CC BY
115
© CoHHiK Н. Б.
УДК 616.22-007.271-089.85 CoHHiK Н. Б.
СТЕНОЗИ ГОРТАН1, НАДАННЯ НЕВ1ДКЛАДНО1"ДОПОМОГИ.
ТРАХЕОСТОМ1Я
Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «УкраГнська медична стоматологiчна академiя» (м. Полтава)
Стеноз гортан - це звуження II просвггу, яке призводить до порушення дихання. Цей патолопч-ний стан може бути проявом рiзних захворювань ендоларингеального та екзоларингеального похо-дження. Стеноз може бути зумовлений природже-ною мембраною гортаы, гранульомами, пухлинами гортанi та щитоподiбноI залози, утворенням рубце-во1 тканини, ларингоспазмом, набряком запально1 та не запально! етiологiI, тощо [3,4].
За часом формування стенози подтяються на:
1. Миттевий - декiлька хвилин (наприклад, по-трапляння стороннього тта);
2. Гострий - вщ декiлькох годин до доби (наприклад, опк гортаноглотки, набряк Квшке);
3. Пiдгострий - вiд доби до тижня (наприклад, гострий стенозуючий ларинготрахеобронхгг у дiтей, травми гортаы);
4. Хронiчний - декiлька тижыв або мiсяцiв (наприклад, рак гортаы, папiломатоз гортанi);
5. Стшкий стеноз - повнiстю сформований стеноз, який не прогресуе (наприклад, природжен мембрани гортанi, рубцевий стеноз гортаы).
Незалежно вiд етiологiI стенозу гортан патомор-фологiчнi змiни характеризуються ппокЫею та ппер-капнiею, що призводить до порушення життево важ-ливих оргаыв. Вiдбуваеться мобiлiзацiя захисних механiзмiв: гемодинамiчних, дихальних, тканинних та шших реакцiй. До гемодинамiчних компенсатор-них реакцм належать: пiдвищення судинного тонусу, тахiкардiя, збiльшення хвилинного об'ему кров^ прискорення кровообiгу, виведення кровi iз депо, гiпертензiя у великому колi кровообiгу. Пщвищуеть-ся еритропоез, проникливють судинно! стiнки, газо-обмЫ, наступають метаболiчний ацидоз, часткове перетворення обмЫу у тканинах на анаеробний тип.
Порушення механiзмiв проявляються ядухою, мобiлiзуються м'язи, якi беруть участь у диханы, збiльшуеться легенева вентиля^я. Усi цi та iншi за-хиснi механiзми зменшують гiпоксiю та пперкапыю i, таким чином, полтшують живлення життево важ-ливих оргаыв, особливо, головного мозку. 1нтенсив-ний розвиток стенозу не призводить до швидкого включення захисних механiзмiв, внаслщок чого на-стае паралiч життевих функцiй i смерть [3,7].
Набряк гортан також не е самостмним захворю-ванням. Набряк за етюлопчним фактором подiля-еться на:
• запальний набряк (oniK, травми ropTaHi, пара-фаршгеальний та заглотковий абсцес, ангiна язикового мигдалика, флегмона ши1, тощо);
• незапальний набряк (алергiчний, при недо-статнoстi крoвooбiгу II-III ступеня, уреми, циро-зi печiнки, кахексiI).
Незалежно вiд причин, що викликають стеноз гортаы, клiнiчна картина однотипна i на перше мiсце виступае шстраторна ядуха. Цей симптом е най-важливiшим при прoведеннi диференцiйнoI дiагнoс-тики з брoнхooбструкцiею, для якого характерно наявнють експiратoрнoI ядухи, тобто утруднення ви-диху.
Визначення клiнiчнoI стади стенозу гoртанi ви-ключно важливе тому, що вiд цього залежить л^-вальна тактика.
Клiнiчнi стади стенозу:
• I - стадiя компенсованого дихання;
• II - стадiя неповно! компенсацй (субкoмпенсацi,|,);
• III - стадiя декомпенсаци дихання;
• IV - стадiя асфкси (термiнальна).
Клiнiчна характеристика стадiй стенозу гортанк
I стад1я. lнспiратoрна ядуха виникае ттьки при фiзичнoму навантажены. У станi повного спокою ядуха зникае. Вдих стае довшим, пролонгованим, скорочуються паузи мiж вдихом та видихом. У пацк ентiв виникае тривога, шюры покриви блiдi, частота дихальних рухiв зменшуеться, пульс сповтьнюеться (брадикардiя).
