-рентгенологического наблюдения за работающими в условиях воздействия пылевого аэрозоля.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Для достижения поставленной цели был использован комплекс гигиенических, клинических, лабораторных, лучевых методов исследований (традиционная рентгенография, оцифровка рентгенограмм, компьютерная томография — КТ), индивидуального анализа историй болезни и математико-статистических методов исследований.
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации: санитарно-гигиенических характеристик условий труда, историй болезни, амбулаторных карт и архива рентгенограмм в динамике у 265 человек с пневмокониозами, установленными в период с 1960 по 2007 г., а также данных КТ у 52 пациентов.
В комплекс гигиенических методов входил анализ санитарно-гигиенических характеристик условий труда, представленных территориальными отделениями Роспотребнадзора: оценка профессионального маршрута, стажа работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, удельный вес занятости рабочего времени в условиях воздействия промышленного аэрозоля, данные лабораторных и инструментальных исследований состояния производственной среды на рабочих
местах (качественный и количественный состав промышленного аэрозоля, его фактические концентрации, кратность их превышения).
Р е з у л ь т а т ы. На основе анализа архива историй болезни, амбулаторных карт пациентов и дополнительной информации из медико-санитарных экспертных комиссий и ЗАГСов за период с 1959 г. создан областной постоянно действующий регистр профессиональных заболеваний легких. Это позволило оценить структуру, региональные особенности, закономерности формирования, течения и исходы, эффективность профилактики профессиональных болезней и обосновать прогноз заболеваемости.
По данным постоянно действующего регионального регистра профессиональных заболеваний, болезни органов дыхания занимают второе место (после заболеваний от воздействия физических факторов) и составляют в общей структуре от 16,7 до 20,4 % в различные сроки наблюдения. В основном на предприятиях города регистрируются хронические профессиональные заболевания и выявляются единичные случаи острых поражений органов дыхания.
Всего в городе с 1959 г. на сегодняшний день зарегистрировано 854 человека с профессиональными заболеваниями органов дыхания.
Оценка влияния факторов производственной среды на респираторную систему человека показала, что основными неблагоприятными профессионально-производственными факторами являются пыль смешанного состава (27 %), сварочный аэрозоль (23 %), силикозоопасная (18 %) и угольная пыль (18 %) в сочетании с действием неблагоприятного микроклимата (высокая или низкая температура воздуха, высокая скорость движения воздуха и относительная влажность производственных помещений) и физических факторов: вибрация (55 %) и шум (94 %).
Основными кониозоопасными производствами в Новосибирском промышленном центре явились предприятия машиностроения, горнорудной промышленности, цветной и черной металлургии. Анализ сопоставления данных санитарно-гигиенических характеристик и результатов клинико-рентгенологического обследования пациентов показал, что максимум заболеваемости пневмокониозами регистрируется у работников следующих профессиональных групп, обусловленных особенностями промышленного производства Новосибирской обл.: работники литейных цехов — 58,6 % (из них обрубщики — 28,3 %), плавильщики — 14,7 %, ог-неупорщики — 9,4 %, электросварщики (не
работавшие в литейных цехах) — 9,4%, рабочие прочих специальностей — 7,9 %. Удельный вес женщин составил 16,9 %. Средний возраст пациентов — 45 ± 9,45 года, средний стаж работы — 18,4 ± 6,9 года. Наименьший стаж работы был у обрубщиков — 14,02 ± 6,4 года. Достоверной разницы между средним возрастом и стажем работы в зависимости от пола не отмечено. Наиболее высокие концентрации пыли, превышающие ПДК от 10 до 400 раз, наблюдались на рабочих местах у обрубщиков, огнеупор-щиков, работников керамического завода.
Выявлены основные клинические синдромы при пенвмокониозах: синдром патологии легочного рисунка; бронхитический синдром; синдром клинико-рентгенологического несоответствия.
В структуре пневмокониоза при первичной диагностике, по нашим данным, в Новосибирском промышленном центре преобладали силикоз (38 %) и антракосиликоз (25 %). Высокая профузия (2/2, 3/3 q/q) мелкоочаговых затемнений при первичной постановке диагноза пневмокониоз наблюдалась у работников щебеночных карьеров — в 44,5 % случаев и обрубщиков — в 33,4 %. У этих групп также чаще всего отмечалось возникновение позднего пневмокониоза — в 66,7 и 30,67 % случаев соответственно.
Прогрессирование по рентгенологическим данным у обрубщиков отмечено в 36 % наблюдений, у электросварщиков — в 28 %, у огнеупорщиков — в 24 %, у работников литейных цехов — в 13,8 %. У обрубщиков в 6,7 % случаев произошло прогрессирование до крупноузловых форм. Высокий процент прогрес-сирования пневмокониозов электросварщиков можно объяснить отсутствием рационального трудоустройства после установления диагноза профессионального заболевания. Регрессирования рентгенологических изменений у электросварщиков не отмечено.
