CC BY
29
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 340.6:616.89-008.441-036.887
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ АНАЛИЗ СЛУЧАЯ САМОПОВРЕЖДЕНИЯ С НАСТУПЛЕНИЕМ СМЕРТИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ
Зыков В. В., Мальцев А. Е.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112); e-mail: zykov.77@mail.ru
В статье рассмотрен редкий случай самоповреждения инородными телами, в качестве которых были использованы металлические гвозди и швейная игла. Причиной введения инородных тел явилось психическое расстройство потерпевшего. Смерть потерпевшего наступила от гемотампонады полости перикарда, развившейся в результате повреждений аорты и верхней полой вены. Описанный случай из практики указывает на необходимость высокой настороженности в отношении самоповреждающих действий психически больных.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, самоповреждение, инородное тело.
FORENSIC RESEARCH OF THE CASE OF SELF-DAMAGE WITH LONG-TERM DEATH
Zykov V. V., Maltsev A. E.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112); e-mail: zykov.77@mail.ru
The article describes a rare case of self-damage by foreign objects, such as metal nails and a sewing needle. The cause of the damage with these objects was the sufferer's mental disorder. The death happened from the pericardium bleeding due to injuries of the aorta and superior vena cava. The described case from forensic practice suggests high alertness concerning acts of emptiness made by mentally sick people.
Key words: forensic medical examination, self-damage, foreign object.
Введение
Несуицидальные самоповреждения являются одним из видов аутоагрессии. Диапазон последствий самоповреждающих действий широк: от незначительных морфофункциональных изменений до грубых повреждений со смертельным исходом. Обстоятельства самоповреждений острыми предметами самые разнообразные [2]. Подобные повреждения могут причинять себе психически больные люди. Цель поступков лиц, причинивших самоповреждения, порой трудно определить вследствие грубо расстроенной психической деятельности. Несуицидальные самоповреждения клинико-психопатологически весьма отличаются от других видов аутоагрессии, что делает оправданным их изучение как отдельного феномена [3]. Необходимость выделения самоповреждений без цели лишения себя жизни как особого вида аутоагрессии подчеркивалась многими исследователями [1].
Поскольку несуицидальные самоповреждения нередко приводят к травмам значительной тяжести, больные, совершившие такую аутоагрессию, попадают в поле зрения судебно-медицинских экспертов. В судебно-медицинской и психиатрической литературе недостаточно освещена проблема самоповреждений с наступлением летального исхода в отдаленном периоде, что и обусловило выбор темы настоящего исследования. В нашей практике имел место случай самоповреждения лицом, страдавшим психическим расстройством, находившимся в местах лишения свободы, с целью избавления от «посторонних го-
лосов», призывавших его к чрескожному введению инородных предметов в тело. Смерть потерпевшего наступила в отдаленном периоде в результате ранений крупных сосудов плевральной полости.
Материал и методы
Работа выполнена на практическом судебно-медицинском материале. Учитывая, что для определения причины смерти были необходимы специальные познания в области судебной медицины, правоохранительными органами было вынесено направление о назначении по настоящему материалу проверки судебно-медицинского исследования трупа.
На исследование были представлены:
1. Направление о назначении судебно-медицинского исследования трупа.
2. Медицинская карта стационарного больного.
При выполнении данной работы были использованы следующие методы: изучения медицинских документов и экспертно-аналитический.
Результаты исследования
Согласно данным направления на судебно-медицинское исследование трупа гр-н В., 40 лет, умер в палате интенсивной терапии туберкулезно-легочного отделения ФСИН России. При изучении представленной медицинской карты стационарного больного было установлено, что гр-н В. поступил из исправительной колонии по экстренным показаниям. При поступлении предъявлял жалобы на многократную рвоту, жидкий стул, слабость, боли в грудной клетке
Случай из практики
и животе. Из анамнеза: считал себя больным второй день, когда появились жалобы на выраженную слабость, одышку, чувство жжения, боли в груди и правом подреберье, многократную рвоту. На следующий день на фоне слабости и головокружения потерял сознание. Был осмотрен фельдшером, после оказания неотложной помощи был этапирован по экстренным показаниям в туберкулезно-легочное отделение с диагнозом: «Основной: аутоагрессия от августа 2017 г. Инородное тело грудной клетки справа. Пневмоторакс справа? Сопутствующий: псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения, инородное тело правой половины грудной клетки и инородное тело брюшной полости от VIII.2017 г. Травматическая болезнь головного мозга. Хроническая дис-циркуляторная энцефалопатия 1-2 ст., умеренно выраженный вестибулопатический, хронический це-фалгический синдром. Хронический