CC BY
14
В.А. Паламарчук, Я.1. Черноусов
СП1РАЛЬНА КОМП'ЮТЕРНА ТОМОГРАФ1Я ШИ1 З Р1ЗНИМИ ВАР1АНТАМИ ТЕХН1КИ СКАНУВАННЯ У Д1АГНОСТИЦ1 НЕЙРОПАТИЧНИХ СТЕНОЗ1В ГОРТАН1 У ПАЩСНТШ 13 РАКОМ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Комп'ютерна томографы (KT) - метод промене-воТ дгагностики, який дае змогу отримати поша-рове зображення органгв i тканин людського органгзму, оцiнити Т'х стан, локалiзацiю, а також поширенгсть патологiчного процесу. Методику стрально''' комп'ютерно'Т томографГТ (CKT) було запатентовано японською фгрмою Toshiba 1986 року. Вперше у клгнгчнгй практицг цю методику застосували 1989 року.
Технологгя спгрального сканування дозволила значно скоротити час томографГчного дослГджен-ня та суттево зменшити променеве навантаження на пацгента. Сьогоднг широко застосовуеться мультиспгральна KT (МСКТ), вгдмгною яко'Т вгд спгрально'Т томографГТ е велика кглькгсть рядгв детекторгв, що якгсно полгпшуе результати та зменшуе променеве навантаження.
Наразг «золотим стандартом» обстеження па-цгентгв зг структурними змгнами у щитоподгбнгй залозг (ЩЗ) е ультразвукове дослгдження (УЗД). Про-те за пгдозри на гнвазгю карциноми у ргзнг органи, наявностг ознак метастатично'Т змгни лгмфовузлгв, атипово'Т (у тому числг ретротрахеально'') локалгзацГ'' багатовузлового зоба УЗД ЩЗ та ендоскопгчнг мето-ди обстеження гортанг та трахе''' мають деякг обме-ження. УЗД - оператор-залежна методика, не гнфор-мативна в оцгнцг органгв, що мгстять повгтря. Кргм того, гснують анатомгчнг та фгзичнг чинники, як обмежують вгзуалгзацгю анатомгчно''' дглянки у цгло-му, тому в разг екстраогранного поширення пухли-ни УЗД не спроможне дати повну ¡нформацгю про розповсюдженгсть процесу. Ендоскопгчнг методи за стенозу гортанг або трахе''' 11-111 ступеня, у тому числг нейропатичного, мають обмеження вгзуалвацп, оскгльки пгд час введення ендоскопа через звужену дглянку у хворих може розвинутись асфгксгя.
Цими обставинами зумовлено сучасну зна-чущгсть розвитку методу МСКТ (з або без застосу-вання вокальних проб, ¡з наступною постпроце-
синговою обробкою) у дгагностицг ргзних захворю-вань ЩЗ, у першу чергу пухлинних, а також у дгаг-ностицг уражень гортанг та трахе''', оцгнцг ступеня та поширеностг звуження та стану 'х стгнки, виявленнг змгн паратрахеально''' клгтковини, органгв перед-нього й заднього середостгння тощо.
Частота рубцевого стенозу й деформацп гор-танг та трахе''' варю вгд 0,2% до 25% г складае у середньому 4-6% [1, 3]. Постштубацшш змгни можуть бути зумовленими ушкодженнями гортанг та трахе''' пгд час гнтубацй', як призводять до утво-рення штубацшних гранульом або рубцгв. Три-валий вплив штубацшно''' або трахеостомгчно''' трубки може призводити до гшемгчного некрозу стгнки трахе''' з тубулярним стенозом у результату до артриту черпако-перснеподгбних суглобгв з ан-кглозом г серединним стенозом гортанг у результату до хондроперихондриту гортанг та трахе''' й трахео-маляцп шийно-грудного вгддглу трахе''' [5]. Рекон-струкцгя зображення у ргзних площинах, побудова тривимгрного зображення та вгртуальна ендоскопгя е основними методами постпроцесингово''' оброб-ки даних. На вгдмгну вгд традицгйно''' ендоскопп, вгртуальна ендоскопгя дозволяе бачити на екранг монгтора як внутргшню, так г зовнгшню поверхню порожнистих органгв [7]. Тривимгрнг комп'ютернг моделг можуть бути корисними для пгдвищення ефективностг рентгендгагностичних методик г дозволяють оцгнити обсяг хгрурггчного втручання пгд час планування операцп [8, 9]. Розробка та вдо-сконалення способгв дгагностики та лгкування за-хворювань ЩЗ, надто злоякгсних форм, залишають-ся однгею з найактуальнгших проблем ендокринно''' хгрургп.
