CC BY
28
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.34-007.272 DOI: 10.22141/2224-0586.8.95.2018.155158
Лпич О.П., ЛСецький В.А.
УкраНська вйськово-медична академя, м. Кив, Украна
Динамка глкемп плазми KpoBi як фактор адекватного анестезюлопчного забезпечення та антистресового захисту ургентних абдомiнальних оперативних втручань
Резюме. Головним завданням анестези е максимальний контроль стрес-вiдповiдi оргатзму на хiрургiчну агрест для полшшення результатiв лкування, адже непомтний ^ на перший погляд, другорядний операцтний стрес викликае суттевi змти в органiзмi хворих разом iз патологiчни-ми процесами, викликаними основним захворюванням. Оскыьки контроль операцтного стресу е на сьогодт не простим завданням, пошук альтернативних методiв ощнки його впливу на оргатзм хворого стае дуже важливим для лшаря-анестезюлога. Проведений аналiзрiвня глжеми в до- i тс-ляоперащйному перiодi в 40 хворих, прооперованих шляхом лапаротоми з приводу гострог тонко-кишковог непрохiдностi, показав залежтстьрiвня глюкози плазми кровi вiд достатнього анестез— ологiчного забезпечення та доброго знеболювання пацiентiв. Тому можна говорити про можливсть використання такого простого i доступного методу, як рiвень глюкози кровi, для ощнки операщй-ного стресу.
Ключовi слова: операцшний стрес; глiкемiя; мiсцевi анестетики; тсляоперащйне знеболювання; абдомтальна хiрургiя
Вступ
Операцшний стрес — це стан полiфункщональ-них змш, яю виникають в органiзмi хворого тд впли-вом агресивних чинниюв оперативного втручання. Змшюються функцп центрально! нервово! й ендо-кринно! системи, кровооб^ й дихання, печшки та нирок, iмунiтету i метаболiзму. За вщсутносп антистресового захисту щ змши стають небезпечними для життя хворого. Тому анестезюлог за допомогою рацюнального комплексного анестезюлопчного забезпечення мае цьому запоботи (Бишовець С.М., 2013). Серед агресивних чинниюв, що викликають операцiйний стрес, головними е психоемоцшний, бiль, патологiчнi рефлекси небольового характеру, постуральш реакцп кровообiгу, дихання, кро-вовтрата, ушкодження життево важливих органiв (Гомон М.Л., 2015, Потапов О.Л., 2011). У розвитку будь-якого операцшного стресу розрiзняють три етапи функцюнальних розладiв. Спочатку виникае стан тривоги, збудження, якi призначенi для поси-лення дiяльностi життево важливих оргашв та сис-
теми пригшчення другорядних. Внаслiдок цього по-рушуються функци другорядних органiв i тканин як результат тривалого «голодного» режиму, на якому вони знаходяться. I зрештою, настае розлад функцш життево важливих оргашв, що пов'язаний iз функ-цiональними порушеннями, якi виникли внаслщок тривало! ди стресу (Сорокша 6.Ю., 2015).
Первинна реакц1я на чинники операцшно! агре-сИ починаеться зi змiн у ретикулярнiй формацп та гiпоталамо-гiпофiзарнiй системi, якi втягують у процес симпатикоадреналову систему та iншi ен-докриннi залози — щитоподiбну, пiдшлункову, ре-нiнангiотензинову тощо. В результатi цього розви-ваеться полгаандулярна ендокринна стимуляц1я зi вама властивими !й ефектами. Деякi з них практично нереально прослщкувати, адже д1я певних гормо-шв тривае лiченi хвилини i спостертаеться лише в перiоди найбiльшого больового стимулу та, вщпо-вiдно, найвищого рiвня стресу. Iншi, навпаки, викликають тривалi змiни i зазвичай потребують ме-дикаментозно! корекцп (Дж. Едвард Морган, 2001).
