CC BY
232
ЭНДОСКОПИЯ
ЭНДОХИРУРГИЯ
МЕЛКИХ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ:
ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА
А.В. Чернов
Ветеринарная клиника «Эндовет», г. Курган
Ключевые слова: эндовидеохирургия, лапароскопия, электрокоагуляция, артроскопия, интраабдоминальный, Spay-хирургия
Эндоскопия - предтеча эндовидеохирургии
Основоположником эндоскопии является Philip Bozzini, получивший в 1805 году право на приоритетное использование своего уникального прибора Lidntleiter, оригинал которого хранится в музее эндоскопии в г. Штутгарте. Развитие эндохирургии -это, прежде всего, развитие эндоскопии, т.е. одного из способов получения визуальной информации о состоянии внутренних органов. Udnt-leiter, предложенный Philip Bozzini в 1795 г., и изобретение лампочки накаливания Thomas Edison для освещения объекта наблюдения в 1879 г., - две принципиально значимые исторические даты. Таким образом, почти через 100 лет после первоначального эндоскопа появился, по сути, современный источник освещения.
Шаги эндохирургии
Из имен, оставшихся в истории эндоскопии, важно отметить Д. О. Отта (Санкт-Петербург, 1901 г.) и G.Kelling, которые первыми выполнили эндоскопическую лапароскопию. А также Heinz Kalk и Harold Hopkins,
усовершенствовавших жёсткие эндоскопы.
Рождение эндовидеохирургии
Появление эндовидеохирургии идёт синхронно с появлением видеотехники, примерно с середины 60-х годов. Через два десятилетия появляется цифровая видеотехника, которая в 90-х годах начинает использоваться в медицинских клиниках России.
История эндохирургии в ветеринарии - это современность. Сегодня количественная кривая эндоскопических операций устремлена резко вверх, и это только начало. Эндоскопическая ветеринарная хирургия -это хирургия домашних и диких животных от самых мелких до самых больших.
Эндовидеохирургия - преемница традиционной хирургии. Цели, которые перед собой ставит эндовидеохирургия, совпадают с традиционной хирургией. Функциональное назначение минихирургических инструментов также совпадает. Этапы хирургического вмешательства: доступ, препаровка тканей,иссечение (удаление поражённого объекта),
восстановление целостности органа, завершение операции - этапы те же самые. Когда возникают хирургические осложнения при проведении эндоскопической операции, практически всегда возвращаются к традиционной хирургии и так называемая конверсия является обычной хирургической практикой. Как достойная преемница, эндохирургия обладает рядом преимуществ. Эндовидеохирургия не означает отрицание традиционной хирургии и подтверждением тому служит развитие эндоскопически ассистированных операций (Lap. Assisted), где приёмы традиционной хирургии сочетаются с использованием видеоэндоскопической техники. Многие инструменты и манипуляторы выполняют те же хирургические функции, что и в традиционной хирургии.
Современная эндовидеохирургическая техника
Современная стойка для эндовидеохирургии - это комплекс оборудования: осветитель, электрохирурги-ческий блок, инсуффлятор и целый набор манипуляторов (зажимов, ножниц, ретракторов, выкусывате-лей и т.д.). Она имеет следующие
П О МН И О Ж И З Н И | M E ME N TO VI VE RE
77
составные части: ксеноновые источники света и световоды для эндовидеохирургии (они по яркости и спектральному составу используются шире всего) и пр. Весь этот большой и технически сложный комплекс служит для одной единственной цели: через крохотный нетравматичный доступ выполнить любое хирургическое вмешательство.
Техника хирургического минидоступа
Принципиальное отличие от традиционных хирургических приёмов -это миниатюризация и минимальная травматичность. Эндохирургия - это, по сути, хирургия проколов и «через проколы» 3-5 мм.
В данной статье мы расскажем о применении современной эндоскопической техники на примере трёх видов полостей: брюшной, грудной и суставной.
Функция визуализации - наиболее очевидное достоинство эндоскопических инструментов. Добиваются его следующими возможностями:
- обзорность 30 град. (брюшной, грудной полости и суставов). Чем меньше объём полости, тем полнее проявляются достоинства эндовидеотехники, способность проникать в наиболее труднодоступные места. Особенно это видно на примере ар-троскопии;
- кратность увеличения. Современные эндоскопы достигают 16-ти кратного увеличения и позволяют анализировать мельчайшие анатомические подробности исследуемого объекта;
- визуальный контроль. Наведение резкости, приближение, удаление, фото и видеоархивация, параллельная визуализация, - всё сегодня возможно. Очевидны достоинства современной видеотехники, которая непрерывно совершенствуется;
- функция захвата, манипуляции и диссекции. Это обычная хирургическая функция. Миниатюрность инструмента позволяет фиксировать
объект любого минимального размера. Это одинаково применимо для всех методик эндохирургии.
