CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.33/34-007.1-089.168-089.5-053.31
КУРОЧК1Н М.Ю, ЧЕМЕРИС Ю.О., ЛАВИАОВА А.Г. ЗапорЬький державний медичний ун/верситет
ОСОБЛИВОСЛ ПЮЛЯОПЕРАЦМНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ ТА ¡НТЕНСИВНОТ ТЕРАПй' У НОВОНАРОДЖЕНИХ З ВАДАМИ РОЗВИТКУ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ
Резюме. Метою роботи було вивчення особливостей центральноI гемодинамжи, транспорту кисню i де-яких маркерiв стресу у новонароджених и хiрургiчною патологieю в тсляоперацшному перiодi при комбi-нованому знеболюванн з використанням центральних нейроакаальних блокад. Виявлено, що центральн нейроакаальн анестезПу новонароджених хiрургiчного профлю, як застосовують шляхом одноразовых введень бутвакату або наротну до етдурального простору через каудальний доступ в ттра- i тсляоперацшному перюдах, порiвняно з традицтними методами знеболювання мають кращий аналгетичний ефект i перешкоджають розвитку тсляоперацтного стресу, сприяють стабльтй гемодинамщ, зба-лансованому кисневомурежиму, а також дозволяютьзначнозменшувати дози наркотичних анальгети-шв, скорочувати строки перебування дтей на штучнт вентиляци легешв та вiдновлювати моторно-евакуаторну функцт кишечника до 24 годин тсляоперацтного пероду. Ключовi слова: новонароджеш, гемодинамка, транспорт кисню, тсляопера^йна аналгез1я.
Актуальнгсть
У структурi вроджених вад розвитку частка патологи шлунково-кишкового тракту становить вщ 21,7 до 25 % [3]. У 33 % випадюв щ пороки розвитку про-являються вродженою кишковою непрохщшстю [2]. Показник летальносп в цш груш вад залишаеть-ся високим, незважаючи на вдосконалення х1рур-пчних методiв л^вання i реашмацшно-анестезю-лопчно! допомоги [1]. Операц1я дозволяе провести радикальну корекщю вади розвитку в новонародже-ного, але не усувае вщразу комплекс патофiзiоло-пчних змiн, що пов'язанi з основною патолопею, i може призводити до порушень гомеостазу в тсля-операцшному перiодi [5]. Головним завданням уах анестезiологiв, якi працюють iз новонародженими, немовлятами та дiтьми старшого вжу, е усунення болю незалежно вщ причини його виникнення. Для яюсного знеболювання в новонароджених х1рур-пчного профiлю, переважно за кордоном, широко використовують каудально-епщуральну анестезiю в комбшацп з поверхневою загальною анестезiею [7, 8]. Тому оптимiзацiя iнтра- та шсляоперацшно-го знеболювання й штенсивно! терапп може полш-шувати результати лжування в ще! категори хворих. Загальноприйнятими критер1ями оцiнки ступеня тяжкост порушень гомеостазу у хворих високого ступеня ризику е показники гемодинамжи, транспорту кисню [4].
Мета роботи: вивчення особливостей центрально! гемодинамжи, транспорту кисню i деяких маркерiв стресу в новонароджених iз хiрургiчною
патологieю в пiсляоперацiйному nep^i при комбь нованому знeболюваннi з використанням центральних нейроакаальних блокад.