Мета дослгдження - пгдвищення ефективностг дгагностики та лгкування хворих гз пухлинними ура-женнями ЩЗ, у т. ч. швазшними формами раку, як супроводжуються нейропатичними стенозами гортанг та трахе''', шляхом впровадження методгв МСКТ гз ргзною технгкою сканування (вокальнг про-
би, затримка дихання у pi3Hi фази) пщ час пла-нування первинних i повторних oпepацiй на ЩЗ.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
У перюд з 2011 по 2012 р. методом МСКТ обсте-жено 72 пацieнти з вepифiкoваним дiагнoзoм «рак щитоподГбно' залози». Серед них 32 (44,4%) пацГенти (20 чолов^в i 12 жiнoк працездатного вГку - вiд 20 до 55 рокГв) мали нейропатичний серединний стеноз гортань П'ятеро (6,9%) па^енпв мали iнвазiйнi форми раку з ознаками компресп трахе' або швазп у стiнку шийного вiддiлу трахе'. Фiбpoлаpингoскoпiю виконували гнучким ендоскопом STORTZ 1100UD1 (Hiмeччина). Eндoскoпiчна картина водночас виво-дилася на мoнiтop, здшснювався вiдeoзапис. Дослщ-ження проводили у положены патента сидячи або лежачи.
МСКТ виконували на тoмoгpафi ToshibaAquilion CX (режим сканування 64x0,5 мм, з або без контрастного пщсилення). Дослщження проводили у положены хворого лежачи на спиы, голова незнач-но вiдкинута назад, руки вздовж тулуба, вщ piвня бГфуркацГ'' трахе''' до верхньощелепних пазух. Для визначення ефективносп методу вГртуально' ендо-скопГ'' усiм пацiентам виконано дослщження, яке включало сканування гортан з вокальною пробою (технка проведення вокально''' проби - тривале й неголосне вимовляння патентом звука «i» пщ час сканування), без вокально''' проби Гз затримкою дихання на вдиху, без вокально''' проби Гз затримкою дихання на видиху. МультипланарнГ реконст-
pyKMiV (MPR), o6'eMHe nepeTBopeHHA (Volume rendering), 3D peKOHCTpyKMiro Ta BipTyanbHy eHflocKoniro (Virtual endoscopy) npoBoflM.M Ha po6oMiM cTaHMiT Vital Vitrea.
PE3YflbTATM TA OBTOBOPEHHfl
KoMn'roTeprn TOMorpaMM ropTaHi y HopMi. Ha
piBHi nifl'a3MMHoi KicTKM Bi3yani3yeTbca Bxifl flo ropTaHi, o6Me»eHMM i3 6oKiB npocBiTaMM rpymo-nofli6HMx CMHyciB. ^aTepanbHime Tina xpe6MA 3 flBox 6oKiB po3TamoByroTbca BHyTpimHa apeMHa BeHa Ta 3aranbHa coHHa apTepia. nonepefly Bifl noBiTpaHoro cToBna ropTaHi BM3HaMaroTbca HaflropTaHHMK, nepefl-HaflropTaHHMKoBMM npocTip, Tino nifl'a3MMHoT KicTKM (pMc. 1). HM^Me Biflo6pawaroTbca mnyHoMKoBi Ta rono-coBi cKnaflKM, nepeflHa KoMicypa, nnacTMHM ^mto-nofli6Horo xpa^a Ta nepcHenofli6HMM xpa^. TonocoBi cKnaflKM MaroTb oflHopiflHy cTpyKTypy, BinbHi KpaT cMMeTpMMHi.