II стадiя. lнспiратoрна ядуха наявна у стан повного спокою та посилюеться при м^мальному фiзичнoму навантаженнi. У пацiента рiзка блiдiсть шкiри, холодний пiт, психоемоцюнальна неврiвнoва-женiсть. Дихання стае частим, пульс прискорюеться (тахiкардiя). В акт дихання приймае учать дoпoмiж-на дихальна мускулатура грудно! клiтини, що призводить на вдиху до втяжшня надключичних ямок, мiжреберних прoмiжкiв, епiгастральнoI дiлянки.
III стадiя. Стан тяжкий. Дихання поверхневе, шумне (стридор). Хворий займае вимушене поло-ження (натвсидячи з вiдкинутoю назад головою). Спостер^аеться акрoцiанoз (цiанoз губ, юнчика носу, мочок вух, дистальних вщдтв фаланг паль-цiв рук). Гортань здмснюе екскурсiю вниз при вдиху i вверх при видиху. Включення зовншых м'язiв гор-танi в акт дихання - основний симптом декомпенсаци стенозу. Дихання часте, пульс прискорений зi слабким наповненням.
IV стадiя. У хворого припиняеться дихання, без-свiдомий стан. Шюры покриви цiанотично-сiрi, 3i-ницi розширеы, не реагують на свiтло. Можливi ми-мовiльнi видiлення ce4i, дефека^я. Пульс частий, ниткоподiбний [3,4,7].
Клiнiчний приклад № 1
Хворий, 34 р. скаржиться на pi3Ki бол у горл! при KOBTaHHi, слинотечу, ядуху, пщвищення температу-ри до 39°С. Хвор'е другий день, псля того як випив холодну воду. П'щ час огляду хворий збуджений, шумно дихае. Я духа з рiзким подовженням вдиху. В акт дихання приймае участь допом'жна мускулатура, спостергаеться западiння надключичних ямок, мiжреберних промiжкiв. Ларингоскопiя: набряк, iнфinьтрацiя надгортанника, стан iнших в'1дд'1-niв гортанi з'ясувати неможливо.
Це стеноз гортанiII ступеню, викликанийзапаль-ним набряком гортан'1.
Вибiр методу лкування в першу чергу залежить вщ стадп стенозу та причини його виникнення.
Тактика л^вання стенозiв:
• I-II стадiя - проводиться консервативна тера-тя при наявност набряку гортаы.
• III стадiя - оперативне втручання - трахеосто-мiя.
• IV стадiя - оперативне втручання - конiкотомiя або крiкоконiкотомiя.
Клiнiчний приклад № 2
Чоловка вдарили по ши! ребром долонк Травмо-ваний втратив свщомють. У нього рiзко утруднене дихання i3 утрудненим вдихом, Ыро-синя шюра.
Мае мсце IV ста^я стенозу гортанi, при якому терм':ново необхщно провести конiкотомiю.
Схема медикаментозного лкування стенозу I-II ступеню включае наступи заходи:
необхщно заспоко!ти пацiента; розстебнути одяг, який стискае рухи грудно! кгмтки; провести вщвол^ каючi заходи: гарячi ножнi ванни, поставити прчич-ники на грудну клiтку, литковi м'язи, зволожити по-вiтря у примщены; застосувати кортикостеро!ди, як найбтьш активний протинабряковий засiб; брон-холiтики та спазмолiтики; антигiстамiннi препарати; дiуретики; застосувати мiсцевi iнгаляцiI у гортань лкарських речовин з протизапальним та протина-бряковим ефектом; боротьба з явищами ацидозу за рахунок уведення парентерально розчину бкар-бонату натрю провести розтин абсцесу в гортан або сумiжних з нею дтянках ши!.
Iнтубацiя бувае двох видiв: звичайними трубками для ендотрахеального наркозу (через них можливе проведення штучно! вентиляцп легень) i термоплас-тичними трубками, як при температурi тта стають м'якими i при довготривалому знаходженн в про-свiтi гортан не викликають пролежнiв. Останнiй вид штубацп називаеться подовженим. Вiн був запро-понований для надання допомоги дггям, що хворi-ють на гострий стенозуючий ларинготрахеоброн-хiт. За вщсутност ефекту вiд подовжено! шкубаци до 7-10 дiб потрiбно проводити трахеостомю [2,5].