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцп: Лтич Оксана Петрiвна, УкраТнська вiйськово-медична академiя, вул. Мельникова, 24, м. КиТв, 04050, УкраТна; e-mail: oksana.bojko.1993@ukr.net; конт. тел.: +38 (096) 350-78-16
For correspondence: Oksana Lipych, Ukrainian Military Medical Academy, Melnikova st., 24, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: oksana.bojko.1993@ukr.net; contact phone: +38 (096) 350-78-16
Також пiд час операцГ! низка патолопчних реф-лексiв з операцшно! рани, дихальних шляхiв тощо впливае на дихання i KpoBoo6ir, замикаючись через холiнергiчну систему i зумовлюючи ваговагальнi та iншi рефлекси. Пд сумарним впливом гормонiв в умовах оперативного втручання iстотно змiнюеться навГть бiохiмiчний та клiтинний склад кровь Вини-кають лiмфопенiя й еозинопен1я (через секвестраций еозинофiлiв у легенях i селезiнцi), стимулюеться ви-кид еритроцитiв i тромбоцитiв. ВГдбуваються змши в травнiй системi: спостерiгаються пщвищена секре-цiя шлункового соку i схильнiсть слизово! оболонки до автолiзу (можуть виникнути стресовi ерозГ! та ви-разки). 1стотно змiнюеться метаболiзм, зокрема, ви-никають гiперкалiемiя, гшерглжем1я, посилюються катаболiзм бiлкiв i жирГв, метаболiчний ацидоз, рес-пiраторний алкалоз та ш (Обухова О.А., 2011).
Реакц1я органiзму на хiрургiчну агресш супро-воджуеться зростанням енергетичних процеав i ви-соким катаболiзмом. Головною енергетичною «си-ровиною» органiзму е глюкоза i ненасиченi жирнi кислоти. Адреналш пщвищуе рiвень глюкози в кро-вi, стимулюючи розпад глжогену в печiнцi, i мобш-зуе жирш кислоти з лiпiдiв, активiзуючи всi процеси витрати енерп! через бюлопчне окислювання. Вста-новлено, що за умови операцшно! агресГ! в кровГ рГз-ко зростае рiвень глюкози i вГльних жирних кислот (Коваленко В.Л., 2010).
Операцшний стрес закладае основи функцю-нальних розладГв, що дГють у пГсляоперацГйному перюдь До них додаються стресовГ чинники тсля-операцГйного перГоду — бГль, емоцГйне напружен-ня, нерухомГсть тощо. У зв'язку з цим, починаючи з перших хвилин пГсляоперацГйного перюду, необхГд-но забезпечити потужний антистресовий захист, що включае профГлактику болю, адекватну аналгезш, нормалГзацГю мжроциркуляцп, корекщю об'ему циркулюючо! кровГ, метаболГзму, функцш нирок й печГнки, спецГальнГ заходи рестраторно! терапГ! (Руднов В.А., 2013, Горкавий G.O., 2016).
Об'ективГзувати операцшний стрес за допомо-гою спещальних критерГ!в нелегко, оскгльки засо-би контролю, яю ми сьогоднГ маемо в повсякденнш практицГ, — це контроль гемодинамжи, газГв кровГ,
дiурезу, кислотно-основного стану, електролггно-го балансу i ш Перелiченi критери не належать до особливо надшних та вiрогiдних. Тому на сьогоднi актуальним е пошук ефективних та доступних мар-KepiB операцiйного стресу, серед яких е рiвень глже-мИ кровi (Бояркiна Г.В., 2013, Кобеляцький Ю.Ю., 2015).
