CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.36-089.87-085-089.5 ОС1: 10.22141/2224-0586.7.78.2016.86094
ЧЕРН1Й В.1.1, КОЛГАНОВА К.А.2, ФРЕЙГОФЕР М.В.2
1 Донецький нацюнальний медичний ун/верситет ¡м. М. Горького, м. Лиман, Укра/на
2 Комунальний заклад «Кл/нчний онкологчний диспансер Дн/пропетровсько/ обласно/ ради», м. Дн/про, Укра/на
ОПТИМ13АЦ1Я АНЕСТЕЗИ ТА 1НТЕНСИВН01 ТЕРАПИ П1Д ЧАС ВЕЛИКИХ РЕ3ЕКЦ1Й ПЕЧ1НКИ
Резюме. Розроблена та застосована у 121 пащента оnтuмiзована схема анестези та нтенсив-но1 терапи тд час обширних резекцш печнки в онкохiрургii, що включае застосування мульти-модально1 аналгези, трансфузи автологiчноi кровi, тромбопрофыактики низькомолекулярними гепаринами. Для ощнки адекватностi застосовуваноi методики використат: варiацiйна пульсо-метрiя, аналiз параметрiв гемодинамжи, сироваткових концентрацш кортизолу, глюкози, анти-Х-фактора згортання кровi пацiентiв, стутнь вираженостi тсляоперацшного болю, частота тс-ляоперацшнихускладнень. Встановлено, що максимальну ефективтсть i безпеку для пацiентiв мае схема анестези, що включае комбшовану загальну нгаляцшну анестезт севофлюраном, подовжену грудну етдуральну аналгезт i нормоволемiчну гемодилющю у поеднант з трансфузiею автологiчноi кровi в перюперацшному перiодi. В однш з груп пацiентiв були зареестроват оптимальт гемоди-намiчнi показники, мшмальт рiвнi стресових маркерiв i ступеня вираженостi тсляоперацшного болю, зменшення частоти тсляоперацшнихускладнень.
Ключовi слова: резекщя печнки; етдуральна анестезiя; ощнка адекватностi; нтенсивна тератя
Вступ
Проведения анестези та штенсивно! терапи тд час великих резекцш печшки в оикохiрургп — складна проблема сучасно! анестезюлоги [1, 4]. Це високотравматичш оперативш втручання, що су-проводжуються масивною больовою iмпульсацiею, великою крововтратою, порушеннями водно-елек-тролггного балансу, явищами загально! гшотерми [3, 12, 19]. Все це вимагае надання анестезюлопч-но! допомоги високо! якост гад час резекцш печшки, оскшьки недостатне блокування операцшного болю шдвищуе ймовiриiсть гемодииaмiчио! неста-бшьносп, iшемiчиих кардiальиих, iмуиологiчиих, респiраториих i тромбоемболiчиих ускладнень [9, 13, 17]. Останшми десятирiччями великого поши-рення набула коицепцiя мультимодально! анестези [10], що полягае в досягненш адекватного рiвия знеболювання завдяки використанню сииергiчиих аиальгетикiв, що дiють в межах рiзних рецепторних полiв [15, 18]. 1нтерес до дано! теори обумовлений
© «Медицина невiдкладних стаыв», 2016 © Видавець Заславський О.Ю., 2016
ефективиiстю методики, що дозволяе знизити до-зування препаратiв, а також частоту i виражеиiсть побiчних реакцiй [2, 20]. Незважаючи на досягнен-ня сучасно! медицини, проблеми вибору методики анестези [14, 16] та оцшки и адекватиостi [5, 8], розробки ефективних алгоритмiв кровозбережен-ня [6, 7] та тромбопрофыактики [9, 11] пiд час великих резекцш печшки в онкологи залишають-ся предметом дискусш i потребують подальшого вивчення.
Мета дослщження: пiдвищеиия ефективност анестези та перюперацшно! штенсивно! терапи при великих резекц1ях печiики з приводу новоутворень.
