CC BY
32
2. Калижникова Е.А., Лебедев О.И., Щипачева О.В. и др. Особенности гидродинамики глаза после факоэмульсификации у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Вестн. офтальмол. - 2016. - №5. - С. 5459.
3. Coban-Karatas M., Sizmaz S., Altan-Yaycioglu et al. Risk factors for intraocular pressure rise following // Ind. J. of Ophtalm. - 2013. - V.61. - P. 115-119.
4. Zetterstrom C., Behndig A., Kugelberg M. et al. Changes in intraocular pressure after cataract surgery: analysis of the Swedish National Cataract Register // Cataract&Refractive Surgery Today.-2015.-N7.- Mode of access: http://www.jcrsjomnal.org/artide/S0886-3350(15)00845-7/fulltext.- Date of access: 14.02.2018.
УДК 616.9-097-053.2
ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕГО АНАЛИЗА КРОВИ У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННЫМ СИНДРОМОМ ПРИ СЕЛЕКТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ IgA Холкина Н.А.
Научный руководитель — к.м.н., доцент Слабкая Е.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. Kholkina-nadezhda@mail. ru Холкина Надежда Алексеевна
Резюме. Селективная недостаточность IgA относится к врожденным иммунодефицитам и отличается высокой распространенностью. Истинная распространенность может быть выше, так как некоторые лица клинически асимптоматичны. Было изучено 44 истории болезни детей возраста до 4 лет с дефицитом IgA, находившихся на стационарном лечении в Смоленском областном центре аллергологии и иммунологии с января 2014 по январь 2015 года. Уровень сывороточного IgA оценивали методом ИФА. В зависимости от клинической формы дети с селективной недостаточностью IgA были разделены на две группы: 1-я группа - наличие инфекционного синдрома - 31 пациент; 2-я группа - контрольная - отсутствие инфекционного синдрома - 13 пациентов. В первой группе проводили оценку частоты встречаемости доминирующих очагов инфекции: респираторных, кишечных, кожных, ЛОР-органов, а также сочетанных инфекционных синдромов. Показано, что в клинической картине пациентов 1 группы доминировал респираторный синдром. Далее был проведен анализ количества основных клеток периферической крови при различных клинических вариантах изучаемой патологии. Показано наличие лейкоцитоза, лимфоцитопении и незначительной эозинофилии у детей с кожным инфекционным синдромом, а у детей с гастроинтестинальным синдромом -моноцитоза. Выявленные изменения иммунологически обусловлены, требуют осмысления и могут быть полезны для улучшения ранней диагностики изучаемой формы первичной иммунной недостаточности. Ключевые слова: первичный иммунодефицит, селективная недостаточность ммуноглобулина А.
FEATURES OF INDICATORS OF THE GENERAL BLOOD ANALYSIS IN CHILDREN WITH INFECTIOUS SYNDROME IN IGA SELECTIVE DEFICIENCY Kholkina N. A.
Scientific adviser - Candidate of Medicine, assistant professor Slabkaja E. V.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Abstract. Selective IgA deficiency refers to congenital immunodeficiency and is widespread. True prevalence can be higher, as some people are clinically asymptomatic. 44 medical history of children under the age of 4 years with IgA selective deficiency were hospitalized in the Regional center of Allergology and Immunology, Smolensk from January 2014 to January 2015. The level of serum IgA was assessed usind ELISA method.
The patients with IgA selective deficiency were divided into two groups according to the presence of the infectious syndrome: patients with infectious syndrome (31 children) and patients without infectious syndrome (13 children). In the first group we assessed the frequency of occurrence of the dominant clinical syndrome: respiratory, intestinal, skin or sino-pulmonary, as well as combined infectious syndromes. In addition, an analysis was made of the number of major peripheral blood cells in various clinical variants of the pathology studied. The presence of leukocytosis, lymphocytopenia and minor eosinophilia in children with skin infection syndrome, as well as in children with gastrointestinal tract syndrome - monocytosis were revealed. The changes are immunologically conditioned, require understanding and can be useful for improving early diagnosis of the studied form of primary immune deficiency.
Key words: primary immune deficiency, IgA selective deficiency
Введение. Селективный дефицит иммуноглобулина А (IgA) - это первичное (наследственное - полученное от родителей или врожденное - возникшее внутриутробно) иммунодефицитное состояние, характеризующееся полным или частичным отсутствием в организме иммуноглобулинов класса А. Основная функция IgA - это защита слизистых оболочек дыхательных, мочевыводящих путей и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта от бактериальных инфекций. Уровень других классов иммуноглобулинов (G, M, E, D) остается нормальным.
