CC BY
7
Общее число аутопсий за три истекших года (2016, 2017 и 2018) по данным Восточного отдела КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (территория ХМАО-Югры: Нижневартовского района, городов Нижневартовск, Мегион, Лангепас, Радужный, Покачи, показатели г. Покачей отдельно не изложены, а указаны в данных по г. Лангепасу, численность населения на заявленной территории превышает 600 тысяч человек) от насильственной и ненасильственной смерти составило 3957, из них насильственной смерти 1340, ненасильственной 2617. При этом подавляющее большинство ненасильственной смерти (до 70 %) составляют болезни системы кровообращения, что, безусловно, является актуальной проблемой, как для клиницистов, так и для морфологов.
Среди многообразия нозологических форм сердечно-сосудистой патологии мы остановились на редко встречаемой в нашем регионе - аневризме сердца со смертельными осложнениями. Аневризма сердца -ограниченное выпячивание истонченной стенки миокарда, сопровождающееся резким снижением или полным исчезновением сократительной способности патологически измененного участка миокарда. Болезнь имеет свой код по МКБ-10 (125.3). В кардиологии аневризма сердца выявляется у 10-35 % пациентов, перенесших инфаркт миокарда; 68 % острых или хронических аневризм сердца диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Чаще всего аневризма сердца формируется в стенке левого желудочка, реже -в области межжелудочковой перегородки или правого желудочка. В 95-97 % случаев причиной аневризмы сердца служит обширный трансмуральный инфаркт миокарда, преимущественно левого желудочка. Подавляющее большинство аневризм локализуется в области передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка сердца; около 1 % - в области правого предсердия и желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Анализ причин смерти на интересующей территории в заявленный период времени позволил установить, что как причина смерти аневризма сердца установлена в двух судебно-медицинских случаях.
Экспертное наблюдение № 1. Мужчина 48 лет, скоропостижно скончался на работе, до приезда скорой медицинской помощи, со слов очевидцев - жаловался на боли в сердце. Катамнез: на учете у врачей не состоял, медицинские осмотры проходил по графику в частной медицинской организации, последний периодический медицинский осмотр за 6,5 месяцев до наступления смерти. Секционными находками стали следующие особенности. В околосердечной сорочке около 450 мл темно-красной жидкой крови с эластичными блестящими свертками. Сердце было несколько увеличено в размерах, массой 460 г, на передней стенке левого желудочка, на расстоянии 4,5 см от верхушки, имелся разрыв вертикально ориентированный, длиной 2,2 см, сообщается с полостью желудочка. В области разрыва определялось выбухание стенки желудочка и резкое ее истончение до 0,2 см, сердечная мышца в окружности выбухания плотноватая с белесыми прожилками, в других отделах дряблая, атеросклероз венечных артерий умеренно выраженный. Гистологически: очаги и участки инфильтрирующих кровоизлияний во всех слоях сердечной стенки с неравномерной лейкоцитарной реакцией с очаговыми наложениями тромботических масс на эндокарде, участки неравномерного окрашивания, разрыхления и набухания кардиоцитов, кардиосклероз, выраженная волнообразная деформация и фрагментация мышечных волокон
миокарда; нарушения кровообращения в органах в виде неравномерного кровенаполнения.
Экспертное наблюдение № 2. Женщина 46 лет, домохозяйка. Поступила на аутопсию из дома, умерла ночью, со слов родственников - особых жалоб накануне смерти не предъявляла, в анамнезе около 5 лет гипертоническая болезнь. В ходе исследования установлено: перикард напряжен, в его полости около 380 мл темной жидкой крови и небольшое количество кровяных свертков, масса сердца в пределах возрастной нормы, в средней трети переднебоковой стенки левого желудочка мышца сердца была истончена и имелось выбухание участка миокарда, диаметром 4 см, мышца на этом участке плотная, на разрезе пестрая, за счет чередования серовато-белых и розовато-серых полосчатых участков с довольно четкими контурами, структура мышечных волокон здесь нарушена. В центре вышеописанного участка обнаружен разрыв линейной формы, на всю толщу миокарда, длиной 0,5 см. Гистологические особенности были подобного характера.
