CC BY
44
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТАНАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ_
М. Л. Арефьев
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»
Аннотация: В статье освещаются результаты экспериментальных исследований грудной и брюшной полости, органов грудной клетки и живота с применением новых высокотехнологичных методов диагностики - видеоэндоскопической техники - 23 скоропостижно и внезапно умерших. Полученные результаты экспериментальных исследований архивировались, после чего происходило стандартное исследование трупа с вскрытием полостей, извлечением органного комплекса для подтверждения результатов исследования. Ключевые слова: эндоскопические методы исследований в аутопсии, лапароскоп, троакар, инсуфлятор, тана-тоскоп, танатология
ENDOSCOPIC RESEARCH METHODS IN TANATOLOGY PRACTICE
Aref'ev M. L.
Abstract: The article highlights the results of experimental studies of the thoracic and abdominal cavities, chest and abdomen organs of 23 cadavers with sudden death with the use of new high-tech diagnostic methods, video endoscopic technique. The results of the experimental studies were archived, after that a standard study of the cadaver with the opening of the cavities and extraction of the organ complex was performed to confirm the results of the study. Keywords: endoscopic methods of research in autopsy, laparoscope, trocar, insufflator, thаnatoscope, thanatology
http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2017-3-2-24-28
О ВВЕДЕНИЕ
В последние годы в различных медицинских направлениях - хирургии, урологии, гинекологии, кардиологии и т. д. - успешно применяются современные малоинва-зивные методы диагностики заболеваний, последующее их оперативное лечение с применением эндоскопической техники.
Эндоскопические операции - методы оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. В начале 1990-х годов эндоскопические вмешательства стали выполнять под контролем видеомонитора, а бурное развитие видеотехнологий привело к революции в данном методе диагностики и лечения. В крупных клиниках высокотехнологичные эндоскопические операции становятся уже ежедневными и рутинными методами оказания медицинской помощи. Это значительно снижает травматизм операций, частоту и тяжесть осложнений, сокращает сроки послеоперационного периода. Успешное применение видеоэндоскопии для диагностики патологических процессов в клинической практике послужило поводом для проведения ряда экспериментальных исследований в танатологии.
О МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе районного судебно-медицинского отделения была изучена возможность применения видеоэндоскопической техники для диагностики грубых патологических изменений и травм грудной и брюшной полости у скончавшихся от ненасильственных причин с последующим проведением полноценного судебно-медицинского исследования трупов. Для экспериментальной работы была использована следующая видеоэндоскопическая техника:
1. Видеосистема Controller Camera Microdigital 2 S/n 703-D2P-1374;
2. Видеокамера MV-9695 s/n 0291;
3. Осветитель Circon MV-9083 s/n 704-0LS2321;
4. Монитор SONY диагональю экрана 17 дюймов;
5. Лапароскоп STORS 10 mm - прямонаправленный, 0 гр., длиной 30 см;
6. Троакар 11 mm Tian Song со стилетом.
Вся видеосистема была собрана в единую эндоскопическую стойку (рис. 1). Для записи информации использовался персональный компьютер с TV-тюнером и специальной программой, который позволял параллельно наблюдать за проведением исследования и архивировать полученную информацию. Дополнительно применяли инструменты для эндоскопических манипуляций: ножницы, зажимы, щипцы для биопсии, приспособления для отведения органов и др.
Для экспериментальной группы эндоскопических исследований взяты трупы 23 скоропостижно умерших от различных заболеваний, из них 12 трупов мужчин и 11 женщин. Мужчины в возрасте от 27 до 68 лет, средний возраст составил 43 года. Женщины в возрасте от 48 до 84 лет, средний возраст составил 67 лет. Трупы были направлены сотрудниками правоохранительных
Рис. 1. Общая схема сборки оборудования для эндоскопического исследования
/
Рис. 4. Схема введения эндоскопа в брюшную полость, нагнетание воздуха в брюшную полость
Рис. 2. Общий вид трупа перед проведением исследования
органов для судебно-медицинского исследования. В обстоятельствах направлений имелись отметки об отсутствии на трупах признаков насильственной смерти.
О РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В подавляющем числе наблюдений на исследование с умершими были представлены медицинские документы: амбулаторные карты и выписки из стационаров больниц. Направительные документы в восьми случаях скоропостижной смерти содержали сведения о предшествующих заболеваниях, в десяти наблюдениях были представлены талоны к сопроводительным листам скорой медицинской помощи с записями о констатации биологической смерти. В пяти случаях проводились реанимационные пособия, которые закончились констатацией биологической смерти. Диагностическое исследование грудной и брюшной полости проводили на транспортной каталке или на секционном столе (рис. 2).
Для удобства лапароскопического исследования органов верхней части брюшной полости под лопатки трупа подкладывали деревянный или металлический подголовник для смещения части петель кишечника вниз. Через прокол в околопупочной области в брюшную полость вводили затупленный троакар инсуфлятора и нагнетали около 4-5 литров воздуха, в результате чего передняя брюшная стенка приподнималась и имела «барабанную» плотность, поджимались петли кишечника. Для герметичности троакар инсуфлятора фиксировали к коже зажимом (рис. 3).
Рис. 3. Введение эндоскопа в брюшную полость, нагнетание воздуха в брюшную полость
Рис. 5. Легкое и обзор средостения
Правее и на 2 см выше пупочного кольца стилетом и троакаром перфорировали переднюю брюшную стенку, стилет вынимали, в троакар вводили лапароскоп. Для диагностики органов нижней части брюшной полости подголовник подкладывали под ягодицы, в результате чего часть петель кишечника перемещалась к диафрагме, а троакар разворачивался в направлении к лонному сочленению и малому тазу.
При ослаблении напряжения брюшной стенки из-за нарушения герметичности необходимо регулярно проводить подкачку воздуха для удобства обзора органов брюшной полости. При недостаточной визуализации органов брюшной полости - из-за их патологического увеличения или недоступности вследствие спаечного процесса - применяли дополнительные доступы на правой и левой половине брюшной стенки, в правом подреберье и т. д. Для удаления жидкостей применяли хирургический вакуумный отсос. Схема доступов на передней брюшной стенке указана на схеме (рис. 4).
Для диагностики органов грудной полости подголовник можно оставить в области лопаток. Допустимо и обычное горизонтальное положение трупа. Прокол стенки грудной клетки троакаром проводился в третьем или четвертом межреберье справа или слева по передним подмышечным линиям; при этом, используя конструктивные особенности троакара, можно провести пробу на наличие или отсутствие пневмоторакса. Через троакар вводили эндоскоп для получения изображения органов грудной полости (рис. 5).
После оценки состояния легкого, объема его выполнения грудной полости, а также при недостаточной визуализации или после проведения пробы на пневмоторакс через дополнительные проколы производили нагнетание воздуха в левую и правую плевральные полости пооче-
«
/
Рис. 6. Изображение доли печени и связок
редно. Воздух поджимал легкое к корню, что увеличивало качество и объем видеоизображения.
Следует отметить, что после нескольких исследований переходник от инсуфлятора со стандартным разъемом троакара был доработан, в результате чего нагнетание воздуха в полости трупа производилось уже без дополнительных проколов в брюшной и грудной стенке.
Первичный доступ к средостению удалось осуществить под мечевидным отростком, под видеоконтролем, затем - через перфорацию в верхней части диафрагмы. Доступы к обзору средостения можно осуществить сквозь проколы троакаром грудной клетки по окологрудинным линиям справа или слева.
Уже на первом этапе исследования возникли некоторые сложности в части управления видеокамерой с фокусировкой на объект осмотра - когда из-за ее вращения изображение переворачивается. При последовательном осмотре брюшной полости по часовой стрелке отчетливо видны правый край печени и вся протяженность связок подвешивающего аппарата, правая доля печени, надпеченочное и подпеченочные пространства (рис. 6).