Электрокоагуляция, резание, ушивание, шейвер
Электрокоагуляция - это основной метод остановки кровотечения при эндовидеоскопических операциях. Осуществляется различными инструментами в виде щипцов для захвата для выполнения биполярной коагуляции, зажимами, ножницами, крючками для монополярной коагуляции, которые используются на каждом конкретном этапе операции. Остановка кровотечения возможна вплоть до мельчайшего капилляра. Причём современная коагуляция возможна не только в газообразной, но и в жидкой среде, что имеет решающее значение, например при ар-троскопии. Следует ещё раз подчеркнуть миниатюрность инструментов и возможность точного избирательного контакта. Ножницы для эндовидеохирургии отличаются миниатюрностью, есть возможность подключения монополярной коагуляции. Можно считать, что эндовидеохирургия является родоначальницей особого технического приёма в труднодоступных участках тела (сустав, слуховой и носовой проходы) для удаления прочных хрящевых и костных тканей с помощью миниатюрной фрезы с числом оборотов до 18 тыс. в минуту.
Рис. 1, 2
Клиппирование и сшивающие устройства, основанные на клиппи-ровании, - довольно распространённый способ остановки кровотечения или пережатия тканей, - уверенно выполняется наряду с ушиванием иглами, которые могут использоваться вместо или параллельно с эндоскопическими узлами. К сожалению, пока ещё способы наложения игольных швов вызывают определённые затруднения, но можно не сомневаться, что эти сложности будут решены.
Биопсия
Биопсия внутренних органов может быть самостоятельным видом эндоскопической операции и сопровождать обычную эндоскопию. Эта функция лишний раз подчёркивает значение морфологических исследований. Если эндоскопия является способом макроморфологической диагностики, то она должна быть продолжена в виде микроморфологиче-ского исследования (световая микроскопия, электронная).
От прошлого к будущему
В конце XX - начале XXI века произошел резкий прорыв в области видеоизображения в режиме онлайн и в современной эндовидеохирургии от простых видеозаписей к современным малогабаритным камерам с высокой разрешающей способно-
78
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVE RE
Рис. 3 Рис. 4, 5
стью. Это резко изменило возможность эндоскопии и эндохирургии, сделало доступным практически все области организма живых существ и начало полостной эндохирургии. Быстрыми темпами развивается управляемость эндоскопическими комплексами и роботизация техники. Хирургические инструменты становятся все более совершенными, мобильными и полифункциональными. Стало возможным осваивать видео-эндоскопическую технологию с помощью виртуальных программ. И, наконец, сегодняшняя вершина эндовидеохирургии - это da Vinci Robot, в котором осуществляется полное дистанционное управление процессом операции и интегрированные эндохирургические операционные OR1.
Самая частая эндохирургическая операция у собак
Мы живём в удивительное время! В развитых странах Америки и Европы эндоскопическая Spay хирургия приобрела массовый характер. Общепризнанно, что лапароскопическое удаление яичников отличается малой травматичностью, точной визуализацией хода операции, косметологиче-ским эффектом, коротким сроком восстановления и реабилитации, благоприятным послеоперационным течением. С появлением эндовидео-скопической техники эти преимущества стали ещё более очевидными. Основные этапы и элементы эндоскопической хирургии хорошо известны и достаточно подробно разработаны. Однако, если интра-абдоминальный этап эндоскопической кастрации женских особей разработан достаточно подробно, то остаётся обсуждаемым вопрос доступа. Общая тенденция в этом вопросе - это стремление к уменьшению травматичности операции и сокращению числа операционных доступов для эндоскопии и манипуляций. Совершенно очевидно, что наиболее рациональным представляется один доступ (техника одного порта), для которого разработано
Г
L
Рис. 6
специальное хирургическое и эндоскопическое оборудование. В мировой ветеринарной хирургии наибольшее распространение получила видеотехника и специальный инструментарий фирмы KARL STORZ.
Мы в данном случае анализируем техн ико-техн ологические особенн ости одного порта и возможность его внедрения в практическую ветеринарию.
Основными элементами эндоскопической техники для лапароскопической Spay-хирургии являются: источники света, светопроводящий кабель, эндоскоп, инсуффлятор, манипуляторы, эндокоагулятор, видеосистема. В настоящее время в современных эндоскопах используется цифровая оптика с точным отображением внутренних органов. Кратность увеличения изображения достигает 16-ти. При этом улучшается детализация анатомических элементов и повышается освещённость зоны оперативного вмешательства. В качестве осветителя используется металлогаллоидный или ксеноновый источник света с регулируемой мощностью, который по спектру приближается к естественному свету.