flaHi MCKT nopiBHroBanM 3 $i6ponapMHrocKo-niero, pe3y^bTaTM akoT npMMHanM 3a eTanoH. nifl Mac KoMn'roTepHoT ToMorpa^iT mMT 3 BoKanbHoro npo6oro o3HaKM oflHo6iMHoro napaniMy ronocoBMx cKnafloK (OnrC) BMABneHo y 32 (44,4%) naqieHTiB. y 13 (18,1%) xbopmx 3HawfleHo nopymeHHa Mefliani3aMiT npaBoT ronocoBoT cKnaflKM, y 19 (26,4%) - niBoT. 3MiHM Meflia-ni3aMiT ronocoBoT cKnaflKM niflTBepflweHo MeTofloM ^i6ponapMHrocKoniT. XM6Ho-no3MTMBHMx i xM6Ho-Hera-tmbhmx pe3ynbTaTiB He BMaBneHo.
nifl Mac KT mMT 6e3 BoKanbHoT npo6M i3 3aTpMM-Koro flMxaHHa Ha BMflMxy y 10 (13,9%) naMieHTiB Bifl-
A Б В
Рис. 1. BapiaHm нормальноi eopmaHi: A - MCKT - 3pi3 на pieHi п'д'язично! KicmKU, п'д'язична метка, частина надгортанника, aнamoмiчнi елементи пдщелепноi длянки (дноpomoeoi порожнини, елиннiзалози тощо);
Б - вipmyaльнa ендoекoпiя; В - ендoвiдеoлapингoекoпiя.
значалась асиметр1я черпако-надгортанних складок, ступГнь змикання голосово'Г щГлини не мала дГагностично''' вГрогщностГ, що обумовлено функцГо-нальною анатомГею органа: 9 (12,5%) пацГентГв мали хибно-негативнГ результати. ОцГнити медГалГзацГю голосових складок неможливо.
ПГд час комп'ютерно'Т томографГТ без вокально'' проби ¡з затримкою дихання на вдиху, на вГдмГну вГд технГки ¡з затримкою дихання на видиху, чГткГше визначалася асиметрГя голосово'Т щГлини. У 5 (6,9%) пацГентГв зафГксовано хибно-позитивнГ результати внаслГдок часткового незмикання голосових складок, у такого ж числа хворих - хибно-негативнГ результати, у 8 (11,1%) пацГентГв вГдзначено асиметрГю черпако-надгортанних зв'я-зок Г порушення взаем-ного розташування черпако-перснеподГбних сугло-бГв, в одного (1,4%) хворого виявлено вивих лГвого черпако-перснеподГбного суглоба (рис. 2).
Рис. 2. Ендоскот'чна картина: вивих левого черпако-перснеподбного суглоба.
У таблицГ 1 наведено результати порГвняння дГагностичних ефективностГ (ДЕ), чутливостГ (ДЧ) Г специфГчностГ (ДС) застосованих методГв обсте-ження гортанГ.
Використання рГзних методГв реконструкцГ'Т дозволило суттево пГдвищити ГнформативнГсть отриманих даних. ДЕ методу Гз застосуванням вокально''' проби досягае 100%. За допомогою тривимГрно''' реконструкцГ'' здГйснено точну топГку, визначено поширення ушкодження гортанГ та трахе''', залученГсть хрящових структур. ВГртуальна ларинготрахеоскопГя дозволила оцГнити ступГнь звуження дихальних шляхГв, стан розташованих нижче вГддГлГв дихальних шляхГв Г визначити опти-мальну тактику лГкування у випадках, коли проход-ження бронхоскопа через зону стенозу було утруд-неним (рис. 3).
висновки
1. Комп'ютерна томографГя ши'' у пацГентГв Гз раком ЩЗ Гз проведенням вокально''' проби як варГанта технГки сканування дозволяе ефек-тивно виявити порушення медГалГзацГ' голосо-вих складок, а Гз затримкою дихання на вдиху -асиметрГю черпако-надгортанних зв'язок Г порушення взаемного розташування) черпако-перснеподГбних суглобГв.
2. Проведення томографГчного сканування без вокальних маневрГв у пацГентГв Гз пГдозрою та верифГкованими стенозами гортанГ не дае до-статньо' дГагностично' ГнформацГ' про функ-цГональний стан голосового апарату гортанГ.