Между прилегающими серозными оболочками и складками брюшины отчетливо видно ламинарное перемещение прозрачной жидкости. Однако необходимо время, чтобы привыкнуть к увеличенному в несколько раз изображению, макрокартине внутреннего органа с поверхности. Например, картина венозного застойного полнокровия печени и селезенки со всеми дольками или поверхность цирротически измененной печени значительно отличаются от таковых при исследовании без кратного увеличения. Белесоватые светлые увеличенные участки на поверхности легкого и печени, первоначально принятые за соединительнотканные рубцы, впоследствии оказались обычными бескровными участками ткани из-за давления ребер.
В одном наблюдении осмотрена диафрагма, в которой были выявлены достаточно крупные грыжевые ворота -в них легко входила значительная часть желудка при изменении положения трупа (подголовник под поясницей). Углубление в диафрагме распространялось в плевральную полость, грыжевой мешок затянут белесоватой соединительной тканью. Прослеживая ход брюшины, продвигаясь по стенкам брюшной полости - в нижней части слева хорошо видны вторые крупные грыжевые
Рис. 7. Изображение пристеночной брюшины, ребер, поверхности печени и желудка
✓ 1
Рис. 8. Изображение дна желчного пузыря
ворота пахового канала, его вход и дно были затянуты соединительной тканью. На брюшине изнутри в проекции старого послеоперационного рубца (после аппендэкто-мии) видны подпаянные соединительной тканью пряди большого сальника. При углублении эндоскопа в толщу брыжейки на брюшине можно отметить отсутствие примеси крови и воспалительной жидкости. Отчетливо видны лимфатические узлы брыжейки.
С самого начала отмечалась прекрасная картина увеличенного изображения как брюшины, так и пристеночной плевры с расширенными или запустевшими сосудами (рис. 7, 8), кровоизлияниями темно-красного цвета; поверхность легких с вкраплениями черного угольного пигмента; мелкоточечные и пятнистые кровоизлияния (пятна Тардье); есть доступ к желчному пузырю.
При осуществлении доступа под мечевидным отростком - для осмотра средостения и сорочки сердца -внимание привлекла степень прозрачности сорочки: она настолько тонка, что сквозь нее хорошо просвечивает ткань легкого. Вначале это привело к некоторому затруднению диагностики места нахождения эндоскопа.
В сердечной сорочке хорошо видна поверхность сердца и выступающие контуры аорты - была сделана попытка приподнять сердце. В проекции левой нисходящей коронарной артерии фиксировались очаговые пятнистые кровоизлияния.
В двух исследованиях снаружи на стенке сердца хорошо виден участок постинфарктного крупноочагового кардиосклероза, спайки с сердечной сорочкой, граница с неповрежденной тканью, с формированием выбухающей соединительнотканной аневризмы.
В трех эндоскопических наблюдениях в грудной полости встретилась травма ребер по симметричным средним ключичным линиям - результат оказания реанимационного пособия, - из них в межреберных мышцах были слабо выраженные кровоизлияния только в одном. Во всех случаях пристеночная плевра не была повреждена.
В нескольких наблюдениях в момент проведения торакоскопии сразу же после введения троакара в меж-реберье по передней подмышечной линии через троакар начала выделятся желто-зеленоватая мутная жидкость с приторным запахом. Введен эндоскоп: в поле зрения весь фон желтовато-зеленого мутного цвета, рассмотреть ничего не удалось, при локальных настройках - зеленый, словно «ватный» фон, легкое коллабировано, поверхность сморщена, фиксировано около корня. Травматической патологии в плевральной полости не обнаружено. При последующем полном исследовании: в правой плевральной полости около 2000 мл выпотной мутной зеленой жидкости. Легкое коллабировано в нижней доле с шапкообразным наложением желто-зеленого фибрина, местами он в виде плотной корки. Такой же фибрин в виде «мокрой ваты» покрывает половину пристеночной плевры, которая в остальных отделах тусклая. Таким образом, первоначальная эндоскопическая макрокартина плевропневмонии подтверждается при последующем стандартном исследовании. Такая же картина отмечается в случаях с асцитом. В дальнейших исследованиях жидкости откачивались электрическим вакуумным отсосом, после чего проводился повторный осмотр эндоскопом.