Розрiзняють класичний розподт трахеостоми на верхню, середню та нижню, коли розтин трахе! проводиться вище, на рiвнi чи нижче перешийка щито-подiбно! залози.
Показання до трахеостоми:
• декомпенсований стеноз гортан III ступеню;
• прогресуючий стеноз при онкопатологп гортан та дiлянки ши!, рубцевий стеноз;
• при тривалм ШВЛ (для запобтання розвитку пiдскладкового рубцевого стенозу гортаы);
• для адекватного туалету (лавашу нижых ди-хальних шляхiв).
У маленьких дiтей проводять нижню трахеос-томiю, що пов'язано з вищим розташуванням трахе!. У вЫх iнших випадках застосовуеться верхня трахеоcтомiя.
До питань розтину трахе! не юнуе однозначно! думки. Бтьш доцiльним е поперековий розтин трахе! ^ж двома напiвкiльцями). Тако! методики по-трiбно притримуватись у дтей, не пошкоджуючи анатомiчно! цтюност хрящiв трахе!. Однак, поперековий розтин повинен бути не бтьш ыж 1/3 дiа-метра трахе!. Розтинати трахею потрiбно обережно, щоб запобiгти пошкодженню задньо! стiнки трахе! i стравоходу. Крiм того, юнуе вертикальний розтин мiж двома натвктьцями трахе! та П-подiбний розтин [2,5,6].
При формуванн постiйно! трахеостоми, перед-бачено носiння трахеостомiчно! канюлк Канюля е стороннiм тiлом, що сприяе виникненню тяжких суб'ективних розладiв - пщтримка запального про-цесу в дтянц стоми, травмування стшки трахе!, що викликае кашель, пщтримуе продукцiю слизу та сприяе утворення грануляцiй i рубцево! тканини. Тому на сьогодн розробляються способи форму-вання стiйко! трахеостоми без носшня трахеоканюлi [1,7,9].
Один з ефективних iснуючих способiв формуван-ня стмко! трахеостоми проводиться шляхом ого-лення передньо! стiнки трахе!, утворення у трахе! овального ктьця i пщшивання слизово! оболонки трахе! по периметру дефекта. До кра!в шкiри на-вколо дефекта встановлюють овальне перфороване ктьце - протез, ширина просв^ якого у 1,5-2 рази бтьша за дiаметр трахе!. Кра! розтину пщтягують до кiльця, а по™ зшивають шкiру зi слизовою обо-лонкою трахе!. Також, метод стмко! безканюльно! трахеостоми, коли еластичною ниткою iз нiкелiда титана проводиться ушивання стшок трахеостоми по периметру. Така методика залишаеться функцю-нальною та не потребуе проведення допомiжних за-ходiв по пiдтриманню !! просвггу [1,9].
Ускладнення при трахеостомi! можна розпод^ лити на iнтраоперацiйнi, раышы та пiзнi пюляопе-рацiйнi.
1нтраоперацшш ускладнення: поранення ар-терiй та вен ши! з виникненням кровотеч; пов^ряна емболiя; поранення щитоподiбно! залози; рефлек-торне апное; поранення зворотых нервiв з парезами голосових зв'язок; пщслизове уведення трахе-остомiчно! трубки i асфiксiя; поранення стравоходу з формуванням трахеостравохщно! норицi.
Рашшш пiсляоперацiйнi ускладнення: крово-теча з трахеостоми; емфiзема пiдшкiрно! клiтковини ши!, лиця, середостшня; нагноення рани з розви-тком флегмони ши!; астрацмна пневмонiя; пневмоторакс.
ni3rn ускладнення: oблiтеруючий ендoтрахеIт, трахеобронх^, абсцес та гангрена легень; абсцеду-юча пневмoнiя, рубцевий стеноз трахе^ незажив-лення нoрицi шиI, перихондрит.
