CC BY
15
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ниями глоссофаринголарингеального пареза (ГФЛП) причиной развития гипоксических состояний является аспирационно-обтурационный синдром, что диктует необходимость «протезирования» дыхательных путей, т.е. восстановления их проходимости, путем интубации трахеи или ранней трахеостомии.
Несмотря на то, что в настоящее время трахеосто-мия прочна вошла в повседневную реанимационно-анестезиологическую практику, до настоящего времени нет безопасного метода трахеостомии, специалисты спорят о сроках перехода на ИВЛ через трахеостоми-ческую трубку, об оптимальных конструктивных особенностях современных трахеостомических трубок, что связано с высокой частотой осложнений при традиционной трахеостомии. Интраоперационные и послеоперационные осложнения после традиционной трахеостомии, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляют от 5 до 67%. В связи с вышеизложенным весьма перспективным представляется внедрение в клиническую практику методики чрескожной дилата-ционной трахеостомии (ЧДТ). По данным большинства авторов, методика ЧДТ безопасна и имеет низкий процент осложнений. Данная методика впервые описана в 1990 г. W.M. Griggs. Дилатирующим инструментом при ЧДТ является модифицированный зажим Ховарда-Келли с внутренним каналом для проводника. Проводник используется не только для введения зажима, но и для установки трахеотомической трубки. Набор, основанный на этой методике, с 1994 г. производится фирмой «СИМС Портекс» (Великобритания).
В 2003-2013 гг. в отделении терапевтической реанимации РНЦЭМП ЧДТ по методике Griggs установлена более чем 700 больным с МИ, которые находились на пролонгированной ИВЛ в связи ОДН и с выраженными проявлениями бульбарного или псевдобульбарного глоссофаринголарингеального пареза с нарушением
дренажной функции легких. Для ЧДТ использовали набор фирмы "SIMS Portex Ltd" (Великобритания).
ЧДТ осуществлена следующим образом. В проекции промежутка между I и II либо II и III кольцами трахеи проводили горизонтальный разрез кожи длиной 1-1,5 см. В зоне разреза иглой-канюлей со шприцем, заполненным жидкостью, пунктировали трахею, с последующей верификацией попадания иглы в трахею по появлению воздуха в шприце. Затем через канюлю в трахею вводили проводник. По проводнику бужиро-вали отверстие в трахее. Через проводник с помощью расширителя Ховарда-Келли дилатировали отверстие в трахее. Затем по проводнику в трахею устанавливали трахеостомическую трубку.
С целью уточнения безопасности и преимуществ ЧДТ перед традиционной трахеостомией проведен анализ различных интра- и послеоперационных осложнений при ЧДТ. Небольшие кровотечения из мелких сосудов при выполнении ЧДТ возникли у 70 (10,0%) больных. Эти кровотечения не представляли опасности и достаточно быстро ликвидированы. У 105 (15%) больных развились воспалительные изменения в области трахеостомической трубки. Трахеопищеводные свищи сформировались у 10 (1,4%) больных. Следует особо отметить низкий процент такого достаточно частого при традиционной трахеостомии осложнения, как пострахеостомический стеноз трахеи, который развился лишь у 7 (1%) больных, что было связано с развитием язвенно-некротического трахеита в области надувной манжетки.
Таким образом, методика чрескожной дилатацион-ной трахеостомии малоинвазивна, менее травматична и достаточно безопасна. Накопленный опыт позволяет рекомендовать чрескожную дилатационную трахео-стомию в качестве альтернативы традиционной тра-хеостомии.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫИ ПОДХОД К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Захидов А.Я., Мубараков Ш.Р. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель исследования. Сравнительный анализ эффективности системного и интраартериального тромболи-зиса при остром ишемическом инсульте.
Материал и методы. Обследовано 82 больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Больные доставлены в клинику в пределах «терапевтического окна», т.е. в пределах 3-6 часов от момента появления первых симптомов инсульта. Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - 22 пациента, которым проведена ИАТТ стреп-токиназой, 2-я группа - 11 пациентов, которые получали актилизе.
При поступлении больным проводили КТ головного мозга, эхокардиографию (ЭхоКГ), дуплексное сканирование (ДС) магистральных артерий головы, а также транскраниальную допплерографию (ТКДГ). Компьютерная томография проводилась на аппарате СТ "AURA" 2002 фирмы philips с пошаговым интервалом 5мм, а также на мультислайсной компьютерном томографе Brilliance фирмы Philips.
Результаты. У больных группы с ИАТТ отмечалось
улучшение в неврологическом статусе при оценке средних баллов по шкале NIHSS на 46,9% (с 14,7 до 7,8 балла; р<0,001), по модифицированной шкале Ренкина на 43,8% (с 4,36 до 2,45 балла; р<0,001). При оценке уровня сознании по шкале Glasgow также отмечается тенденция к улучшению на 16,6% (с 11,45 до 13,27 балла; р<0,05). У 72,7%, наблюдалось полное и частичное восстановление неврологического дефицита. Геморрагическая трансформация имела место у 4 (18,1%) больных, причем только у 1 (4,5%) из них развилась симптомная геморрагическая трансформация, повлекшая за собой ухудшение состояния. У остальных 3 (13,6%) больных геморрагическая трансформация носила характер асимптомной, сопровождалась регрессом неврологического дефицита и расценивалась как маркер адекватной реканали-зации. Летальность в данной группе составила 13,6% (3 пациента). У 2 больных основной причиной смерти явился нарастающий отек головного мозга, дислокационный синдром, развившийся вследствие обширного ишемического очага, а также присоединение
206
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
вторичной застойной пневмонии.