Характерна картина при эндоскопических исследованиях в случаях с онкологическими заболеваниями. Здесь четко, с увеличением видны белесовато-серые узелковые или в виде пятен разрастания (на брюшине и на диафрагме) с рыхлой бесформенной поверхностью, по цвету напоминающей светло-серое «сырое рыбье мясо». Узелковые и пятнистые образования на печени, на передней стенке желудка, на сальнике. В двух наблюдениях выявлена картина инфильтрации опухолью стенки дна желудка, метастазы в лимфатические узлы. Картина опухоли с метастазами в дальнейшем подтверждена при полном судебно-медицинском исследовании.
Испытываемые трудности при эндоскопической диагностике были преодолены при использовании дополнительной методики - ассистирование одной «недоминантной» рукой эксперта, заведенной в дополнительный разрез длиной 5-6 см. Это потребовалось в случае обширного спаечного процесса брюшной полости.
Технические трудности закачивания воздуха и разделения спаек частично заменялись механическим поднятием передней брюшной стенки. При этом «доминантная рука эксперта» используется для манипуляций стандартными лапароскопическими инструментами, вводимыми через проколы брюшной стенки, и видеосистемой (рис. 9).
Благодаря наличию «руки помощи» в полости трупа эксперт сохраняет тактильную чувствительность, трехмерную ориентацию в пространстве, имеет возможность идентификации анатомических ориентиров, пальпации внутренних органов и тканей, их смещения, облегчения
Рис. 9. Изображение пристеночной плевры и легкого
доступа для осмотра видеосистемой и т. д, вплоть до извлечения органа или его части наружу при необходимости.
Этим же методом видеоассистированного вмешательства гораздо легче производить забор материала для гистологического и химического исследования. Эндоскопом осматривается полость рта - он заводится в гортань и трахею при одновременной пальпации и просвечивании стенки гортани. Отсутствием кровоизлияний на слизистой можно подтвердить целостность органного комплекса шеи.
О ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Следует отметить, что проведенные малоинвазивные исследования полостей груди и живота, внутренних органов, шеи, в сочетании с тщательным наружным осмотром трупа, пальпацией и перкуссией, позволили исключить травматические повреждения реберного каркаса, органного комплекса шеи, травму внутренних органов, одновременно обнаружить переломы ребер.
Результаты экспериментальных исследований с применением видеоэндоскопической техники для установления причины смерти, трактовки заключений о наличие или отсутствии телесных повреждений полностью соответствовали результатам, полученным при проведении последующего полного судебно-медицинского исследования органов грудной и брюшной полости.
О ВЫВОДЫ
Проведенные экспериментальные изыскания позволили танатологам определить возможности использования малоинвазивных методик исследований умерших с применением видеоэндоскопической техники. Участники исследования пришли к следующим выводам:
1. Примененный в танатологической практике метод видеоэндоскопического исследования органов грудной и брюшной полости является научно обоснованным в части посмертного скрининга, объективно подтверждающего отсутствие травматических повреждений реберного каркаса и пристеночной плевры, разрывов легких и сердечной сорочки, наличия патологических жидкостей в полостях груди и живота, крови, воздуха, кровоизлияний, повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
2. Сочетание детального наружного осмотра шеи, пальпации, видеоизображения полости рта, гортани, надгортанника, трахеи со стороны слизистой позволяет исключить травму органного комплекса шеи.