Основной особенностью специального оборудования для подобной техники является укороченный эндоскоп (длина 23,5 см) диаметром 10 мм с рабочим каналом для манипуляторов диаметрами 5 мм. Необходимых манипуляторов два: зажим-аллигатор и устройство «горячие ножницы». Оба манипулятора по длине соответствуют длине эндоскопа (23,5 см) не включая переходник с клапаном на рабочий канал длиной
5 см, которая насаживается на при-ксимальный отдел эндоскопа. Через этот клапан вводятся манипуляторы в рабочий канал. Таким образом, длина манипуляторов должна быть (при указанных размерах эндоскопа) не менее 38 см. (рис. 1, 2)
Как и при любом оперативном вмешательстве, в случае выявления какой-либо патологии необходимо всесторонне оценить последствия стерилизации для прогноза обнаруженных патологических состояний и предпринять соответствующие лечебные мероприятия для их устранения.
В ходе непосредственной подготовки к операции животного, следует обратить внимание на опорожнение мочевого пузыря и толстой кишки. Оптимальным является состояние, когда животное не кормили и оно после естественных физиологических отправлений (рис. 3).
Операция проводится под общим обезболиванием на спонтанном дыхании.
Подготовка операционного поля (стрижка и выбривание шёрстного покрова вентральной брюшной стенки) выполняется общепринятым методом. В положении на спине операционное поле обрабатывается Велтосептом, спиртовым раствором хлоргексидина и др. антисептиками.
В данной статье приводится описание техники создания карбокси-
Рис. 7
перитонеума как с иглой Вереша рис. 4), так и без неё. На 1-2 см кра-ниальнее пупка по средней линии живота выбирается точка для пункции брюшной полости, в которой делается надрез кожи длиной 10 см и прокол апоневроза вентральной поверхности брюшной стенки (рис. 5). Далее, в это место вводится, вкручивая по часовой стрелке, специальный троакар EndoTIP диаметром 10 мм, в котором нет острого стилета и есть резьбовые нарезки с небольшим полукруглым выступом на концевой части, за счёт которого и происходит безопасное ввинчивание троакара через апоневроз брюшной стенки до расстояния 2-3 резьбовых шагов, находящихся в свободной брюшной полости (рис. 6). Через канюлю троакара производится ин-суффляция углекислого газа в свободную брюшную полость до достижения внутрибрюшного давления -12-15 мм рт. ст. (рис. 7). При адекватном введении углекислого газа в брюшную полость происходит увеличение видимого объёма живота, который легко проверяется перкуссией и отсутствием подкожной эмфиземы.
Следом выполняется диагностическая лапароскопия (рис. 8) с применением эндоскопа с рабочим каналом и вышеописанной видеотехники. Диагностический интраабдо-минальный этап выполняется путём
Рис. 9
осмотра брюшной полости; при этом можно применить повороты животного на левый или правый бок для более точной визуализации операционного поля и объекта оперативного вмешательства.
Через эндоскоп вводится манипулятор зажим типа аллигатор, которым производится захват и подведение яичника кверху к боковой поверхности брюшной стенки. Целесообразно фиксировать подвешивающую связку с яичником с помощью манипулятора-ретрактора, проведённого через дополнительные проколы или с помощью прошивной лигатуры.
Используя биполярный коагулятор-манипулятор Hot Blade («горячие ножницы»), выполняют приём одномоментного рассечения связок и сосудов яичника (рис. 9). С помощью зажима-аллигатора удаляется яичник из брюшной полости, чаще всего с одновременным извлечением троакара (рис. 10). После поворота животного на противоположную сторону аналогично удаляется другой яичник.
Поиски методов операций с использованием современной эндо-
скопической техники предъявляют особые требования к разработке операционных доступов (портов), которые должны отличаться миниинва-зивностью, безопасностью и хорошим косметологическим эффектом.
Современная эндовидеохирургическая техника позволяет предельно сократить число оперативных доступов и сделать их более безопасными.
Чётко прослеживается тенденция отхода от классических лапаротом-ных и многочисленных минипортов в пользу одного. Эта идея нашла воплощение в представленной выше технологии «техника одного порта». Следует подчеркнуть, что подобная методика предполагает одновременное использование нескольких инструментов в одном порте, что превращает его в многоканальный доступ.
