CC BY
33
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.231-007.271-083.95 DOI: 10.22141/2224-0586.1.80.2017.94456
Галушко О.А.1, Бабак С.1.2, Третьяченко С.О.2, Кобець О.О.2, Грекул Н.А.1
1 Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
2 КЗ КОР «Кивська обласна кл1н1чна лкарня», м. Кив, Укра'на
Забезпечення ресшраторноТ тдтримки у пащенпв вшдшення штенсивноТ терапп: можливост черезшкiрноТ дилатацiйноТ
трахеостомп
Резюме. У cmammi аналiзуюmься методи забезпечення рестраторно1 тдтримки у na^eHmie eid-дыення штенсивно1 терапп, наведена техтка пункцшно-дилатацшно1 трахеостомп (ПДТ), ана-лiзуюmься ii вiдмiнносmi eid класично1 техтки трахеостомп. Автори приводять власний doceid про-ведення 196 трахеостомш методом ПДТ, вказують на мoжливiускладнення щei техтки, а також на переваги ПДТ перед методами клacичнoi реcniрamoрнoi тдтримки.
Ключовi слова: mрaхеocmoмiя; пункцшно-дилатацшна mрaхеocmoмiя; методика Сиглi; усклад-нення
Вступ
У хворих вщдшення штенсивно! терапп (В1Т) трахеостомш — повсякденна операцш, основним показанням до яко! е необхщшсть забезпечення тривало! штучно! вентиляцп легень (ШВЛ). У той же час виконання традицшно! трахеотомп пов'язане з багатьма незручностями: необхщшсть транспорту-вати хворого в операцшну, значна тривалiсть втру-чання, розвиток стенозiв у вщдалений перiод тощо. Тому продовжуються пошуки альтернативних методик трахеостомп.
Проблема накладання трахеостом пащентам, якi перебувають на штучнш вентиляцп легень, гостро постае перед кожним лiкарем-анестезiологом В1Т. Складнощi i проблемнi питания виникають ще на початкових етапах: по-перше, хто мае виконувати дану операщю; по-друге, де повинна проводитись операцiя, адже тяжысть стану пацiента не завжди до-зволяе транспортувати його в операцшну i успiшно перенести наркоз. Зазвичай у стащонарах трахеосто-мiю виконуе лжар-отоларинголог, хоча анатомiчно трахея вщноситься до поля дiяльностi торакального хiрурга. Проте не завжди е вшьний спецiалiст, який може виконати операщю зараз i на мiсцi.
При вивченш даного питання було вiдмiчено, що в багатьох лiкарнях не можуть виконати дану операщю через ряд техшчних причин: ввдсутшсть лжаря-оториноларинголога, адекватного сучас-ного забезпечення та навичок накладання трахеостом. Це призводить до того, що у пащенпв вже на 3-й день перебування на ШВЛ через ендотра-хеальну трубку (ЕТТ) розвиваеться вентиляцшно-асоцшована пневмошя. Однiею з причин розвитку ще! пневмонп е те, що адекватна санацiя трахео-бронхiального дерева через ЕТТ за вщсутносп бронхоскопа не можлива. Без вiзуального контролю аспiрацiйним катетером неможливо досконало видаляти мокротиння та геморапчний компонент (наприклад, у разi забою легень), тому що довжи-ни вшьного кiнця катетера не вистачае при прове-деннi його через ЕТТ.
Пащенти з гострими порушеннями мозково-го кровообiгу (ГПМК), тяжкими черепно-мозко-вими травмами (ЧМТ) з порушенням свiдомостi до сопору i глибше, закритими травмами грудно! клггки з вираженою дихальною недостатнiстю про-гностично можуть перебувати на ШВЛ бшьше н1ж 5—10 днiв. У таких випадках необхщшсть прове-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Галушко О.А., Нацюнальна медична академия пклядипломноТ освiти iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: O. Halushko, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
т
дення трахеостомп для запобпання госттальним пневмонiям впевнено посiдаe одне з перших мюць у адекватному лжуванш хворих.
Методика
1снують два основних методи накладання тра-хеостом.