Матер1али та методи
Проспективне рaидомiзовaие когортне досль дження було проведено на бaзi вщщлення анестезюлоги, реашмаци з палатою штенсивно! терапи № 1 Комунального клшчного лжувально-профь лактичного закладу «Донецький обласний проти-пухлинний центр» (ККЛПЗ «ДОПЦ», м. Донецьк)
© «Emergency Medicine», 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Чернш Володимир lллiч, доктор медичних наук, професор, Донецький нацюнальний медичний уыверситет iM. М. Горького, вул. Привокзальна, 27, м. Лиман, Донецька обл., 84404, Укра'на; e-mail: vicerectordnmu@yandex.ru
For correspondence: Volodymyr Cherniy, MD, PhD, M. Gorky Donetsk National Medical University, Privokzalna st., 27, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine; e-mail: vicerectordnmu@yandex.ru
протягом 2009—2013 рр. Обстежений 121 пацieнт з новоутвореннями печшки вжом вiд 18 до 78 роюв, у яких виконували nnaroBi резекцп печiнки в обся-3i вiд сегментектомiй до гемiгепатектомiй з приводу злояюсних i доброяюсних новоутворень. З метою рандомiзацп дослiдження розподiл пацieнтiв на групи здшснювався за допомогою таблицi ви-падкових чисел. Критерiями виключення пащенпв з дослiдження були: гiпертонiчна хвороба 3-1 стадп, серцева недостатнiсть 2-3-го ступеня, бронхiаль-на астма з дихальною недостатнiстю, цукровий дiабет, цироз печшки 2—3-1 стадп за шкалою Чайл-да — П'ю. Усi хворi розподiленi на 3 групи залежно вiд методики анестезп, шфузшно-трансфузшно! терапп (1ТТ) та шсляоперацшного знеболюван-ня. Групи були порiвняннi за основним i супутшм дiагнозами, характером та обсягом оперативного втручання, статтю, вiком, вихiдним соматичним статусом (табл. 1).
Пащентам трьох груп призначали стандартну премедикащю, анальгетичним компонентом яко1 в
1-й груш були ошохди (морфш, 0,15 мг/кг, в/в), а в
2-й та 3-й групах — нестерохдш протизапальнi засо-би (НПЗЗ) (декскетопрофен, 0,7 мг/кг, в/в) та бло-катори NMDA-рецепторiв (кетамiн, 0,5 мг/кг, в/в). 1ндукщю анестезп в уах групах проводили внутрш-ньовенними гшнотиками (пропофол, 2 мг/кг або тюпентал натрiю, 5 мг/кг, в/в) i опiатами (фентанiл, 8 мкг/кг).
Пацiентам 1-1 групи (n = 41) проводили загаль-ну внутршньовенну анестезiю (ЗВВА) з викорис-танням пропофолу (1,5—2,0 мг/кг/год), фенташлу (3—6 мкг/кг/год) зi штучною вентиляцiею легень (ШВЛ) закисно-кисневою сумiшшю у вщношенш 2 : 1. З метою шсляоперацшно! аналгезп призначали морфiн у добовш дозi 0,4—0,6 мг/кг (30—40 мг/добу, в/м) i декскетопрофен (150 мг/добу, в/м).
Пащентам 2-1 групи (n = 40) проводили ЗВВА з ви-користанням пропофолу (1,5—2,0 мг/кг/год), кета-мшу (0,5 мг/кг/год), фенташлу (0,5—1,5 мкг/кг/год) зi ШВЛ закисно-кисневою сумшшю у вiдношеннi 2 : 1 в комбшацп з грудною (Th8—10) епiдуральною аналгезiею (ЕА) 0,125% розчином бушвакашу (5— 20 мг/год).
Пашентам 3-1 групи (n = 40) проводили низько-поточну шгаляцшну анестезiю (1А) севофлюраном (0,8—1,5 об%) у комбшацп з грудною ЕА (Th8—10) 0,125% розчином бушвакашу (5—15 мг/год). У тс-ляоперацшному перiодi хворим 2-1 та 3-1 груп про-
водили подовжену грудну ЕА 0,25—0,5% розчином бушвакашу 3i швидюстю 5—20 мг/год, яку допо-внювали декскетопрофеном (до 150 мг/добу, в/м) i нефопамом (до 60 мг/добу, в/м).
Тактика перюперацшно! тромбопрофГлактики не вiдрiзнялася в групах i полягала у введеннi низь-комолекулярних гепаринiв (НМГ) (еноксапарин 0,2 мл або бемшарин 2,5 тис. МО, п/к) за 12 годин до операцп та подальшому призначеннi антикоагу-лянтiв одноразово на добу в профГлактичному дозу-ваннi протягом 10—14 дiб.