В екстрених випадках, при стенoзi III ступеню та асфiксiI проводиться кoнiкoтoмiя або крикоконко-тoмiя [2,6,8]. При виконанн кoнiкoтoмiI пальпатор-но знаходять коычну зв'язку гoртанi, яка поеднуе щитoпoдiбний хрящ та дугу перснепoдiбнoгo хряща та через вс шари тканин рoзсiкають II. Кoнiкoтoмiя не може називатися рiзнoвидoм трахеостоми тому, що проводиться у межах гортанк При правильному викoнаннi конкотоми ускладнення не виникають,
так як тoпoграфiчнo зона виконання не мае крупних артерiальних та венозних судин, життево важливих oрганiв, якi можуть бути пoшкoдженi. Коли разом з коычною зв'язкою рoзсiкаеться дуга перснепoдiб-ного хряща, то втручання позначають як кркоконко-тoмiя. Трахеoстoмiя, кoнiкoтoмiя та крiкoкoнiкoтoмiя oб'еднанi в одну групу операцм гoрлoсiчення. При достатньому кгпычному дoсвiдi лiкар встановить по-казання до проведення гoрлoсiчення [4,5].
Таким чином, стенози гортан вщноситься до невiдкладних станiв та потребують знань та вмшня надати допомогу хворому лiкарем будь-якoI спецк альностк
Лiтература
1. Ашур Н. I. КлЫчно-анатомпне обфунтування функцюнальноУ спроможност1 спйкоУ трахеостоми: автореф. дис... канд. мед.
наук / Н. I. Ашур. - АМН Укра'ни ¡н.-т оториноларингологи. -К. - 2003. - 16 с.
2. Лайко А. А. 1нтубац1я та трахеотом1я / А. А. Лайко, Д. I. Заболотний, А. П. Косаювський, М. Л. Качала, Ю. А. Молочик // Ки'!'в: -
Лотос, 2007. - 124 с.
3. Лайко А. А. Дитяча отриноларинголопя / А. А. Лайко // Ки'в : - Лотос, 2004. - С. 757-764.
4. Мтн Ю. В. Оториноларинголопя (лекцп) / Ю. В. Мтн // Ки!в «Фарм Арт», 2000. - С. 190-210.
5. Пальчун В. Г. Руководство по практической отриноларингологии / В. Г. Пальчун, А. А. Лучихин, М. М. Магомедов. - Мед. ин-
формационное агентство, 2011. - С. 266-268.
6. Паршин В. Д. Трахеостомия. Показания, тактика, осложнения и их лечения / В. Д. Паршин. - М.: ГЭОТАР. Медиа, 2008. -
173 с.
7. Плужников М. С. Хронические стенозы гортани / М. С. Плужников, М. А. Рябова, С. А. Карпищенко. - Эскулап, 2009. - 186 с.
8. Протасевич Г. С. П1зн1 ускладнення тсля трахеотомп / Г. С. Протасевич, I. В. Мальована, 6. В. Шевчук // ЖУНГ. - 2006. -
№ 4. - С. 72-81.
9. Чиж Г. И. Бесканюльная трахеостома / Г. И. Чиж // Вест. оторинолар. - 2000. - № 2. - С. 50-51.
УДК 616.22-007.271-089.85
СТЕНОЗИ ГОРТАН1, НАДАННЯ НЕВ1ДКЛАДНОТДОПОМОГИ. ТРАХЕОСТОМ1Я
Соншк Н. Б.
Резюме. Пщ стенозом гортан розумтть II звуження, яке призводить до порушення дихання.
Причинами розвитку стенозу гортан е набряки запальнoI та незапальнoI етюлоги, попадання сторонньо-го тта, пухлинн захворювання, рубцевi змЫи, гранульоми та вроджен вади розвитку.
Ктычы стадп стенозу подтяються на стадт компенсацп, субкомпенсаци, декомпенсацп та асфкЫя. Певы ктычы ознаки стадiй стенозу гoртанi та визначення причини виникнення дозволяють лiкаревi визна-чити дoцiльну тактику надання першoI медичнoI допомоги залежно вщ стад^ стенозу гoртанi та етюлопчного чинника. При 1-11 стад^ стенозу гортаы проводиться комплексна консервативна тератя, якщо стеноз зумов-лений розвитком набряку. У III стадп показана ургентна трахеoстoмiя. У IV стадп треба виконувати конкото-мт або кркоконкотомт.
Таким чином, стенози гортаы вiднoсяться до невiдкладних станiв та потребують знань та навичок надати допомогу хворим лкарем будь-якoI спещальностк
Ключовi слова: стеноз гoртанi, трахеoстoмiя, кoнiкoтoмiя, крiкoкoнiкoтoмiя.