Об'ект та методи досодження
Центральну гeмодинамiку дослiджували УЗ-допплером Aloka; кислотно-лужний стан — мжро-електродним методом за допомогою апарата Easy blood gas; показники кисневого статусу (шдекс тканинно! доставки кисню, шдекс тканинного споживання кисню, показник кисневого режиму, ПКР) розраховували на основi даних серцевого ш-дексу (CI) i збагачення гeмоглобiну киснем в арте-piальнiй i вeнознiй кpовi [4]; показник кисневого режиму — сшввщношення iндeксу тканинно! доставки кисню до тканинного споживання вважали напруженим, якщо вiн становив 2—3 ум.од., зба-лансованим — 3—3,5 ум.од., надлишковим — по-над 3,5 ум.од. [6]; пульсоксиметрш i мошторинг аpтepiального тиску проводили на апарат «Юта-соксь200». Центральний венозний тиск (ЦВТ) вимipювали апаратом Вальдмана. Дослщження ге-модинамiки, транспорту кисню, piвня глюкози та кортизолу проведено у 38 новонароджених дггей
Адреса для листування з авторами:
E-mail: kumiur@rambler.ru, ketaminum@gmail.com, alinka98@mail.ru
© Курочын М.Ю., Чемерис Ю.О., Давидова А.Г., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
i3 хiрургiчною патологieю (атрезИ стравоходу, дiа-фрагмальнi гриж1, висока i низька кишкова непро-хвдшсть та ш.). До 1-ï групи увiйшли 20 дiтей, яким в штраоперацшному та пiсляоперацiйному перiодi (протягом 3 дiб) були застосованi центральш ней-роаксiальнi блокади. Центральнi нейроакаальш блокади в пiсляоперацiйному перiодi виконува-лись шляхом одноразового каудально-етдураль-ного введення мюцевого анестетика (0,2% бут-вакашу або наропiну) в об'eмi 1 мл/кг 1—2 рази на добу протягом 3 дiб. Другу групу становили 18 новонароджених, яким була проведена багатоком-понентна загальна анестезiя в штраоперацшному перюд^ а шсляоперацшна аналгезiя була забезпе-чена постшною iнфузieю фентанiлу в дозi 5 мкг/ кг/год протягом 2—3 дiб. Дiтям 1-ï групи шсляоперацшна аналгезiя була також забезпечена шфузь ею фентанiлу в аналопчнш дозi, але пiсля 1-ï доби доза значно зменшувалась — до 1—3 мкг/кг/год, надалi дiти знеболювались за допомогою парацетамолу у вжових дозах (ректальнi супозиторИ або парентеральне введення). Передоперацшна тд-готовка в бшьшосп випадкiв тривала 1—2 доби до стабшзацИ i компенсаций життево важливих функ-цiй. Хворим призначались антибютики широкого спектра дИ (напiвсинтетичнi пенiцилiни з сульбак-тамами й амшоглжозиди) або глiкопептиди (ван-комiцин з амiноглiкозидами) у вжових дозах. Змша антибiотикiв проводилась за результатами бактерю-логiчного скринiнгу й динамжи клшжо-лабора-торних показникiв. Дгги знаходились у кувезах iз постшною волопстю (60—70 %) i температурою по-вiтря (31—32 °С); ва дiти в пiсляоперацiйному перь одi тривалий час перебували на штучнш вентиляцИ легень (ШВЛ); фiзiологiчну потребу в калорiях не-мовлятам забезпечували призначенням часткового або повного парентерального харчування: глюкоза з розрахунку 13—15 г/кг/добу, амшокислоти (амь новен) iз розрахунку 1—2 г/кг/добу; жировi емульсИ (iнтралiпiд 15—20%) з розрахунку 0,5—3 г/кг/добу.
Ударний шдекс (У1), серцевий iндекс, централь-ний венозний тиск i показники транспорту кисню, рiвень кортизолу та глюкози в кровi визначали в 4 етапи: при доставш хворого до вщдшення А1Т, вщ-разу пiсля операцИ, через 24 години шсля операцИ, через 3 доби шсля операцИ. Статистична обробка результата проводилася за допомогою пакета при-кладних програм (Statistica for Windows) 1з викорис-танням критерго Стьюдента. Р1зницю вважали в1-ропдною при р < 0,05.
Результата досл1дження
Зг1дно з даними, наведеними в табл. 1 i 2, гемоди-нам!чш показники на першому етапi у немовлят 1-ï та 2-ï груп характеризувались як пом!рна пперди-намiя кровоо61гу: серцевий шдекс 4,65—4,7 л/хв/м2, частота серцевих скорочень (ЧСС) 160 уд/хв, ударний шдекс вщповщав середньовжовим показ-никам. Слщ вiдзначити субкомпенсований мета-6ол1чний ацидоз — рН 7,26—7,28, дефщит основ становив 7—8 ммоль/л, сатурац!я венозноï кров1
була нижчою за середньовiковi показники приблиз-но на 27 %; шдекс тканинного споживання кисню (1СО2) був високим в обох групах i становив 381,89 i 451 мл/хв/м2 вiдповiдно; пщвищене тканинне спо-живання кисню було забезпечене досить високою доставкою кисню (1ДО2) за рахунок тдвищеного С1 — 1100 i 1109 мл/хв/м2 вiдповiдно; режим ств-вiдношення доставки та споживання кисню — ПКР вщповщав напруженому (2,87 та 2,45 ум.од. вщпо-вiдно). Середнiй артерiальний тиск (САТ) становив 51,2 та 45,6 мм рт.ст. вщповщно, а ЦВТ був незна-чно зниженим i становив 15 мм вод.ст., щогодинний дiурез — близько 0,7 мл/кг/год; рiвень кортизолу в кровi становив у середньому 250 мкмоль/л, а рiвень глюкози був 4,5 ммоль/л.