Пацieнтам 1-! групи дефщит об'ему циркулюю-чо! кровi надолужували пiд час i пiсля операцп кри-стало!дними та коло!дними розчинами. Трансфузго препаратiв донорсько! кровi проводили при зни-женнi рiвня гемоглобшу менше 80 г/л та протромбь ну менше 60 %. У пашеппв 2-1 та 3-1 груп за три доби до операцп виконували передоперацшне резерву-вання автокровi (у загальному об'eмi 400—1200 мл, у два-три етапи шсля предилюцГ!), з яко! шляхом центрифугування виготовляли еритроцитарну масу (ЕМ) та свжозаморожену плазму (СЗП) для вико-ристання пiд час та шсля операцп. У випадках ма-сивно1 крововтрати додатково переливали препара-ти донорсько! кровь
Параметри центрально! гемодинамжи (ЦГ) (частота серцевих скорочень (ЧСС), середнш артерь альний тиск (САТ), сатурацш кровi киснем (SpO2)) та варiабельностi серцевого ритму (ВСР) (за методикою Р.М. Баевського) реестрували до операцп, шд час iнтубацГ1 трахе!, розрiзу шюри, резекцп печiнки, ушивання шкГри i пГсля операцп за допомогою реашмацшно-хТрурпчнош монГтору UTAS ЮМ-300Т/1. Показники ударного шдексу (У1), серцевого шдексу (С1), загального периферично-го опору судин (ЗПОС), шдексу доставки кисню (IDO2) визначали розрахунковим методом. Протягом операцп в сироватщ кровГ хворих дослГджували стресовГ маркери (концентрацГ! глюкози i кортизолу (Р1А)). ВщбГр проб кровГ для аналГзу рГвня кортизолу здГйснювали тричГ: 1 — до початку операцп, 2 — пГд час основного етапу резекцГ! печшки i 3 — шсля ушивання операцшно! рани. Концентрашю глюкози в кровГ визначали портативним глюкометром Longevita до початку операцГ!, пГд час розрГзу шири, на етапГ резекцГ! печГнки, шсля ушивання шири, в першу, другу, третю добу пГсляоперацГйного перю-ду. Ефектившсть тромбопрофГлактики антикоагулянтами оцшювали шляхом вивчення основних по-
Таблиця 1. РозподЛ пац1ент1в за демограф1чними, антропометричними показниками та функц'юнальним статусом вщповщно до класифкацй операцйного ризику
за В.А. Гологорським (M ± m)
Група Стать BiK, pOKiB Маса тiла, кг Класифшащя за В.А. Гологорським
Ч., абс. (% ± m%) Ж., абс. (% ± m%) 1,абс. (% ± m%) 2,абс. (% ± m%) 3, абс. (% ± m%)
1 (n = 41) 24 (58,5 ± 7,7) 17 (41,5 ± 7,7) 57,5 ± 6,5 73,2 ± 5,8 2 (4,9 ± 3,4) 13 (31,7 ± 7,3) 26 (63,4 ± 7,5)
2(n= 40) 10 (25,0 ± 6,8) 30 (75,0 ± 6,8) 56,2 ± 6,0 69,8 ± 4,7 5 (12,5 ± 5,2) 12 (30,0 ± 7,9) 23 (57,5 ± 7,7)
3(n= 40) 13 (32,5 ± 7,4) 27 (67,5 ± 7,4) 58,5 ± 7,2 72,6 ± 6,2 4 (10,5 ± 6,6) 11 (26,6 ± 7,9) 25 (62,9 ± 6,8)
казниюв коагулограми, сироватково! концентраций активованого анти-Х-фактора згортання в динамiцi перюперацшного перiоду (напередоднi операцГ!, у 1-шу, 2-гу, 3-тю, 5-ту, 7-му добу), частоти тромбо-тичних i геморапчних подiй.
У ранньому пiсляоперацiйному перiодi реестру-вали: тривалiсть примусово! ШВЛ, iнтенсивнiсть пiсляоперацiйного болю за вiзуально-аналоговою шкалою (ВАШ), рiвень седацГ! за Рiчмондською шкалою седацГ! й ажитацГ! (RASS) у балах протягом трьох дГ6 пГсля операцГ!, тривалiсть шсляоперацш-ного парезу шлунково-кишкового тракту (ШКТ), вираженють шсляоперацшно! анемГ!, кГльюсть дГ6, проведених у палатi штенсивно! терапГ! (П1Т), та показник л1жко-день. При проведенш аналiзу ре-зультатiв дослщження в ро6отГ були використанi методи бюстатистики. Розрахунки проводилися на персональному комп'ютерi за допомогою програм MedStat i MedCalc.
Результати та обговорення
Початковий функцiональний стан ЦГ у пащен-тГв трьох груп хворих вщповщав нормокшетично-му типу кровообГгу та статистично значуще не вщ-рГзнявся (табл. 2). ПГсля розрГзу шкГри рiвень САТ i ЧСС був максимальним у 1-й груш хворих. Протягом основних етатв операцГ! показник У1 був ви-щим, а ЗПОС та ЦВТ — нижчим у 2-й та 3-й групах завдяки симпатолГтичному ефекту нейроакаально! блокади, що можна розщнити як позитивний ефект ЕА, який зменшуе перед- i постнавантаження на мюкард. Значення С1 у пащентш трьох груп пГд час резекцш печГнки статистично значуще не вщрГзня-
лися. Але, якщо при використанш ЕА величина сер-цевого викиду пГдтримувалася завдяки збГльшенню У1, то при застосуванш ЗВВА вона забезпечувалася шляхом зростання ЧСС. Це мае негативний вплив на стан гемодинамжи, тому що призводить до тд-вищення потреби мГокарда в кисш та сприяе ви-никненню шеми. ПГдвищення рГвня ЧСС, САТ i ЗПОС у 1-й групГ свГдчить про наявнГсть гшердина-мГчного типу кровообГгу, що виникае у вщповщь на недостатньо адекватну аналгезГю. Менш виражена стрес-обумовлена гемодинамГчна реакц1я в 2-й та 3-й групах може бути пояснена проведенням попе-реджуючо! аналгезГ! та бГльшою адекватнГстю ЕА.