1. Класичний — пошарове розсiчення шкiри, шдшюрно! клiтковини, фасцп, бшо! лшп ши! з подальшим видiленням перснеподiбного хряща i трахе!. Трахею розсiкають вертикально або горизонтально, розширюють кшьця, пiсля чого встав-ляеться трахеостомiчна канюля. У деяких випадках стшки трахе! пiдшиваються до шкiри.
2. Пункцшно-дилатацшна трахеостом1я (ПДТ), що заснована на добре вщомш кожному анестезю-логу методицi Сельдингера. Пiсля пункцп трахе! за провiдником тупим методом розширюються ткани-ни i трахея, тсля чого встановлюеться трахеосто-мiчна трубка.
Якщо у першому випадку лiкар В1Т стае за-ручником ряду обставин (у першу чергу оргаш-зацiйних), то у другому, при наявност практики катетеризацп центральних вен, виконання дано! операцп не викличе багато труднощiв, окрiм того, ПДТ може бути виконана на лжку пащента.
Отже, сучасна вщповвдь на питання, хто мае виконувати трахеостомш у вщщленш штенсивно! терапн, така — анестезiолог.
Переваги ПД-трахеостомп над класичною оче-виднi.
— Вщсутня необхiднiсть транспортувати пащ-ента в операцшну.
— Вiдсутня необхщшсть залучати до роботи хь рурга, оториноларинголога та персонал операцш-ного блоку.
— Значно скорочуеться час проведення операци (у середньому 5—10 хв).
— Можливють виконати машпулящю при збе-реженнi положення хворого у лiжку з пiднятим го-ловним юнцем (мае велике значення у хворих на ГПМК та ЧМТ).
— Менша травматизацiя трахе! та оточуючих тканин.
— Вщсутня необхiднiсть накладання швiв.
— Швидке закриття стоми тсля видалення трубки.
— Кращий косметичний ефект.
— Низький ризик ускладнень у виглядi стенозiв трахе! (за рахунок збереження цiлiсностi хрящових кшець).
— Малоймовiрне запалення та шфжування оточуючих тканин за рахунок герметичности яка дося-гаеться формуванням стоми мiнiмально необхвдно-го дiаметра для проходження трубки.
1снують двi основнi методики проведення пунк-цшно! трахеостомп.
1. Методика Сiглi (Ciglia) — розроблена в 1985 рощ. Виконуеться пункцiя трахе! голкою, заводиться провщник (струна), формуеться стома за допо-могою серп дилататорiв (буж1в), що вводяться за провщником у отвiр. Пiсля досягнення необхщного розмiру встановлюеться трахеостомiчна трубка [1]. Набiр для проведення трахеостом!! за щею методикою наведено на рис. 1.
В 1999 р. фiрмою Blue Rhino розроблена модифь кацiя розширювачiв, що стали мати кошчну форму. Найбiльш популярною на даний час е модифiкацiя методики Cirai фiрми Rusch, набiр PercuTwist, що мае дилататор у виглядi гвинта, що вкручуеться за провщником (рис. 2).
2. Методика Грпза (Griggs) — розроблена в 1990 рощ. Пункцiя трахе! голкою. Заведення провщни-ка-струни. Формування трахеостоми за допомогою
Рисунок 1. Наб'р Сиrлi (Ciglia) PercuQuick ф '1рми Rusch
Рисунок 2. Наб'р PercuTwist фiрми Rusch
2015-2016 рр. у BIT КОКЛ проведено 196 ПДТ рГз-ним групам пащентш, яю знаходились на ШВЛ. Серед основних нозологiй: ГПМК — 49 хворих, тяжи ЧМТ — 38, поеднаш травми — 34, меншгоенцефа-лiт — 28, нозокомiальнi пневмонГ! — 21, коматозш стани рГзно! етiологГ! — 16, лептостроз — 6, боту-лГзм — 4. Ще 2 ПДТ було проведено хворим на неш-вазивнш вентиляцп в ургентному порядку, оскГльки множинт переломи исток лицевого скелета значно ускладнювали iнтубацiю. У цей же перюд у 85 пащ-ентiв трахеотомГ! виконувались за традицшною методикою (група контролю).
Щодо вибору методу, найзручшшим виявився метод Cira фГрми Rusch, набiр PercuTwist Гз гвинто-подГбним розширювачем.