УДК 616.22-007.271-089.85
СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ, ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ. ТРАХЕОСТОМИЯ
Сонник Н. Б.
Резюме. Под стенозом гортани понимают ее сужение, которое приводит к нарушению дыхания.
Причинами развития стеноза гортани являются: отек воспалительной, не воспалительной этиологии, попадание инородного тела, опухолевые заболевания, рубцовые изменения, гранулемы, врожденные пороки развития.
Клинические стадии стеноза разделяют на стадию компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Определенные клинические признаки стадии стеноза гортани и определение причины возникновения позволяет врачу определить правильную тактику оказания первой медицинской помощи в зависимости от стадии стеноза гортани и этиологического фактора. При I-II стадии стеноза гортани проводится комплексная консервативная терапия в случае, когда стеноз вызван отеком. В III стадии показана ургентная трахеостомия. В IV стадии необходимо выполнять коникотомию или крикоконикотомию.
Таким образом, стенозы гортани относят к неотложным состояниям, которые требуют знаний и умений оказать помощь пациенту врачом любой специальности.
Ключевые слова: стеноз гортани, трахеостомия, коникотомия, крикоконикотомия.
UDC 616.22-007.271-089.85
LARENGEAL STENOSIS. EMERGENCY AID. TRACHEOSTOMY
Sonnik N. B.
Abstract. Depending on the etiology of laryngeal stenosis pathomorphological changes are characterized by hypoxia and hypercapnia, leading to disruption of vital organs. There are mobilizing defense mechanisms: hemodynamic, respiratory, tissue and other reactions. To hemodynamic compensatory responses refer the following: increased vascular tone, tachycardia, increased cardiac output of blood circulation acceleration. The withdrawal of blood from the depot, hypertension in a large blood circulation.
Increased erythropoiesis, vascular permeability, gas exchange, occur of metabolic acidosis, partial transformation of metabolism in tissues into anaerobic type.
Disorder of mechanisms are accompanied by breathlessness, mobilizing of muscles, lungs' ventilation increases. These and other protective mechanisms reduce hypoxia and hypercapnia and thus improve supply to vital organs, especially to the brain. Intensive development of a stenosis does not quickly activate defense mechanisms and as a result a paralysis vital functions occurs and even death.
About cutting of the trachea is no single opinion. More accessible diverse cross-cut of the trachea. Especially this method should follow the children without damaging the anatomical integrity of the cartilage of the trachea. However, the cross-cut should not be more than 1/3 in the diameter of the trachea. Cut the trachea must be careful to avoid damaging the posterior wall of the trachea and esophagus. In addition, there is a vertical incision between the trachea and П-shaped section.
Forming a permanent tracheostomy are wearing the tracheostomy cannula. Cannula is a foreign body that contributes to serious disorders - support of the inflammatory process in the field of stoma, injury of the wall of the trachea causing coughing, supports the production of mucus, formation of granulation and scar tissue. So today ways of forming a stable tracheostomy without wearing tracheocannula are developed.
One of the most effective existing ways is the formation of a stable tracheostomy by exposure of the anterior wall of the trachea, trachea oval formation in the ring and filing tracheal mucosa perimeter defect. By the skin around the edges of the defect perforated oval ring set-prosthesis which lumen width is 1.5-2 times the diameter of the trachea, opening the edges tighten the ring and then sew the skin with mucous membranes of the trachea. There is a channel-free method of resistant tracheostomy. When on elastic thread with nickel titanium tracheostomy closure walls around the perimeter. This technique is functional and does not require carrying out additional measures for the maintenance of its lumen.
Complications on tracheostomy can be divided into intraoperative, early and late postoperative.
In carrying conicotomy palpation of the larynx are conical connection that connects the thyroid cartilage and cartilage. Conicotomy can not be called a kind of tracheostomy because it is held within the larynx. If it is done correctly, conicotomy complications do not apper, since topographically zone performance has major arterial and venous vessels, vital organs that can be damaged.
Thus, laryngeal stenosis refers to emergency conditions and require the knowledge and skills to help the patient doctor in any specialty.
Keywords: laryngeal stenosis, tracheostomy, conicotomy, cricoconicotomy.
Рецензент - проф. Безшапочний С. Б.
Стаття надшшла 28.01.2016 року