На 2-му етат дослщження у хворих 1-1 групи порiвняно з попередшм етапом не спостерiгалось вiрогiдних змш С1, У1, ЧСС, САТ, невiрогiдно зни-зився С1 i ЧСС — на 9 %, вiрогiдно бшьше нiж у 2 рази тдвищився ЦВТ — до 35 мм вод.ст., щогодинний дiурез становив 1,7 мл/кг/год, що тдтверджу-вало адекватнiсть волемiчноI загрузки перед опе-ративним втручанням i пщ час нього; у хворих 2-1 групи зберпалась помiрна гiпердинамiя кровооб^ за рахунок пiдвищення ЧСС на 12 %, САТ пщви-щився на 15,7 %. Показники кисневого транспорту на цьому етапi дослщження були такими: спостерь галась повна компенсацiя кислотно-лужного стану у хворих обох груп. При сатурацп артерiальноI кровi 98—99 % венозна сатурацiя на цьому етапi вiрогiдно тдвищувалась у 1-й групi на 18 % i в 2-й груш на 14 %; 1ДО2 невiрогiдно знижувався на 11 % у хворих 1-1 групи, проте цей показник у хворих 2-1 групи вь рогiдно не змiнювався; 1СО2 у хворих 1-1 i 2-1 груп на цьому етат в1рогщно знижувався — на 23 i 39 % вщ-повiдно, а ПКР вщповщав збалансованому кисне-вому режиму — 3,29 ум.од. тшьки у хворих 1-1 групи. У дией 2-1 групи ПКР становив 3,88 ум.од. i вщповь дав надлишковому кисневому режиму в основному за рахунок збереження помiрноI гшердинамп кро-вообiгу. Стосовно маркерiв стресу у хворих 1-1 групи на цьому етат спостерпалось вiрогiдне зниження рiвня кортизолу на 22 %, а рiвень глюкози вiрогiдно не змшювався, що свщчило про якiсну аналгезго на iнтраоперацiйному етапi. У той же час у хворих 2-1 групи в1рогщно зростав рiвень кортизолу i глюкози порiвняно з попередшм етапом на 34 i 37 % вщпо-вiдно.
Третiй етап характеризувався стабшьшстю ге-модинамiчних показниюв i транспорту кисню, зба-лансованого кисневого режиму у хворих 1-1 групи, гемодинамiчнi показники i маркери стресу вiрогiд-но не змшювались порiвняно з попереднiм етапом. Характерним е вiдновлення стшко'1 перистальтики кишечника, вщсутшсть стокiв по шлунковому зонду. У дией 2-1 групи вiрогiдно знизились показники САТ i ЧСС — на 15 %, ПКР був надлишковим — 3,65 ум.од., але близьким до збалансованого, маркери стресу вiрогiдно не змшювались. На 4-му етат спостерпалась повна нормалiзацiя гемодинамжи i кисневого режиму, вiрогiдне зниження маркерiв
Оригинальные исследования / Original Researches
стресу у хворих 2-1 групи i збалансований ПКР у дь тей обох груп.
Висновки
1. Адекватна комплексна штенсивна терапiя, що включае ефективне волемiчне навантаження i зне-болювання в передоперацiйному i штраоперацш-ному перiодах, сприяе повнш нормалiзащi кислот-но-лужного стану в ранньому шсляоперацшному перiодi у новонароджених х1рург1чного проФ1лю.
2. Центральнi нейроакаальш анестезп в новонароджених шрурпчного проФ1лю, що застосовують шляхом одноразових введень бушвакашу або на-ротну до епiдурального простору через каудальний доступ в iнтра- i шсляоперацшному перюдах, спри-
яють стабiльнiй гемодинамщ, збалансованому кис-невому режиму й характеризуются мiнiмальними ii коливаннями, дозволяють значно зменшувати дози наркотичних анальгетиюв, скорочувати строки пе-ребування ди^й на ШВЛ та вiдновлювати моторно-евакуаторну Функц1ю кишечника до 24 годин тсля-операцiйного перiоду.