Дооперацшш показники ВСР у пащентш трьох груп перед операцГею вщповщали стану нормального спГввГдношення тонусу симпатично! та парасим-патично! ланок ВНС (LF/HF = 0,8—1,2) i статистично значимо не вГдрГзнялися (табл. 2). Протягом операцГ! вщзначали пГдвищення тонусу симпатично! нервово! системи у пацГентГв 1-! групи. У хворих 2-! та 3-! груп реестрували зниження внеску симпатично! ланки в загальний тонус ВНС пГд час розрГзу шкГри, резекцГ! печГнки, ушивання рани i пробу-дження (p < 0,05). Максимально стабГльним протягом усе! операцГ! показник вегетативного балансу вГдзначали у пацГентГв 3-! групи, яким проводили 1А севофлюраном у комбшацп з ЕА.
ВихГднГ сироватковГ концентрацГ! глюкозиту кортизолу в трьох групах пацГентГв статистично значимо не вГдрГзнялися та дорГвнювали нормГ (табл. 2). НадалГ, пГд час розрГзу шкГри, резекцГ! печГнки i тсля закГнчення операцГ! рГвень глюкози в 1-й групГ перевищував такий у 2-й та 3-й групах. На
Таблиця 2. Динамка показник1в ЦГ, ВСР, р1вня глюкози та кортизолу на етапах л1кування залежно
вд методики анестезп (Х ± m)
Показник, одиниц вимiру 1-ша група, n = 41 2-га група, n = 40 3-тя група, n = 40
n04aTK0Bi Резекцiя П1Т n04aTK0Bi Резек^я П1Т n04aTK0Bi Резекцiя П1Т
ЧСС, с-1 72,9 ± 1,2 85,8 ± 1,4 75,8 ± 1,6 74,9 ± 1,2 71,6 ±1,2* 67,4 ± 1,4* 74,0 ± 0,8 68,7 ± 0,8* 65,4 ± 0,9*
САТ, мм рт.ст. 100,1 ± 1,0 107,5 ± 1,7 100,0 ± 2,1 100,4 ± 2,0 93,5 ± 2,0* 90,9 ± 1,3* 99,7 ± 1,2 92,8 ± 1,9* 89,2 ± 1,4*
ЦВТ, см вод.ст. 6,78 ± 0,40 5,27 ± 0,40 5,61 ± 0,40 6,2 ± 0,4 3,6 ± 0,3* 4,53 ± 0,30* 5,8 ± 0,4 3,58 ± 0,20* 4,53 ± 0,30*
ЗПОС, дин/см X с-5 1137±42 1502±84 1176±62 1181±61 924±41* 811 ±33* 1038± 40 928 ± 50* 761 ±38*
У1, мл/м2 28,2 ± 1,1 28,3 ± 1,3 29,2 ± 1,2 30,0 ± 1,4 33,9 ± 1,5* 34,8 ± 1,3* 33,2 ± 1,4 32,7 ± 1,3 36,1 ± 1,4*
С1, л/м2/хв 2,55 ± 0,10 2,41 ± 0,10 2,21 ± 0,10 2,73 ± 0,13 2,46 ± 0,14 2,35 ± 0,11 2,87 ± 0,12 2,24 ± 0,09 2,35 ± 0,09
do2, мл/м2/хв 437 ± 19 349 ± 16 311 ± 15 460 ± 23 387 ± 24 359 ± 19 487 ± 20 353 ± 15 367± 14*
ВСР LF/HF 1,04 ± 0,10 2,44 ± 0,24 1,80 ± 0,14 0,86 ± 0,04 0,77 ± 0,10* 0,70 ± 0,05* 0,84 ± 0,06 0,67 ± 0,10* 0,6 ± 0,1*#
Глюкоза, ммоль/л 6,03 ± 0,16 13,64 ± 0,50 11,89 ± 0,30 5,67 ± 0,20 8,43 ± 0,20* 7,69 0,30* 5,74 ± 0,16* 9,27 ± 0,30* 8,40± 0,17*
Кортизол, нмоль/л 530 ± 35 594 ± 27 611 ± 30 549 ± 27 536 ± 30 512 ± 33 460 ± 32 472 ± 30* 531 ± 44
Примтка: * — вщм1нн1сть вд 1-1 групи статистично значуща, p < 0,05; # — вщм1нн1сть вд 2-1 групи статистично значуща, p < 0,05.