3. Комп'ютерна томографГя дае можливГсть вста-
Таблиця 1
Д1агностичш ефективнкть, чутливкть i специф1чшсть р1зних метод1в обстеження горташ (п=72)
мскт
Показник Ф1броларингоскошя з вокальною пробою ¡з затримкою дихання на вдиху ¡з затримкою дихання на видиху
КГлькГсть виявлених випадкГв ОПГС Гп=32 Гн=40 хп=0 Гп=32 Гн=40 хп=0 Гп=27 Гн=35 хп=5 Гп=22 Гн=31 хп=10
хн=0 хн=0 хн=5 хн=9
ДЧ 100% 100% 84% 71%
ДС 100% 100% 87,5% 75,6%
ДЕ 100% 100% 86,1% 73,6%
Приштка: ДЧ - в'дсоток врно д'1агностованих ОПГС (ДЧ = ¡п / (¡п + хн) х 100 %); ДС - вдсоток врно дюгностованих випадкв ¡з вдсутнктю порушень рухомост¡ голосових складок (ДС = ¡н /(¡н + хн) х 100 %); ДЕ - вдсоток сукупност¡ уах врно дюгностованих випадюв (ДЕ = (¡п + ¡н) /(¡п + хп + ¡н + хн) х 100 %; результати: ¡п - ¡стинно-позитивш, ¡н - ¡стинно-негативнь хп - хибно-позитивш, хн - хибно-негативш.
Рис. 3. A - ендоскопчна картина паралму л1во)' половини гортанi патента з паплярним раком щитопод'бно! залози T4eN1Mx,; Б - вiдеоларингоскопiчна картина; В - iнвазiя метастатично ураженого лiмфовузлау паратрахеальну штковину та ст'шку трахеi (верхня стрлка), метастаз у лiмфовузлi середостiння (нижня стр'лка).
4.
5.
6.
новити точну локал1зац1ю, поширенкть шва-зшного процесу, взаемне розташування ¡з су-сщшми органами, стутнь стенозу та стискання трахеТ.
Виконання МСКТ з або без вокальних маневрт у хворих ¡з субкомпенсованим стенозом гортан¡ та ознаками дихальноТ недостатност¡ не попр-шуе загального стану пацкнта. Тривим¡рна реконструкцт та в¡ртуальна ларинготрахеобронхоскоп¡я можуть викори-стовуватися як додатковий критер¡й у плану-ванн¡ тактики х¡рург¡чного л^ування хворих з¡ злояк¡сними новоутвореннями ЩЗ, ускладне-ними нейропатичним стенозом горташ та сти-сканням трахеТ.
Комп'ютерна томографы е ефективним методом дтгностики захворювань орган¡в шиТ, горташ та трахеТ. Можливост мультистраль-ноТ комп'ютерноТ томографп дозволяють виявити прояви рвних патолог¡чних стан¡в горташ та трахеТ, недоступн¡ для звичайних рент-генолог¡чних та ендоскоп¡чних методт досл¡дження.
Л1ТЕРАТУРА
Косова А.Л. Компьютерная томография в диагностике заболеваний гортани // Вестн. оторинолар. -1984. - № 4. С. 70-74.
Марусина М.Я., Казначеева А.О. Современные виды томографии. Учебное пособие. СПб: СПбГУ ИТМО, 2006. - 20 с.
Рущенко Н.Г., Меженин A.B. Компьютерные методы реконструкции и 30-моделирования органов человека. Первая международная конференция «Трехмерная визуализация научной, технической и социальной реальности. Кластерные технологии моделирования». Ижевск, 2009. - С. 36. Тришкин Д.В. Постинтубационная болезнь трахеи
(патогенез, диагностика, эндоскопическое и хирургическое лечение, профилактика). Автореф. дис. д-ра мед. наук. Пермь, 2007. - 42 с.
5 Keberle M., Kenn W., Hahn D. Current concepts in imaging of laryngeal and hypopharyngeal cancer // Eur. Radiol. - 2002. - Vol. 12(7). - P. 1672-1283.
6 Kozak A.R., Vasilyev I.V., Boyarkin A.A., Yablonsky P.K. Diagnosis and treatment of introgenic tracheal injuries // Copenhagen, Denmark, 17-21 September. - 2005. -Vol. 26 (49). - P. 168.
7 Makeieff M., Bosch P., Marlier F. et al. Imaging of thehypopharynx, oropharynx and parapharyngeal spaces // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bordeaux). -1999. - Vol. 120 (3). - P. 147-154.