3. Центральш нейроаксiальнi блокади пор1в-няно з традицшними методами знеболювання з використанням наркотичних анальгетикiв у новонароджених х!рурпчного проФ1лю мають кращий аналгетичний ефект i перешкоджають розвитку шс-ляоперацiйного стресу, що тдтверджуеться вщсут-н1стю зростання р1вня кортизолу i глюкози в кров1 на вс1х етапах дослщження.
Таблиця 1. Показники гемодинам1ки та стрес-маркер1в на етапахдослщження
Дослй джувана група Етап досль дження У1, мл/м2 SatO2, % С1, л/хв/м2 ЧСС, уд/хв ЦВТ, мм вод.ст. САТ, мм рт.ст. Глюкоза, ммоль/л Кортизол, мкмоль/л
1-ша, n = 20 1 28,80 ± 0,25 96,0 ± 1,0 4,65 ± 0,20 158,5 ± 6,0 15,0 ± 5,0 52,2 ± 4,0 4,45 ± 0,32 265,83 ± 66,90
2 28,5 ± 0,2 98,0 ± 1,0 4,25 ± 0,30 143,47 ± 4,00 32,0 ± 4,0* 53,9 ± 2,8 4,22 ± 0,35 184,91 ± 53,50*
3 29,20 ± 0,18 98,0 ± 1,0 4,17 ± 0,19 144,25 ± 4,5 40,2 ± 4,0 53,0 ± 3,8 4,00 ± 0,22 201,36 ± 20,80
4 28,70 ± 0,22 98,0 ± 1,0 4,20 ± 0,25 140,15 ± 6,50 40,5 ± 5,0 54,5 ± 3,0 4,40 ± 0,28 185,63 ± 33,20
2-га, n = 18 1 29,20 ± 3,15 96,0 ± 1,0 4,71 ± 0,28 160,0 ± 7,2 15,0 ± 5,0* 45,6 ± 3,0 4,18 ± 0,25 245,16 ± 15,6
2 27,28 ± 2,86 98,0 ± 1,0 4,95 ± 0,35 178,70 ± 4,75* 32 ± 4,0* 56,95 ± 3,50* 5,74 ± 0,33* 328,58 ± 15,80*
3 29,50 ± 2,98 98,0 ± 1,0 4,50 ± 0,22 150,0 ± 4,2 40,2 ± 4,0 48,8 ± 3,1* 6,16 ± 0,41 345,70 ± 15,03
4 29,20 ± 3,58 98,0 ± 1,0 4,54 ± 0,14 156,6 ± 5,0 38,5 ± 5,0 52,2 ± 2,6 5,75 ± 0,37 275,2 ± 20,1*
Примтка: * — р1зниця м'ж попереднм i наступним етапами в1рогщна (р < 0,05).
Таблиця 2. Показники кисневого режиму i кислотно-лужного стану на етапах досл'1дження
Дослй джувана група Етап до-слщжен-ня рН pv02, мм рт.ст. ВЕ, ммоль/л SvO2, %% AV O2, мл/л 1ДО2, мл/хв/м2 1СО2, мл/хв/м2 ПКР, ум.од. 1ДО^1СО2
1-ша, n = 20 1 7,28 ± 0,02 32,3 ± 3,1 -8,0 ± 0,2 52,0 ± 1,5 82,2 ± 2,5 1099,1 ± 18,2 381,89 ± 10,4 2,87
2 7,37 ± 0,03 42,3 ± 2,2* 1,50 ± 0,15* 69,0 ± 2,4* 58,2 ± 2,0* 978,35 ± 20,20* 297,5 ± 14,9* 3,29
3 7,360 ± 0,025 40,3 ± 2,4 2,2 ± 0,13 68,0 ± 3,0 60,9 ± 3,2 871,5 ± 18,4* 254,3 ± 15,6 3,42
4 7,400 ± 0,022 41,4 ± 3,2 1,40 ± 0,14 70,0 ± 3,4 60,9 ± 2,8 880,3 ± 20,5 256,2 ± 18,7 3,43
2-га, n = 18 1 7,260 ± 0,033 30,2 ± 3,3 -7,0 ± 0,3 54,0 ± 3,2 95,7 ± 4,8 1109,0 ± 35,1 451,0 ± 18,8 2,45
2 7,35 ± 0,02 38,8 ± 2,8 3,00 ± 0,16 65,0 ± 2,5 64,3 ± 4,2 * 1072,0 ± 37,7 276,8 ± 17,5* 3,88
3 7,37 ± 0,01 40,0 ± 4,0 1,50 ± 0,12 69,0 ± 2,4 60,0 ± 3,8 950,5 ± 28,8 260,0 ± 15,0 3,65
4 7,38 ± 0,03 42,1 ± 3,5 +1,50 ± 0,15 69,0 ± 2,7 54,4 ± 4,2 843,0 ± 32,2* 246,97 ± 18,70 3,41
Примтка: * — рiзниця м'ж попереднм i наступним етапами вiрогiдна (р < 0,05).