eTani резекцп печiнки виявлено статистично зна-чущi вiдмiнностi мж рiвнями кортизолу у пащен-TiB 1-'i та 3-1 груп. Максимальне значення сироват-ково1 концентрацп кортизолу було зареестроване в 1-й груш, що свiдчить про гiпeрпродукцiю гор-монiв нaднирникiв, яка пов'язана з недостатньою aдeквaтнiстю загально1 анестезп (табл. 2). У 2-й груш рiвeнь кортизолу мав промгжне значення, а в 3-й — мшмальне. Отже, гуморальна вщповщь на стрес була найменш виражена у пащенпв, яким проводили 1А севофлюраном у поеднaннi з ЕА. Протягом перших трьох дiб тсля операцп штен-сивнiсть болю була бГльш виражена у пaцiентiв 1-1 групи, н1ж у 2-й та 3-й групах (табл. 3). Рiвeнь се-дацп в групах з використанням ЕА був статистично значуще нижчим, н1ж у групi ошощв.
Використання попереджуючо! аналгези та ЕА у пащенпв 2-1 та 3-1 груп дозволило знизити дози наркотичних анальгетиюв (фeнтaнiл: 1,98 ± 0,17; 1,47 ± 0,14 vs 4,13 ± 0,23 мкг/кг/год; р < 0,001) i мь орeлaксaнтiв (ардуан: 0,035 ± 0,004; 0,033 ± 0,003 vs 0,041 ± 0,003 мг/кг/год; р = 0,02) порГвняно з 1-ю групою. Це сприяло прискореному пробудженню пацГентГв та вщновленню адекватного самостшно-го дихання тсля операцГ!. Так, у групах ЕА були скорочеш термГни подовжено! ШВЛ з 89,0 ± 33,4 хвилини у 1-й групГ до 45,0 ± 31,5 хвилини у 2-й. Стан свщомосп та спонтанного дихання пащенпв 3-1 групи не вимагав проведення ШВЛ у П1Т. Час екстубацГ! в 1-й групГ дорГвнював 195,2 ± 36,0 хв, у 2-й — 92,3 ± 39,3 хв, у 3-й — 20,0 ± 1,4 хв. ВГднов-лення перистальтики ШКТ (2,13 ± 0,09; 1,98 ± 0,07 vs 3,59 ± 0,12 доби; р < 0,001) та початок ентрально-го харчування (2,42 ± 0,50; 2,31 ± 0,49 vs 3,82 ± 0,67 доби; р < 0,001) у пащенпв 2-1 та 3-1 груп вщбувалося в середньому на 2 доби рашше, н1ж у 1-й групГ, а по-казник лГжко-дшв було скорочено з 29,3 ± 1,6 доби в 1-й групГ до 19,7 ± 1,3 доби в 2-й групГ та 17,0 ± 0,5 доби в 3-й групГ (р < 0,001).
Середш показники, що вщображають склад 1ТТ, вщрГзнялися в 1-й та контрольнш групах (стандартна 1ТТ, n = 41) i 2-й та 3-й до-слщних групах (нормоволемГчна гемодилю-ц1я й автогемотрансфузГя, n = 80). СереднГй об'ем крововтрати в контрольнш групГ становив 4,02 ± 0,31 мл/кг/год i статистично значуще не вщрГз-
нявся вщ аналопчно1 величини в дослщжувашй групГ (3,91 ± 0,27 мл/кг/год; р = 0,05). Протягом операцп у пащенпв, яким проводили стандартну 1ТТ, серед-нГй об'ем шфузп дорГвнював 16,16 ± 1,23 мл/кг/год, юльюсть колощних розчинГв—2,90 ± 0,25 мл/кг/год; кристалощних розчинГв — 11,81 ± 0,76 мл/кг/год; донорсько1 ЕМ — 0,454 ± 0,090 мл/кг/год; донор-сько1 СЗП — 1,069 ± 0,110 мл/кг/год. Об'ем шфу-зшно1 терапп (17,27 ± 1,31 мл/кг/год), кГлькГсть колощв (2,68 ± 0,31 мл/кг/год) i кристалощв (11,21 ± 0,97 мл/кг/год) у 2-й та 3-й групах не вщрГз-нялися вГд 1-1 групи (р > 0,05). Проте завдяки прове-денню автогемотрансфузи (3,90 ± 0,45 мл/кг/год) у дослщнш групГ пацГентГв порГвняно з контрольною групою була зменшена кГлькГсть препаратГв донор-ськожровкЕМ (0,175 ± 0,020vs0,454± 0,090 мл/кг/год; р < 0,05) i СЗП (0,172 ± 0,040 vs 1,069 ± 0,110 мл/кг/год; р < 0,05). Шслятрансфузшш ускладнення 1ТТ у ви-глядГ шрогенно1 реакцп легкого ступеня були заре-естрованГ в дослГднГй групГ у 2 випадках (2,5 %), а в контрольнш — у 3 випадках (7,31 %). Також були наявш значущГ вГдмшносп в показниках гемогра-ми у пацГентГв контрольно1 та дослГдно1 груп: ери-троцити (2,94 ± 0,45 vs 3,58 ± 0,32 Т/л; р < 0,05), НЬ (92,50 ± 4,31 vs 112,93 ± 5,39 г/л; р < 0,05), Ht (28,60 ± 2,30 vs 37,2 ± 2,9; p < 0,05).