Эндохирургия XXI века
Каким представляется будущее эндовидеохирургии у мелких домашних животных? Отдельные примеры будущего можно привести уже сегодня, и из этого станет понятно, что невозможно себе представить хирургию животных без эндовидеохирургии, как минимум, через 10 лет. Техническое совершенствование всей эндовидеохирургии происходит стремительно и наиболее перспективными направлениями являются: миниатюризация доступов и операционной техники, совершенствование видеотехники, роботизация эндовидеохирургии и интегрирование операционного оборудования. В будущее невозможно попасть одним прыжком. Необходимо обучение и освоение этой техники, так, как это происходит на Западе, который нам ещё предстоит догонять. Следует специально сказать, прежде всего, о приобщении широкой массы ветеринарных врачей к эндоскопии и специальном обучении эндовидеохирургии. Одно без другого развиваться не может. Но должна быть выработана своеобразная ветеринарная медицинская культура, которая пред-
полагает использование современных техногенных методов диагностики и лечения: а) должен сформироваться определённый менталитет врача эндоскописта и эндовидеохирурга; б)эндовидеохирургия - это специальный раздел хирургии, который должны осваивать специалисты хирурги или ветеринарные врачи, специализирующиеся в области ветеринарной хирургии. Эндовидеохирургия требует особого тренинга хирурга, особых физических кондиций (координация движений, визуальнотактильной адаптации, определённого хирургического опыта полостных операций), знание анестезиологии и реанимации и даже определённой самодисциплины. Алкоголь и эндовидеохирургия несовместимы (это всё равно, что вождение автомобиля)! Следует подчеркнуть, что эндовидеохирургия как дисциплина в гуманной медицине, существует всего лишь 1516 лет. А система обучения в ветеринарной медицине в России только начинает зарождаться. В настоящее время отдельные фирмы делают попытки организовать подобное обучение, в определённой степени копируя систему обучения на Западе. В связи с этим формируются школы, одну из которых я имею честь представлять. Сама программа обучения постоянно совершенствуется по мере появления новой, более совершенной техники и новых, более совершенных технологий. В настоящее время существует несколько принципиально отличающихся методов обучения: а) на трупах животных - этот метод практически ушёл в прошлое, использовался на заре эндохирургии, но он имеет некоторые неоспоримые плюсы; б) обучение непосредственно и преимущественно на животных (свиньях, собаках, кошках, кроликах, крысах). Это направление встречает исключительное сопротивление общественных гуманитарных движений; в) обучение в эндотренажёре «в коробке». Помимо плюсов, этот метод имеет большой минус из-за отсутствия тактильной инструментальной чувствительности с тканями; г) обуче-
ние по компьютерной программе En-dosurg sim (Endosurgery simulator). Для отдельных видов операций разработаны программы виртуального обучения, которые, к сожалению, достаточно дороги. Каждая из этих обучающих технологий имеет свои достоинства и недостатки.
Проблемы современной эндовидеохирургии
Технические проблемы: необходимость адаптации к инструментам, их гибкость, надёжность, а также освещенность, оптическое искажение, естественность изображения (спектральная характеристика света), необходимо технически более совершенное ушивание внутренних органов.
Важными факторами являются: надёжность и безопасность используемых инструментов, стерилизация инструментария, оборудования, антикоррозийная устойчивость, устойчивость в агрессивной химической среде.
Тенденция к миниатюризации инструментов: появляются тонкие инструменты при сохранении тех же функциональных свойств.
Рис. 10
Повышение управляемости, увеличение разрешающей способности фото и видеотехники.
Проблема роботизации. Развитие методов эндовидеохирургии, в которых сочетаются лучевые методы и эндоскопические методики диагностики и лечения. Совершенствование технологий отдельных видов операции (доступы, методы удаления патологического очага, восстановительная и реконструктивная эндовидеохирургия).
Перспективы развития эндовидеохирургии
Эндохирургия сегодня это не только современная технология хирургического вмешательства, но и как социально значимая область ветеринарной медицины. Среди общебиологических задач, которые помогает решать эндохирургия, на первом месте стоит проблема гуманной регуляции численности домашних животных. И в контексте этой идеи лапароскопическая Spay-хирургия имеет всё более важное социальное, общебиологическое и медицинское значение и должна стать по-настоящему инновационным проектом в ветеринарии.
Мировой опыт медицины, и в том числе, ветеринарной медицины передовых стран убеждает, что вектор развития направлен на освоение малоинвазивных и эндоскопических видов лечения и диагностики. В результате использования видеоэндо-скопической техники и оборудования резко повысилось качество диагностики и, следовательно, адекватность лечения животных.
Заключение
Мы имели возможность обсудить только отдельные аспекты эндовидеохирургии, масштаб которой слишком велик для одной статьи. Горизонты эндовидеохирургии непрерывно расширяются: только за последние 2-3 года предложены десятки эндоскопических технологий самых различных заболеваний (нервная, сердечно-сосудистая система, опорно-двигательный аппарат, травматология, торакальная и абдоминальная хирургия, урология). По сути, сегодня нет ни одной области ветеринарной медицины, которой бы не коснулась эндовидеохирургия. Хочется пожелать читателям успешного овладения этими технологиями!