гастродуоденит. Паховая грыжа справа». При поступлении состояние было оценено как средней степени тяжести. Сознание ясное, кожные покровы бледные, теплые, сухие. Дыхание везикулярное, ослаблено. Частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений 78 в минуту, артериальное давление 80/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень увеличена, край гладкий. При ректальном исследовании - кал желтого цвета. Данных за острую хирургическую патологию не было установлено. На рентгенограммах органов грудной клетки данных за пневмоторакс нет, инородное тело справа. На рентгенограммах органов брюшной полости обнаружено инородное тело брюшной полости, данных за кишечную непроходимость, перфорацию полого органа не установлено. По результатам электрокардиографии данных за острую коронарную патологию не было установлено. По результатам осмотра и инструментальных данных был установлен диагноз при поступлении: «Вирусный гастроэнтерит? Язвенная болезнь желудка? Отравление неизвестным веществом?». Назначена антибактериальная, инфузионная терапия, спазмолитики. За время наблюдения отмечалась многократная рвота небольшим количеством желудочного отделяемого с примесью желчи, состояние оставалось средней степени тяжести. Через несколько часов после поступления было отмечено резкое ухудшение состояния. При осмотре больного сознание отсутствовало, зрачки расширены, реакция на свет резко снижена, кома 2-3 ст., определялась неврологическая симптоматика. Осмотрен врачом-неврологом, заключение: «Кома 2-3 ст. неясного генеза (токсическая?). Острое нарушение мозгового кровообращения?). Отек головного мозга». Через 1 час после осмотра невролога зафиксирована остановка сердечной деятельности и дыхания. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут в полном объеме, без эффекта, констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз: «Основной: отравление неизвестным веществом? Острое нарушение мозгового кровообращения по типу паренхиматозного кровоизлияния с прорывом в желудочки?».
При проведении судебно-медицинского исследования трупа в мягких тканях шеи, груди и живота кровоизлияний не установлено. Обнаружены инородные тела, расположенные:
1. В мягких тканях передней грудной стенки слева в верхней трети инородное тело в виде швейной иглы из блестящего металла серого цвета, длиной 4,5 см, диаметром 0,1 см.
2. В мягких тканях передней брюшной стенки справа в подкожно-жировой клетчатке инородное тело в виде металлического гвоздя без шляпки, длиной 4 см, диаметром 0,2 см.
3. В плевральной полости справа инородное тело в виде металлического гвоздя без шляпки, длиной 4,2 см, диаметром 0,2 см. В проекции указанного инородного тела определялось сквозное ранение сердечной сорочки и крупных сосудов.
В сердечной сорочке обнаружено около 300 мл жидкой темно-красной крови и мелких свертков белесовато-красного цвета с тампонадой полости перикарда. При исследовании органов плевральной полости установлено сквозное повреждение правой передне-боковой стенки сердечной сорочки инородным телом -металлическим гвоздем без шляпки. Острым концом указанный гвоздь был обращен в сторону сердца и крупных сосудов. По извлечении данного инородного тела определялось сквозное повреждение сердечной сорочки округлой формы, диаметром около 0,2 см, с уплотненными, валикообразно приподнятыми краями. Перикард в указанной области резко отечный, уплотнен. Определялись множественные поверхностные, не проникающие в полость аорты ранения внутрипери-кардиальных отделов стенки дуги аорты и устья передней верхней полой вены, ушка правого предсердия. Данные повреждения имели округлую и овальную формы, размеры до 0,2х0,2 см, ровные края, глубину до 0,3 см, локализовались на участке размерами 4х4 см, сливной характер, с множественными точечными и мелкопятнистыми кровоизлияниями. Эпикард в указанной области резко отечный, шероховатый, с наложениями пленок фибрина. При исследовании стенок указанных крупных сосудов в области обнаруженных повреждений определяются одно сквозное ранение стенки аорты и два сквозных ранения стенки верхней полой вены. Данные ранения имели округлую форму, с ровными краями, диаметром до 0,2 см, с наличием очаговых темно-красных кровоизлияний в окружности. Эпикард по всей поверхности сердца желтоватого цвета, отечный, несколько уплотнен, слегка шероховатый на ощупь.
В начальных отделах тонкого кишечника на протяжении 35-45 см была обнаружена жидкая темно-красная кровь. На остальном протяжении в тонком кишечнике пристеночно располагалась коричневатая жидкость.
Согласно результатам судебно-гистологическо-го исследования обнаружены следующие признаки:
1. Хронический периаортит и перикардит с выраженным пролиферативным процессом.
2. Очаговое кровоизлияние без реактивных изменений в стенке верхней полой вены.
На основании полученных данных был установлен судебно-медицинский диагноз: «Основной: сквозные колотые ранения инородным телом (металлическим гвоздем) внутриперикардиальных отделов дуги аорты и верхней полой вены.
Осложнение: гемотампонада сердечной сорочки - в полости сердечной сорочки около 300 мл жидкой темно-красной крови.