Передоперацшш показники коагулограми вГдпо-вщали нормальним величинам в обох групах, незва-жаючи на вГдбГр факторГв згортання пГд час резерву-вання автокровГ. На фонГ профГлактичного введення НМГ випадкГв клГнГчно значущих тромбозГв не було зареестровано, а масивна крововтрата пГд час резекцГй печшки виникла у 9 пацГентГв (5 Гз 1-1 групи (12,2 %) i 4 з 2-1 групи (5 %). В усгх випадках це було обумовлено не збшьшенням дифузшно1 кровоточивостГ тканин, а виконанням манГпуляцГй на печГнкових судинах та особливостями хГрурпчного гемостазу.
Висновки
Отже, розроблено алгоритм анестезГ1 та штен-сивно1 терапГ1 пГд час великих резекцГй печшки в онкохГрургп. В результат проведеного дослГдження доведено ефектившсть та безпечнГсть застосуван-ня методики мультимодально1 загально1 анестезГ1, комбГновано1 з подовженою грудною епГдуральною аналгезГею, в поеднанш з автогемотрансфузГею та
Таблиця 3. Динам1ка показниювр1вня глюкози, ВАШiRASSyгрупахna^eHTiB у першi три доби псляопера^йного перюду (Х ± m)
Показник 1-ша група, n = 41 2-га група, n = 40 3-тя група,n = 40
Доба
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Глюкоза, ммоль/л 10,27 ± 0,20 8,73 ± 0,31 7,16 ± 0,26 6,34 ± 0,20* 5,35 ± 0,26* 5,74 ± 0,16* 7,04 ± 0,34* 5,79 ± 0,19* 5,11 ± 0,10*
ВАШ, бали 3,98 ± 0,11 3,15 ± 0,11 1,54 ± 0,08 1,60 ± 0,12* 1,08 ± 0,14* 0,70 ± 0,11* 2,00 ± 0,12* 1,13 ± 0,12* 0,55 ± 0,10*
RASS, бали 2,93 ± 0,13 2,20 ± 0,06 1,34 ± 0,07 1,33 ± 0,10* 1,18 ± 0,06* 0,25 ± 0,08* 1,28 ± 0,08* 1* 0,33 ± 0,10*
Примтки: * — B^MiHHicrb вд 1-1 групи статистично значуща, p < 0,05; # — B^MiHHicTb вд 2-i групи статистично значуща, p < 0,05.
схемою антикоагулянтно! тромбопрофГлактики, завдяки стабГльностГ показниюв гемодинамГки, ней-рогуморального балансу та полшшенню перебГгу раннього шсляоперацшного перГоду.
Конфлжт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщсут-нГсть конфлГкту штересш при пщготовщ дано! статтГ.
Список лггератури
1. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икра-мов Р.А. Операции на печени. — М., 2008.
2. Горобец Е.С. Подходы к современному послеоперационному обезболиванию // Хирургия. Consilium medicum. — 2007. — № 1. — С. 26-31.
3. Гусак И.В., Козлова Т.В., Скорый Д.И. Оптимизация инфузионной терапии при операциях на печени // Таврический медико-биологический вестник. — 2011. — Т. 14, № 4, ч. 1(56). — С. 48-50.
4. Заречнова Н.В., Бельский В.А., Загайнов В.Е. и др. Пе-риоперационное сопровождение обширных резекций печени // Эфферентная терапия. — 2009. — Т. 15, № 1—2. — С. 57-58.
5. Кирячков Ю.А., Салтанов И.А., Хмелевский Я.М. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма. Новые возможности для анестезиолога и врачей других специальностей // Вестник интенсивной терапии. — 2002. — № 1. — С. 3-8.
