CC BY
86
ХИРУРГИЯ
ЛАПАРОСКОПИЯ
В ПРАКТИКЕ ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. БАЗОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
А.Н. Лапшин
ветеринарный врач-хирург, клиника экспериментальной терапии РОМНЦ им. Н. Н. Блохина ВК «Биоконтроль», ветеринарная клиника доктора Лапшина кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К. И. Скрябина
Лапароскопия
Это метод визуальной оценки и оперативного вмешательства на органах перитонеальной полости и за-брюшинного пространства с использованием устройств получения и передачи изображения (эндоскоп и видеопроцессор). Последние 10 лет минимально инвазивные техники, и, в частности лапароскопия, начали активно использоваться ветеринарными врачами в повседневной практике. Этой тенденции способствовали компании, работающие на рынке медицинской техники, развивающие ветеринарное направление, врачи-энтузиасты, способные использовать МИТ, а также много-
Таблица 1.
численные мастер-классы и ворк-шопы по эндоскопии и эндохирургии для ветеринарных врачей.
Целью данной статьи является описание базовых лапароскопических техник, которые могут быть интегрированы в работу любой ветеринарной клиники.
Оборудование и инструменты для базовой лапароскопии (Рисунок 1).
Оборудование
Монитор, видеопроцессор, устройство архивации видео, ксеноновый осветитель, электронный инсуфля-тор, электрохирургический блок, аспиратор-ирригатор, баллон с углекислым газом.
Инструменты
Эндоскоп 5 мм 30° угол обзора, эндоскопические ножницы, зажим Бэбкока, биполярные щипцы, L-образный монополярный крючок, биопсийные щипцы, игла Вереша, троакары (5 и 10 мм).
Лапароскопическая овариоэкто-мия и лапароскопически-ассис-тированная овариогистерэктомия (Лап-ОЭ и Ла-ОГЭ, Рисунки 2-4).
Лап-ОЭ и Ла-ОГЭ наиболее часто выполняемые хирургические процедуры в повседневной ветеринарной практике.
Традиционно данные операции выполняются через один или два порта. Выбор техники происходит по
Печень Поджелу- дочная железа Почка Предста- тельная железа Солидные образования
FNA + - + + +
Tru-cut + - + + +
Биопсия endoloop + + - - -
Щипцовая + + - + +
76
П О МН И О Ж И З Н И | M E ME N T O VI VE RE
НОВЫЕ
ВОЗМОЖНОСТИ
Антон Лапшин
ветеринарный врач-хирург, клиника экспериментальной терапии РОМНЦ им. Н. Н. Блохина ВК «Биоконтроль» ветеринарная клиника доктора Лапшина, кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К. И. Скрябина
КОЛОНКА ПРАКТИКУЮЩЕГО ВРАЧА
Рис. 1. Эндоскопическая стойка. Сверху вниз: ноутбук для архивации видео,2 монитора, видеопроцессор, ксеноновый осветитель, электронный инсуфлятор, электро-хирургический блок, аспиратор-ирригатор, 2 баллона с углекислым газом.
(Фотография предоставлена Ветеринарной Клиникой «Асвет» г. Один-цово)
усмотрению лечащего доктора и наличию необходимых инструментов. Принципиальным отличием данных методик от классической открытой оварио/овариогистерэктомии являются меньший послеоперационный болевой эффект и уровень стресса, больший послеоперационный комфорт и хороший косметический эффект [2].
Биопсия печени, поджелудочной железы, почек и солидных образований (Рисунки 5-8).
Получение морфологического диагноза является основополагающим фактором в успешной таргетной терапии заболеваний внутренних органов и является необходимым этапом в большинстве клинических ситуаций.
Получению морфологического диагноза предшествует непосредственно взятие ткани и, соответственно, определённая степень
Минимально инвазивная хирургия (МИХ) - относительно новое направление в ветеринарной медицине в нашей стране, но сразу завоевавшее своих сторонников. Как и в любом деле, здесь не обошлось без радикального скептицизма со стороны консерваторов.
С тех пор прошло не так много времени, чтобы делать обстоятельные выводы (7-8 лет), но факты указывают на постепенное увеличение ветеринарных клиник, имеющих в своём арсенале необходимое оборудование. Подобная тенденция отмечается и в последипломном образовании специалистов по эндоскопии и эндохирургии (в среднем 80-100 специалистов проходят обучение ежегодно).
ятрогенной травмы организма. В диагностике мы стараемся идти от малотравматичных методов к более инвазивным. Нередко техника тонкоигольной (FNA, fine needle aspiration) или tru-cut биопсии под ультра- соно-графическим контролем позволяет поставить морфологический диагноз, но в ряде исследований была отмечена низкая информативность данных, полученных с помощью подобных техник при диффузных пато-
Из личного опыта могу сказать, что внедрение в практику подобных технологий существенно повышает уровень доказательности проводимой врачами терапии. Хирургия малого лапароскопического доступа, торакоскопия, артроскопия, транс-люминарная эндоскопия пищеварительного, мочевыделительного трактов, респираторной системы также увеличивает возможности врачей в диагностике.
Не стоит забывать, что внедрение эндоскопии и эндохирургии - индуцированный спросом процесс. Парадоксальным фактом является то, что большинство владельцев животных, которые сами перенесли лапароскопические вмешательства, часто обращаются для подобных процедур своим питомцам.
логиях (прим. патологии печени) [1,5,6]. В случаях, когда FNA не позволила получить представление о болезни, мы выполняем биопсию под лапароскопическим контролем.