Список л1тератури
1. Жученко Л.А. Профилактика врожденных пороков развития / Л.А. Жученко // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - № 1. - С. 64-69.
2. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России / В.И. Кулаков//Гинекология. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 7-9.
3. Кулаков В.И. Хирургическая коррекция врожденных пороков развития плода и новорожденного / В.И. Кулаков // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Спецвыпуск. - С. 13-16.
4. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний / Г.А. Рябов. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.
5. Степаненко С.М. Пути снижения летальности у новорожденных с пороками развития / С.М. Степаненко, В.А. Ми-
xenbcoH, H.ff. Eenaeea [ma iH.]//AHecm. upeaH. — 2002. — № 1. — C. 58-61.
6. IUu^puH r.A. MemoduKa cucmeMHO-KOAunecmeeHHOu o^H-ku гoмeocmaзa // Mamepuanu KOH^epeH^u «Medu^HCKaH гoмe-ocmamuKa e aнecmeзuoAoгuu u peaнuмamoAoгuu». — 3anopowbe, 1989. — C. 133-138.
7. Aprodu G.S. Caudal anesthesia in pediatric surgery/ G.S. Apro-du, V. Munteanu, G. Filciu [et al.]//Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. — 2008. — Vol. 112. — P. 142-147.
8. Berde C.B. Anesthesia and analgesia during and after surgery in neonates / C.B. Berde, T. Jaksic, A.M. Lynn [et al.]// Clin. Therapeutics. — 2005. — Vol. 27, № 6. — P. 900-921.
OTpuMaHO 21.10.14 ■
Курочкин М.Ю., Чемерис Ю.О., Давыдова А.Г. Запорожский государственный медицинский университет
ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Резюме. Целью работы было изучение особенностей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и некоторых маркеров стресса у новорожденных с хирургической патологией в послеоперационном периоде при комбинированном обезболивании с использованием центральных нейроаксиальных блокад. Выявлено, что центральные нейроаксиальные анестезии у новорожденных хирургического профиля, применяемые путем одноразового введения бупивакаина или наропина в эпидуральное пространство через каудальный доступ в интра- и послеоперационном периодах, имеют лучший анальгетиче-ский эффект по сравнению с традиционными методами обезболивания и препятствуют развитию послеоперационного стресса, способствуют стабильной гемодинамике, сбалансированному кислородному режиму, а также позволяют значительно уменьшать дозы наркотических анальгетиков, сокращать сроки пребывания детей на искусственной вентиляции легких и восстанавливать мотор-но-эвакуаторную функцию кишечника до 24 часов послеоперационного периода.
Ключевые слова: новорожденные, гемодинамика, транспорт кислорода, послеоперационная аналгезия.
Kurochkin M.Yu., Chemerys Yu.O., DavydovaA.H. Zaporizhya State Medical University, Zaporizhya, Ukraine
FEATURES OF POSTOPERATIVE ANESTHESIA
AND INTENSIVE CARE IN NEONATES WITH GASTROINTESTINAL MALFORMATIONS
Summary. The objective of the work was to study the characteristics of central hemodynamics, oxygen transport, and some stress markers in neonates with surgical pathology in postoperative period in the combined anesthesia using central neuroaxial blockades. It was found that central neuraxial anesthesia in surgical neonates used by a single administration of bupivacaine or naropina into the epidural space through the caudal access in intra- and postoperative periods, have a better analgesic effect compared to traditional methods of pain relief and prevent the development of postoperative stress, contribute to stable hemodynamics, balanced oxygen regime, as well as also can significantly reduce the doses of narcotic analgesics, the time of mechanical ventilation in children and restore motor-evacuation function of the intestine up to 24 hours of the postoperative period.
Key words: neonates, hemodynamic, oxygen transport, postoperative anesthesia.