6. Мазур А.П. Технологи кровозбереження в хiрургii черевног частини аорти // Клнчна хiрургiя. — 2009. — № 10. — С. 40-43.
7. Рагимов А.А. Аутодонорство и аутогемотрансфу-зия. — М, 2011. — С. 109-115.
8. Рiзник Л., Пшесмицт K. Варiабельнiсть серцево-го ритму як тдикатор вегетативного балансу та глибини наркозу. 20рчний досвiд застосування в анестезюлогп // Бшь, знеболювання та ттенсив. тератя. — 2005. — № 1. — С. 28-35.
9. Черний В.И., Колесников А.Н., Кабанько Т.П. Современные направления в интенсивной терапии и профилактике нарушений гемостаза в медицине критических состояний (практическое руководство для врачей). — Донецк: Новый мир, 2006.
^т
10. Шин А.Р., Горобец Е.С., Джабиева А.А., Лабу-тин Ю.А. Мультимодальная комбинированная анестезия при онкологических операциях на печени // Вестник интенсивной терапии. — 2008. — № 3. — C. 74-79.
11. Abad Rico I.I., Lozano Sánchez F.S., Rocha E.. Clinical experience with bemiparin // J. Drugs. 2010; 14: 70.
12. Alkozai E.M., Lisman T., Porte R.J. Bleeding in liver surgery // Clin. Liver Desease. 2009; 13:145-154.
13. Aramaki O., Takayama T., Higaki T. [etal.] Decreased blood loss reduces postoperative complications in resection for hepatocellular carcinoma //Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014; 19:123-126.
14. Greisen J., Nielsen D.V., Sloth E., Jakobsen C.J. High thoracic epidural analgesia decreases stress hyperglycemia and insulin need in cardiac surgery patients //Acta Anaesthesiol Scand. 2013; 57(2): 171-177.
15. Kato A., Koitabashi T., Masuda S. [et al.] Comparison of the efficacy of ropivacaine and that of levobupivacaine for postoperative epidural analgesia in patients undergoing gynecological open abdominal surgery // Masui. 2013; 62(10): 1160-1165.
16. Kawagoe I., Tajima K., Kanai M. [et al.] Comparison of intraoperative stress hormones release between propofol-remifen-tanil anesthesia and propofol with epidural anesthesia during gynecological surgery//Masui. 2011; 60(4): 1324-1327.
17. Oliveira R.M., Tenorio S.B., Tanaka P.P., Precoma D. Control of pain through epidural block and incidence of cardiac dysrhythmias in postoperative period of thoracic and major abdominal surgical procedures: a comparative study // Rev. Bras. Anestesiol. 2012; 62(1): 10-18.
18. Salman N., Durukan A.B., Gurbuz H.A. [et al.] Comparison of effects of epidural bupivacaine and intravenous meperi-dine analgesia on patient recovery following elective abdominal aortic surgery//Med. Sci. Monit. 2013; 19:347-352.
19. Song J.C., Sun Y.M., Yang L.Q. [et al.] A comparison of liver function after hepatectomy with inflow occlusion between sevoflurane and propofol anesthesia // Anesth. Analg. 2010; 111(4): 1036-1041.
20. Tzimas P., Prout J., Papadopoulos G., Mallett S.V. Epidural anaesthesia and analgesia for liver resection //Anaesthesia. 2013; 68(6): 628-635.
Отримано 06.10.2016 ■
Черний В.И.1, Колганова Е.А.2, фрейгофер М.В.2
1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Лиман, Украина.
