CC BY
31
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ПУТЕЙ ПОСТУПЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Батырбаев Э.А., Бахранов У.Ш., Тошев О.Б., Ходжаев М.Ю. Навоийский филиал РНЦЭМП
В лечении больных с острыми сердечно-сосудистыми (ОСС) заболеваниями в последние годы достигнуты значительные успехи, связанные с современными методами диагностики, применением высокотехнологических методов лечения, разработкой тактики активного хирургического лечения. Однако летальность среди больных с ОСС патологией остаётся высокой. По данным литературы, немаловажное значение имеет своевременность обращения и адекватное оказание первой помощи на догоспитальном этапе. Несмотря на это, многие больные попадают в специализированные отделения с осложнениями.
Цель. Изучение состояния оказания первой медицинской помощи больным с ОСС патологией на догоспитальном этапе.
В 1 полугодии 2013 г. в приемно-диагностическое отделение Навоийского филиала РНЦЭМП с ОСС патологией обратились 1944 больных. Из них госпитализированы 1254 (64,5%) больных, в том числе 524 (41,8%) мужчины и 730 (59,2%) женщин.
Большинство больных поступили в неорганизованном порядке: 632 (50,3%) больных обратились самотеком. По линии скорой помощи доставлены 202 (16,2%) пациента, по направлениям из поликлиник и других ЛПУ - 420 (33,5%) больных. Значительной части больных с ОСС патологией, поступивших самотёком, первая помощь не оказывалась, оказывалась в неполном объеме или неправильно.
Из общего числа госпитализированных 20 (1,6%) поступили в первые 6 часов, 486 (38,8%) - в течение 6-24 часов, 748 (59,65%) - спустя 24 часа от начала ОСС патологии.
Из общего числа поступивших у 128 (10,2%) больных был ОКС без подъема сегмента ST, у 52 (4,12 %) - ОКС с подъемом сегмента ST, у 660 (52,64 %) - нестабильная стенокардия, у 20 (1,6%) - острые нарушения ритма и проводимости, у 142 (11,33%) - осложнения гипертонического криза, у 1 (0,08%) - острый миокардит с осложнениями, у 29 (2,31%) - кардиомиопатия, осложненная сердечной недостаточностью, нарушением ритма или ТЭС, у 28 (2,23 %) - приобретенные или врожденные пороки сердца, осложненные ОСН (сердечная астма и отек легких, ТЭС), у 3 (0,24%) - ревматизмом II-III ст. активности, у 3 (0,24 %) - СКВ с волчаночным кризом. Остальные 188 (15,1%) больных были госпитализированы в плановом порядке. Из числа поступивших с диагнозом ОКС 89 выставлен диагноз ОИМ.
Как правило, больные с ОСС патологией поступают с различными осложнениями. При осложненных формах ОСС патологии в большинстве случаев объем лечебных мероприятий ограничивается введением ненаркотических анальгетиков, нитратов, диуретиков, сердечных гликозидов, гипотензивных и седативных средств. При транспортировке больных с ОСС патологией и проведении инфузионной терапии учитывались гемодинамические показатели и расстояние от места жительства до филиала РНЭЦМП.
Таким образом, большинство больных с сердечнососудистой патологией поступают самотеком, минуя первичные звенья скорой медицинской помощи, чаще всего спустя 24 часа с момента ОСС катастрофы. Основной нозологией остается патология, связанная с острым нарушением коронарного и мозгового кровотока, гипертоническим кризом, нарушениями ритма и проводимости, что требует улучшения организации и материально-технической базы кардиологических бригад интенсивной терапии скорой помощи этим больным.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИВЛ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ,
ОСЛОЖНЕННЫХ АСПИРАЦИОННЫМ СИНДРОМОМ
Джураев И.Б., Маликов Ю.Р., Рахманов Б.А., Пармонов С.Т. Навоийский филиал РНЦЭМП
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - одна из наиболее серьёзных проблем здравоохранения во многих странах. ЧМТ ежегодно получают до 2% населения, значительное число из них погибают или становятся инвалидами. ЧМТ - самое частое показание к госпитализации пострадавших в отделение реанимации в многопрофильных стационарах: в среднем от 20 до 35% от всех поступлений.
В реанимационном отделении Навоийского филиала РНЦЭМП в 2007-2012 гг. поступили 582 больных с сочетанными травмами, из них с тяжелой ЧМТ - 174. Сочетание ЧМТ с аспирационным синдромом (аспирация рвотными массами и кровью ) отмечалось у 52(8,9%) больных, Из них 40 (76%) мужчин и 12 (42 %) женщин, в возрасте от 15 до 70 лет, в том числе до 50 лет 36, старше 50-16. В состоянии алкогольно-
го опьянения, травму получили 28 (54%) больных. 39 (70%) больных попали в ДТП, у 7 (12%) была высотная травма, у 4 (7,1%) - криминальная, у 2 (3,9%) в результате сдавления тяжелыми предметами. В зависимости от тактики лечения больные разделены на 2 группы:
1-я группа - 26 больных с тяжёлой ЧМТ в сочетании аспирационным синдромом, которым наложена тра-хеостомическая трубка на 6-7 сутки на фоне продленной ИВЛ;
2-я группа - 26 больных которым установливали раннюю трахеостомию на 2-3 сутки.