Селективная недостаточность IgA относится к врожденным иммунодефицитам и отличается высокой распространенностью, особенно в странах Европы, арабских странах, США (от 1:143 до 1:1000). Истинная распространенность может быть выше, т.к. некоторые лица клинически асимптоматичны [2, 5].
Существуют предположения, что дефицит IgA обусловлен мутациями гена NFRSF13B, локализованного на 17-й хромосоме и кодирующего одноименный белок. Этот белок играет большую роль в регуляции интенсивности иммунного ответа и секреции различных классов иммуноглобулинов. По данным молекулярных исследований дефект гена TNFRSF13B приводит к развитию аномального рецептора В-лимфоцитов, что делает их функционально незрелыми. Такие клетки вместо продукции оптимальных количеств иммуноглобулинов А выделяют смесь иммуноглобулинов классов А и D, что приводит к уменьшению концентрации класса А. Кроме того, при селективной недостаточности IgA могут иметь место мутации в 6-й хромосоме, где располагаются гены главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). А у ряда больных с дефицитом иммуноглобулина А наблюдаются делеции короткого плеча 18-й хромосомы, но однозначно связать эти два обстоятельства между собой пока не удается. Иногда недостаток молекул класса А сочетается с дефицитом иммуноглобулинов других классов и с нарушением активности Т-лимфоцитов, что формирует клиническую картину общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) [6].
Наиболее частые клинические проявления селективной недостаточности IgA — рецидивирующие и хронические заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов (отиты, синуситы, пневмонии, бронхиты), причем выражена чувствительность пациентов не только к бактериальным инфекциям, а и к вирусным агентам. Поражение кожи и слизистых оболочек проявляется в виде повторных или рецидивирующих фурункулов, микробных экзем и ячменей. При этом обширные или глубокие гнойные инфекции мягких тканей практически не встречаются. Для данного вида иммунодефицита характерно так же наличие патологии пищеварительного тракта (например, целиакия, гипертрофический гастрит, дисбактериоз, паразитарные инвазии). Кроме того, создаются предпосылки к развитию аллергических и аутоиммунных заболеваний, которые в большинстве своём протекают в классической форме [3, 4]. Широкая распространенность и отсутствие патогномоничных симптомов данного иммунодефицита обуславливают существующую гиподиагностику. Ранняя диагностика и своевременная адекватная терапия позволят предотвратить формирование хронических очагов инфекции, достичь стабилизации иммунитета, а возможно, и избежать инвалидизации части пациентов с селективной недостаточностью IgA.
Целью настоящей работы явилось изучение основных особенностей показателей общего анализа крови, как наиболее доступного лабораторного метода обследования, при селективной недостаточности IgA у детей с преобладающим инфекционным синдромом.
Методика. В исследование включено 44 ребёнка с селективной недостаточностью IgA в возрасте от 6 мес. до 4 лет, которых отбирали методом сплошной выборки. Все дети проходили обследование в Смоленском областном центре аллергологии и иммунологии с января 2014 по январь 2015 года. Определение сывороточных иммуноглобулинов проводили методом ИФА. Диагноз селективной недостаточности IgA устанавливали в соответствии с принятыми критериями, когда показатели IgA в сыворотке крови были менее 0,05г/л при нормальных показателях концентрации сывороточных IgG и IgM [5].
В зависимости от клинической формы заболевания пациенты были разделены на две группы:
I группа - основная (дети с инфекционным синдромом) - 31 пациент (70% всех включенных в исследование), из них 64,5% составили мальчики и 35,5% - девочки.
II группа - контрольная (дети без инфекционного синдрома) - 13 пациентов (30%), из них 31% - мальчики, 69% - девочки. В исследуемых группах изучали показатели общего анализа крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов). Статистическую обработку полученных данных проводили с определением критерия t Стьдента (в таблице Excel). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Все экспериментальные и клинические процедуры выполнялись в полном соответствии с международными этическими нормами научных исследований.
Результаты исследования и их обсуждение.
Дети основной группы с преобладающим бронхолегочным синдромом чаще всего страдали рецидивирующими бронхитами и бронхитами с обструктивным синдромом, частые ринофарингиты, ларингиты. У пациентов с инфекциями ЛОР-органов имели место отиты, аденоидиты, ринофарингиты, ларингиты. При кожном инфекционном синдроме преобладала клиника микробной экземы. Гастроинтестинальный синдром протекал в виде дисбактериоза и паразитарных инвазий. У детей с сочетанным инфекционным синдромом наиболее часто были диагностированы рецидивирующие ринофарингиты, бронхиты, отиты. Количественное распределение детей с клиническими особенностями инфекционного синдрома представлено в таблице 1.