Мета роботи — провести ретроспективний ана-лiз рiвня гакемп у хворих, прооперованих i3 приводу гостро! тонкокишково! непрохвдносп (ГТКН), та пор1вняти !х р!вень при р1зному знеболюваннi пацiентiв i3 метою можливого використання для об'ективно! оц1нки адекватностi анестезiологiчного забезпечення х!рурпчних втручань, терапп тонкокишково! непрохщность
Матерiали та методи
Виконано ретроспективний анал!з клшчно-го перебiгу 40 пащенпв, прооперованих у 2015— 2017 рр. шляхом лапаротомп з приводу ГТКН, зумовлено! спайковим процессом, на баз! Нащо-нального вiйськово-медичного клшчного центру «Головний в1йськовий кл1н1чний гостталь». У 20 ос16 (контрольна група) операцш проходила п1д ба-гатокомпонентною внутрiшньовенною анестезiею з iнтубацiею трахе! та штучно! вентиляцп легень, а шсляоперацшне знеболювання проводилось ота-тами (промедол) та нестерощними протизапальни-ми препаратами (кейвер). У шших 20 ос16 (дослiдна група) анестезiологiчне забезпечення й оперативне втручання здшснювались аналопчно, але для знеболювання вводили етдурально 1% р-н лщока!ну (4—6 мл/год) п1д час i тсля операцп протягом 2 дн1в. За вжом, статтю, iндексом маси тша, ризиком за ASA, тривалiстю операцй та супутньою патологiею вiдмiнностей м1ж групами не було (табл. 1). У хворих при надходженш в стащонар вiдмiчалися вод-но-електролггш порушення, зумовленi ГТКН, як1 були скориговаш за допомогою штенсивно! шфу-зшно! терапп (1Т), дiурез при цьому був збережений. Шсля 1Т електролiти плазми кров1 були такими: К+ 4,0-4,8 ммоль/л, Cl- 99-108 ммоль/л, Na+ 137— 146 ммоль/л, та не було прояв1в захворювань шд-шлунково! залози чи шших ендокринних оргашв.
Таблиця 1
Показник Ошати, n = 20 Ешдуральна аналгезiя з мiсцевим анестетиком, n = 20
Bík, роки (М ± ст) 59,0 ± 7,9 57,0 ± 7,0
Диференфафя за bíkom, роки 25-44 4 3
45-59 6 7
60-74 4 6
75-90 6 4
3picT, см (М ± ст) 161,5 ± 7,6 165,6 ± 8,8
МТ, кг (М ± ст) 71,5 ± 14,1 73,3 ± 10,7
1МТ, кг/м2 (М ± ст) 27,5 ± 6,4 27,5 ± 6,0
Чоловiки/жiнки 12/8 15/5
70
Медицина нев^кдадних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 8 (95), 2018
т
Динамша гшкемм
> I група ■ II група
Рисунок 1
Рiвень гакемп визначався до операци та в на-ступнi 5 дшв о 06:00 год глюкозооксидазним методом. Також у хворих визначалися рiвень тсляопе-рацiйного болю, настрш, наявнiсть скарг на нудоту та блювання, стан перистальтики кишечника, поява випорожнень. Варто вiдмiтити, що у хворих не ви-користовувалися гормони (кортизол та шсулш), яю могли вплинути на результат дослщження.
Результати та обговорення
У хворих, яким шсляоперацшне знеболювання здiйснювалось отатами та нестерощними протиза-пальними препаратами, рiвень болю в першi години тсля операци був вищим, н1ж у пацieнтiв з епщу-ральною аналгезieю, i 13 iз 20 хворих (65 %) потребу-вали додаткового знеболювання промедолом зразу тсля операци та 7 (35 %) — у першу шсляоперацш-ну добу.
До операци рiвень гакемп в контрольнш гру-пi становив 8,25 ± 0,69 ммоль/л, у дослщнш — 7,76 ± 0,45 ммоль/л. Через 6 год тсля операци вщ-повщно 7,64 ± 0,39 та 6,24 ± 0,52 ммоль/л, через добу — 7,20 ± 0,38 i 5,32 ± 0,24 ммоль/л, на третю добу — 6,42 ± 0,28 та 5,02 ± 0,23 ммоль/л, на чет-верту добу — 5,51 ± 0,40 та 4,90 ± 0,22 ммоль/л, на п'яту добу — 5,02 ± 0,36 та 4,53 ± 0,29 ммоль/л (рис. 1). Тобто у вах пащенпв з епщуральною анал-гезieю рiвень глжеми кровi був нижчим. Залежно вiд знеболювання статистична рiзниця рiвня глiкемГi (ра < 0,05) зберiгaeться на першу, другу i третю добу шсляоперацшного лiкувaння.