ВЫВОДЫ
Таким образом, в ходе судебно-медицинских исследований в обоих случаях был верифицирован окончательный диагноз «аневризма сердца с разрывом на фоне кардиосклероза», осложнением явился «гемоперикард», от которого непосредственно и произошла смерть. Несмотря на редкость подобной судебно-медицинской патологии в нашем регионе в 2016-2018 годах, которая в какой-то мере может также объясняться и тем, что исследования могли производиться в патологоанатомических учреждениях или вовсе не исследоваться, все же она присутствует среди причин скоропостижной смерти у людей трудоспособного возраста. Кроме того, отметим, что данные практические случаи представляют интерес и для врачей клинического профиля, так как в обоих случаях диагнозы явились морфологическими находками и на этапе оказания медицинской помощи основная патология выявлена не была, а значит и адекватное лечение отсутствовало.
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА У КРЫС ПРИ ОБЩЕЙ ГИПОТЕРМИИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)_
Э. В. Туманов, Е. М. Кильдюшов
Кафедра судебной медицины лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва Доклад посвящен особенностям локализации повреждений слизистой желудка у крыс при общей гипотермии.
Ключевые слова: общая гипотермия, пятна Вишневского, слизистая желудка, крысы С целью уточнения механизма развития пятен Вишневского было проведено экспериментальное исследование на беспородных белых крысах обоего пола массой (250 ± 25) г. Соотношение животных по половому признаку в исследованной группе составило 1:1.
Крыс подвергали действию сухого холода при температуре -12 °С в условиях, не ограничивающих свободы движений. Продолжительность экспозиции холода составила 6 часов.
По окончании времени холодовой экспозиции крыс подвергали эвтаназии путем декапитации. Животным вскрывали брюшную и грудную полости, перевязывали кардиальный отдел пищевода и восходящий отдел двенадцатиперстной кишки и, после пресечения данных струк-
тур, извлекали желудок, который вскрывали по большой кривизне, затем расправляли на куске картона и фиксировали лигатурами.
Локализацию и общую плотность распределения пятен Вишневского на слизистой оболочке желудка изучали с использованием микроскопа стереоскопического МБС-10 бинокулярного.
Отмечено, что пятна Вишневского располагались в области собственно тела желудка, преимущественно дна. Каудальнее извилистого складчатого края (margo plicatus), в кардиальной части желудка пятна Вишневского не отмечались.
ВЫВОДЫ
Известно, что желудок у крыс условно состоит из двух разделенных извилистым складчатым краем (margo plicatus) частей:
- лишенной пищеварительных желез безжелезистой кардиальной (пищеводной) части;
- содержащей желудочные (собственные) железы, железистой части (собственно тело желудка).
Отмеченная в экспериментальном исследовании наличие пятен Вишневского исключительно в собственно теле желудка, и их отсутствие в кардиальном отделе желудка указывает на роль железистого компонента в механизме альтерации слизистой желудка при общей гипотермии.
■ СЛОЖНОСТИ ПРИ ПОСТАНОВКЕ БИКАЗУАЛЬНОГО ДИАГНОЗА С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ОДНОЙ АНАТОМИЧЕСКОЙ ОБЛАСТИ
В. В. Бобкова, Т. В. Русакова, Т. В. Потанькина
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Доклад посвящен сложностям определения непосредственной причины смерти при травме грудной клетки с нарушением ее анатомического каркаса и тяжелом инфекционном заболевании - туберкулезе легких, а также критериям составления биказу-ального диагноза в данном случае. Ключевые слова: туберкулез легких, инфильтра-тивный туберкулез, травма грудной клетки, множественные переломы ребер, биказуальный диагноз Главная составляющая судебно-медицинского диагноза - это выделение первоначальной и непосредственной причины смерти, то есть заболевания или травмы и непосредственного смертельного осложнения. При этом необходимо соблюдать принципы нозологично-сти, этиологичности, патогенетичности, локальности и морфологичности. Иногда, при судебно-медицинском исследовании трупа возникает ситуация, когда две нозологические единицы, абсолютно разного патогенеза, в равной степени влияют на танатогенез. В подобных случаях эксперт вправе выставить биказуальный диагноз.
В ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» была произведена судебно-медицинская экспертиза трупа мужчины П., 58 лет, умершего в стационаре через 24 дня после госпитализации. Из медицинских документов, предоставленных вместе с направительным документом, следовало, что мужчина доставлен бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Закрытая-черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга». При поступлении состояние мужчины было тяжелым со снижением уровня бодрствования до глубокого оглушения, отмечены болезненность при пальпации грудной клетки, гипертермия до 38,0 °С, пастозность мягких тканей нижних конечностей и истощение. В стационаре состояние мужчины оставалось стабильно тяжелым. В конце 2 недели от мо-
мента поступления у пациента отмечено наличие подкожной эмфиземы в области переломов ребер с обеих сторон передней поверхности грудной клетки; в начале 3 недели состояние больного стало прогрессивно ухудшаться в виду нарастающей одышки, снижения уровня сознания до сопора. В конце третей недели уровень сознания пациента был угнетен до комы, отмечено стабильное тахипноэ до 36 в минуту, и, через 24 дня от момента поступления в стационар, больной скончался. Врачами был выставлен заключительный клинический диагноз: «Основной: Сочетанная травма. Черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Множественные двусторонние переломы ребер справа 6-9, слева 4-7. Термический ожог правой кисти 2 степени. Осложнения: Двусторонний гидроторакс. Легочно-сердечная недостаточность. Сопутствующий: Хроническая алкогольная интоксикация. Инфильтративный туберкулез легких. Осложнение: Пролежни пяток, крестца, спины. Интоксикация».
При судебно-медицинской экспертизе трупа мужчины П. было установлено инфекционное заболевание - инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения верхней доли левого легкого с признаками активности процесса, а также тупая травма грудной клетки с множественными переломами ребер правой и левой половины грудной клетки с нарушением целости анатомического каркаса грудной клетки, признаками «переживаемости травмы» - формирование костных мозолей и ложных суставов, были выявлены признаки интоксикации и легочно-сердеч-ной недостаточности. Таким образом, после анализа данных медицинских документов, исследования трупа и ознакомления с материалами проверки по факту смерти П., 58 лет, были выявлены две самостоятельные нозологические единицы - туберкулез легких с активностью процесса и травма грудной клетки с нарушением целости костного каркаса, каждая из которых локализовалась в одной анатомической области и могла обусловить наступление смерти в отдельности. Ввиду этого был выставлен биказульный судебно-медицинский диагноз: «Комбинированное основное: 1. Инфильтративный туберкулез правого легкого с активностью процесса, в фазе распада и обсеменения верхней доли левого легкого. 2. Тупая травма грудной клетки: множественные двухсторонние переломы ребер по нескольким анатомическим линиям с нарушением целости каркаса грудной клетки, кровоизлияниями в мягких тканях. Осложнения основного: Интоксикация: отеки мягких тканей, отек мягких мозговых оболочек; гипертермия, почечная недостаточность. Легочно-сердечная недостаточность: ...», и заключение, в котором указано, что смерть П. наступила от туберкулеза легких с распадом и тупой травмы грудной клетки с нарушением целости ее костного каркаса, осложненных интоксикацией и легочно-сердечной недостаточностью. Таким образом, между тупой травмой грудной клетки - повреждением, причинившим тяжкий вред здоровью человека,- и наступлением смерти прямая причинно-следственная связь отсутствует.
ВЫВОДЫ
Судебно-медицинский диагноз является ответом на поставленный перед экспертом вопрос о насильственной или ненасильственной причине смерти и, следовательно, определяет дальнейшие действия сотрудников правоохранительных органов.