В зависимости от исследуемого органа техника биопсии может варьироваться (Таблица 1). Лапароскопическая крипторхэкто-мия (Рисунок 9-10а).
Крипторхизм - нередкая патология, с которой сталкивается врач на
ПОМНИ О ЖИЗНИ I MEMENTO VIVE RE
77
Рис. 2. Этап лапароскопически-ассистированной ОГЭ. Рог матки подвешен к брюшной стенке за ситуационную лигатуру
Рис. 3. Этап лапароскопически-ассистированной ОГЭ. Коагуляция связки яичника и а. & V. оуаг-юа биполярными щипцами
Рис. 4. Этап лапароскопически-ассистированной ОГЭ. Рассечение связки яичника и а. & V. оуапса эндоскопическими ножницами
общем приёме. Уровень курабельно-сти пациента-крипторха с помощью лапароскопии значительно выше, чем при классической хирургии. Многие из нас сталкивались с ситуацией, что при лапаротомии семенник не удаётся идентифицировать и пальпа-торно он также не обнаруживается в мошонке и в проекции паховых колец. При лапароскопии можно с точностью определить положение семенника путём трансабдоминального осмотра паховых колец. Признаком нахождения семенника в брюшной полости является отсутствие семенного канатика и сосуда семенника в паховом кольце. В этом случае стоит искать семенник на стороне, где в паховом кольце отсутствует семенной канатик с сосудом (семенник будет
Рис. 5. Щипцовая биопсия. Доли печени, поражённой неопластическим процессом
находиться в области от пахового кольца до каудального полюса соответствующей почки). Семенник крайне редко находится на противолежащей стороне [3]. Лапароскопическую крипторэктомию можно провести через один, два или три порта. Нашим предпочтением является крипторхэктомия через 3 порта, т. к. в этом случае мануальные возможности хирурга достаточно высоки. Ла-пароскопически-ассистированная гастропексия (ЛАГ, Рисунки 11-12).
ЛАГ проводится для профилактики синдрома острого расширения и заворота желудка (СОРЗЖ) у инцидентных пород, при разрешении острого расширения и крайне редко при лечении СОРЗЖ. Суть лапароскопического этапа при ЛАГ - ви-
Рис. 6. Тги-с^ биопсия реактивного лимфоузла. Заключение по гистологии: лимфома
зуализировать антральную часть желудка и, захватив стенку желудка зажимом Бэбкока, вывести её за пределы брюшной полости. «Ассис-тированный» этап сводится к проведению инсизионной гастропексии [4]. Традиционно ЛАГ выполняется через 2 порта, но последнее время мы отдаём своё предпочтение однопортовой техники, как более эргономичной для хирурга.
Заключение
Описанные выше лапароскопические вмешательства могут быть интегрированы в практику любого ветеринарного учреждения. Данные процедуры требуют от хирурга лишь базовых навыков в лапароскопичес-
Рис. 7. Щипцовая биопсия поджелудочной железы при подозрении на панкреатит
78
ПОМНИ О ЖИЗНИ I MEMENTO VIVE RE
Рис. 8. Tru-cut биопсия почки
кой хирургии, но при этом значительно большего общехирургического опыта. Основным критерием допустимости выполнения лапароскопических операций врачом общей практики является возможность врача выполнить данную процедуру классическим способом без осложнений. При недостаточном хирургическом опыте стоит воздержаться от освоения лапароскопических методик. Страх перед конверсией замедлит развитие врача в лапароскопии. Примечание: с видеоматериалом можно ознакомиться, посетив YouTube.com: Dr. Anton Lapshin. ■
Рис. 10a. Этап лапароскопической крипторхэктомии. Зажимом Бэбкока проводится элевация семенника, биполярными щипцами осуществляется коагуляция сосудистого пучка семенника
ПОМНИ О ЖИЗНИ I MEMENTO V
Рис. 9. Этап лапароскопической крипторхэктомии. В левой руке хирурга биполярные щипцы, в правой - зажим Бэбкока. Ассистент управляет эндоскопом
Литература
1. Bahr KL //Accuracy of US-Guided FNA of Focal Liver Lesions in Dogs: 140 Cases (2005-2008). Published online before print March 27, 2013, Jaaha May/Jun 2013.5851.
2. Davidson EB //Comparison of laparoscopic ovariohysterectomy and ovariohysterectomy in dogs. Vet Surg. 2004 Jan-Feb;33(1):62-9.
3. Mayhew P.// Laparoscopic and La-paroscopic-Assisted Cryptorchidec-tomy in Dogs and Cats.Compendium: Continuing Education for Veterinarians. June 2009.
Рис. 11. Этап однопортовой лапароскопически-ассистирован-ной гастропексии. Sils-port установлен в брюшную полость
ERE
Рис. 10. Этап лапароскопической крипторхэктомии. Семенник в брюшной полости
4. Urbanova L//. Clinical results and complications of preventive laparoscopic assisted gastropexy in 17 dogs: preliminary study. ACTA VET. BRNO 2011, 80: 093-099.
5. Vasanjee SC, Bubenik LJ, Hosgood G, et al.// Evaluation of hemorrhage, sample size, and collateral damage for five hepatic biopsy methods in dogs. Vet Surg 2006;35(1):86-93.
6. Wang KY// Accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration of the liver and cytologic findings in dogs and cats: 97 cases (19902000). J Am Vet Med Assoc. 2004 Jan 1;224(1):75-8.
Рис. 12. Этап однопортовой лапароскопически-ассистирован-ной гастропексии. Зажимом Бэбкока захватывается стенка желудка в антральной части
79