Анaлiз показав, що при застосуванш етду-рально! аналгези з лвдокашом пiсля операци ввд-мiчaлися добре знеболювання, вiдсутнiсть нудоти i блювання, поява перистальтики на 2-гу добу тс-ляоперaцiйного лiкувaння у 12 (60 %) хворих та в 7 (35 %) — на 3-тю. На 2-гу — 3-тю добу хворi пили, починали юти, що сприяло ЗСх раннш aктивiзaцi'i та дозволило зменшити перюд стaцiонaрного ль
кування. Цiкaво, що хвор^ у яких глiкемiя була на рiвнi 4—5 ммоль/л, рашше aктивiзовувaлись, починали юти, ходити та виписувались на 8,6 ± 0,7 день, тодi як у тих пащенпв, у яких рiвень гаке-ми був вищим ввд 6 ммоль/л, — на 12,6 ± 2,6 день. При застосуванш промедолу та нестеровдного протизапального препарату для знеболювання в 11 (55 %) хворих вiдмiчaлaсь нудота, перистальтика з'явилася на 3-тю добу в 9 (45 %), а випорож-нення — у 7 (45 %) на 4-ту добу. У вах цих хворих був тдвищений рiвень глюкози, що призвело до повшьного одужання.
Висновки
Клшчний aнaлiз лiкувaння ГТКН показав, що при стрес-реакци i зaпaленнi збшьшуеться рiвень глiкемГi плазми кровi. Зменшення стрес-реакци за-лежить вщ анестезюлопчного забезпечення i знеболювання. Використання мюцевих aнестетикiв епiдурaльно не лише дозволило досягти достатнього знеболювання, швидкого вщновлення перистальтики й ентерального харчування хворих на фонi стабшьно! гемодинaмiки i доброго самопочуття, а й допомогло пщтримувати рiвень нормоглжеми в пiсляоперaцiйному перiодi. Тодi як в аналопчних хворих при застосуванш ошапв i нестерощних про-тизапальних препaрaтiв та недостатньому анестезю-лопчному зaбезпеченнi вiдмiчaлись прояви стрес-реакци, що супроводжувались пiдвищенням рiвня глюкози кровь Для об'ективно! оцiнки пригшчен-ня стрес-реакци i запалення, адекватност знеболювання може використовуватись рiвень глюкози кровi як простий, доступний i ефективний метод оцiнки проявiв стресу за вiдсутностi захворювань шдшлунково! залози.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штереав при пiдготовцi дано! стaттi.
■
Список лператури
1. Бишовець С.М. Стан гемодинамжи та глжеми при тотальнш ттравенозшй анестезп в абдомiнальнiй хiрургü/ С.М. Бишовець, В.М. Орел, К.В. Гаевський//Бль, знеболю-вання i Ытенсивна тератя. — 2013. — № 2(63). — С. 58-64.
2. Гомон М.Л. Шсляоперацшна антиноцицептивна протекщя в комплека лжування хiрургiчних хворих абдо-мтального профшю / М.Л. Гомон, В.О. Шапринський // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 7(70). — С. 75-79.
3. Потапов О.Л. Знеболювання тсля об 'емних вiдкритих абдомiнальних операцш — отати чи етдуральна анесте-зiя?/ О.Л. Потапов, Ю.Ю. Кобеляцький//Бшь, знеболення та ттенсивнатератя. — 2011. — № 4(57). — С. 39-42.
4. Сорокта О.Ю. Стрес-ндукована гiперглiкемiя при критичних станах: концепщя метаболiчноi терапи / О.Ю. Соротна // Бшь, знеболювання i штенсивна тератя. — 2015. — № 3(72). — С. 9-23.