Таблица 1. Количество детей основной группы с различными вариантами инфекционного синдрома
Доминирующий инфекционный Абсолютное число детей (n) Процент детей от числа детей в
синдром группе
Бронхолегочный синдром 17 54%
Инфекции ЛОР-органов 3 10%
Кожный синдром 2 6%
Гастроинтестинальный синдром 3 10%
Сочетанный инфекционный 6 20%
синдром
Как видно из представленных данных у детей основной группы в клинике дефицита ^А чаще всего встречался изолированный бронхолегочный синдром в виде бронхитов, а реже всего - инфекции ЛОР-органов.
По данным литературы у детей с бактериальными и вирусными инфекциями при отсутствии иммунных нарушений изменения белой крови могут выражаться в увеличении и снижении числа лейкоцитов. Повышение числа лейкоцитов (у детей выше 10х109/л) называется лейкоцитозом, снижение (менее 5х109/л) — лейкопенией. Нейтрофильный лейкоцитоз свойствен септическим и гнойно-воспалительным заболеваниям (сепсис, пневмония, гнойные менингиты, остеомиелит, аппендицит, гнойный холецистит, пиелонефрит и др.). Лимфоцитарный лейкоцитоз свойственен бессимптомному инфекционному лимфоцитозу (иногда выше 100х109/л), коклюшу (20-30х109/л), инфекционному мононуклеозу [1]. Полученные нами результаты определения количества клеток периферической крови у детей с селективной недостаточностью ^А представлены в таблице 2.
Таблица 2. Показатели общего анализа крови у детей исследуемых групп
Показатели общего анализа крови Единицы измерения Исследуемые группы
I (п=31) II (п=14)
Лейкоциты х109/л 7,9±3,0 7,5±2,1
Лимфоциты % 45 36
х109/л 5,6±0,4 4,5±1,5
Нейтрофилы % 32 39
х109/л 2±0,6 2,4±0,2
Моноциты % 6 7
х109/л 0,7±0,4 0,9±0,3
Эозинофилы % 2 3
х109/л 0,1±0,5 0,2±0,2
Эритроциты х1012/л 4,3±0,5 4,4±0,3
Данные, приведённые в таблице 2, свидетельствуют об отсутствии у детей типичных изменений показателей периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз), характерных для инфекций органов дыхания, пищеварительного тракта, кожи и т.д. Вероятно, это связано с отсутствием адекватной реакции врожденного иммунитета на антигенное воздействие.
Далее мы пытались выявить особенности показателей периферической крови у детей с селективным дефицитом ^А при разных вариантах инфекционного синдрома (таблица 3).
Таблица 3. Количество клеток периферической крови у детей I группы в зависимости от доминирующего инфекционного синдрома
Клетки крови Единицы измерения Преобладающий инфекционный синдром
Бронхо-легочный Оториноларинго -логический Гастроинте-стинальный Кожный Сочетанный
Лейкоциты х109/л 8,3±2,2 6,1±6,2 9,7±2,5 12,0±5,5 * 8,01±1,7
Лимфоциты % 48 44 50 39 52
х109/л 6,0±0,1 5,5±0,6 6,3±0,3 4,9±1,1 * 6,5±0,3
Нейтрофилы % 31 47 39 52 30
х109/л 1,9±0,7 2,9±0,1 2,4±0,5 3,3±0,3 * 1,9±0,9
Моноциты % 7 2 9 5 7
х109/л 0,4±0,7 0,1±0,9 0,5±0,5 0,3±0,8 0,4±0,7
Эозинофилы % 2 3 1 5 2
х109/л 0,1±0,5 0,2±0,2 0,1±0,3 0,3±0,1 0,1±0,4
Эритроциты х1012/л 4,5±0,5 4,8±0,2 4,3±0,3 4,9±0,2 4,8±0,3
Примечание: * р<0,05 в сравнении с контрольной группой.
Данные, приведенные в таблице 3, свидетельствуют о достоверном различии показателей уровня лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов у детей из основной группы по сравнению с детьми контрольной.
При изолированном кожном инфекционном синдроме у детей с изучаемым первичным иммунодефицитом выявлены нейтрофильный лейкоцитоз и относительная лимфопения периферической крови. Видимо, это отражает сохранность резервных возможностей иммунной системы при отсутствии висцеральных инфекций и локализации воспаления на уровне барьерных тканей. Незначительная эозинофилия у этих детей может указывать на участие аллергических механизмов воспаления и, кроме того, требует исключения гельминтозов.