Техшка операцй'
ТрахеостомГя проводиться пГд загальною анес-тезГею Гз застосуванням мюрелаксанпв для за-побГгання кашлю пГд час пункцГ! трахе!, що може призвести до травматизацГ! задньо! стшки. Без-посередньо тд час операцГ! необхщно збГльшити концентращю О2, щоб виключити можливу гшок-семш. У разГ наявностГ фГбробронхоскопа весь хщ операцГ! контролюеться вГзуально через ендотра-хеальну трубку Гз застосуванням спещального ко-нектора, що дозволяе проводити адекватну ШВЛ гад час операцГ!. За вщсутностГ бронхоскопа тсля
Рисунок 5
Щ
Рисунок 3. Ha6ip для проведення методики Griggs
затискача Ховарда — Келл^ що вводиться у трахею за провщником, з подальшим заведенням трахео-CTOMÎ4HOÏ трубки [2]. №6ip для проведення цieï методики наведено на рис. 3.
Власний aocbïa
У 2015 роцi у вщдшенш штенсивноï терапИ КЗ КОР «Кшвська обласна клiнiчна лжарня» було впроваджено накладання пункцiйно-дилатацiйних трахеостомiй лжарями-анестезюлогами. За перiод
т
пункцп штубацшну трубку змщують декшька ра-3iB догори й униз на 2—3 мм. Якщо тд час пункцп голка проходить через ЕТТ або впираеться у трубку, канюля буде рухатись. У такому випадку проводиться корекцiя положення штубацшно! трубки i повторно робиться пробна пункцiя. Надiйним пщтвердженням находження голки у просвiтi трахей е повггря, отримане у шприщ з фiзiологiчним розчином.
На шкiрi робиться поперечний розрiз скальпелем, тсля цього проводиться пункцiя голкою з канюлею 14G (рис. 4).
Канюля залишаеться у просвт трахе!, голка ви-даляеться. Далi за методом Сельдингера проводиться гнучкий металiчний провiдник, за яким гвинто-подiбний буж вкручуеться у трахею (рис. 5). Коли стома сформована, гвинтоподiбний буж видаляеть-ся (рис. 6), а на його мюце за провщником встанов-люеться необхщного розмiру трахеостомiчна трубка, i хворий пщ'еднуеться до респратора (рис. 7).
При порiвняннi результапв використання рiз-них методик трахеотомп у В1Т Кшвсько'1 обласно! клшчно! лiкарнi було встановлено, що черезшюр-на дилатацiйна трахеостомiя мае низку переваг перед традицшною методикою трахеостомп. Зо-крема, особливостi технiки виконання дилатацш-но! трахеостомп дозволяють виконувати 11 в значно бiльш коротю термiни, н1ж традицiйну. Так, час
виконання маншуляцп в основнiй груш наших па-цiентiв становив 10,8 ± 3,6 хв, тодi як у груш контролю — 49,7 ± 12,3 хв (p < 0,01). Крiм того, до переваг методу дилатацшно'1 трахеостомп слщ вiднести наступнi:
— немае необхщносп транспортувати пацiента в операцшну (це дае змогу накладати трахеостому найтяжчим нетранспортабельним пацiентам);
— немае необхщносп залучати до роботи хiрур-гiв, оториноларингологiв, персонал операцiйного блоку;
— не потребуе умов операцшноц
— вщносно легка технiка виконання операцп до-зволяе швидко навчити медичний персонал В1Т;
— можливе встановлення без розгинання у хво-рих iз тяжкими ЧМТ та шсультами;
— менше травматизац1я трахе! (виключаеться перетин хрящових кшець);
— нижче ризик кровотечi (зони виконання за-звичай в сторонi вiд щитоподiбноI залози);
— вiдбуваеться природна тампонада канюлею за рахунок щшьного трахеостомiчного каналу);
— краще герметичнiсть стоми;
— немае потреби в накладанш швiв.
У подальшому пiд час перебування хворого у В1Т полегшуеться догляд за трахеостомою, менше за-пальних реакцiй навколо стоми, полегшуеться процедура змши трахеостомiчноI канюль
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
У вщдаленому перiодi спостерпаеться швидке закриття стоми пiсля видалення канюлi, вiдсутня необхiднiсть у накладанш вторинних швiв; кращий косметичний ефект (тонкий i непомiтний рубець, рис. 8); нижче ризик виникнення стриктур трахе! (за рахунок збереження цшсносп хрящових кiлець, формування стоми мтмально необхщного дiаме-тра для проходження трубки).