5. Дж. Едвард Морган Клиническая анестезиология // Анестезиология. — 2001. — № 1. — С. 186-210.
6. Обухова О.А. Гипергликемия при критических состояниях: возможные пути решения проблемы / О.А. Обухова,
Ш.Р. Кашия, И.А. Курмуков, А.И. Салтанов//Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 4(35). — С. 49-53.
7. Коваленко В.Л. « Стрессовый сахар» в анестезиологии/ В.Л. Коваленко, А.В. Мальцев, Е.В. Салиева//Бшь, знеболювання i ттенсивна тератя. — 2010. — № 2. — С. 107-108.
8. Руднов В.А. Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояни-ях/В.А. Руднов//Новости медицины и фармаци. — 2013. — № 9. — С. 11-13.
9. Горкавий 6.О. Порiвняння двох niдходiв периоперацш-ного знеболення при хiрургiчному лжуванш пацieнтiв на коло-ректальний рак/ 6.О. Горкавий, 1.1. Лкний//Бль, знеболювання i нтенсивна тератя. — 2016. — № 4(77). — С. 24-32.
10. Бояркша Г.В. Ытенсивтсть болю тсляопераци пов'язана з рiвнем передоперацшног тривоги i депреси / Г.В. Бояркна, О.Л. Потапов //Бль, знеболювання i нтен-сивна тератя. — 2013. — № 5. — С. 24-28.
11. Кобеляцький Ю.Ю. Сучасш методи об'eктивiзацii болю та ноцицепци / Ю.Ю. Кобеляцький // Медицина невiд-кладних сташв. — 2015. — № 2(65). — С. 19-23.
Отримано 12.09.2018 ■
Липыч О.П., Лисецкий В.А.
Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
Динамика гликемии плазмы крови как фактор адекватного анестезиологического обеспечения и антистрессовой защиты ургентных абдоминальных оперативных вмешательств
Резюме. Главной задачей анестезии является максимальный контроль стресс-ответа организма на хирургическую агрессию для улучшения результатов лечения, так как незаметный и, на первый взгляд, второстепенный операционный стресс вызывает существенные изменения в организме больных наряду с патологическими процессами, вызванными основным заболеванием. Так как контроль операционного стресса является на сегодняшний день не простой задачей, поиск альтернативных методов оценки его воздействия на организм больного становится очень важным для врача-анестезиолога. Проведенный анализ уровня глике-
мии до и в послеоперационном периоде у 40 больных, прооперированных путем лапаротомии по поводу острой тонкокишечной непроходимости, показал зависимость уровня глюкозы плазмы крови от достаточного анестезиологического обеспечения и хорошего обезболивания пациентов. Поэтому можно говорить о возможности использования такого простого и доступного метода, как уровень глюкозы крови, для оценки операционного стресса. Ключевые слова: операционный стресс; гликемия; местные анестетики; послеоперационное обезболивание; абдоминальная хирургия
O.P. Lipych, V.A. Lisetskiy
Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
Dynamics of blood sugar concentration as a factor of adequate anesthetic provision and antistress protection during urgent abdominal surgical interventions
Abstract. The main task of anesthesia is to maximize the control of the body's stress response to surgical aggression to improve the treatment outcomes, as imperceptible and, at first glance, minor operational stress causes significant changes in the body of patients along with pathological processes caused by the underlying disease. Since control of operational stress is not a simple task now, the search for alternative methods for assessing its effect on the patient's body becomes very important for an anesthetist. An analysis of the level of glycemia
before surgery and in the postoperative period in 40 patients operated using laparotomy for acute small bowel obstruction showed the dependence of blood glucose levels on sufficient anesthetic provision and good anesthesia of patients. Therefore, we can talk about the possibility of using such a simple and affordable method as blood glucose levels to assess operational stress.
Keywords: operational stress; glycemia; local anesthetics; postoperative anesthesia; abdominal surgery
72
Медицина нев^кладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 8 (95), 2018