3. При помощи методик видеоэндоскопического исследования и специализированных инструментов можно получить материал для дополнительных методов
Таблица 1
Сравнительная оценка диагностических возможностей видеоэндоскопической техники при аутопсии
Диагностические критерии Эндоскопическая диагностика Стандартное исследование
Наличие или отсутствие травматических повреждений в грудной и брюшной полостях (травма ребер, кровь в полостях) Определяет Определяет
Воспалительные изменения в полостях и на органах (выпоты, наложение фибрина) Определяет Определяет
Макроскопические особенности поверхности органов Определяет Определяет
Особенности анатомо-топографического взаимного расположения органов в полостях Определяет Определяет
Возможность исследования в зависимости от давности наступления смерти (степени развития гнилостных изменений) Сложно, с большими техническими трудностями Возможно
Возможность исследования в результате спаечного процесса в полостях Сложно, с большими техническими трудностями Возможно
Возможность забора материала для гистологического исследования Существует Существует
Возможность забора материала для химического исследования Существует Существует
исследования: осуществить забор кусочков внутренних органов для проведения гистологического исследования, а также произвести забор крови и мочи для проведения судебно-химического исследования, крови для биологического исследования, материала для биохимического исследования.
4. В отдельных случаях эндоскопическое исследование -при условии изучения подлинных медицинских документов, результатов лабораторных исследований, данных осмотра врачами на дому, записей о констатации смерти, данных наружного осмотра трупа - дает возможность установить причину смерти, с последующей выдачей медицинского свидетельства о смерти без проведения стандартного исследования, предусматривающего рассечение полостей и извлечение внутренних органов.
5. Видеоэндоскопическое исследование умершего - ма-лоинвазивная аутопсия - имеет право на существование в качестве дополнительного метода в практике патологоанатома и судебно-медицинского эксперта при условии его сочетания с тщательным наружным осмотром трупа.
6. Требуется дальнейшая разработка дополнительных методик доступа к отдельным внутренним органам; методов их измерения и описания; усовершенствования инструментов и приспособлений для доступа и обзора; методик по забору материала для дополнительных методов исследования.
7. Внесено предложение по созданию специализированного танатоскопа, способного расширить диагностические возможности видеоэндоскопических аутопсий.
8. Применение современных малоинвазивных вмешательств на трупе с видеоархивацией наличия или
отсутствия повреждений и патологий внесет весомый
вклад в развитие доказательной судебной медицины
и патологической анатомии.
◊ ЛИТЕРАТУРА
1. Коков Л.С., Кинле А.Ф., Синицын В.Е., Филимонов Б. А. Возможности посмертной визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупа: обзор и критический анализ литературы. Consilium Medicum. - 2015; Приложение: 4-26.
2. Арефьев М. Л. Диагностика острого инфаркта миокарда с применением эндоскопической техники. Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2013. - № 13. - С. 23-26.
3. Арефьев М.Л., Ильинский И. М. Новые методы исследования в судебно-медицинской экспертизе и патологической анатомии. Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2013. - № 13. - С. 26-32.
4. Карасова Ю.В., Березовский Д.П., Кормишев Р.О., Спандуни С. А. Имеется ли альтернатива традиционной аутопсии в Российской Федерации? Медицинское право. - 2013. - № 5.
5. Avrahami R., Watemberg S., Daniels-Philips E., et al. Endoscopic autopsy // Am. J. Forensic Med. Pathol. 1995. - V. 16. - № 2. - P. 147-150.
6. Fan JKM, Tong DKH, Poon JTC, et al. Multimodality minimally invasive autopsy - A feasible and accurate approach to post-mortem examination. Forensic Sci Int 2010; 195:93-98.
Для корреспонденции ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
АРЕФЬЕВ Михаил Львович - к.м.н., врач - судебно-медицинский эксперт, заведующий Люберецким судебно-медицинским отделением ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»; 140000, г. Люберцы, Октябрьский пр-т, д. 338 • arefev@sudmedmo.ru
Конфликт интересов отсутствует.