Осложнение пневмокониозов туберкулезом легких зарегистрировано в 9,7 % случаев. У работников завода керамических изделий присоединение туберкулеза зафиксировано в 25 % случаев, у обрубщиков — в 16 %, у огнеупор-щиков — в 16 %.
Изменение условий труда и снижение интенсивности пылевых нагрузок у плавильщиков оловозавода, увеличение стажа работы при воздействии пылевых аэрозолей сложного состава привели к изменению рентгенологической картины станиозов (1/1 p/p q/q в 50 — 70 гг. по сравнению с описанными Воротниковой А.И. в военные годы 3/3 q/q).
Ретроспективный анализ рентгенограмм и результатов КТ показал следующие особенности пневмокониозов в Новосибирском промышленном центре:
• На традиционных рентгенограммах не видны немногочисленные узелковые тени (иногда и при диаметре 3 — 4 мм), а размер видимых узелковых теней и их распространенность (если нет их обызвествления) воспринимаются значительно меньшими.
• На компьютерных томограммах узелковые изменения преобладают в средних и верхних отделах легких. Слияние очаговых образований в большинстве случаев происходит в верхних долях (чаще справа).
• При воздействии пылевых аэрозолей сложного состава наблюдаются более выраженные интерстициальные изменения.
• Узелки диаметром до 1,5 мм при их профу-зии 1/1 трудно отличить от теней кровеносных сосудов.
• Рентгенологическое прогрессирование пнев-мокониозов от воздействия высоко - и умерен-нофиброгенных аэрозолей происходит, прежде всего, за счет увеличения распространенности видимых узелковых теней по легочным полям, а также при процессах, способствующих лучшей визуализации мелкоочаговых теней: нарастание склеротических изменений легочной ткани, эмфиземы, уплотнение, обызвествление очагов.
• Наиболее отчетливо узелковые тени видны в латеральных отделах среднего и верхнего поясов правого легкого.
• Более крупные узелковые затемнения наблюдаются у обрубщиков и рабочих щебеночных карьеров (при значительном различии в уровнях запыленности рабочих мест и составе аэрозолей). Данный факт можно объяснить наиболее высокой поверхностной активностью свежедроблен-ных кварцсодержащих частиц.
Выявленные особенности определили стратегию и тактику ведения больных, и профилактику профессиональных заболеваний легких у работающих в условиях воздействия вредных факторов производственной среды.
В ы в о д ы. 1. Изменение пылевых нагрузок и условий труда, усложнение состава
аэрозолей привели к видоизменению клинико-рентгенологической картины большинства форм пневмокониозов. 2. Рентгенологическая картина пневмокониозов в современных условиях характеризуется синдромом легочной диссеминации, преимущественно в средних и верхних отделах легких. 3. Целесообразно включить компьютерную томографию ВР органов грудной клетки в алгоритм обследования при подозрении на заболевание пневмо-кониоз во всех случаях, что особенно важно для более ранней и дифференциальной диагностики, прогнозирования течения заболевания. 4. Необходимо заменить на периодических медицинских осмотрах используемое до сегодняшнего дня традиционное флюорографическое обследование лиц, работающих в пылеопасных производствах, на рентгенографическое.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Акулов А.И., Казначеев В.П., Кисельников А.А. Выживание населения России: Проблемы «Сфинкса XXI века» / Под общ. ред. В.П. Казначеева. Изд. 2-е, пере-раб., доп. Новосибирск, 2002.
2. Бурмистрова Т.Б., Комарова Т.А. // Сб. трудов НИИ МТ РАМН «Актуальные проблемы медицины труда». М., 2009. С. 161—167.
3. Величковский Б.Т. // Мед. труда. 1999. № 8. С. 20—29.
4. Величковский Б.Т. // Там же. 2003. № 7. С. 8—13.
5. Измеров Н.Ф. Российская энциклопедия по медицине труда. М., 2005.
6. Измеров Н.Ф. Медицина труда. М., 2002.
7. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. 2002. № 1. С. 1—7.
8. Кузьмина Л.П., Измерова Н.И., Бурмистрова Т.Б. и соавт. // Chem_Biol/Ujpmp/2009. 01. С. 11 — 12.
9. Любченко П.Н. // Мед. труда. 2004. № 6. С. 1—5.
10. Любченко П.Н., Виницкая Т.Е. // Там же. 2000. № 8. С. 7—10.
11. О состоянии профессиональной «Мысли о проблемах общей патологии на рубеже XXI века» (2000) и в организациях Новосибирской обл. в 2008 г.
12. Burge P.S. // Occupational lung disorders: Eur. Respir. Monograph., 1999. Chap. 11. P. 242—254.
Поступила 25.11.09
