CC BY
27
УДК 616.231-089.85
опыт применения модифицированного способа перкутанной дилатационной трахеостомии у больных, находящихся на пролонгированной ивл
Р.А.НБАДОВ, А.Ш.АРИФЖАНОВ, Н.А.СТРИЖК0В
EXPLOIT THE MODIFIED METHOD OF PERCUTANEOUS DILATATION TRACHEOSTOMY IN PATIENTS DURING PROLONGED ARTIFICIAL LUNG VENTILATION
RAIBADOV, A.SH.ARIFJANOV, N.A.STRIJKOV
Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидова
в результате сравнительного анализа классической хирургической методики трахеостомии, перкутанной дилатационной трахеостомии (ПДТ) и модифицированного метода с применением запатентованного зажима выявлено, что авторский метод ПДТ у больных, находящихся на пролонгированной искусственной вентиляции лёгких является унифицированным, отличается сокращением времени проведения манипуляции, способствует уменьшению травматизации окружающих тканей и уменьшению осложнений.
Ключевые слова: трахеостомия, дыхательная недостаточность, ИВЛ, осложнение.
tonsequently comparative analysis classical surgical tracheostomy method, percutaneous dilatation methodology (PDT) and modified method application with forceps take out patent expose, that author's technique PDT in patients during prolonged artificial lung ventilation is unified, to result from shortening manipulation time, promote lowering injury surrounding tissues and decrease complications. Keywords: tracheostomy, respiratoryfailure, mechanical ventilation, complication.
Анализ наиболее значимых мировых публикаций (Social Sciences Citation index, SSCi не менее 10) в базе данных National Library of Medicine National institutes of Health определил высокую значимость проблемы трахеостомии и посттрахеостомических осложнений [10,11].
C.G.Durbin [6] утверждает, что не менее чем у 10% больных, нуждающихся по крайней мере в трех днях искусственной вентиляции легких (ИВЛ), необходимо выполнять трахеостомию с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и ПИВЛ, подтверждением чего является мнение В.Д. Паршина [1], «...после 7-ми суток трансларингеальной интубации формируются выраженные (iii-iV степень) повреждения гортани и голосовых складок по шкале C.E.Lindhom (1969)».
Существует несколько абсолютных показаний к проведению трахеостомии: процедура обязательна у пациентов с дыхательной недостаточностью, жизнеу-грожающей обструкцией верхних дыхательных путей, необходимость проведения ПИВЛ и сложности с отлучением от респиратора [2-5].
При традиционном подходе к трахеостомии процедура выполняется в операционной, а сама методика связана с повышенной частотой осложнений и, следовательно, высокими затратами [7-8].
К настоящему моменту существуют многочисленные методы перкутанной дилатационной трахеостомии (ПДТ), однако преимущества любой методики сомнительны, так как каждая из них имеет свои технические трудности выполнения [12-14].
Анкетирование 231 заведующего отделениями интенсивной терапии в Англии выявило следующие данные по применению методики чрескожной трахеостомии: отдают предпочтение - 73,3%; ограничено используют -5,1%; закончили использовать -3,4%; никогда не использовали - 18,2%. При этом предпочтения распределились следующим образом: Griggs (Portex) - 72%; Ciaglia (Cook) - 43%; Rapitrach - 2% (отказались из-за большого числа
осложнений). В целом 78,6% респондентов считали ПДТ безопасной методикой и только 8,7% - опасной [1].
Контраргумент такому мнению опубликован в недавнем выпуске журнала Critical Care [11], где M.Simon с коллегами представил систематический обзор факторов риска витальных осложнений ПДТ, что совпадает с мнением многих исследователей: «... данная процедура относится к высокорискованным», в связи с чем продолжается поиск предложений по улучшению безопасности трахеостомии у пациентов на ПИВЛ [2,10].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 414 больных после выполнения трахеостомии в 19762014 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии РСЦХ им. акад. В. Вахидова. Критериями включения пациентов в исследование явились проявления дыхательной недостаточности в периоперативном периоде: состоявшаяся или угрожающая обструкция верхних дыхательных путей и необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на ПИВЛ (ОРДС, ком-партмент-синдром и др.). Возраст больных колебался от 10 до 72 лет, средний возраст 44±14 лет. Мужчин было 261 (63,04%), женщин — 153 (36,96%). У всех больных при выполнении трахеостомии использовалось горизонтальное положение тела на спине с валиком под плечами, вскрытие просвета трахеи выполняли между 2-м и 3-м полукольцами на фоне общей анестезии при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Трахе-остомию проводили в сроки от 1 до 15 суток ИВЛ, общая медиана равнялась 5 суткам.
Провели сравнительный анализ классической хирургической методики, ПДТ и модифицированного метода с применением запатентованного зажима (Патент FAP 00890, Расмий ахборотнома 2014; 4(156): 54).