При проведении СТТ препаратом актилизе наблюдалось улучшение в неврологическом статусе при оценке средних баллов по шкале NIHSS на 44,5% (с 16,4 до 9,1 балла; р<0,01), по модифицированной шкале Ренкина на 40,4% (с 4,7 до 2,8 балла; р<0,001), при оценке уровня сознании по шкале Glasgow также отмечается тенденция к улучшению на 30,4% (с 10,5 до 13,7 балла; р<0,05). Степень реканализации составила 63,6%. Геморрагическая трансформация имела место у 1 (9%) пациента - асимптомная геморрагическая трансформация, сопровождавшаяся регрессом неврологического дефицита и расцененная как результат адекватной реканализации. Летальность в данной группе составила 9% (1 пациент). Причиной смерти явился нарастающий отек головного мозга, дислокационный синдром, развившийся вследствие обширного ишемического очага, а также присоединение вторичной застойной пневмонии.
Анализ полученных результатов показал, что в группе больных, получавших СТ, степень реканализации была выше, чем в группе СТТ: 72,76% и 63,6%.
При анализе результатов лечения видно, что по шкале Glasgow среднеарифметические показатели не
сильно отличались (13,3 - ИАТТ, против 13,7 - СТТ). При анализе результатов по шкале NIHSS лучшие результаты отмечаются после применения ИАТТ (7,8 - ИАТТ, против 9,1 - СТТ; р<0,05). При сравнительном анализе по шкале Rankin лучшие результаты также наблюдаются после применения ИАТТ (2,45 - ИАТТ, против 2,8 - СТТ; р<0,05)
Симптомные геморрагические трансформации составили 4,5% в группе ИАТТ против 0% в группе СТТ, асимптомные геморрагические трансформации 13,6 (3 пациента) 9,0%; летальность 13,6 и 9%. Число пациентов, балл по модифицированной шкале Ренкина которых входил в диапазон от 0 до 2 баллов, в группе ИАТТ составил 63,6%, в группе СТТ - 54,5%.
Таким образом, несмотря на относительно высокие показатели смертности и симптомной геморрагической трансформации в группе с интраартериальным введением стрептокиназы по сравнению с системным введением актилизе в целом выявляется более высокая степень реканализации и больший процент пациентов с регрессом невролгического дефицита при оценке по шкалам Ренкина (2,45 - ИАТТ, 2,8 - СТТ) и NIHSS (7,8 - ИАТТ, 9,1 - СТТ), а также отмечается меньший процент инвалидизации.
ПОЭТАПНАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ
Захидов А.Я., Сатаров Х.И., Шохасанов У.Х., Саломов УС. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Современная концепция развития критических состояний при мозговом инсульте (МИ) предусматривает наличие первичных и вторичных факторов повреждения головного мозга. Факторами первичного повреждения головного мозга являются непосредственно кровоизлияние или острая ишемия мозговых структур. Факторы вторичного повреждения головного мозга -экстра- и интрацеребральные. К экстрацеребральным факторам относятся гипоксемия, артериальная гипо-тензия, гипертермия и др. Интрацеребральные факторы - внутричерепная гипертензия, церебральный ангиоспазм, дислокационный синдром и др. Однако центральное место в интенсивной терапии МИ занимает устранение экстрацеребральных факторов, в частности острой гипоксемии, развившейся в результате дыхательных нарушений. Именно дыхательные нарушения становятся одной из главных причин резкого усугубления состояния или летального исхода большинства больных с МИ. В связи с этим в настоящее время совершенно обосновано формирование особого раздела медицинской практики -- дыхательной ней-рореаниматологии, цель которой - совершенствование респираторной терапии при острой дыхательной недостаточности (ОДН) у больных с различными поражениями, в частности с МИ.
В отделении терапевтической реанимации РНЦЭМП разработан комплекс поэтапной респираторной поддержки при ОДН у больных с МИ. Поэтапная респираторная поддержка у больных с МИ включает следующее:
- при наличии у больных начальных форм ОДН проводится неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), ко-
торая осуществляется масочным методом с помощью современных вентиляторов (Savina или Evita фирмы Drager Medical);
- при неэффективности и наличии у больных нарушений дыхания дисрегуляторного характера с признаками глоссофаринго-ларингеального пареза осуществляется протезирование дыхательных путей - ранняя интубация трахеи или трахеостомия, что позволить восстановить проходимости дыхательных путей и осуществлять адекватную санацию трахеобронхиального дерева. По показаниям больные переводятся на вспомогательные режимы вентиляции(SIMV или CPAP);
- при первичном или вторичном вовлечении в патологический процесс медуллярного дыхательного центра с развитием гиповентиляционного синдрома больных переводят на ИВЛ в принудительный режим IPPV под медикаментозным подавлением самостоятельного дыхания, подбирая параметры вентиляции с учетом анатомо-физиологических особенностей и сопутствующей патологии;
- при улучшении состояния и появлении самостоятельного дыхания больные переводятся на вспомогательный режим вентиляции SIMV, подходя к каждому больному индивидуально. При появлении адекватного самостоятельного дыхания больные переводятся на режим вентиляции CPAP, и после определенного адаптационного этапа осуществляется экстубация с переводом на самостоятельное дыхание;
- В тяжелых случаях МИ с вовлечением в патологический процесс стволовых структур, когда необходимым представляется пролонгированная ИВЛ, устанавливается ранняя трахеостомия, и ИВЛ осуществляется
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
207