Обращает внимание и тот факт, что при гастроинтестинальном синдроме у детей повышено количеств моноцитов периферической крови, которые являются предшественниками тканевых макрофагов - профессиональных антигенпрезентирующих клеток иммунной системы. Эти изменения могут являться результатом антигенного воздействия при достаточно сохранных резервных возможностях системного адаптивного иммунитета у детей данной подгруппы.
Вопреки ожидаемым результатам при инфекциях нижних дыхательных путей у детей с селективной недостаточностью ^А в нашем исследовании отсутствовало повышение лейкоцитов и нейтрофилов, что можно объяснить ареактивностью костного мозга при этом клиническом варианте селективной недостаточности ^А.
В итоге нас заинтересовал вопрос: при каком варианте инфекционного синдрома у детей с селективной недостаточностью ^А имеется более глубокий дефицит этого иммуноглобулина и соответствует ли это глубине изменений на уровне показателей общего анализа крови? С этой целью мы изучили количество случаев полного отсутствия ^А в исследуемых группах детей (таблица 4).
Таблица 4. Количество случаев полного отсутствия сывороточного ^А у детей с инфекционным синдромом при селективной недостаточности ^А
Исследуемые группы Количество детей с полным отсутствием IgA (n / % )
I группа Бронхолегочный синдром (п=17) 9 / 53 %
Оториноларингологический синдром (п=3) 2 / 67 %
Кожный синдром (п=2) 0 / 0 %
Гастроинтестинальный синдром (п=3) 3/100 %
Сочетанный синдром (п=6) 3 / 50 %
II группа Отсутствие инфекционного синдрома (п=13) 9 / 69 %
Как видно из данных таблицы 4 при рецидивирующих и хронических инфекциях органов дыхания выявлено наибольшее количество детей с полным отсутствием сывороточного IgA. Таких детей не было при доминирующем кожном инфекционном синдроме. Эти результаты соответствуют факту более значимых изменений на уровне клеток периферической крови в первом случае и минимальным отклонениям - во втором случае. Однако, так же часто, как и при инфекциях дыхательной системы полное отсутствие IgA отмечено у детей контрольной группы (с отсутствием инфекционного синдрома). Указанный факт требует дополнительного изучения и последующего научного объяснения. Выводы.
1. В нашем исследовании у детей с селективной недостаточностью IgA к клинике преобладал изолированный бронхолегочный синдром, а реже всего встречались инфекции носоглотки.
2. Преобладание в клинической картине изучаемого иммунодефицита бронхолегочного инфекционного синдрома вероятно обусловлено ареактивностью клеток периферической крови, что затрудняет своевременную диагностику воспаления.
3. Выше указанные факты могут быть обусловлены более глубокими нарушениями иммунной защиты у детей с инфекциями нижних дыхательных путей, о чем свидетельствует полное отсутствие сывороточного IgA у половины этих пациентов.
Список литературы
1. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней //Фолиант, 2009 - С.259-261 с.
2. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мешкова Р.Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии // ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 640 с.
3. Кондратенко, И.В. Первичные иммунодефицита //М.:Медпрактика - М, 2005. - 233 с.
4. Слабкая Е.В., Сазоненкова Л.В., Андреенкова Ю.С, Мешкова Р.Я. Клинические особенности селективной недостаточности IgA у детей младшего возраста // Вестник СГМА. - 2015. - №3. - С.27-32.
5. Leman Y. Selective IgA Deficiency // Clin. Immunol. - 2010. - №3- (1). - Р.10-16.
6. Marodi L., Notarangtlo L.D. Immunological and genetic bases of new primary immunodeficiencies // NAT REV IMMUNOL. - 2007. - Vol.7. - P.851 - 861.
УДК 618.3
ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТЕЙ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗОМ
Черствая Е. В.
Научный руководитель к. м. н., доц. Васильева Л. Н.
Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, 220116, г. Минск,пр.Держинского,83 cherstvaiaev@yandex. by -Черствая Елена Владимировна
Резюме. Отягощенный акушерский анамнез - это собирательное понятие, под которым понимают неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, такие как самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды, наличие медицинских абортов в анамнезе и др. Ключевые слова: отягощенный акушерский анамнез
PREGNANCY AND LABOUR OUTCOMES IN WOMEN WITH BURDENED OBSTETRICAL ANAMNESIS Cherstvaya E. V.