Проведено сравнение трех периодов использования различных методик выполнения трахеостомии: 19762007 гг. - период традиционной хирургической трахео-
Опыт применения модифицированного способа перкутанной дилятационной трахеостомии у больных находящихся
стомии (278 больных); 2008-2010 гг. - период внедрения перкутанной трахеостомии (п=71); 2011-2014 гг. - период модифицированной методики ПДТ (п=65) (рис. 1). па
осложнили
147fi-20ft7 HH.S2HKII 2011-1014
Рис. 1. Анализ проведенных манипуляций и общее число осложнений на этапах становления техники трахеостомии в ОРИТ РСЦХ им. акад. В. Вахидова (n=414).
результаты и обсуждение
Период традиционной хирургической трахеостомии в течение 32 лет (278 больных) можно охарактеризовать как этап становления манипуляции и преимущественное использование традиционной «открытой» хирургической методики. Множество ошибок на этом этапе обусловлено отсутствием достаточного технического оснащения и эндовизуального контроля, чем объясняется большое число осложнений - 34,2%.
Период внедрения перкутанной трахеостомии (71 манипуляция) базируется преимущественно на «открытой» или хирургической трахеостомии (39 манипуляций), при этом в практику начинают внедряться различные варианты «чрескожной», или ПДТ (32 манипуляции).
В последующем с целью минимизации осложнений для последовательного расширения отверстия в трахее внедряется методика, впервые описанная Ciaglia и соавторами (1985) как способ использования набора для чрескожной нефростомии, которая становится все более популярной (15 манипуляций), и определяется как выгодная альтернатива стандартному хирургическому методу.
В современном виде методика Ciaglia использует набор дилататоров увеличивающегося диаметра (Cook Critical Care inc.), вводимых в трахею по проводнику. В последующем нами применяются различные модификации методики Ciaglia: набор интродьюсеров для ПДТ Per-fit (Smiths Medical) и Percu-Twist (Meteko instrument); набор Blue Rhino (Cook Critical Care inc.), в котором используется один дилататор увеличивающегося диаметра в виде рога, кроме того, начинает активно внедряться методика ПДТ по Griggs (17 манипуляций).
В методике Griggs расширителем является зажим Хо-
Таблица. Характеристика приоритетов и недостатков
варда-Келли с внутренним каналом для проводника (набор Portex — Smiths Medical). Применение последнего при ПДТ, по нашему мнению, имеет большой недостаток - отсутствие стабильной фиксации проводника-струны в зажиме при открытых браншах, и необходимость повторного нанизывания зажима на проводник-струну. Результатом являются множественные травматические повреждения слизистой оболочки свободным загнутым концом гибкого металлического проводника-струны, вследствие чего увеличивается риск интратрахеальных кровотечений и посттравматических ятрогенных рубцовых стенозов трахеи.
Полученные нами данные о высоком риске развития ятрогенного рубцового стеноза трахеи после ПДТ подтверждают мнение Корбера (1999) о стенозировании просвета трахеи после трахеостомии в 51% случаев и публикации Law (1993), который сообщил о 67% повреждений после ПДТ, а выявленные ими морфологические изменения отличались большой степенью травматично-сти - от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки [11].
Подводя итоги этапа внедрения ПДТ (n=71) с учётом характера выявленных осложнений - 15,5% (11 случаев) и тактико-технических трудностей выполнения манипуляции нами разработана характеристика приоритетов, недостатков и противопоказаний к проведению стандартной методики ПДТ (табл.).
Так, при проведении ПДТ с помощью зажима Ховар-да-Келли выявлены недостатки: проводник свободно лежит в жёлобе внутреннего канала, при открытии зажима проводник выскальзывает из жёлоба и повреждает слизистую, после чего необходимо повторно нанизывать зажим на проводник для пенетрации отверстия в стенке трахеи. В связи, с этим нами разработана авторская модель модификации зажима для проведения ПДТ. Описание зажима для удерживания органов и тканей при проведении трахеостомии (рис. 2): зажим содержит бранши 1 и 2 с кремальерой 3 и рабочие губки 4 и 5 с продольными пазами 6 и 7 по ширине губок. Пазы выполнены на 2/3 длины губок. На боковых поверхностях нанесена сетчатая накатка, причем в продольный паз 6 первой рабочей губки 4 помещается проводник-струна 8 (для удобства фиксации струны при разжимании бран-шей зажима), а на продольном пазе 7 второй рабочей губки 5 выполнено сквозное боковое отверстие 9 под проводник-струну.
Преимуществами применения авторской полезной модели перед традиционным зажимом Ховарда-Кел-ли являются меньшая травматичность тканей трахеи, кровотечений и инфицирования раны за счёт стабиль-
при стандартной ПДТ_
Возможности
Недостатки и противопоказания к стандартному методу ПДТ
- процедура выполняется на месте, т.е. в палате интенсивной терапии;
- занятый персонал - до 2-х человек;
- быстрота выполнения процедуры до 2-5 мин;
- меньшая частота кровотечений и инфицирования раны по сравнению со стандартной методикой Van Heurn et al. (1996);
- меньшая частота стенозов и меньший косметический дефект (Worthley, Holt, 1992).