Сопутствующий: сквозное колотое ранение инородным телом (металлическим гвоздем) сердечной со-
Вятский медицинский вестник, № 2(58), 2018
рочки, множественные поверхностные колотые слепые ранения инородным телом (металлическим гвоздем) внутриперикардиальных отделов дуги аорты и устья верхней полой вены, ушка правого предсердия. Инородное тело (швейная игла) в мягких тканях передней грудной стенки слева в верхней трети. Инородное тело (металлический гвоздь) в мягких тканях передней брюшной стенки справа. Эрозивный гастродуоденит. Транзиторное желудочно-кишечное кровотечение.
При допросах лиц, совместно отбывавших наказание с гр-ном В., было установлено, что он слышал голоса, которые приказывали вводить в тело инородные предметы. После введения инородных тел гр-н В. чувствовал временное облегчение.
Обсуждение результатов
Таким образом, учитывая вышеизложенное, при судебно-медицинском исследовании трупа гр-на В., 40 лет, были обнаружены следующие повреждения:
1. Сквозные колотые ранения внутриперикарди-альных отделов дуги аорты и верхней полой вены.
2. Сквозное колотое ранение сердечной сорочки.
3. Множественные, не проникающие в просветы сосудов, колотые ранения внутриперикардиаль-ных отделов стенок дуги аорты и устья верхней полой вены, ушка правого предсердия. Повреждений и рубцов в области локализации
обнаруженных инородных тел не было установлено. Кровоизлияний в окружающие мягкие ткани в области инородных тел, за исключением инородного тела в правой плевральной полости, не обнаружено.
Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что давность введения обнаруженных инородных тел в мягкие ткани груди, живота и в правую плевральную полость гр-на В. составляла не менее 1 месяца до момента наступления смерти. Данные инородные тела были введены чрескожно. Локализация обнаруженных инородных тел допускает возможность введения их собственноручно.
Повреждения, указанные в пункте 1, образовались в течение не более нескольких десятков минут до наступления смерти в результате 3 травмирующих воздействий обнаруженного инородного тела (металлического гвоздя), расположенного в правой плевральной полости.
Учитывая наличие психического расстройства у потерпевшего, вышеизложенное позволяет квалифицировать данное самоповреждение по роду смерти как несчастный случай. Гр-н В. чрескожно ввел себе три инородных тела: швейную иглу и два металлических гвоздя. При этом для облегчения введения гвоздей через мягкие ткани у них предварительно были удалены шляпки.
Хроническая воспалительная реакция с выраженным пролиферативным процессом в тканях
околоаортальной клетчатки и перикарда, а также отсутствие повреждений кожи в месте введения инородных тел свидетельствуют о давности введения инородного тела в срок не менее одного месяца до наступления смерти. Наличие очаговых кровоизлияний без реактивных изменений в стенках верхней полой вены и аорты свидетельствует об их образовании непосредственно перед наступлением смерти.
Кратковременное пребывание больного в лечебном учреждении, полиморфизм клинических проявлений не позволили установить правильный клинический диагноз. Изначально тяжесть состояния потерпевшего была обусловлена желудочно-кишечным кровотечением. Кроме того, учитывая множественность повреждений крупных сосудов и положение инородного тела (гвоздя) в полости перикарда, следует считать, что они образовались при проведении непрямого массажа сердца в результате компрессионных воздействий на область грудины.
Заключение
Приведенный случай из практики указывает на необходимость высокой настороженности в отношении самоповреждающих действий психически больных с императивными обманами восприятия и содержания заключенных, страдающих указанными психическими расстройствами в особых учреждениях, в условиях которых они не смогли бы использовать острые предметы для причинения себе подобных самоповреждений. Кроме того, необходимо более тщательное проведение медицинских осмотров в местах заключений с целью своевременного выявления и последующего недопущения самоповреждений.
Литература/References
1. Зыков В. В., Мальцев А. Е. Судебно-медицинская оценка случая самокастрации // Вятский медицинский вестник. 2017. № 4(56). С. 74-77. [Zykov V. V., Mal'tsev A.E. Forensic médical évaluation of the case of self-castration. Vyatskiy meditsinskiy vestnik. 2017;4(56):74-77. (In Russ.).]
2. Левина С. Д. Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 25 с. [Levina S.D. Non-suicide self-harm in schizophrenic spectrum disorders [dissertation]. Moscow. 2007. 25 p. (In Russ.).]
3. Амбрумова А. Г., Трайнина Е. Г., Ратинова Н.А. Аутоагрессивное поведение подростков с различными формами социальных девиаций. VI Всерос. съезд психиатров, Томск, 24-26 октября 1990. Т. 1. М., 1990; c. 105106. [Ambrumova A. G., Traynina E. G., Ratinova N. A. Autoagressivnoe povedenie podrostkov s razlichnymi formami sotsial'nykh deviatsiy. VI Vseros. s"ezd psikhiatrov. Tomsk, 24-26 oktyabrya 1990. Vol. 1. M., 1990:105-106. (In Russ.).]