8 Ruffinq S., Struffert T., Grqic A., Reith W. Imaging diagnostics of the pharynx and larynx // Radiologe. -2005. - Vol. 45. - P. 828-836.
9 Wippold F.J. 2nd. Head and neck imaging: the role of ctand MRI // J. Magn. Reson. Imaging. - 2007. -Vol. 25(3). - P. 453-465.
РЕЗЮМЕ
Спиральная компьютерная томография шеи с различными вариантами техники сканирования в диагностике нейропатических стенозов гортани у пациентов с раком щитовидной железы В.А. Паламарчук, Я.И. Черноусое
Целью работы было повышение эффективности диагностики и лечения больных раком щитовидной железы (РЩЖ), в т. ч. инвазивными формами, сопровождающимися нейропатическими стенозами гортани и трахеи, за счет внедрения методов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с различной техникой сканирования. С 2011 по 2012 г. методом МСКТ гортани обследованы на дооперационном этапе 72 пациента с верифицированным РЩЖ. Метод исследования нарушений подвижности элементов
1
2
3
18
Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 1 (46) 2014
ropTaHM c BOKa^bHOM npo6ofi MMeeT flMarHocTMMe-CKyro a^^eKTMBHOCTb 100%. MCKT y naMMeHTOB c P^W c npOBefleHMeM BOKa^bHoM npo6bi no3Bo^aeT a^eKTMBHO BbiaBMTb HapymeHMa MeflMa^M3aMMM ro^ocoBbix CBA3OK, a c 3aflep»KOM flbixaHMa Ha Bfloxe - acMMMeTpwro Mepna^o-HaflropTaHHbix cK^a-flOK. MCKT 6e3 BOKa^bHNX MaHeBpoB He flaeT flocra-tomhom flMarHocTMMecKoM MH^opMaMMM o ^hkmmo-Ha^bHOM coctoahmm ro^ocoBoro annapaTa ropTaHM. TpexMepHaa peKOHcrpyKMMA m BMpTya^bHaa ^apMH-roTpaxeo6poHXocKonwa MoryT Mcno^b3OBaTbca b KaMecTBe flono^HMTe^bHoro KpMTepMa npM n^aHMpo-BaHMM TaKTMKM XMpyprMMecKoro ^eneHMa y 6o^bHbix co 3^oKaMecTBeHHbiMM HOBoo6pa3OBaHMaMM ^W, oc^o^HeHHNMM HeMponaTMMecKMM creHO3OM ropTaHM m cflaB^eHMeM TpaxeM.
KnroneBbie cnoBa: paK ^MTOBMflHOM we^e3bi, cTeHO3 ropTaHM, KOMnb^TepHaa TOMorpa^Ma, 3Hflo-cKonMa.
SUMMARY Spiral computed tomography of the neck with different options of scanning techniques in the diagnostics of neuropathic stenosis of the larynx in patients with thyroid cancer V. Palamarchuck, Ya. Chernousov
The aim of the study was to improve the efficiency of diagnostics and treatment of patients with thyroid cancer (TC) including invasive forms accompanied by neuropathic stenosis of the larynx and trachea through the adoption of multislice computed tomography (MSCT) with different scanning technique. From 2011 to 2012 72 patients with confirmed thyroid cancer underwent preoperative laryn-geal examination by MSCT. Method of motility disorders of the larynx with vocal elements breakdown studing has diagnostic efficiency of 100%. MSCT in patients with thyroid cancer with carrying out vocal probes can effectively identify violations of medialization of the vocal cords and with breath inspiratory - asymmetry of ary-epiglottic folds. MSCT without vocal maneuvers does not provide sufficient diagnostic information about the functional state of the vocal apparatus of the larynx. Three-dimensional reconstruction and virtual laringotraheobronchoscopy can be used as an additional criterion when planning surgical treatment in patients with malignant neoplasms of thyroid complicated with neuropathic laryngeal and tracheal compression.
Key words: thyroid cancer, laryngeal stenosis, computed tomography, endoscopy.
flama HadxodxeHHn do pedant 15.12.2013 p. KfliHNHa eHflOKpMHOfloria Ta eHflOKpMHHa xipypria 1 (46) 2014