Всем больным после госпитализации проводился мониторный контроль и оценка АД, ЧСС, САД, SpO2, ЭКГ (монитор Митар-01), исследование КОС артериальной крови (аппарат Medica Easy Stat ), установлен катетер в одну из центральных вен для контроля ЦВД,
12
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
и проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Для диагностики повреждений использовали бригадный метод с привлечением реаниматологов, хирургов, травматологов, нейрохирургов, учитывая результаты рентгенологических исследований, УЗИ, МСКТ головного мозга. Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов с тяжелыми ЧМТ, находящихся в критическом состоянии, с нестабильной гемодинамикой, с применением во время транспортировки искусственной вентиляции легких. С помощью транспортной ИВЛ Драгер Оксилог 3000 10 больных с ОЭМП перевели в сопровождение двух реаниматологов. Разработка и решение вопросов безопасного транспорта пострадавших с тяжелыми ЧМТ позволяет повысить эффективность интенсивной терапии при проведении транспортировки и снизить летальность.
Респираторные расстройства имело место у 96 больных. 50 (15%) больных переведены на ИВЛ. У 18 больных 1-й и 15 - 2-й группы выполнена декомпрессивная трепанация черепа с удалением эпи- и субдуральных гематом. Анестезия обеспечивалась ТВА с миорелексантами на аппарате Fabius. Медикаменты из расчета оксибути-рат натрия 70-80 мг/кг, пропофол 4 мг/кг/ч, дормикум 10-15 мг, морфин 0,3-0,4 мг/кг, фентанил в дозе 0,005
мг/кг, аркурон 0,04-0,06 мг/кг с помощью шприцевого насоса ЮСП-100. Проводилась длительная ИВЛ на аппарате VELA+ в различных вспомогательных и принудительных режимах (Volume A/C, SIMV, Pressure A/C, CPAP). Всем больным проводилась небулайзерная терапия, бронхосанация ТБД, вибромассаж. Отлучение от ИВЛ проводилось постепенно, на фоне тренировок с переводом в режим СРА. Антибиотики назначались с учётом чувствительности. Чувствительность наблюдалось в основном к антибиотикам 3-4 поколения цефалоспоринов (цефтриаксон, цефепим) фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин). Несмотря на проведение адекватной интенсивной терапии умерли 16 (30,76%) больных вследствие травмы, не совместимых с жизнью, острого инфаркта миокарда, диффузных аксональных повреждений ЦНС, ТЭЛА.
Время пребывания в стационаре больных 1-й группы составляло 39-42 дня, 2-й группы - 29-32 дня .
Своевременный перевод больных с тяжелыми ЧМТ в сочетании с аспирационным синдромом, раннее наложение трахеостомии и проведение адекватной вентиляции легких и антибактериальной терапии позволило снизить смертность и длительность пребывания больных в отделении реанимации.
МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД ПЕРКУТАННОЙ ДИЛАТАЦИОННОЙ ТРАХЕОСТОМИИ У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ
Ибадов Р.А., Арифжанов А.Ш., Стрижков Н.А. Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова
Цель. Оценка адекватности применения модифицированного метода перкутанной дилатационной трахеостомии у больных с полиорганной недостаточностью, находящихся на пролонгированной искусственной вентиляции лёгких в хирургической реанимации.
Материал и методы. Перкутанную дилатационную трахеостомию производили в ОРИТ РСЦХ им. акад. В.Вахидова 17 пациентам с полиорганной недостаточностью, находящимся на пролонгированной искусственной вентиляции лёгких на фоне нейролептанал-гезии с помощью унифицированного одномоментного метода на основе модифицированной методики Сель-дингера при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. У 8 пациентов модифицированный метод перкутанной дилатационной трахеостомии проводился под контролем фибробронхоскопа.
Результаты. После выполнения преоксигенации пациентов шея располагается по средней линии, голова разгибается. Сдувается манжета интубационной трубки, точно определяется средняя линия шеи, что позволяет избежать неправильной установки трахеостоми-ческой трубки в близлежащие мягкие ткани.
Проводится инфильтрация тканей 1% растворам ли-докаина, выполняется разрез кожи по средней линии шеи над 2-м кольцом трахеи. В трахею вводится полая игла (под эндоскопическим контролем или без него), по ней проводится проводник. По проводнику в трахею вводятся расширители увеличивающегося диаметра до достижения размера выбранной трахеостомической трубки. В качестве альтернативы в нашем модифициро-
ванном методе предлагается введение по проводнику зажима-расширителя специальной конструкции.
Затем проводится медленное удаление интуба-ционной трубки, после чего производят введение по проводнику трахеостомической трубки. В конце операции под трахеостомическую трубку накладывается полуспиртовая салфетка с фиксацией трубки путем наложения швов на кожу и фиксации трубки этими швами и раздуванием манжетки. После чего создают нескольких ручных вдохов мешком Амбу, убеждаются в симметричном движении грудной клетки при вдохе и производят коннекцию трахеостомической трубки к аппарату ИВЛ. При необходимости аспирируют выделения из дыхательных путей.
Осложнения при чрескожной трахеостомии развились у 1 (5,8%) больного, что, по данным современной литературы, на 5-7% меньше, чем при проведении традиционной перкутанной методики. Использование фибробронхоскопа не является обязательным, что не исключает возможность его применения при необходимости.
Вывод. Модифицированный метод перкутанной дилатационной трахеостомии у больных с полиорганной недостаточностью, находящихся на пролонгированной искусственной вентиляции лёгких в хирургической реанимации, является унифицированным методом, который позволяет уменьшить сроки проведения трахеостомии, способствует снижению травма-тизации окружающих тканей и уменьшению количества осложнений.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
13