- не рекомендуется у пациентов с ожирением, увеличенной щитовидной железой и в случаях, когда есть сложности с определением анатомических ориентиров (кривая и короткая шея);
- по той же причине не рекомендуется у детей до 12-14 лет;
- в неотложных ситуациях предпочтение отдается коникотомии как более быстрой и безопасной процедуре;
- трахеостомическая трубка плотно прилегает к окружающим тканям и при деканюляции в течение первых 3-5 дней, повторное введение трахеостомической трубки может быть затруднено.
20
Вестник экстренной медицины, 2015, № 1
Р.А.Ибадов, А.Ш.Арифжанов, Н.А.Стрижков
проведения модифицированной перкутанно-дилатаци-онной трахеостомии.
ной фиксации проводника-струны даже при открытых браншах зажима, так как исключается необходимость повторного нанизывания зажима на проводник-струну. Данная методика оптимальна для пациентов с ожирением и короткой шеей, увеличенной щитовидной железой и в случаях, когда есть сложности с определением анатомических ориентиров. При этом использование фибро-бронхоскопа не является обязательным, что не исключает возможность его применения при необходимости.
Итоги клинической эволюции выполнения различных вариантов трахеостомии в ОРИТ РСЦХ им. акад. В.Вахидова указывают на эффективность стратегии оптимизации на этапах совершенствования манипуляции (рис. 3). В настоящий момент, в период использования модифицированной методики ПДТ в последние 4 года проведено 64 модифицированных ПДТ, из которых только в 1 случае (1,5%) отмечалось интраоперационное гипокоагуляционное кровотечение при молниеносном сепсисе и полиорганной недостаточности.
ВЫВОДЫ
1. Трахеостомия на сегодняшний день является предпочтительным способом обеспечения проходи-
31 Встошны трохеи
197«.!П»7 Ш1Й-ШП 2П1Ы014
Рис. 3. Структура посттрахеостомических осложнений на этапах совершенствования манипуляции в ОРИТ РСЦХ (П=414).
Контакт: Ибадов Равшан Алиевич, отделение реанимации и интенсивной терапии РСЦХ им. акад. В.Вахидова. Тел.: +99891-1649544, E-mail: [email protected]
мости дыхательных путей у пациентов, нуждающихся в пролонгированной искусственной вентиляции лёгких.
2. Модифицированный метод перкутанной дилатационной трахеостомии у больных, находящихся на пролонгированной искусственной вентиляции лёгких, является унифицированным методом, отличается сокращением времени проведения манипуляции, способствует уменьшению травматизации окружающих тканей и уменьшению осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Паршин В.Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. М ГЭОТАР-Медиа 2008; 28-29.
2. Braune S., Kienast S., Hadem J. et al. Safety of percutaneous dilatational tracheostomy in patients on extracorporeal lung support. Intensive Care Med 2013; 39(10): 1792-1799.
3. Casso G., van den Berg J.C., Demertzis S., Cassina T.A.
Dangerous percutaneous dilatational tracheostomy. Intensive Care Med 2014; 40(2): 260-261.
4. Cheung N.H., Napolitano L.M. Tracheostomy: epidemiology, indications, timing, technique and outcomes. Respir Care 2014; 59(6): 895-915.
5. Cools-Lartigue J., Aboalsaud A., Gill H., Ferri L.
Evolution of percutaneous dilatational tracheostomy - a review of current techniques and their pitfalls. W J Surg 2013; 37(7): 1633-1646.
6. Durbin C.G. Tracheostomy: why, when, and how? Respir Care 2010; 55 (8): 1056-1068.
7. Hagiya H., Naito H., Hagioka S. et al. Effects of antibiotics administration on the incidence of wound infection in percutaneous dilatational tracheostomy. Acta Med Okayama 2014; 68(2): 57-62.
8. Mehta Y. Percutaneous dilatational tracheostomy: Guided well with real-time ultrasound. Indian J Crit Care Med 2013; 17(6): 335-336.
9. Oggiano M., Ewig S., Hecker E. A comparison of percutaneous dilatational tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy. Pneumologie 2014; 68(5): 322-328.
10. Scales D.C., Cuthbertson B.H. Percutaneous dilatational tracheostomy: mostly safe, but do benefits outweigh risks? Crit Care 2014; 18(2): 117.
11. Simon M., Metschke M., Braune S.A. et al. Death after percutaneous dilatational tracheostomy: a systematic review and analysis of risk factors. Crit Care 2013; 17(5): 258.
12. Sollid S.J., Soreide E. Human factors play a vital role in the outcome of percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2014; 18(1): 409.
13. Valizade Hasanloei M.A., Mahoori A., Bazzazi A.M., et al. Percutaneous dilatational tracheostomy and surgically created thracheostomy in ICU patients. J Cardiovasc Thorac Res 2014; 6(1): 43-46.
14. Yaghoobi S., Kayalha H., Ghafouri R. et al. Comparison of Complications in Percutaneous Dilatational Tracheostomy versus Surgical Tracheostomy. Glob J Health Sci 2014; 6(4): 221-225.