Ускладнення
За даними лггературних джерел, частота шфек-цiйних ускладнень при ПДТ становить вщ 0 до 3,3 %, тодi як для вщкрито! трахеостоми повщо-мляеться про значно бшьшу частоту ускладнень — до 36 % [3]. Частота виникнення стенозiв при ПДТ становить вщ 0 до 9 % [4]. Зустрiчаються також шзш ускладнення тсля класично! трахеостоми, таю як стеноз, трахеомаляц1я, трахеостравохiднi норищ i утворення рубцiв. У нашш практицi за перiод спо-стережень було вiдмiчено лише 2 шсляоперащйних стенози у пацiентiв, яким тзно виконана декану-ляцiя. При частш замiнi трахеостомiчних трубок е
ризик травматизацп слизовою оболонки, внаслщок чого виникае стеноз. Вчасна санацшна бронхоско-пiя для видалення ниток фiбрину запобiгае подаль-шому прогресуванню ускладнення.
Висновки
Черезшкiрна дилатацшна трахеостомiя е ефек-тивною i безпечною альтернативою традицiйнiй трахеотоми i сучасним методом забезпечення рес-траторно! пГдтримки у пацiентiв в^шення штен-сивно! терапп. Проведення ще! операцп супрово-джуеться меншою юльюстю ускладнень, полегшуе догляд за стомою, покращуе косметичний ефект i зменшуе ризик виникнення стриктур трахе! у вщ-далений перiод.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнГсть конфлжту iнтересiв при пщготовщ дано! статп.
Список лiтератури
1. Ciaglia P., Firsching R., Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a news implebedside procedure; preliminary report// Chest. — 1985. — 87. — Р. 715-9.
2. Griggs W.M., Worthley L.I., Gilligan J.E. et al. A simple percutaneous tracheostomy technique// Surg. Gynecol. Obstet. — 1990. — 170. — Р. 543-545.
3. 1лько А.А., Бабт 1.О., Винницький 1.В. Штучна вен-тилящя легень nid час операцп черезштрноЧ дилатацшноЧ трахеостоми// Шпитальна хiрургiя. Журнал iMeHi Л.Я. Ко-вальчука. — 2016. — 1. — С. 118-120.
4. Бердикян А. С. Чрескожная дилатационная трахео-стомия // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — 1. — С. 22-27.
Отримано 05.12.2016 ■
Галушко О.А.1, Бабак С.И.2, Третьяченко С.О.2, Кобец О.О.2, Грекул Н.А.1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 КУ КОС «Киевская областная клиническая больница», г. Киев, Украина
Обеспечение респираторной поддержки у пациентов отделения интенсивной терапии: возможности чрескожной дилатационной трахеостомии
Резюме. В статье анализируются методы обеспечения респираторной поддержки у пациентов отделения интенсивной терапии, представлена техника пункци-онно-дилатационной трахеостомии (ПДТ), анализируются ее отличия от классической техники трахеосто-мии. Авторы приводят собственный опыт проведения
196 трахеостомий методом ПДТ, указывают на возможные осложнения этой техники, а также на преимущества ПДТ перед методами классической респираторной поддержки.
Ключевые слова: трахеостомия; пункционно-дилатаци-онная трахеостомия; методика Сигли; осложнения
O.A. Halushko1, S.I. Babak2, S.O. Tretyachenko2, O.O. Kobets2, N.A. Hrekul1
1 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 Kyiv Regional Clinical Hospital, Kyiv, Ukraine
Respiratory support in intensive care unit patients: the possibilities of percutaneous dilatational tracheostomy
Abstract. The article analyzes the methods of tracheostomy in intensive care patients, the percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) technique is presented, its differences from classical tracheostomy technique are analyzed. The authors present their own experience of 196 tracheostomies using
PDT method; indicate the possible complications of this technique, as well as the advantages of PDT over traditional tracheostomy.
Keywords: tracheostomy; percutaneous dilatational tracheostomy; Ciaglia procedure; complications