2 Коммунальное учреждение «Клинический онкологический диспансер Днепропетровского областного совета», г. Днепр, Украина
ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ
Резюме. Разработана и применена у 121 пациента оптимизированная схема анестезии и интенсивной терапии во время обширных резекций печени в онкохирургии, включающая применение мультимодальной аналгезии, трансфузии аутологичной крови, тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами. Для оценки адекватности применяемой методики использованы: вариационная пульсо-метрия, анализ параметров гемодинамики, сывороточных концентраций кортизола, глюкозы, анти-Х-фактора свертывания крови пациентов, степень выраженности послеоперационной боли, частота послеоперационных осложнений. Установлено, что максимальной эффективностью
и безопасностью для пациентов обладает схема анестезии, включающая комбинированную общую ингаляционную анестезию севофлюраном, продленную грудную эпиду-ральную аналгезию и нормоволемическую гемодилюцию в сочетании с трансфузией аутологичной крови в периопе-рационном периоде. В одной из групп пациентов были зарегистрированы оптимальные гемодинамические показатели, минимальные уровни стрессовых маркеров и степени выраженности послеоперационной боли, уменьшение частоты послеоперационных осложнений. Ключевые слова: резекция печени; эпидуральная анестезия; оценка адекватности; интенсивная терапия
Cherniy V.I.1, Kolganova K.A.2, Freigofer M.V.2
1 Donetsk National Medical University named after M. Horkyi, Lyman, Ukraine
2 Municipal Institution «Clinical Oncologic Dispensary of Dnipropetrovsk Regional Council», Dnipro, Ukraine
OPTIMIZATION OF ANESTHESIA AND CRITICAL CARE DURING MAJOR LIVER RESECTIONS
Abstract. Background. Anesthetic management of liver resections in oncosurgery still remains a major problem in modern medicine. These operations are traumatizing and cause massive nociceptive stimulation, intraoperative bleeding, total hypothermia, which can lead to hemodynamic instability, cardiac ischemia, immune, respiratory and thromboembolic complications. The problem of choosing anesthetic technique for liver resections and evaluation of anesthesia adequacy remain a disputable issue. The development of effective blood-saving schemes and thromboprophylaxis during major liver resection require further study. The aim of the work was to improve the efficiency of anesthesia and perioperative intensive care during major liver resections in cases of tumors. Materials and methods. 121 patients undergoing liver resections were included in the clinical research. All patients were divided into 3 groups depending on the methods of anesthesia, infusion-transfusion therapy and postoperative analgesia. Groups were matched for age, sex, diagnosis, anthropometric indicators, nature and duration of the operative intervention. The scheme of the total intravenous anesthesia with propofol, fentanyl and morphine for postoperative analgesia has been used in the first group of patients (n = 41). The scheme of the total intravenous anesthesia with propofol, fentanyl and prolonged epidural bupivacaine analgesia has been used in the second group of patients (n = 40). The scheme of inhalation sevofluran anesthesia with prolonged epidural bupi-vacaine analgesia has been used in the third group of patients (n = 40). The standard method of infusion with donor blood has been used in patients of the control group (n = 41). The method of autohemotransfusion and normovolemic hemodilution has been used in patients of the second and the third (study) groups (n = 80). Thromboprophylaxis with anticoagulants (bemiparin and enoxaparin) began the day before liver resection and lasted for 10—14 days. The comparative analysis of the efficacy and safety of described schemes has been made for important indicators of hemodynamic, cardiac rhythm variability, serum cortisol concentration, glycemia, hemogram and coagulation, bleeding and thrombotic complications incidence, serum concentrations of activated anti-X factor of coagulation, clinical indicators of postoperative recovery period. Results. Initial parameters of central hemodynamics, heart rate variability, glycemia, cortisol serum concentration, hemogram were not statistically different in all three groups. Parameters of mean arterial pressure, heart rate and total peripheral vessels resistance have been increased
in the first group. Tonus of sympathetic nervous system was lower in patients of the second and the third groups than in the first group according to heart rate variability. The hyperglycemia has been registered in patients of the first group at all stages of treatment. Maximum serum cortisol concentration was registered in the group 1, which indicates adrenal hormone hyperproduction associated with low adequacy of total intravenous anesthesia. Intermediate cortisol value was found in group 2, and minimum cortisol value was found in group 3. Postoperative pain was more disturbing in patients of group 1 than in the 2nd and the 3rd groups during first three days after surgery. The level of sedation was statistically significantly lower in the groups of epidural analgesia than in the group of opioids. Hemoglobin, erythrocytes and hematocrit levels were significantly higher after surgery in the study group than the same levels in the control group, which reduced the need of donor blood transfusion. The use of anticoagulants in clinically significant cases has reported neither thrombosis nor bleeding tissue, and massive bleeding was registered in 9 patients (5 from the 1st group (11 %) and 4 from the 2nd group (5 %)) due to the specifics of surgical hemostasis. The level of activated in anti-X factor coagulation required thromboprophylaxis was achieved after the first injection and persisted throughout the postoperative period. Obtained laboratory results indicate that preoperative autoblood preparation according to the described method is secure from the viewpoint of saving oxygen-transport function and its hemostatic potential. The research has proved a positive influence of preemptive analgesia and combined epidural anesthesia on the course of rehabilitation period by decreasing prolonged artificial pulmonary ventilation duration, time before tracheal extubation, post-surgery pain and sedation intensity, early enteral feeding introduction, respiratory and infectious complication incidence after liver resection, length of a patient's stay in intensive care unit and hospital stay duration. Conclusions. The developed scheme of combined anesthesia with epidural analgesia, autohemotransfusion, normovolemic hemodilution and anticoagulant thromboprophylaxis provides high hemodynamic stability, neurovegetative protection, reduces incidence of bleeding, helps to reduce the need for blood products transfusion, provides more effective thromboembolic prophylaxis without increasing hemorrhagic risks and facilitates rehabilitation period.
Keywords: liver resection; epidural anaesthesia; evaluation of adequacy; critical care
